TRAUMATIMOS DE TÓRAX En el Traumatismo de Tórax es muy frecuente que se presenten simultáneamente...
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TRAUMATIMOS DE TÓRAX
En el Traumatismo de Tórax es muy frecuente que se presenten simultáneamente lesiones asociadas de distintos órganos, aparatos o sistemas, cualquiera sea la causa y el mecanismo de producción.
•Cada una de las lesiones tipo por órgano afectado debe ser reconocida por sí misma aunque el manejo se realice por el mismo abordaje o la misma conducta terapéutica de otras.
•Es frecuente que alguna de las lesiones presentes en un politraumatizado no sea reconocida durante horas después del ingreso.
introducción
SÓLO UNA METODOLOGÍA AJUSTADA Y SISTEMATIZADA EVITARÁ LA OMISIÓN DE LESIONES EN LAS ETAPAS INICIALES.
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Carlos Perinetti
TRAUMATIMOS DE TÓRAX Como en el manejo del TRAUMA, en el Traumatismo de Tórax los buenos resultados en la etapa inicial y en las horas subsiguientes deben ser logrados siguiendo conductas o pautas automáticas o predeterminadas previamente.
También consideramos que para discutir, adoptar e internalizar previamente estas pautas es útil hacerlo siguiendo una secuencia de lesiones tipo por órgano, aparato o sistema.
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Carlos Perinetti
TRAUMATIMOS DE TÓRAX En cada una de las lesiones tipo se analizan su relación con el mecanismo causal, por heridas penetrantes o traumas cerrados, diagnóstico y de tratamiento pertinentes.
La elaboración de esta modalidad metodológica nos ha mostrado ser de gran utilidad en la discusión, en la adopción de pautas de conducta, en la transmisión de experiencia y en la aplicación y ejecución de conductas predeterminadas
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Carlos Perinetti
LESIONES TIPO
• Fractura simple de costilla
• Neumotórax
• Hemotórax
• Contusión Pulmonar
• Tórax Volante
•Lesión de tráquea y bronquios fuente
•Lesiones de Corazón y Grandes Vasos
• Lesiones de diafragma
• Lesiones de esófago
• Enfisema subcutáneo
4TRAUMATIMOS DE TÓRAX
Carlos Perinetti
Fractura simple de costillaFractura simple de costilla
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO: 1- Reposo 2- Analgésicos
Rx : (imagen de Fx costal)
dolor + c/tos
palpación: dolor
auscultación: “crugido”
descartar una lesión intratorácica (neumo, hemotórax, etc.)
AD
DOLOR
El diagnóstico de fractura costal con frecuencia es sólo clínico
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+ c/ventilación
Rx Tórax OBJ.
Carlos Perinetti
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO Iingresa aire
en trauma cerrado xlesión del pulmón
en trauma penetrante x
-orificio parietal
-lesión pulmonar
Por presunción: en todo politraumatizado
6
AD
Rx tórax frente obligada
frecuentemente el Neu. Traum. se presenta asociado a otras lesiones
(EXAMEN FÍSICO)
Carlos Perinetti
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO - tratamiento
AD
TRATAMIENTO
el neumotórax traumático, aun el de poco volumen debe ser drenado siempre con trampa de agua, con tubo grueso
El Neumotórax traumático con frecuencia evoluciona a total y aún a hipertensivo
EVOLUCIÓN: Con drenaje pleural curan en una gran mayoría (85%)
salida del aire con Maniobra de Valsalva y espiración
caída de la Pr. Pl. Neg. en inspiración según el grado de colapso
aire
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Carlos Perinetti
NEUMOTORAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO
Una herida tangencial en pulmón produce un “flap” de parénquima que se comporta como una válvula
Que permite el pasaje de aire a cavidad pleural en inspiración
En espiración el flap se aplica contra el resto del parénquima y no permite la salida del aire pleural
Se acumula el aire y se produce una hipertensión en cavidad pleural
Se agranda el continente :
Expansión de caja costal Desviación del mediastino Descenso del diafragma
inspiración
espiración
Disminución de la superficie pulmonar contralateral
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Carlos Perinetti
CONSECUENCIAS DE LA FUERTE DESVIADCIÓN DEL MEDIASTINO
COMPRESIÓN Y ACODAMIENTO DE VCS Y VCI
falla en el lleno auricular
HIPODIASTOLIA
INGURGITACIÓNYUGULAR
T.A.
taquicardia
FUERTE DISMINUCIÓN DE LA SUPERFICIE RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
cianosis
SHOCK
acidosis respiratoria
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Carlos Perinetti
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO IMAGEN RADIOLÓGICA
1- Colapso total del pulmón
2- Fuerte desviación del mediastino
3- Horizontalización de las costillas
4- Descenso del diafragma
elementos radiológicos presentes en una Rx de frente
1
2
3
4
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Carlos Perinetti
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO- tratamiento inicial
objetivo hipodiastolia insuficiencia respiratoria
AD
mediastino a su posición medial
neumotórax normotensivo
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punción con trócar
salida del aire a tensión
Carlos Perinetti
CONSIDERACIONES DE LA PUNCIÓN PLEURAL INICIAL CON TROCAR EN EL NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO
A- En la urgencia, con un paciente excitado, muy comprometido, el operador sabe que ante la sospecha de un neumotórax hipertensivo debe actuar rapidamente aun sin disponer de la radiografía, pero los elementos clínicos no suelen ser suficientes para disponer de certeza diagnóstica suficiente.
B-También sabe que si el paciente no tiene neumotórax (hipertensivo), la punción no será inocua pues le creará al realizar la punción un neumotórax y empeorará el cuadro de un paciente ya comprometido.
C- Realizada la punción pleural con trócar, y ante la presencia del neumotórax normotensivo no hay forma de demostrar si el paciente tuvo un Neumotórax Hipertensivo o no.
punción pleural con manómetro de agua
Es posible encontrar certeza de Neumotórax Hipertensivo o ausencia del mismo con la
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Carlos Perinetti
PUNCIÓN CON MANOMETRO DE AGUA
se le adosa fuertemente ajustada una guía de suero estéril con 2 ml de solución salina esteril
con una mano se sostiene la guía formando una asa inferior (con el líquido)
con la mano hábil se realiza la punción de pleural - llegando a la cavidad
Alternativa 1 : Si no existe un neumotórax la presión pleural negativa aspirará lentamente el líquido hacia el
paciente el operador retirará inmediatamente el trócar
Alternativa 2 : de existir un neumotórax hipertensivo la columna líquida será impelida
hacia el extremo distal del tubo y se permitirá la salida de aire a tensión
presión pl. neg. preservada
neumtórax hipertensivo
y se deja colocado el trócar con la guía
Al trocar grueso (tipo abbocath) que se usará para la puncion incial del neumotórax hipertensivo
Dos alternativas: 1-que no tenga Neumot. o 2-que tenga Neu. Hiperten.
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Carlos Perinetti
HEMOTÓRAX - Diagnóstico presuntivo
AD
LOS SIGNOS DE OCUPACIÓN PLEURAL EN EL EXAMEN FÍSICO, SON DIFÍCILES DE DETECTAR EN EL POLITRUMATIZADO RECIENTE
HIPOVOLEMIA !!!
Manifestación semiológica mas importante :
En traumatismo cerrado por: 1- lesión art. Intercostal (+ frecuente) 2-lesión del pulmón En traumatismo penetrante por: lesion del pulmón (+ frecuente)
Politraumatizado con HIPOVOLEMIA
Carlos Perinetti
Diagnóstico de hemotórax en politraumatizado con hipovolemia
AD
HIPOVOLEMIA !!!
Descartada la presencia de hemorragia interna en: *Abdomen (hemoperitoneo) *Fractura de Pelvis *Fractura de Fémur
Toracocentésis con aguja gruesa (trócar)
Carlos Perinetti
HEMOTORAX - TRATAMIENTO
AD
1- REPOSICION DE VOLUMENES
en la etapa inicial los hemotórax deben drenarse siempre para
1-expander el pulmón
2-evitar el peel y la infección
3-evaluar la pérdida de sangre en días subsiguientes la
persistencia de paquipleuritis (o coágulos)
toracotomía con decorticación precoz
2- Drenaje Pleural bajo agua
+ de 200 ml/hora sostenido
Indicación de toracotomía p/detener la pérdida
Carlos Perinetti
CONTUSIÓN PULMONAR - CAUSAS
AD
en el TRAUMATISMO CERRADO
Por la magnitud del traumatismo. Contusión importante en fracturas costales múltiples y desplazadas !!! por la importante cantidad de energia absorvida por el pulmón
En el TRAUMATISMO PENETRANTE
Las contusiones más severas se producen en heridas de bala de alta velocidad
El tejido pulmonar sufre una contusión al absober la energia del trauma en forma directa o indirecta.
La extensión e importancia de la CP esta determinada :
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Carlos Perinetti
CONTUSIÓN PULMONAR-características
AD
Lesión pulmonar traumática constituida y caracterizada por
zona central de laceración sin ventilación y sin circulación
Zona periférica c/infiltarcion secundaria a) compromiso canalicular: por caída y dispersión de sangre y secreciones en bronquios y bronquiolos b)intersticial : infiltración linfocitaria, de proteínas y de líquido
Zonas perifericas con edema y atelectasia: Con circulación y sin ventilación. Relación ventilacion - perfusión shunt A-V pulmonar
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Carlos Perinetti
CONTUSIÓN PULMONAR- EVOLUCIÓN
AD
AD
Las zonas periféricas perfundidas no ventiladas aumentan su extensión y son confluentes
La contusión pulmonar importante evoluciona con frecuencia al distress respiratorio del adulto, la insuficiencia respiratoria y la neumonía secundaria
La contusión pulmonar es la lesión que con mayor frecuencia más agrava los traumatismos de tórax
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Carlos Perinetti
s
CP – ANATOMA´PATOLÓGICAsangre sin oxigenar
sangre oxigenada
s
shunt intrapulmonar
Persistencia de la circulacion sin ventilación alveolar SHUNT
INJURIA
CONTUSIÓN PULMONAR
ss
• Infiltrado intersticialInfiltrado intra alveolar con proteínas y sangre Caída del surfactante
Alvéolos colapsados “cerrados”
atelectasia
pérdida inicial de ventilación alveolar
alvéolos “abiertos” = respirando
Facilitado por surfactante s
s s
s s
s
s
ventilación normal sin contusión
sin surfactante
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Carlos Perinetti
C.P.-Anatomía patológica - EVOLUCIÓN: aumento de zona de atelectasia - infección
s
s
s
Expansión infiltrado intersticial diseminación canalicular de secreciones
Aumento de los alvéolos comprometidos “cerrados” sin surfactante
Expansión del área atelectasiada
a áreas alveolares alejadas
aumento del shunt
aparece infeccion!!! en zonas atelectasiadas
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Carlos Perinetti
CONTUSION PULMONAR LESION INICIAL
LESIÓN INICIAL
LACERACION POR LESIÓN INICIAL
EDEMA INTERSTICIAL INICIAL PERIFERICO
DISEMINACIÓN BRONQUIAL de SANGRE Y SECRECIONES VENA
PULM.
ART.PULM.
OBSTRUCCIONES BRONQUIOLOS PERIFÉRICOS ALEJADOS
MICROATELECTASIAS PERIFÉRICAS
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Carlos Perinetti
CONTUSIÓN PULMONAR –COMIENZO DEL DISTRESS
AUMENTAN LAS ZONAS PERIFÉRICAS DE EDEMA Y LAS MICROATELECTASIAS PERIFÉRICAS OBSTRUCTIVAS
COMIENZA EL SHUNT
COMIENZA EL DISTRES Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
DISMINUYE LA RELACIÓN VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN DEL PULMÓN AFECTADO
LAS ZONAS DE CONTUSIÓN TIENDEN A AUMENTAR DE TAMAÑO Y A MULTIPLICARSE
24Carlos Perinetti
CONTUSIÓN PULMONAR – SE ESTABLECE EL DISTRESS - DETALLE
ZONAS DE CONTUSIÓN Y MICROATELECTASIA EN PROGRESIÓN Y CON TENDENCIA A SER CONFLUENTES
AUMENTA EL SHUNT
CAE MÁS LA RELACIÓN VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN
SE INSTALA EL DISTRES E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AUMENTA EL SHUNT
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Carlos Perinetti
CONTUSIÓN PULMONAR –TRATAMIENTO
En el traumatismo de tórax el reconocimiento precoz de la contusión pulmonar
TRASLADO a Centro de Trauma – INGRESO a UTI
Respiración mecánica c/pr. positiva
Toilette de via aérea p/eliminar secreciones
• Reclutar alvéolos ventilados ( PIP)
• Preservar ventilando alvéolos reclutados (PEEP)
obliga a
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Indicada con la caída de pr. Parcial de oxigeno arterial
objetivo
Carlos Perinetti
TRATAMIENTO
aspiración de secreciones
s
s
s
s
s
s s
s
ventilación mecánica presión positiva
Recluta y mantiene abiertos alvéolos colapsados
Alvéolos reclutados ventilan
Disminuye o desaparece el shunt
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Carlos Perinetti
TORAX VOLANTE
AD
EL TORAX VOLANTE IMPLICA LA EXISTENCIA DE UN IMPACTO DE TAL MAGNITUD CAPAZ DE PRODUCIR
Fracturas dobles de múltiples arcos costales
Un hundimiento traumático tan importante de la pared, implica lesión severa del parénquima pulmonar subyacente : CONTUSIÓN PULMONAR SEVERA
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Carlos Perinetti
TORAX VOLANTE – LESIONES - MANIFESTACIONES
FRACTURA MÚLTIPLE DEARCOS COSTALES Y PLEURA PARIETAL
LESION Y CONTUSIÓNDEL PULMÓN
EL HUNDIMIENTO TRAUMÁTICO TAN IMPORTANTE DE LA PARED TORÁCICA COSTAL PRODUCE
RESPIRACIÓN PARADOJAL
HEMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX
CONTUSION PULMONAR ENFISEMA SUBCUTÁNEO
LESIÓN Y MANIFESTACIONES DE LA PARED COSTAL
A B
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Carlos Perinetti
TÓRAX VOLANTE - LESIONES EN PULMÓN Y PLEURA
NEUMOTORAX
HEMOTORAX
NEUMOTÓRAX
HEMOTÓRAX
CONTUSIÓNPULMONAR !
ADAD
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Carlos Perinetti
TÓRAX VOLANTE-MANIFESTACIONES EN LA PARED RESPIRACIÓN PARADOJAL
LA FRACTURA MÚLTIPLE DE ARCOS COSTALES (3º fragmento libre) GENERA
UN ÁREA DE LA PARED COSTAL QUE SE ENCUENTRA DESVINCULADA MECÁNICAMENTE DE LA ESTRUCTURA DE LA CAJA TORÁCICA
ÁREA CON MOVILIDAD INDEPENDIENTE
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Carlos Perinetti
RESPIRACIÓN PARADOJAL
AD
CUANDOTODA LA PARED DE LA CAJA TORÁCICASE EXPANDE
EL ÁREA O ZONA INESTABLE SE DEPRIME
EL ÁREA O ZONA INESTABLE PROTRUYE
AD
INSPIRACIÓN
ESPIRACIÓN
CUANDOTODA LA PARED DE LA CAJA TORÁCICASE DEPRIME
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Carlos Perinetti
TÓRAX VOLANTE –tratamiento lesiones pleuropulmonares
AD
CONTUSIÓN PULMONAR !!
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES 1- DRENAJE PLEURAL (O
TORACOTOMÍA) PARA EVACUAR y DETENER LA PÉRDIDA, Y EXPANDIR EL PULMÓN. Dirigidos al tratamiento de :
NEUMOTÓRAX y HEMOTÓRAX
GRAN RIESGO DE DISTRES RESPIRATORIO
TRATADAS EFECTIVAMENTE LAS LESIONES DE ÓRGANOS VITALES (AORTA, TRÁQUEA, ETC) LA LESIÓN MAS GRAVE DEL TRUMATISMO DE TÓRAX SEVERO, DE LA QUE DEPENDE LA SOBREVIDA DEL PACIENTE, ESTÁ REPRESENTADA POR LA CONTUSIÓN PULMONAR
2- Manejo de la Contusión pulmonar en UTI con eventual ventilacion mecánica
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Carlos Perinetti
TÓRAX VOLANTE tratamiento de lapared costal
ADAD
FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PAREDOBJETIVO:
INMOVILIZAR LA PARED COSTAL EN LA VENTILACIÓN
Se usan distintos métodos :
•Enclavijado (clavo de Kirschner)
•Sutura con alambre
•Grampa metálica (de JUDET)
abierta cerrada
Inmovilizando o fijando los extremos fracturados de c/u de las costillas
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Carlos Perinetti
TÓRAX VOLANTE- fijación objetivo e indicaciones
FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PARED
•Mejora la ventilacion . Anticipa la salida del respirador y de UTI
•No ha demostrado mejorar el curso de la Contusión Pulmonar
INDICADA :
a- En el caso de que se deba realizar toracotomía por otra causa
b- Si se demuestra la necesidad de mejorar la ventilación sin aumentar el riesgo quirúrgico de la contusión pulmonar u otra lesión.
Aparentemente mejor resultado (menores riesgos) si se realiza después de las 24 a 48 hs del ingreso
objetivo:
En la medida de que el paciente por la contusión pulmonar esté en respiracion mecánica asistida, ésta actuará fijando internamente el tórax inestable
FIJACION INTERNA
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Carlos Perinetti
TRAUMATISMO DE TÓRAX lesion de tráquea y grandes bronquios intramediastinal
enfisema subcutáneo supraesternal
lesión perforante salida de aire
enfisema mediastinal en la Rx
+ frec. en traumatismos penetrantes
Neumomediastino.
Enfisema subcutáneosupraesternal
enfisema mediastinal radiológico
mediastinitis aguda séptica
Perforación de tráquea o bronquios dentro del mediastino
La lesión de tráquea y grandes bronquios está frecuentemente asociada a lesión de esófago
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Carlos Perinetti
Lesión de grandes bronquios a nivel de pleura visceral
Neumotórax total
Aerorragia importante Por drenaje pleural
fibrobroncoscopíaCARACTERÍSTICAS MAS FRECUENTES
producida por herida penetrante (proyectil de poco calibre)
diagnóstico porfibrobroncoscopía
Tratamiento quirúrgico dentro las horas siguientes al diagnóstico
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Carlos Perinetti
LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA
AD
XIFOIDES
elementos que caracterizan las lesiones de diafragma :
1-El diafragma es un órgano muy irrigado su lesión produce hemorragia que se acumula como un hemotórax significativo
3- El diafragma tiene forma semiesférica cuya cara inferior aloja órganos abdominales: estómago, colon, bazo, hígado, etc. Su lesión compromete órganos abdominales frecuentemente
2- Las cúpulas difragmáticas ascienden hasta un plano horizontal determinado(aproximadamente) por el apéndice xifoides. Lesiones penetrantes o transfixiantes torácicas con trayecto que sobrepasen (hacia abajo) el plano del Xifoides, se presume comprometen el diafragma (y órganos subfrénicos)
Lesión de diafragma
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Carlos Perinetti
LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMALESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA
A-heridas penetrantesA-heridas penetrantes
TÓRAX
ABDOMEN
La forma esférica del diafragma determina que las lesiones penetrantes y transfixiantes interesen
órganos torácicos
órganos abdominales
víscera maciza
hemoperitoneo
víscera hueca
Peritonitis
hemotórax bazo xifoides
estómago colon hígado
hemotórax
xifoides
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X
Carlos Perinetti
B- Traumatismos cerrados de diafragmaB- Traumatismos cerrados de diafragmaCompresiones intensas laterales o antero-posteriores generan :
estallido o rotura de cúpulas diafragmáticas - producen
1- Hemotórax inicial (por la herida del diafragma, órgano muy irrigado)
2- Comunicación entre el abdomen y el tórax
Eventración diafragmáticaestómago
intestino
bazo
Fuerte compresión torácica
(pasaje de visceras abdominales al tórax)
hemotórax
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Carlos Perinetti
Eventración diafragmática traumáticaEventración diafragmática traumáticaPor la rotura del diafragma se produce el paso de órganos
abdominales (estómago, colon, bazo e i. delgado) al tórax en forma inmediata,
(aguda) o progresiva (subaguda o crónica)
estómago intestino
bazo
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Carlos Perinetti
LESIONES TRAUMATICAS DEL ESÓFAGOLESIONES TRAUMATICAS DEL ESÓFAGO
enfisema subcutáneo supraesternal
enfisema mediastinal en la Rx
manubrio esternal
CAUSAS: 1- herida penetrante (de bala) que atraviesa o compromete a) la línea media y b) la mitad posterior del tórax 2-maniobras endoscópicas esófago-gástricas con dolor torácico inmediato durante o posterior al estudio
Perforacion de esófago
Pasaje de aire al mediastino y al cuello
Pasaje de gérmenes muy patógenos al : - Cuello flemón profundo - Mediastino Mediastinitis!!! - Cavidad pleural Empiema - Peritoneo Peritonitis
enfisema mediastinal diagnóstico
DIAGNÓSTICO
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Carlos Perinetti
HERIDAS DEL ESÓFAGOHERIDAS DEL ESÓFAGO
I
II
III
La perforaciones de esófago producen muy rapidamente un flemón mediastinal, sepsis y falla multiorgánica, más especialmente cuando no son tratadas adecuada e inmediatamente de producidas
LESIONES
altas
de 1/3 medio
bajas : - torácicas -abdominales
Mediastinitis aguda !!!!!!
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Carlos Perinetti
HERIDAS DEL ESÓFAGO MANIFESTACIONES INDIRECTAS Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
enfisema subcutáneo supraesternal
La presunción de la lesión es el elemento más importante para la elaboración diagnóstica
El diagnóstico presuntivo se establece cuando se reconocen una causa o una manifestación de lesión de Esófago:
•Maniobras endoscópicas con dolor retroesternal durante o después del estudio
•Enfisema subcutáneo supraesternal
•En Tele Rx de Torax : - Enfisema Mediastinal - Neumotórax
- Derrame pleural
enfisema mediastinal en la Rx
•Herida penetrante transfixiante
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Carlos Perinetti
DIAGNOSTICO DE CERTEZALas perforaciones esofágicas evolucionan en horas a un flemón mediastinal, sepsis y falla multiogánica. Deben ser cerradas precozmente lo que hace mandatorio DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CERTEZA :
ENDOSCOPÍA: En un porcentaje significativo, la perforación disimulada por los pliegues, no se ve desde la luz por la visión frontal del endoscopio.
ESTUDIO RADIOLÓGICO CONTRASTADO: De elección, es posible realizarlo con medio de contraste hidrosoluble o con Bario (c/argumentos contrapuestos)
Con medio de contraste hidrosoluble:Argumento a favor: Son bien toleradas en el mediastino
Argumento en contra: a) mal contraste por la alta densidad radiológica del mediastino y dificultad para demostrar la perdida. b) si son broncoaspirados los concentrados hidrosolubles producen un daño severo en el aparato respiratorio por su alta osmolaridad
Con BARIO ;Argumento a favor: Por excelente contraste, determina con facilidad las extravasaciones de contenido esofágico en la perforación, su tamaño y su ubicación
Argumento en contra: El Ba en el mediastino favorecería lesiones mediastinales (este argumento no ha sido suficientemente comprobado)
Por la gran importancia que tiene en la certeza del diagnóstico precoz preferimos el Bario administrado por deglución o por sonda nasofaríngea, en el manejo inicial en cuanto el paciente esté hemodinamicamente compensado
45Carlos Perinetti
Lesiones traumáticas del esófago - Tratamiento
LESIONES PERFORANTES DEL ESOFAGO
Excepcionalmente y si son muy pequeñas pueden curar con tratamiento antibiÓtico y reposo oral
Lesión cervical : Se trata con drenaje cervical amplio. Si la lesión es extensa necesita cierre previo
Esófago torácico: Cierre quirúrgico precoz (antes de las 6 hs)
25%
6h 12 h 24h 36h. 48h 72h +3días
50%
75%
100%
Pasadas algunas horas (6) de producidas a pesar del cierre quirúrgico la mortalidad aumenta según una progresión geométrica
Pasadas las 72 hs la mortalidad de los cierres quirúrgicos se acerca al 100%
Es mandatorio un diagnóstico y un tramiento quirurgico precoz, en las primeras horas
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Carlos Perinetti
Heridas perforantes del Esófago - Tratamiento
1/3 superior:Perforaciones pequeñas o puntiformes (hasta el borde superior de cayado aortico)
1/3 inferior
Cierre y funduplicatura del techo gástrico que llega facil hasta la vena pulmonar inferior
Tratamiento: Drenaje amplio cervical con o sin cierre previo permite drenar bien el mediastino sup. al exterior
1/3 medio
Cierre simple precoz y drenaje pleural
Eventual defuncionalizacion del tránsito esofágico
drenaje pleural bajo agua
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Carlos Perinetti
ENFISEMA SUBCUTÁNEOENFISEMA SUBCUTÁNEO
La presencia de aire (enfisema subctáneo) en el TCS no representa una patología. Es una manifestación que obliga a una adecuada exploración
Se reconocen dos tipos de enfisema subcutáneo según etiopatogenia:
A- Enfisema subcutáneo de inicio toraco lateral y en relación a fracturas costales: - Fracturas de costillas con desplazamiento, neumtórax y disrupción de pleura parietal determinan el pasaje de aire al TCS, iniciandodose el enfisema desde la zona de fractura costal(lateral), desde donde puede llegar al cuello, la cara o el escroto
B- Enfisema subcutáneo (de inicio) supraesternal: Característico de lesiones con enfisema mediastinal, orgininado por perforación de esofago, de tráquea o por mediastinits aguda. La presencia de enfisema subcutáneo supraesternal aislado determina la necesidad inmediata de detectar enfisema mediastinal y las causas que lo producen.
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Carlos Perinetti
ENFISEMA SUBCUTÁNEO – TIPOSENFISEMA SUBCUTÁNEO – TIPOS
ADAD
Enfisema subcutaneo lateral fracturas de costilla y disrupción pleuroparietal
fracturas de costilla
neumotórax
hemotórax
enfisema supraesternal
Rx: enfisema mediastinalIndicadores de :
Lesión de esófago o tráquea !!!
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Carlos Perinetti
TRAUMATISMO DE CORAZÓN Y TRAUMATISMO DE CORAZÓN Y GRANDES VASOSGRANDES VASOS
HERIDAS PENETRANTES :
Fisiopatogenia está determinada por la hemorragia que en los pacientes que no fallecen antes de recibir atención médica, determina:
- - Hemorragia externa- - Hemotórax- - Contusión pulmonar- - Hematoma subpleural
- Taponamiento cardíaco
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Carlos Perinetti
TAPONAMIENTO CARDÍACO AGUDO TAPONAMIENTO CARDÍACO AGUDO por herida penetrantepor herida penetrante
AD
lesión de pericardio o miocardio
hemorragia intrapericárdica
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Carlos Perinetti
Hemopericardio a tensiónHemopericardio a tensión
AD
dentro del saco pericárdico rígido
HIPODIASTÓLIA ! !
hipotensión arterial
taquicardia
rémora venosa
ingurgitación yugular bilateral
Shock sin signos de anemia aguda
no permite el lleno ventricular en diástole
52Carlos Perinetti
Hemopericardio – tratamiento inicialHemopericardio – tratamiento inicial
AD
Punción subxifoidea o en 5º espacio anterior la extracción de 30 cc de sangre pericárdica es suficientes para estabilizar al paciente hemodinámicamente
AD
ascenso de la T.A. disminución de FC
punción subxifoidea
o en 5º esp. anterior
Trat. Definitvo: drenaje al exterior y cierre de la eventual herida cardíaca
extracción de 30 ml
produce
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paciente estabilizado
Ca
rlos
Pe
rine
tti
ROTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTAROTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTAFrecuente en traumatismos cerrados vehiculares. En gran porcentaje son mortales en forma inmediata..
Se produce una rotura parcial de la aorta a la altura del cayado con un hematoma contenido por la adventicia durante algunas horas
En Rx de tórax: -Ensanchamiento mediastinal -Descenso del hilio pulmonar izquierdo
Indicación de :
Angiografía: diagnóstico de certeza
Tratamiento: Quirúrgico inmediato
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Carlos Perinetti