Tuberculosis Pulmonar
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Tuberculosis PulmonarDiagnóstico y Tratamiento
Víctor Cercado VásquezCurso de Medicina II- USMP
SINTOMATOLOGIA
Clínica de la tuberculosis
Depende de la localización: Pulmonar. Pleural, linfática, urogenital,
osteoarticular, meníngeas Cualquier órgano o tejido puede
afectarse. Diseminada o miliar: Más frecuente en
SIDA y otras inmunodeficiencias.
Inicio de los síntomas
Primoinfección• Suele ser subclínica, o síntomas
inespecíficos (tos, febrícula, etc.)• Persistencia de síntomas respiratorios en
el niño durante más de 15 días aconseja practicar Rx de tórax, especialmente si se acompaña de clínica extrapulmonar o sistémica (hiporexia,pérdidade peso, eritema nodoso).
Inicio de los síntomasTB del adulto o postprimaria
• Frecuente inicio solapado (tos, expectoración mucopurulenta, sudoración nocturna, astenia, etc.)
• A veces inicio agudo (fiebre alta, expectoración hemoptoica o hemoptisis franca). Dx precoz.
• Forma especial de inicio: Neumonía TB (similar al síndrome clínico-Rx de neumonía bacteriana).
• TB miliar. Diagnóstico diferencial de FOI (si inicialmente no se aprecia el patrón miliar radiográfico).
• Diseminaciones pulmonares extensas (disnea e insuficiencia respiratoria, hasta distress respiratorio).
¿Cuándo pensamos que un paciente puede padecer de tuberculosis?
Tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas : Sintomático respiratorio.
Otros síntomas: Respiratorios:
Hemoptisis, disnea, dolor toráxico. Generales:
Astenia, hiporexia, pérdida de peso. Febrícula inespecífica, sudoración profusa.
De otros órganos: depende de la localización.
SintomatologíaResumen
Tos exigente, duradera. Fatiga. Pérdida del apetito. Pérdida de peso. Fiebre (37-80%). Hemoptisis. Sudoración nocturna.
Frecuencia de la sintomatología
Clínica de la tuberculosisPacientes VIH (+)
Sin inmunodeficiencia: Síntomas similares al resto de los enfermos.
Con inmunodeficiencia: Clínica más inespecífica. Síntomas generales (fiebre nocturna, astenia,
pérdida de peso, adenopatías periféricas). Alto % con PPD negativo. Más rápida diseminación de la tuberculosis.
Hasta 60% de localización extrapulmonar.
Hallazgos físicos
Caquéctico. Coloración pardo azulada de la
piel. Estertores inspiratorios. Disnea progresiva. Signos de pérdida de volumen. Adenopatías periféricas.
Exploración Física
Signos de valor orientativo: Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona
interescápulo-vertebral por lesiones exudativas y cavitarias.
Estertores bronquiales uni o bilaterales en las diseminaciones broncógenas.
Afectación pleural: matidez a la percusión… Signos de localización extratorácicas: Eritema
nodoso, adenopatías y fístulas cervicales y submaxilares, disfonía, fístulas anales, afectación osteoarticular….
Si se sospecha diseminación hematógena, explorar SNC y Fondo de Ojo.
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Historia clínica (sensible).
Antecedente de exposición. Antecedentes personales y familiares. Examen clínico.
Bacteriología (Especifica). Radiología (más sensible). Rx de tuberculina (Poco sensible y poco
especifica). Biopsia (solo en casos especiales).
Prueba diagnóstica
Test de Mantoux (PPD) PPD inyectado en antebrazo, y es
examinado 2-3 días después. Ribete enrojecido alrededor de la
inyección indica infección. Examinar historia médica,
radiografía de Tórax y esputo.Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.Escasa utilidad diagnóstica por extenso uso de BCG.
Prueba de la tuberculina PPD (+) Ayuda
sólo en: Niños < 5-10
años. Inmunodeficiencia
s severas. PPD (-) Ayuda sólo
en: Descartar TB en
alta sospecha con otros posibles Dxs.
Reacción ≥ 5mm de induración
Reacción ≥ 10 mm de induración
Reacción ≥ 15 mm de induración
Infección por VIH Niños ≤ 5 años.
Pacientes sin ninguno de los criterios anteriores.
Conductas riesgo VIH y Rechazo analítica de detección de VIH.
DM, IRC, silicosis, neoplasias, baja de peso, Sd. Mala absorción.
Tratamiento corticoides o inmunosupresor prolongado
Inmigración reciente de países de alta prevalencia.
Contacto reciente TBC bacilífera.
Residentes y empleados de centros de salud.
Transplante de órgano sólido.
Personal laboratorio microbacteriología
TBC: Diagnóstico: PPD
Baciloscopía 3 muestras de esputo de buena calidad, de
primera hora de la mañana, en días distintos. Para detectar al bacilo en las tinciones se
estima que son necesarios 5.000 a 10.000 bacilos/ml.
Positiva en un 65% de los casos cuando se procesan tres esputos (95% formas cavitarias) frente a un 30% con una muestra aislada.
Informe de resultados de baciloscopia
Negativo (-): No se encuentran bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos microscópicos.
Positivo (+): Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos).
Positivo (++): De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados.
Positivo (+++): Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados.
DIAGNÓSTICO DE TBC POR METODOS TRADICIONALES
PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE
DESDE EL DIA EN QUE SE PROCESA
LA MUESTRA
EXAMEN DIRECTO Coloración de Kinyoun
Coloración de Ziehl-Neelsen
24 HORAS
DETECCION DE CRECIMIENTO
Lowestein-JensenOgawa- Kudoh 20-25 DÌAS
IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE
Pbas. bioquímicas tradicionales
(Niacina, Catalasa, Reducción de Nitratos
etc.)
50-55 DIAS
DIAGNÓSTICO DE TBC POR METODOS RECOMENDADOS POR EL
CDC
PROCEDIMIENTO TECNICAS TIEMPO PROMEDIO DEL REPORTE DESDE EL DIA EN QUE SE
PROCESA LA MUESTRA
EXAMEN DIRECTO Coloración Auramina/Rodamina
24 horas
DETECCION DE CRECIMIENTO
BACTEC, 15 días
IDENTIFICACIÓN DE LA ESPECIE
BACTEC, Sondas de ADN, HPCL
18 días
Baciloscopia con tinciones acidorresistentes
Es muy útil en tuberculosis pulmonar, donde con tres baciloscopias del esputo se puede establecer la presencia de micobacterias en un 70% a 80% .
BACILOSCOPIA CON TINCIONES ACIDORRESISTENTES
Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos acidorresistentes:
Coloraciones con carbolfuscina:
Ziehl-Neelsen Kinyoun
Coloración con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo fluorocromo, la Rodamina.
COLORACION DE ZIEHL-NEELSEN
COLORACIÓN AURAMINA-RODAMINA
Baciloscopia directaSensibilidad y Especifidad
SENSIBILIDAD TB Cavitaria ….. 80-90%. TB infiltrados…… 50-80%. TB nódulos …..< 50%
Falsos Negativos: TB poco bacilífera. Mala muestra, técnica inadecuada. Poco tiempo de observación.
Baciloscopia directaSensibilidad y Especifidad
ESPECIFIDAD………… 96-99%. Falsos Positivos:
Micobacterias. Nocardias. Hongos Restos de comida. Suciedad
En un país de Alta-Mediana Endemia, más del 99% de los BK+ son TB
Medios de Cultivo
Medios de Cultivo Lowestein-Jensen. Kirchen. Middlebrook (7H9,
7H10 Y 7H11). Ogawa Kudoh. (OK). Stonebrink
modificado por Giraldo (STG).
“ Evaluation of Nonradiometric System (BACTEC 9000 MB) for Detection of Mycobacteria in Human Clinical
Samples.” 1997 PORCENTAJE DE RECUPERACION DE MICOBACTERIAS
TIPO DE MUESTRAS
L J BACTEC 460
BACTEC 9000
Especimenes respiratorios
75.5% 93.3% 100%
Especimenes NO
respiratorios
52.9% 88.2% 82.3%
TOTAL
DIAS +
69.3%
27.3
91.9%
10.0
95.1%
10.3
Nuevas Técnicas Diagnósticas Cultivo radiométrico (BACTEC). Métodos químicos.
Adenosin deaminasa (ADA) en exudados. Ácido esteárico en secreciones. Ácidos micólicos en LCR.
Detección de anticuerpos. Determinación de antigenos. bacterianos. PCR. Nuevas reacciones cutáneas.
Radiología
Localizada en partes altas del pulmón.
Infiltrados acino–nodosos. Nódulos pequeños localizados. Cavidades de paredes limpias. Fibrosis y retracciones localizadas. Calcificaciones.
Nunca se debe admitirEl diagnóstico de TB
Sólo en base aTécnicas de Imagen
TBC avanzada
Efusión pleural
Tuberculoma calcificado y bronquiectasias masivas
TBC miliar y tuberculoma
Caverna apical
COMPLICACIONES
Secuelas Lesiones inactivas asintomáticas. Bronquiectasias residuales. Estenosis bronquiales y atelectasias. Hiperreactividad bronquial. Amiloidosis secundaria. Parasitación de cavidades
(aspergiloma). Insuficiencia cardiorespiratoria.
Complicaciones Hemoptisis moderada o masiva que
puede precisar un tratamiento quirúrgico urgente.
Neumotórax (0,6-1%). Bronquiectasias. Colapso del lóbulo medio. Empiema o fístula broncopleural. Insuficiencia Respiratoria (en casos de
destrucción extensa del parénquima).
TB pulmonar broncogénica
Empiema Pleural
Atelectasia(segmento anterior del LSD)
Aspergiloma (Micetoma)
Bronquiectasias
TRATAMIENTO
Tratamiento de la TBCPrincipios
Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.
Primera fase intensiva y diaria, con 3 ó 4 drogas.
Segunda fase diaria o intermitente con 2 drogas.
Tratamientos supervisados. Tiempo de terapia suficiente.
TBC: Tratamiento:Drogas
Bactericidas Isoniazida. Rifampicina. Estreptomicina.
* Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias, en presencia de los tres fármacos.
Bacteriostático Etambutol.
TBC: Tratamiento:Drogas
* Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que
están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de
recaídas.
Esterilizante: Pirazinamida. Rifampicina. Isoniazida
Tratamiento de la TBC Fases del Tratamiento:
Primera Fase, de inducción o bactericida: reduce rápidamente la población bacilar de crecimiento y multiplicación rápida.
Segunda Fase, de mantenimiento o esterilizante, para eliminación de bacilos persistentes y evitar así las recaídas.
Fármacos: Primera Línea: Se utilizan en pacientes nuevos,
recaídas y abandonos. De buena tolerancia. Segunda Línea: Se utilizan en pacientes con
TBC resistentes a ATBs. Son de menor tolerancia.
TBC: Tratamiento (1º Línea)Fármaco Dosis Diaria
Adulto (mg/Kg)
Dosis Diaria
Máxima (mg)
Efectos Secundarios.
Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.
Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.
Pirazinamida
15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.
Estreptomicina
10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par, nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rash cutáneo
Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de primera línea
FÁRMACO ACTIVIDAD CONTRA TB
ABSORCIÓN METABOLISMO
EXCRECIÓN
Rifampicina ( R )
Bactericida Absorción retardada por alimentos
Hepático Mayor parte en heces20-30% por riñón
Isoniacida ( I ) Altamente bactericida
Mayor absorción en ayunas
Hepático Renal
Pirazinamida ( P )
Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo
Hepático 70% por riñón
Etambutol ( E ) Bacteriostático Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo
Renal y Hepático
80% por riñón
Estreptomicina ( S )
Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y líquidos corporales
50-60% por riñón y pequeña cantidad por bilis
TBC: Tratamiento Fármacos 2ª Línea:
Mayor toxicidad. Capreomicina. Kanamicina. Etionamida. Ácido- Aminosalicílico. Cicloserina.
Características clínico-farmacológicas de los medicamentos de segunda línea
MEDICAMENTO ACTIVIDAD CONTRA TB
ABSORCION METABOLISMO
EXCRECION
Kanamicina (Kn) Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales
Renal
Capreomicina (Cm)
Bactericida Parenteral Distribución amplia en tejidos y liq. corporales
Renal
Ethionamida (Eth) Débilmente bactericida
Absorción enteral
Hepático Renal
Ciprofloxacino (Cx)
Bactericida Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mínimo. Lácteos reducen absorción.
Hepático 80 % Renal
Moxifloxacino (Mx)
Altamente bactericida
Su absorción es casi total tras la administración oral, no se altera por ingesta de alimentos
Hepático Bilis y Renal
Cicloserina ( Cs) Bacteriostática Oral Buena penetración en SNC
Renal
Acido paraminosalicilico (Pas)
Bacteriostática 60-85% absorción oral
Hepático Renal
Nomenclatura de un esquema
2 RHZE / 4 R2H2
Las letras (H,R,Z,E) corresponden a las siglas de los fármacos.
Los números delante de las siglas de los fármacos indican los meses que durara el tratamiento con esos fármacos.
La línea oblicua (/) nos indica el cambio de fase.
El subíndice indica el número de veces por semana que recibirá dicho fármaco. Su ausencia indica que el tratamiento es diario.
Esquema UNOTRATAMIENTO ESQUEMA – UNO2HREZ/4H2R2
Duración 6 meses (82 dosis)
Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
R x 300 mg. = 164 cap.H x 100 mg. = 406 tab.Z x 500 mg. = 150 tab.E x 400 mg. = 150 tab.
2da 4 meses(32 dosis)
Dos veces por semana
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas
Indicaciones (esquema UNO) Todo paciente NUEVO con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente NUEVO con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.
Esquema-DOS2HREZS – 1HREZ/5H2R2E2
Duración 8 meses (115 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletasEstreptomicina x 1 g.
R x 300 mg. = 230 cap.H x 100 mg. = 545 tab.Z x 500 mg. = 225 tab.E x 400 mg. = 465 tab.S x 1g. = 50 amp.
1 mes(25 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas
Isoniacida x 100 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
Esquema-DOS
2da. 5 meses(40 dosis)
Dos veces por semana. Rifampicina x 300 mg. 2 capsulasIsoniacida x 100 mg. 8 tabletasEtambutol x 400 mg. 6 tabletas
Indicaciones (esquema DOS) Todo paciente antes tratado con diagnóstico
de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo).
Todo paciente antes tratado con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK positivo y BK negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) asociado a infección VIH/SIDA.
Caso de tuberculosis Multidrogo-resistente (TB
MDR)
Es aquella tuberculosis ocasionada por bacilos multidrogorresistentes.
Bacilos multidrogorresistentes: son bacilos resistentes a por lo menos Isoniacida y Rifampicina.
ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADOPARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE
4KccEtEZ/14CxEtEZ
Duración 18 meses (450 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 4 meses(100 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Kanamicina x 1 g. 2 ampollaCiprofloxacina x 500 mg. 2
comprimEtionamida x 250 mg. 3 tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
K x 1 g. = 100 amp.Cx x 500 mg = 900 comEt x 250 mg. = 1350 tab.Z x 500 mg. = 1350 tab.E x 400 mg. = 1350 tab.
2da 14 meses(350 dosis)
Diario, excepto domingos y feriados
Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim
Etionamida x 250 mg. 3 tabletasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletasEtambutol x 400 mg. 3 tabletas
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIÓN VIH/SIDA – TBC (NUEVOS)
2RHZE/7R2H2
Duración 9 meses (106 dosis) Fases Duración Frecuencia Medicamento y dosis Total por enfermo
1ra. 2 meses(50 dosis)
Diario, excepto domingos
Etambutol x 400 mg. 3 tabletasIsoniacida x 100 mg. 3 tabletasRifampicina x 300 mg. 2
capsulasPirazinamida x 500 mg. 3
tabletas
E x 400 mg. = 150 tab.H x 100 mg. = 598 tab.R x 300 mg. = 212 cap.Z x 500 mg. = 150 tab.
2da 7 meses(56 dosis)
Dos veces por semana
Isoniacida x 100 mg. 8 tabletasRifampicina x 300 mg. 2
capsulas
TBC TratamientoConceptos
Abandono: inasistencia al tratamiento ≥ 1 mes. Al volver se le practica baciloscopía. Si BK(+), se reinicia el tratamiento desde 0 ; si BK (-), se continúa el tratamiento como estaba.
Fracaso: Si BK(+) después del 4to mes. 2 meses sucesivos BK(+) después de haber
negativizado por dos meses.Todos los fracasos deben confirmarse con un cultivo,
ya que la eliminación puede ser de bacilos muertos. Recaída: después de terminar el tratamiento en
cualquier control aparecen 2 BK(+) sucesivos. Debe confirmarse con cultivo.
A todo paciente tratado por un A todo paciente tratado por un mes se le debe pedir un cultivo mes se le debe pedir un cultivo
con sensibilidad a drogas.con sensibilidad a drogas.
REHABILITACIÓN
Indicaciones de rehabilitación respiratoria
Tuberculosis pulmonar. Intervenciones quirúrgicas sobre el
tórax. Enfermedades pulmonares obstructivas
crónicas (EPOC). Bronquiectasias. Fibrotórax. Empiema. Pleuresías exudativas.
Contraindicaciones de rehabilitación respiratoria
En la fase activa de cualquier proceso o enfermedad pulmonar, por ejemplo tuberculosis, absceso del pulmón, neumotórax, derrame pleural, etc.
En los pacientes con descompensación cardiovascular.
En las intervenciones quirúrgicas recientes. En las epilepsias descompensadas. En pacientes con antecedentes de isquemia cerebral,
pues la posición de drenaje en declive, favorece el aumento de la presión intracraneal.
En las insuficiencias ventilatorias severas con gran disnea.
En las crisis y los status de asma bronquial.
Objetivos del tratamiento físico Fluidificar o hidratar las secreciones bronquiales
mediante la ingestión previa de agua o líquidos, vaporizaciones, humidificación del aire, infusiones, aerosoles, etc.
Estimular la cinética del sistema bronquial (cilios), para disminuir la obstrucción (a través de los drenajes posturales).
Aumentar la expansión de la caja torácica. Reeducación funcional muscular para disminuir la
hipotonía y fortalecer la musculatura mediante la realización de ejercicios generales.
Reeducación funcional respiratoria, mediante los ejercicios diafragmáticos abdominales.
Resultados de la rehabilitación respiratoria
Contribuye a la desobstrucción de las zonas pulmonares colapsadas.
Ayuda a mejorar el intercambio gaseoso O2-CO2.
Interviene en la eliminación de procesos infecciosos y en la absorción de exudados pleurales.
Ayuda a mejorar la mecánica circulatoria y de perfusión pulmonar.
Alivia los dolores producidos por posturas defectuosas.
Ejercicios respiratorios1. Paciente en decúbito supino con almohada en la región
poplítea y un saco de arena de 5 libras sobre el abdomen. El paciente inspira protruyendo el abdomen y espira introduciéndolo, emitiendo un sonido de F o S.
2. Igual posición que el anterior, elevando los brazos a 180° en inspiración y bajándolos en espiración.
3. Igual posición y acción que el anterior, pero elevando los hombros.
4. Igual posición, manos en la nuca, codos unidos, inspirar con abducción horizontal y sin retirar las manos de la nuca, espirar.
5. Paciente en posición de Williams, inspiración y al espirar flexionar las caderas ayudándose con las manos como si quisiera comprimir la región abdominal con el muslo. Alternar con la otra pierna.
Ejercicios respiratorios (cont.)6. Igual que el anterior, pero con ambas piernas. 7. Paciente en decúbito supino, inspirar con elevación de los
brazos, espirar flexionando el tronco a 90°. Fijar por los tobillos. (Este ejercicio está contraindicado en los pacientes portadores de algias vertebrales y en los obesos).
8. Paciente de pie, manos en los hombros opuestos, inspirar en abducción horizontal y espirar regresando a la posición inicial.
9. Igual posición, manos en abdomen siguiendo la línea de las últimas costillas y en el centro, inspirar, espiración con flexión del tronco presionando la región abdominal hacia adentro y arriba, expulsando el aire con la mano en forma de cono.
10. Igual posición, manos debajo de las últimas costillas, inspirando con rotación y espiración con presión hacia adentro y arriba del abdomen con la mano contraria del lado del abdomen y viceversa .
Drenaje postural Las posiciones de drenaje postural deben
tener una duración entre 5 y 20 minutos. Si es posible se le deben colocar agentes
calóricos superficiales en forma de compresas de agua tibia, bolsas tibias, mantas eléctricas o lámparas infrarrojas por espacio de 5 a 10 minutos previo a la iniciación de los drenajes.
Drenaje postural Una vez colocado el paciente en la posición de
drenaje se procede a aplicar estimulaciones con los dedos sobre la orquilla esternal, para producir el reflejo de la tos, a lo que se llama tos provocada o asistida, mientras que sobre el segmento que se quiera drenar, se ejecutarán maniobras de puño-percusión con la palma de la mano ahuecada, masaje vibratorio mecánico o manual, rozamientos, etcétera, que faciliten la movilización de las secreciones.
Estas maniobras se aplicarán hasta tanto se consiga que se inicie el drenaje.