TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL EMBARAZO

TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN EL

EMBARAZO

ELENA PATRICIA ESCOBAR

Residente de Medicina de Urgencias

EPIDEMIOLOGIA: TROMBOSIS VENOSA EN EL

EMBARAZO

Embarazo aumenta riesgo 2 a 4 veces el riesgo de TE

arterial (ACV, IAM) y de 4 a 5 veces el riesgo de TE

venoso

80% Venoso

75-80% TVP

40 – 60 % primer trimestre del embarazo

Predominio en MI Izquierdo Venas iliaca/femoral 61%

20-25% TEP

43-60% de los episodios ocurren 4-6 semanas postparto

7ª causa de mortalidad materna, 9% de muertes maternas

20% ArterialVenous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can

2014;36(6):527–553

FACTORES DE RIESGO

ALTO RIESGO:

• Antecedente de Trombosis: 15 – 25% de recurrencia

• Trombofilia: 20 – 50%

Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can

2014;36(6):527–553

FACTORES DE RIESGO

Venous Thromboembolism in Pregnancy. Arterioscler Thromb Vasc Biol.

2009;29:326-331

FACTORES DE RIESGO

Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the puerperium. Queensland Clinical GuidelinesFebruary

SÍNTOMAS

Las pacientes embarazadas fueron excluidas del estudio

prospectivo de Diagnóstico de la embolia pulmonar II (PIOPED II)

estudio que describe los signos y síntomas de del TEP.

Pequeños estudios en embarazos:

Disnea 62%

Dolor torácico pleurítico 55%

Tos 24%

Diaforesis 18%

Disnea ocurre en hasta el 70 %de los embarazos normales

SIGNOS Y SÍNTOMAS


DIAGNÓSTICO: Gases Arteriales

No es sensible ni específico

Alcalosis respiratoria es muy común en el embarazo

Hipoxemia + Rx de tórax anormal: sospecha

de TEP

DIAGNÓSTICO: Dímero D

Niveles de Dímero D aumentan en el transcurso del embarazo normal y

disminuyen lentamente en el posparto

Los niveles de dímero-D tienen una utilidad limitada

para el diagnóstico de TEV en el embarazo

DIAGNÓSTICO: Ecocardiograma

No se realiza de forma rutinaria en la evaluación diagnóstica de una

paciente embarazada con sospecha de TEP.

Descartar cardiomiopatía relacionada con el embarazo

Evaluar función Ventrículo Derecho en paciente con TEP confirmado

El valor pronóstico de la dilatación del VD por

ecocardiografía no se ha evaluado formalmente en

el embarazo.

DIAGNÓSTICO: Radiografía de Tórax

Los hallazgos en la radiografía de tórax no son sensibles ni específicos

para el TEP

Joroba de Hampton, atelectasias

DIAGNÓSTICO: Angiografía por RMN

La angiografía pulmonar por resonancia magnética

(MRPA) no esta validada en población Obstétrica

DIAGNÓSTICO: Scan V/Q

Scan V / Q

Aunque el estudio PIOPED II evaluó V / Q para el diagnóstico de la EP

no incluyó pacientes embarazadas

En el embarazo se estratifican en las mismas categorías de riesgo:

Normal / muy baja probabilidad

Baja probabilidad

Moderada probabilidad

Alta probabilidad

DIAGNOSTICO: Imágenes

Tasa de diagnóstico V / Q

Normal / muy baja o alta probabilidad: 75 al 93%

Baja probabilidad / moderada probabilidad 7 a

25%

DIAGNOSTICO: AngioTAC

CT angiografía pulmonar

Prueba altamente sensible y específica para el diagnóstico de

TEP

Alto valor predictivo negativo para descartar TEP en el embarazo

La precisión diagnóstica durante el embarazo

es desconocida y no validada

DIAGNÓSTICO: Imágenes

Para Dx de TEP scan ventilación/perfusión o AngioTAC (IIA)

En embarazadas: Scan Ventilación/perfusión (IIIB)

Ni el Dímero D ni las reglas de predicción clínica

deben utilizarse para descartar la enfermedad

tromboembólica venosa en mujeres embarazadas

sin pruebas objetivas (III-D)


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DIAGNÓSTICO: Imágenes

Si se sospecha de obstrucción de la vena ilíaca, con Eco doppler

inicial negativo, hay dos opciones disponibles:

Iniciar anticoagulación terapéutica, repetir Doppler 2 a 3 días (IIB)

Realizar RM

Cuando se sospecha clínicamente PE, el diagnóstico definitivo requiere de

imágenes de diagnóstico.

Hay varios factores que se deben considerar en la elección de la VQ AngioTAC

Riesgos maternos y fetales asociados a las pruebas (de radiación y agentes de

contraste)

Sensibilidad de las pruebas

Disponibilidad


2014;36(6):527–553


2014;36(6):527–553

The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute. Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology

(ESC). 2014

Trombosis venosa cerebral

Incidencia varía de 0,01% a 0,04%

Fx de riesgo:

Puerperio, cesárea, deshidratación, anemia, trombofilia, hipertensión

Signos y síntomas

Cefalea difusa, alteraciones de la conciencia, convulsiones y déficit

neurológico focal.

Tromboprofilaxis debe considerarse en futuros embarazos después de

una T. venosa cerebral (1IC)


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Tromboflebitis superficial Inflamación con o sin trombosis de una vena superficial, asociada o no con

catéteres periféricos o centrales.

Incidencia 0.068%

Asociada a TEP en el 4% de pacientes con TVS ≥ 5 cm de una vena

Usualmente autolimitada

El tratamiento preferido de la ST es incierto en embarazadas

Tratamiento con dosis profiláctica o intermedia de HBPM se indica para pacientes con TVS bilateral o muy sintomáticas o ubicada ≤ 5 cm desde el sistema venoso profundo (safenofemoral y uniones safenopoplítea) o afectando ≥ 5 cm de vena superficial (I-A)

Seguimiento clínico de 7 a 10 días, con un control ecográfico en una semana. (IA)


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Trombosis de la vena ovárica

Poco común

0,05% a 0,18% de los embarazos

Vena derecha 90% de los casos

Fx de riesgo: Cesárea, embarazo múltiple e infección

Complicaciones: extensión del trombo en la vena cava y / o venas renales, y la sepsis.

TEP se presenta en el 13% de los casos de TVO

Síntomas y signos: vómitos, dolor abdominal inferior o en flanco, masas palpables, fiebre, escalofríos y leucocitosis en los primeros 15 días después de una parto, aborto o embarazo ectópico roto.

Dx: Ecografía pélvica, TAC, RMN

Antibióticos de amplio espectro por vía parenteral deben iniciarse durante al menos 48 horas después de la desaparición de la fiebre

Septicemia: mayor duración de ttoATB

Anticoagulación por 3 mesesVenous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in PregnancyJ Obstet Gynaecol Can

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TRATAMIENTO

Las mujeres embarazadas con

diagnóstico de tromboembolismo venoso

agudo deben ser hospitalizadas o

seguidas de cerca como pacientes

ambulatorios las 2 primeras semanas

después del diagnóstico inicial. (III-C)


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Elección de anticoagulante Antagonistas de la vitamina K, como la warfarina, no deben ser considerados para el

tratamiento de la TEV en el embarazo. (Riesgo de hipoplasia del tercio medio facial y de extremidades, alteraciones óseas, pérdida del embarazo y la anticoagulación fetal al momento del parto)

WARFARINA:

Alteración de la organogénesis entre la 4 y 8 semana.

14.6% a 56% riesgo de aborto

30% riesgo de anormalidades congénitas

Secuelas a largo término: 14% de alteraciones neurológicas

4% bajo IQ

HNF y HBPM no atraviesan la placenta y no causan efectos teratogénicos


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TRATAMIENTO

La heparina de bajo peso molecular es el agente farmacológico

preferido vs heparina no fraccionada para el tratamiento de la

enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. (II2A)

No se recomienda el uso de los inhibidores orales Xa e inhibidores

directos de la trombina por vía oral para el tratamiento de la

enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo. (IIID)


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TRATAMIENTO


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PROFILAXIS


DURACION DEL TRATAMIENTO

Para las mujeres embarazadas con un TEV se recomienda

anticoagulación mínimos 3 meses (I A)

Después del tratamiento inicial, la intensidad de la anticoagulación se

puede disminuir a intermedio o profiláctico para el resto del embarazo y

durante al menos 6 semanas después del parto (III C)

12 horas postparto

Se puede utilizar warfarina en el posparto, sin contraindicación con la

lactancia materna


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Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2009;29:326-331

TROMBOLISIS

El tratamiento trombolítico en el embarazo sólo

debe ser considerado en la trombosis venosa

profunda de las extremidades en peligro o embolia

pulmonar masiva (IIIC)


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FILTRO DE VENA CAVA

Sólo se deben usar en mujeres

embarazadas con embolia pulmonar

aguda o trombosis venosa profunda y

contraindicaciones para anticoagulación

(IIIC)


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Prevención del síndrome post-trombótico

El síndrome post-trombótico es una constelación de

síntomas (hinchazón crónica de la pierna, la decoloración,

dolor en el pié) que ocurre en 20% a 40% de mujeres no

embarazadas que desarrollan una TVP proximal

El uso de medias de compresión graduada en mujeres

embarazadas es incierto y se recomienda solo para aliviar

los síntomas (Medias de compresión con 30 a 40 mmHg

de presión) (III C)


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