TRAUMATISMES PENETRANTS DU TRONC
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TRAUMATISMES PENETRANTSDU TRONC
Pr BalandraudHIA Laveran
Marseille - France
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tête coutroncmembrestête cou tronc membres
0,010,020,030,040,050,060,070,00,0
0,0
10,0
10,0
20,0
20,0
30,0
30,0
40,0
40,0
50,0
50,0
60,0
60,0
70,0
70,0
Haus-Cheymol R, Mayet A, Verret C, Duron S, Meynard JP, Pommier de Santi V, Decam C, Pons F, Migliani R.Blessures par arme à feu dans les armées. Rapport préliminaire. 2010.
Topographie des blessures (guerre)
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Les “décès évitables”
Objectifs des soignants
“Sauver la vie”“Sauver l’organe”“Sauver la fonction”
1.2.3.
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Qu’est-ce qu’un “décès évitable” ?
= décès qui aurait pu être évité par une prise en chargemédico chirurgicale adaptée.
20 à 30% des décès
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AirwayHémorragies garrotables de membresHémorragies des racines des membresHémorragies du troncSepsis
•••••
“Décès évitables” en traumatologie :les causes ?
75%
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Traumatismes abdominaux
OUVERTS FERMÉS
“Plaies” abdominales “Contusions” abdominales
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“plaie abdominale” : définition
Lésions viscérales ?
“effraction péritonéale ?”
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Aire cardiaque deMondor
“cardiacbox”
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PaixPaix
Paix
Epidémiologie
Plaies abdominalesContusions abdominalesPlaies abdominales Contusions abdominales
(Marseille Nord)Guerre
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Armes blanches
- pas de lésion viscérale dans 30 à 50% des cas- pas de dévitalisation à distance- trajet lésionnel : présumé uniquement si arme en place
•
•
•
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Projectiles
- “profil lésionnel” propre à chaque projectile- dévitalisation à distance- projectiles secondaires
•
•
•
5.45 AK 74 +++•FAMAS•
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Les conséquences
Pronostic immédiat :
Pronostic à très court terme :
- péritonite
- cellulite rétropéritonéale
- asphyxie
- hémorragie non compressible
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CAT sur les lieux de la blessureface à un traumatisme du tronc
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Interrogatoire
Circonstances de la blessure
Premiers signes présentés (émission d’urines ou deselles sanglantes, paralysie membres inférieurs)
Premiers soins donnés
✓
✓
✓
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Inspection
Nombre, aspect et localisation des plaies (plis)
OE/OS
Ecoulement : sang, matières, urines
Respiration abdominale
Palpation : emphysème sous-cutané, défense, douleur àla décompression ?
Auscultation
✓
-
-
-
-
✓
✓
Examen clinique
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Examen clinique
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Deux orifices
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Hémorragie : remplissage modéré (TAS 90 mm Hg) - TXA 1 g
Antalgiques
Antibiotiques : AAC (2 g x 3/j) + genta (5 mg/kg)
✓
✓
✓
Mise en condition d’évacuation
Lutte contre l’hypothermie✓
Soins locaux :
Compresses sérum physio. Bétadine
Contrôle des hémorragies : pansements hémostatiques
Réintégration des viscères ?
Evacuation en position semi-assise, ou genoux fléchis
✓
-
-
-
- SNG?
-
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CAT à l'hôpital
Ré-évaluation : catégorisation (si afflux)
Interrogatoire
Examen clinique
Examens complémentaires
Imagerie
PLP
Poursuite du traitement
✓
-
-
✓
-
-
✓
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CAT à l'hôpital : 2 situations
abdomen"hémorragique"
abdomen"stable"
eFASTBloc : damage control
-
-
eFAST ?scanner ?Bloc : laparo explo
-
-
-
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“damage control”
Damage control surgery (DCS) =chirurgie "de sauvetage"
Damage control resuscitation (DCR)
corrections physiologiques
chirurgie de réparation définitive
1
3
2
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“damage control”
DCS = la première étape du DCR
HED : crâniotomieVaisseaux : shunts...
‣‣‣
Abdomen : laparotomie écourtée‣
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Laparotomie écourtée faite sur un blessé encours de réanimation
Correction de l'hypothermieCorrection de la coagulopathie
DCR : pourquoi ?
Coup d'arrêt à l'hémorragieContrôle de l'infection
✓✓
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Ouverture
Réflexion
“damage control”
Réparationdéfinitive
Laparotomie écourtéecomment la faire ?
ExpositionArrêt de l'hémorragie
Arrêtcontamination
En moins d'une heure
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Ouverture
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Exposition...
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Ouverture
Réflexion
“damage control”
Réparationdéfinitive
Laparotomie écourtéecomment la faire ?
Arrêtcontamination
In less than one hour
ExpositionArrêt de l'hémorragie
Stop hémorragie
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Stop hémorragie
Contrôle temporaire de l'hémorragie
doigtsmainchamps abdo
---
= compression avec :
clampage à l'aveugle
Stop hémorragie
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Stop hémorragie
1. Trauma fermé
packing de principe des 3 quadrants-
Exposition et contrôle rapide de l'hémorragie
Stop hémorragie
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Stop hémorragie
1. Trauma fermé
packing de principe des 3 quadrants-
2. Trauma pénétrant
on éviscère et on va droit à l'endroit qui saigne-
Exposition et contrôle rapide de l'hémorragie
Stop hémorragie
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doigts mainchamps abdo
---
= compression avec :
Réflexion
Qu'est-ce qui peut saigner ?
Qu'est-ce que je peux y faire ?
Exposition et hémostaseStop hémorragie
Stop hémorragie
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Stop hémorragie
Qu'est-ce qui saigne ?
RateRétropéritoine
--
Foie-
Stop hémorragie
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Traitement non opératoire
Rate
Chirurgie conservatrice
Splénectomie d'hémostase
Stop hémorragie
Stop hémorragie
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FoieStop hémorragie
Stop hémorragie
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FoieStop hémorragie
Stop hémorragie
![Page 36: TRAUMATISMES PENETRANTS DU TRONC](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062502/62afbbd8d02994478318a1aa/html5/thumbnails/36.jpg)
Packing
FoieStop hémorrag
ie
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Ouverture
Réflexion
“damage control”
Réparationdéfinitive
Laparotomie écourtéecomment la faire ?
Arrêtcontamination
En moins d'une heure
ExpositionArrêt de l'hémorragie
Stop contaminatio
n
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= fermeture rapide des plaies digestivesStop contaminatio
n
Stop contaminatio
n
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Stop contaminatio
n
agrafeuses automatiques
= fermeture rapide des plaiesdigestives
simples ligaturespar lacs
Stop contaminatio
n
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Résections digestives : non obligatoires
Pas d'anastomose Pas de stomie
Stop contaminatio
n
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Déroulement d’une laparotomie écourtée
1. Contrôle des hémorragies
2. Contrôle de la contamination péritonéale
3. "Fermeture" pariétale : avant 45 mn
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Principe du damage control pour trauma abdominal
laparotomie écourtée (3 temps)contrôle des hémorragies
contrôle de la contamination péritonéale
fermeture pariétale : avant 45 mn
•
•
•
phase de réanimation : 24 à 48 heuresréchauffement
transfusion (sang total, plaquettes)
correction de l’acidose
contrôle de la pression intra-abdominale
•
•
•
•
relaparotomie = 2nd look chirurgical
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3ème séquence = 2nd look chirurgical-
2 à 4 heures d'intervention
après évacuation
✓
✓
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CAT à l'hôpital : deux situations
abdomen"hémorragique"
abdomen"stable"
eFASTBloc : damage control
-
-
eFAST ?scanner ?Bloc : laparo explo
-
-
-
![Page 45: TRAUMATISMES PENETRANTS DU TRONC](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062502/62afbbd8d02994478318a1aa/html5/thumbnails/45.jpg)
Echographie ?
Principale indication : le polyblessé choqué
écho de type “FAST” : “le choc est-il du à un hémopéritoine,un hémopéricarde ?”
✓
-
PLACE DE L’IMAGERIE
Radiographies standards : RP - ASP?
✓
Scanner ?
Plaie postérieure (reins, gros vaisseaux)
✓
-
![Page 46: TRAUMATISMES PENETRANTS DU TRONC](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062502/62afbbd8d02994478318a1aa/html5/thumbnails/46.jpg)
Est-elle pénétrante ?
Examen avec bon éclairage, bonne exposition.
Agrandissement sous AL, plan par plan
✓
-
-
LE PLUS IMPORTANT : L’EXAMEN DE LA PLAIE
laparotomie exploratriceOUI : pas d’autre examen
✓
Moindre doute : laparotomieexploratrice
✓
NON, assurément : parage et retour à domicile...
✓
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Laparotomie "exploratrice"
Médiane
✓ - Pas de VA élective
- Pas l’orifice projectilaire
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Exploration
Contamination péritonéale : tout le tube est exploré
Estomac, intestin grêle
Colon, rectum
✓
-
-
Mêmes principes que ceux du damage control :
packing... et on évalue
-
-
Hémopéritoine✓
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Exploration TD : les pièges
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suture, résection partielle, gastrectomie-
Estomac
Intestin grêle
résection-anastomose
-
![Page 51: TRAUMATISMES PENETRANTS DU TRONC](https://reader035.fdocumento.com/reader035/viewer/2022062502/62afbbd8d02994478318a1aa/html5/thumbnails/51.jpg)
Colon
colon droit : résection-anastomose•
colon gauche : dérivation•
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Damage control ou chirurgie en un temps ?
Indications chirurgicales
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Quand décide-t-on de faire un damage control ?
théoriquement : critères objectifspH < 7.25
T° < 34°C
besoins transfusionnels > 2 CGR/h ou > 10 CGR au total
---
en pratique : en début d’intervention
plaie par balle à haute vélocité, TAS < 90 mm Hg
polytrauma
fracture du bassin associée au trauma abdo
afflux de blessés, ressources limitées
----
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Principes du damage control en traumatologie
A “three phase approach” (Rotondo, 1993)
damage control surgery
resuscitation
definitive repair surgery
---
“ground zero” : prise en charge sur les lieux de la blessure
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“ground zero” : prise en charge sur les lieux de la blessure
Prise en charge RAPIDE !Scoop & run
- fonctions vitales
- stop hémorragie
- lutte hypothermie
Stay & play
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“ground zero” : scoop & runstop hémorragie
lutte hypothermie
laparo écourtéestop hémorragie
stop contamination
en moins d'une heure
réparation définitive