TUBERCULOSIS

CONGÉNITAAmenaza real o parte del pasado

Dra. Alejandra Reyes Jiménez

Unidad de Infectología Hospital Félix Bulnes Cerda

QUINTO CURSO INFECCIONES NEONATALES COMITÉ

CONSULTIVO INFECCIONES NEONATALES SOCIEDAD

CHILENA DE INFECTOLOGÍA

24 MARZO

24 Mayo 1882

Incidencia mundial 133 por 100.000 habitantes.

El 64% nuevos casos se concentran en India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica

2016:

10 millones de casos nuevos

1,7 millones de personas murieron por TB.

1 millón de niños enfermaron y 250.000 murieron.

4% de la carga global < 15 años

Las Américas reúne el 3% de los casos a nivel mundial

OMS 2018

Se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte a nivel mundial

Prevalencia TBTF en gestante

10 a 20 casos por 100.000 hab. países baja incidencia

60 por 100.000 en países de alta incidencia de TB.

Incidencia TBTF en gestantes a nivel mundial 2,1 por 1000

3,6 por 1000 en África

0, 4 x 1000 en la Región de las Américas

EEUU 4,2% de las gestantes presentan TBL, aumenta 10 veces en las nacidas fuera de EE. UU.

1994-2018 400 casos de tuberculosis congénita en el mundo

OMS 2018

Perú, Bolivia y Haití tasa de incidencia > 100 x 100.000 hab.

OMS 2018

CHILE

Situación epidemiológica TB MINSA INFORME Julio 2018

10% casos TB/VIH

Tasa Morbilidad

15.6

Tasa incidencia TBP

11,5

2017: 425

casos

15,5%

PERÚ 37%

HAITÍ 25%

BOLIVIA 18 %

12,5%

Situación epidemiológica TB MINSA INFORME Julio 2018

VENEZUELA

PERÚ

COLOMBIA

HAITÍ

2017: 600.000 CASOS TB- R-Rifampicina

490.000 TB-MDR

100 casos TB-MDR en gestantes

Región de Américas 4084 TB-MDR

Perú y Haití 70% casos TB RR

OMS 2018

VIH

MIGRANTES

HACINAMIENTODROGAS

SITUACION DE CALLE

Trabajadores

de la salud

Privados de

libertad

VIHContactos de

casos de TB

BK(+)

INMUNIDAD / EMBARAZO /TUBERCULOSIS

o Cambio en el balance TH1/TH2) por progesterona y estrógenos

o Se potencia la respuesta inmune humoral de tipo antinflamatoria

o Hay una supresión relativa de la respuesta celular

Aumenta la susceptibilidad a la infección Favorecen la infección y reactivación de la

TBMinimizan la expresión clínica

Fenómeno de reconstitución inmune

Cuadro clínico se exacerba

2 veces más probabilidades TB activa durante el

puerperio versus el embarazo.

PUERPERIO

CID 2012:55 (1 December)Pulm Res Respir

Med Open J. 2015; 2(1): 63-68 Invest Clin 52(2): 175 - 194, 2011

TUBERCULOSIS Y EMBARAZO

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS : preeclampsia y metrorragia.Aumenta dos veces en el riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y retardo del

crecimiento intrauterino

Riesgo de trasmisión durante el embarazo:Gestante VIH(-) 12 %-16% versus Gestante VIH (+) 30 %

TB no tratada en la gestante puede alcanzar hasta un 40 % de mortalidad

EMBARAZO + TB +VIH(+) 6 veces más riesgo de mortalidad materno-infantil

DEMORA EN EL DIAGNÓSTICO

COMPROMISO PULMONAR AVANZADO

TRATAMIENTO INCOMPLETO

MALOS

RESULTADOS

PERINATALES

2- 3 semanas de tto. Anti TB efectivo disminuye el riesgo de trasmisión

Journal of Perinatology (2015), 1 – 6Pulm Res Respir

Med Open J. 2015; 2(1): 63-68

CID 2012:55 (1 December)

PREVALENCIA DE TB LATENTE EN

GESTANTES Y PUERPERAS

75% sin antecedentes previos al parto. 30% forma aparentemente asintomática

70% cuadro clínico con sintomatología inespecífica

TUBERCULOSIS Y EMBARAZO

Tos por más de 2 semanas, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso plantear el diagnóstico de TB activa

SOSPECHAGESTANTE/ PUERPERA

Síndrome febril sin foco Fiebre prolongada Derrame pleural Meningitis subaguda Laringitis crónica Piuria aséptica

Rev peru ginecol obstet. 2013;59: 101-106

OMS 2017Lancet Glob Health 2014; 2: e675–676

Métodos diagnósticos

1. Prueba de Tuberculina /PT o PPD S 56-97%

2. IGRA Técnica de interferón gamma reléase assay (IGRA): QUANTIFERON®-TB-GOLD IN-TUBE, T-SPOT®.TB

E 92-97 % y S 67- 87%

1. Microbiología : Baciloscopías ( TBP 60-80%), Cultivos

( TBP 20-30%) solidos , MGIT

2. Hemocultivos

3. Gene-Xpert (Ultra pesquisa desde 10 UFC/ ml)

4. ADA

5. Estudios histopatológicos de la placenta u otros tejidos

Obstet. Gynecol. 2012; 119: 1088-1095

EXPOSICIÓN A TUBERCULOSIS. Gestante

asintomática con contacto conocido BK (+) y

PT/IGRA negativos.

INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE. Gestante

asintomática con PT o IGRA positivo y radiografía

de tórax normal.

5-10% es el riesgo de enfermedad dentro de los 2

primeros años de producida la infección

ENFERMEDAD TUBERCULOSA: Gestante con

clínica compatible, alteraciones radiológicas

sugerentes, PT/IGRA positivos o identificación del

Mycobacterium tuberculosis, en una muestra clínica.

TUBERCULOSIS Y EMBARAZO

PROFILAXIS SECUNDARIA CON HIN

TRATAMIENTO

Lancet Glob Health 2014; 2: e675–676

Journal of Perinatology (2015), 1 – 6

GESTANTE CON FACTORES DE RIESGO

PARA TBC

VÍA DE TRASMISIÓN• Hematógena

transplacentaria• Ingesta/inhalación

de LA• Secreciones

vaginalesdurante parto

VÍA DE TRASMISIÓN• Gotas de fluger • Lesiones mucosas

desde un enfermoTB

ADQUIRIDA

CONGÉNITA

TB NEONATAL

RN INFECTADO

40-50% HARAN TB CLINICA EN LOS 2 PRIMEROS AÑOS

DE VIDA

MAYOR FRECUENCIA

DE TB MILIAR Y MENINGEA

Tuberculosis Congénita

Cuadro clínico infrecuente

Difícil diagnóstico

Mortalidad 50-60%

• Mortalidad elevada aún con tratamiento• Infrecuente en madre tratada

Journal of Perinatology (2015), 1 – 6

Avery’s Dis of the Newborn, 9th Ed.

121

CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE TB

CONGÉNITA

DIAGNÓSTICO REQUIERE DEL CRITERIO PRIMARIO

MÁS AL MENOS 1 CRITERIO SECUNDARIO

N. Engl J Med. 1994; 330(15):1051–4. 11.

Beitzke 1935 Cantwell 1994

Avery’s Dis of the Newborn, 9th

162 (95,3%) madres TB activa durante el embarazo o

puerperio

Promedio edad al dg: 20 -24 días

100% signos clínicos fueron inespecíficos: fiebre

distrés respiratorio

hepatoesplenomegalia

70 % confirmación bacteriológica / anatomopatológica

Pediatr Pulmonol. 2011; 46(12):1215–24.

133 (78,3%) con alteraciones radiológicas

compromiso miliar (47%)

neumonía lobar ( 12%)

nódulos pulmonares(11%)

neumonía (10%)

neumonía intersticial (9%)

adenopatías mediastínicos (9%)

otras alteraciones como atelectasias,

complejos primarios,

derrame pleural en un 1 a 3%

Fallecieron el 40%, y el 21,7% no alcanzó a recibir

tratamiento antituberculoso.

Pediatr Pulmonol. 2011; 46(12):1215–24.

Otros hallazgos :

Anemia < 10 g /dL (60%)

Leucocitosis ≥ 12000 /uL (64%)

Neutrófilos > 50% (78%)

Plaquetas < 100.000 (80%)

Alteración pruebas hepáticas (76%)

Proteína C Reactiva elevada dos veces por

sobre el punto de corte (95%).

Pediar Pulmonol. 2011; 46(12):1215–24.

CUADRO CLÍNICO

OTRAS MANIFESTACIONES

CID- SHOCK

ASCITIS HEMORRÁGICA

PERITONITIS

HIPERBILIRRUBINEMIA CON FALLA HEPÁTICA

PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL

OTITIS SUPURADA

MASTOIDITIS

OSTEOMIELITIS

LESIONES DE PIEL PAPULARES O PUSTULOSAS

SINDROME DE ACTIVACIÓN MACROFÁGICA

CUÁNDO SOSPECHAR UNA TB CONGÉNITA?

Neumonía con patrón miliar, nodular, intersticial o con

empeoramiento clínico progresivo, a pesar de antibioterapia

apropiada madres provenientes de zonas con alta carga de TB

o VIH (+).

Hepatoesplenomegalia, lesiones focales hepatoesplénicas,

distensión abdominal, adenopatías, o ascitis de etiología no

clara.

Meningitis de predominio linfocitario con hipoglucorraquia e

hiperproteinorraquia o signos de focalización neurológica y/o

con parálisis de pares craneales

CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO

FACTORES DE RIESGO TUBERCULOSIS

Am J Health Syst. Pharm. 2008;65: 2027-31.

RED BOOKS 2018-2021

CUÁNDO SOSPECHAR UNA TB CONGÉNITA?

Sepsis con cultivos negativos y evolución desfavorable a pesar de

tratamiento antibiótico

Sintomatología inespecífica prolongada y de causa no aclarada

Tos

Dificultad respiratoria progresiva

Otorrea persistente

ictericia

Febrículas o síndrome febril prolongado

Sintomatología inespecífica en el contexto de una madre con TB como

caso índice.

CONTEXTO EPIDEMIOLÓGICO

FACTORES DE RIESGOTUBERCULOSIS

Am J Health Syst. Pharm. 2008;65: 2027-31.

RED BOOKS 2018-2021

ESTUDIO Y CONFIRMACIÓN DG

PRUEBA DE TUBERCULINA 20 % de RN con TB congénita dan (+)

TÉCNICA DE INTERFERÓN GAMMA RELÉASE ASSAY (IGRA): QUANTIFERON®-TB-GOLD IN-TUBE, T-SPOT®.TB alta tasa de resultados indeterminados en neonatos y menores de 2 años

PT (+ ) : 8,7 % (4/46)

Avery’s Dis of the Newborn, 9th

EXAMENES GENERALES

• Hemograma, perfil bioquímico, proteína C reactiva

• Radiografía de tórax y tomografía axial computarizada (TAC)

• Ecografía abdominal.

• Ecografía cerebral

• LCR (ADA, citoquimico)

• Definir condición VIH

EX.MICROBIOLÓGICOS

• Baciloscopías, cultivo (2- 3 muestras)

• PCR en contenido gástrico, aspirado traqueal , LCR, secreción ótica, tejidos, líquido amniótico , placenta

• Hemocultivos

• Estudio microbiológico de otras muestras en forma dirigida

• Estudio histopatológicoThe Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 38, Number 4,

2019 www.pidj.com | 351RED BOOKS 2018-2021

70 % - 80% casos

confirmación

bacteriológica

N 29

Journal of Perinatology (2015), 1 – 6

ANTE LA

SOSPECHA

CLINICA

FUNDADA

DEBE

TRATAR

CASO CLINICO 1 FN 5/2/2018Madre 25 años haitiana Embarazo 33 sem no controlado ,RPM, Corioamnionitis ,VIH(-),Chagas (-), VDRL (-) al parto

9 días - 2 meses

FN 1

PARTO

Febril, PCR alta, se sospecha infección puerperal ATMRespuesta inicial OK

Febril, PCR alta, se descarta ITU , foco ginecobstétrico ATM

IC Infectología adultosSospecha TB miliar, TAC (+)Estudio microbiológico (--), PPD (-)

Inicio tto./

Hospitalización

Obs. Sepsis

connatal

ATM

RNPReT 33 sem PN 2180 grs asintomático Apgar 8-9

1

Se descarta

sepsis

Buena evolucion

LM

Dia. 7 alta

8

48 hrs -7 días 9 días- 5 meses

Estudio completo negativo

Pobre incremento ponderal

Tto 4 drogas

IGRA a los 2 meses (+)

Abandona tto.MENINGITIS TBC

PCR (+) M. TB

CASO CLINICO 2 FN 16/3/2019Madre 26 años haitiana Embarazo 38 sem controlado ,RPM, Corioamnionitis ,VIH(-),HB-HC (-)Chagas (-), VDRL (-) al parto

9 días

FN1

PARTO

Fiebre, dolor abdominal, PCR alta Sospecha infección puerperal TTO ATM

Febrículas PCR 120 mg/lt, se descarta ITU e infección ginecológica, TAC abdomen y pelvis N EV. INFECTOLOGÍA ADULTOS

Sospecha TBC miliar RX Tórax sugerente

Shock séptico--- Sepsis por SGB con hemocultivos (+) Sin MABLeucocitosis, I/T > 0,7PCR 161 mg/lt, ATM/DVA/VMI

RNPT PEG 40 sem PN 2780 grs Apgar 8-9

1

Evoluciona bien

S/DVA,S/VMI

PCR baja

Trombocitopenia

Hiperbili. directa

8

3 -5 días 6 días- 9 días

Febril, PCR 214 mg/Lt, BN, pancultivos. pl. N , trombocitopenia, colestasia con bili total 32 mg/dl D 13,6mg/dlCPC (H+ SCog -) Amplia tto ATM9 ds deterioro respiratorio, VMICCAT negativo, PCR viral (-), Panel ITS (-)

CMV orina (-)

16/3/2019 DIA 1

19/3/2019 DIA 3

22/3/2019 6 DÍAS

25/3/2019 9 días Estudio completoInicio tto. TB 4 drogasPCR LCR, contenido gástrico y aspirado traqueal (-)

27/3/2019 SE CONFIRMA CON TB MILIAR MATERNA

Iniciar terapia a la madre

Estudio RN

– Clínica y/o laboratorio (+): tto.

– Clínica (-) y laboratorio (-):

Quimioprofilaxis primaria

BCG al término de profilaxis primaria 3 meses

Lactancia materna Madre con mascarilla N 95

Separar al RN de la madre por 2 a 3 semanas

1- RN HIJO DE MADRE AL PARTO O

PUERPERIO CON TB DISEMINADA,

MILIAR SIN TTO.

2-RN HIJO DE MADRE TB PULMONAR BK

POSITIVA AL PARTO O PUERPERIO

Iniciar terapia a la madre

Estudio RN

Frente a la sospecha de enfermedad o confirmación tratar al RN (4 drogas H/R/P/E)

Lactancia materna si las condiciones de la madre lo permiten y no tiene TB mamaria

Seguimiento estricto y evaluación con resultados de microbiología

Dar Vitamina B 6 a RN tratados con

HIN

Estudio RN

Clínica (-) y laboratorio (-) Vacunar al RN (BCG)

RN no requiere quimioprofilaxis primaria

No separar y permitir

lactancia materna

No estudiar RN

Vacunar al RN (BCG)

RN no requiere quimioprofilaxis primaria

No separar y permitir

lactancia materna

Madre o contacto (TBL) habitacional deben recibir quimioprofilaxis secundaria

3-RN HIJO DE MADRE CON TB EN

TRATAMIENTO CON BUENA RESPUESTA A

LA TERAPIA Y BACTERIOLOGÍA

NEGATIVA AL PARTO

4-HIJO DE MADRE O CONTACTO

HABITACIONAL PPD (+) O IGRAS (+)

ASINTOMÁTICA/ RX TÓRAX NORMAL:

(TBL)

Es importante tener la certeza que no hay casos de

tuberculosis activa en el futuro entorno del RN antes del

alta

NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS MINSAL 2014

CONTRAINDICACIONES DE LA BCG

RN con menos de 2000 gramos de peso.

RN de madre con tuberculosis activa ( vacunar post

profilaxis primaria o secundaria).

RN de madre VIH(+) (hasta tener el recuento de CD4).

Niños con enfermedades cutáneas extensas infectadas o que comprometan el sitio de punción.

NORMAS TÉCNICAS PARA EL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS MINSAL 2014

RNPreT

25 sem.

TB congénita

Dg. Post

morten.

UCI :17

ds

SDR

VMI

VAFO

Visitas 23 /4% TBL

Personal de salud

132/ 5% TBL

Voluntarios 29 /

0%

RN 23 IGRA/PT (-)

EVALUACION (–)

Quimioprofilaxis primaria

IAAS

Trasmisión por aerosoles

Dispositivos médicos contaminados

Clin Infect Dis 2004;39:1719–23.

Control Hosp Epidemiol 2002;23:573–9.

COMENTARIOS FINALES

TB sigue siendo una enfermedad vigente

TB congénita se debe sospechar en el contexto de antecedentes epidemiológicos / clínicos sugerentes

Ante la sospecha fundada iniciar terapia

Dentro de lo posible fomentar el apego y lactancia materna

Evaluar el entorno donde vivirá el RN

Considerar la posibilidad cierta de trasmisión nosocomial

Trabajo en equipo con Infectología de adultos es fundamental y clave para el diagnóstico oportuno

DEFINITIVAMENTE

LA TB ESTÁ CON

NOSOTROS PARA

QUEDARSE

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN