TUBERCULOSIS

Siulmary Soto BarluceaGretchen Hernández

Berenice BurgosMaryorie Flores

Objetivos:

• Se espera identificar causas, incidencia, población vulnerable.

• Reconoce medidas de prevención y contagio.

• Mencionar estudios diagnósticos.• Aplicar proceso de enfermería en las

intervenciones.

Bosquejo:• Definición general• Clasificación• Manifestaciones• Complicaciones

– TB Miliar– Derrame Pleural y Empiema– Neumonía Tuberculosa– Otras afecciones sistemáticas

• Estudios Diagnósticos– Prueba Tuberculina– Radiografía del Tórax– Estudios Bacteorológicos

• Tratamiento Farmacológico– Opción 1– Opción 2– Opción 3

• Departamento de Salud– Misión– Metas– Descripción del Programa– Funcionamiento Básico– Servicios

Introducción:

Este trabajo esta enmarcado en el proceso de enfermería al intervenir con pacientes en el cuidado con tuberculosis. Se incluye la definición, clasificaciones, manifestaciones, complicaciones y tratamientos de la TB. Además estudios diagnósticos y su importancia. Adicional se menciona la principal agencia que se preocupa por aquellos pacientes con esta condición.

Tuberculosis

• Es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis. Normalmente afecta a los pulmones pero también puede afectar a la laringe, los huesos, las glándulas suprarrenales, los ganglios linfáticos y las meninges, y diseminarse a todo el organismo.

• Mata a mas gente en el mundo que cualquier otra enfermedad infecciosa.

• La TB aparece de forma desproporcionada en los pobres, personas mal atendidas y en las minorías étnicas. Entre los individuos en riesgo de Tb se incluyen individuos sin techo, habitantes en los arrabales de las grandes ciudades, inmigrantes, ancianos y los ingresados en instituciones cerradas, los drogadictos por vía intravenosa, individuos socioeconomicamente débiles y los que no disponen de facilidades de atención medica de cualquier tipo. También los cuidadores sanitarios expuestos también están en riesgo elevado.

Etiología y Fisiopatología

• M. tuberculosis, un bacilo gram-positivo acido-alcohol resistente, se propaga normalmente de persona a persona vía gotitas transportadas por el aire, que se producen cuando el individuo afectado de TB laringea o pulmonar tose, estornuda, habla o canta. Una vez en el ambiente, los microorganismos se dispersan y son inhalados. Mas bien suele propagarse al individuo que tiene contactos próximos y repetidos con una persona infectada. La enfermedad no puede trasmitirse por contacto manual, libros,, vasos, platos u otros utensilios.

• Cuando los bacilos son inhalados, pasan hacia el árbol bronquial y se depositan en los bronquiolos respiratorios o en los alvéolos, es decir las partes profundas de los pulmones son el lugar habitual para el deposito bacilar inicial. Después de depositados, los bacilos se multiplican sin resistencia por parte del huésped, son captados por los fagocitos y se multiplican en su interior.

• Mientas la respuesta inmunitaria se comienza a activar, los bacilos pueden propagarse por los vasos linfáticos hacia los ganglios regionales y a trabes del conducto toráxico a la circulación sanguínea. Así los bacilos pueden diseminarse por todo el organismo antes de que este disponga de la suficiente respuesta inmunitaria mediada por las celulas capaces de controlar la infección. Los organismos encuentran un medio favorable para crecer inicialmente en los vértices pulmonares, riñones, epífisis de los huesos, corteza cerebral y glándulas suprarrenales.

Clasificación de la Tuberculosis

Clase 0 No exposición a TB

Clase 1 Exposición a TB, sin infección

Clase 2 Infección TB latente, sin enfermedad

Clase 3 TB clínicamente activa

Clase 4 TB, pero clínicamente inactiva

Clase 5 Sospecha de TB

Manifestaciones Clínicas• Durante las primeras fases de la TB, la persona

esta asintomático.• Las manifestaciones sistemáticas iniciales

consisten en malestar general, anorexia, perdida de peso, febrícula (temp. superior a 37˚C pero inferior a 38˚C durante 24 horas) y sudoración nocturna. Una manifestación pulmonar característica es la tos frecuente productora de esputo mocoide o mucopurulento. La disnea es rara. El dolor toráxico, cuando lo hay, es sordo u opresivo. La hemoptisis no es frecuente y se asocia normalmente a los casos mas avanzados. A veces la TB tiene manifestaciones agudas y súbitas; el paciente tiene fiebre alta, escalofríos, síndrome gripal, dolor pleurítico y tos productiva.

Complicaciones

• TB Miliar. Es la diseminación de los bacilos a través del torrente sanguíneo, estos producen perforación y necrosis. El paciente puede sufrir signos de enfermedad aguda, fiebre, disnea y cianosis, o estar clínicamente debilitado con manifestaciones sistémicas como perdida de peso, astenia, fiebre t trastornos GI. Puede acompañar hepato y esplenomegalia y adenopatías generalizadas.

• Derrame pleural y empiema. El material que contiene bacilos pone en marcha una reacción inflamatoria y un exudado pleural rico en proteínas. Una forma de pleuritis, denominada pleuritis seca, es consecuencia de una lesión tuberculosa superficial que afecta la pleura. Se manifiesta como un dolor pleurítico localizado a la inspiración profunda. El empiema es mas raro que el derrame y aparece cuando un gran numero de bacilos penetran en la cavidad pleural, normalmente como consecuencia de la rotura de una cavidad.

• Neumonía tuberculosa. La neumonía aguda es el resultado de la penetración en el pulmón o ganglios linfáticos de grandes cantidades de bacilos procedentes de una lesión cavitada. Las manifestaciones clínicas son parecidas a las neumonías bacterianas, incluyendo escalofríos, fiebre, tos productiva, dolor pleurítico y leucocitosis.

• Otras afecciones sistemáticas. Aunque los pulmones son la localización primordial de la TB, otros órganos pueden estar afectados. Las meninges, los huesos y el tejido articular también se ven involucrados en el proceso infeccioso, así como los riñones, las glándulas suprarrenales y el aparato genita femenino y masculino.

Estudios diagnósticos• Prueba de tuberculina. La respuesta inmunitaria

del organismo puede demostrarse por la hipersensibilidad a la prueba de la tuberculina. La reacción positiva aparece de 2 a 12 semanas después de la infección inicial, lo que corresponde al tiempo que el cuerpo necesita para fabricar la respuesta inmunitaria. Se emplea inicialmente un derivado de proteína purificada (DPP) de la tuberculina para detectar la respuesta de hipersensibilidad retardada. Una vez adquirida, la sensibilidad a la tuberculina tiende a persistir de por vida. Una reacción positiva indica infección tuberculosa, pero no demuestra si la infección es durmiente o activa, causando una enfermedad clínica.

• Puesto que la respuesta a la prueba cutánea de TB puede disminuir en el paciente inmunodeprimido, las reacciones de induración iguales o superiores a 5 mm se consideran positivas. La prueba de dos pasos se recomienda como prueba inicial del personal sanitario que va a ser sometido a pruebas repetidas y para aquellos que tienen una respuesta disminuida a los alergenos. En estas personas, un segundo de DPP mas tarde puede provocar una respuesta inmunitaria secundaria interpretada como una falsa nueva conversión de DPP12.

• Radiografía de tórax. Aunque los hallazgos radiográficos son importantes, no es posible hacer el diagnostico de TB solamente por la radiografía. Esto es así porque otras enfermedades pueden simular la misma apariencia radiográfica que la TB. La lesión mas frecuente es la afectación ganglionar multinodular acompañada de la cavitacion en lóbulos superiores. La clasificación de lesiones pulmonares aparece varios años después de la infección.

• Estudios Bacteriológicos. El examen microscópico de las muestras de esputo tenidas para los acido-alcohol resistentes es la primera evidencia bacteriológica de la presencia del bacilo tuberculoso. Se recogen tres muestras consecutivas de esputo en días sucesivos. El medio mas preciso de diagnostico es la técnica de cultivo.

Tratamiento Farmacológico:

• Opción 1:– Régimen de 4 fármacos consistente en isoniazida

(INH), rifampicina, pirazinamida y etambul o estreptomicina. El tratamiento se administra diariamente, o 2 o 3 veces por semana si en regimen TOD. El etambul o la estreptomicina se cesan si hay sensibilidad a INH o rifampicina. La pirazinamida se interrumpe después de 8 semanas. La duración total del tratamiento es de un mínimo de 6 mese a partir de que los cultivos de esputo se han vuelto negativos. Existen combinaciones de dosis fijas de rifampicina el INH y de INH, rinfapicina y pirazinamida que simplifican el tratamiento.

• Opción 2– INH, rifampicina, pirazinamida y

etambul o estreptomicina diariamente durante 2 semanas, seguidas de su administración dos veces por semana en régimen TOD durante 6 semanas, seguidas de la administración de INH y rifampicina dos veces por semana en régimen TOD durante 16 semanas.

• Opción 3:– Administración 3 veces por semana en

régimen TOD de INH, rifampicina, pirazinamida y etambul o estreptomicina durante 6 meses.

Planificación:

• Los objetivos generales son que el paciente con TB:– Cumpla con el régimen terapéutico– No presente recidiva( reaparición de la

enfermedad después del período de convalecencia)

– Mantenga una función pulmonar normal– Tome las medidas apropiadas para prevenir la

propagación de la enfermedad

• Ejecución– Promoción de la salud: El objetivo general es la erradicación. A la

persona con DPP positivo debe hacérsele una radiografía de tórax para valorar la presencia de TB. Otra medida importantes identificar los contactos del individuo con TB; estos contactos deben valorados por la posibilidad de infección y la necesidad de tx. Quimioprofiláctico.

• Cuando un individuo tiene síntomas respiratorios como tos, disnea y expectoración, especialmente si se acompañan de una historia de sudoración nocturna y pérdida inexplicable de peso, la enfermera debe valorar la exposición a personas con TB. Incluso si el problema respiratorio sospechado es algún otro, por ejemplo enfisema, neumonía o cáncer del pulmón, es posible que el paciente sufra también TB.– Intervención Aguda: Si el paciento es hospitalizado debe ser sometido

a aislamiento respiratorio hasta que se considere no infeccioso, recibir cuatro fármacos anti TB, mantener un estudio sistemático que incluya la radiografía de tórax, análisis y cultivo de esputo. Puede usarse una habitación de aislamiento con presión negativa, la radiación ultravioleta en la parte superior de la habitación es otra manera de reducir los bacilos del aire.

• Las máscaras deben filtrar los núcleos de partículas de saliva. Se recomienda utilizar máscaras de alta eficacia para aire con partículas (AEP). Debe estar muy bien acoplada alrededor de la nariz y la boca.

• Se debe orientar al paciente que debe cubrir la boca y la nariz con pañuelos de papel cada vez que estornude, tosa o eche esputos y tirar los pañuelos en una bolsa aparte de la ropa.

• Se debe instruir al paciente sobre la técnica cuidadosa del lavado de manos después de usar los pañuelos

• Se deben tomar medidas de precaución durante los procedimientos de alto riesgo, como la intubación, la broncoscopía o la endoscopía

– Cuidados ambulatorios y a domicilio: Es importante que la enfermera:

• Mantenga una relación terapéutica con el paciente• Comprender su estilo de vida y ser flexible• Organizar programas que faciliten la participación

del paciente y que cumpla el tratamiento• Enseñar al paciente para que comprenda la

necesidad de cumplir el régimen prescrito.• Notificar cada caso de incumplimiento cuestionable

al Dpto. de Salud Pública• En algunos casos la enfermera es responsable de la

TOD• Ofrecer apoyo psicológico al paciente y a su familia.• Informar al paciente de los síntomas que indican

recaída de la TB

– Evaluación• La evolución esperada es que el paciente

con TB:– Complete la resolución de su enfermedad– Consiga una función pulmonar normal– No tenga ninguna complicación– No transmita la TB

Departamento de Salud• Misión

Prevenir la transmisión de la Tuberculosis y eliminarla como un problema de Salud Pública de Puerto Rico.

• Metas

Identificar a todas las personas con Tuberculosis activa y asegurar que reciban el tratamiento adecuado, idealmente bajo un régimen de terapia observada directa.

Asegurar que las personas con Tuberculosis Latente reciban tratamiento para la infección, evitando así que desarrollen enfermedad tuberculosa.

• Asegurar que todo caso activo, confirmado o sospechoso, identificado en instituciones (pública o privada) que proveen servicios médicos reporten la información necesaria para mantener el registro de casos activos de tuberculosis del Departamento de Salud.

Realizar entrevistas extensas de casos y proveer un trabajo de campo eficaz para mantener bajo supervisión medica a los casos activos y sus contactos hasta que completen un régimen adecuado de tratamiento.

Supervisar y documentar el tratamiento de todos los individuos con tuberculosis activa.

• Establecer normas y guías apropiadas y proveer consultaría sobre la prevención, el diagnóstico, y tratamiento de infección y de la enfermedad activa de tuberculosis en Puerto Rico.

Asegurar que todo caso activo identificado y sus contactos reciban un tratamiento apropiado a través de clínicas especializadas de tuberculosis u oficinas de médicos privados.

Con el fin de lograr las actividades antes expuestas el programa cuenta con personal preparado. A nivel central cuenta con director del programa, asesor federal, secretaria administrativa, enfermera evaluadora, epidemióloga, coordinadores de actividades de campo, coordinador de contactos, oficinista dactilógrafa y procesador de datos. En las clínicas tenemos 13 técnicos de epidemiología, 6 manejadores de casos, médicos y enfermeras. Actualmente tenemos 8 clínicas en la Isla de Puerto Rico en los siguientes pueblos: Bayamón, Arecibo, Caguas, Río Piedras, Mayagüez, Ponce, Aguadilla y Luquillo. Todo este personal es de suma importancia ya que el programa logra sus metas a través del cuidado directo al paciente, educación, vigilancia epidemiológica y trabajo de campo.

Descripción del Programa Control Tuberculosis

• El Programa para Control de Tuberculosis está adscrito a la Oficina Central de Asuntos del SIDA y Enfermedades Transmisión Sexual (OCASET). El Programa de Tuberculosis tiene a su cargo el establecer la política a seguir para asegurar el control y la posible erradicación de la tuberculosis en Puerto Rico.

Funciones basicas:• Función Normativa: dirigida a establecer las normas y

procedimientos para el manejo de los pacientes de tuberculosis.

Función Educativa: dirigida a adiestrar el personal médico, paramédico y clerical que participa en el programa en el nivel regional, así como a todas aquellas agencias y entidades que solicitan educación sobre nuevos conceptos para el manejo de la tuberculosis.

Función Evaluativa: dirigida a realizar el análisis de los datos sometidos por las diferentes regiones y/u obtenido en las visitas periódicas que realizan en las facilidades, para determinar la calidad de los servicios antituberculosos prestados. La evaluación periódica de los datos permiten identificar deficiencias y delinear los planes para resolver las mismas.

• Función Diagnóstica: dirigida a la identificación positiva de los casos mediante pruebas bacteriológicas, radiológicas y hallazgos físicos.

Función Consultiva: dirigida a ofrecer asesoramiento médico sobre el diagnóstico y tratamiento de casos complicados y/o problemático que se encuentren en las clínicas de tuberculosis. Además proveer asesoría a cualquier médico, proveedor de servicios de salud o personas que soliciten asesoría.

Vigilancia Activa: Permite asegurar el seguimiento adecuado de ese paciente identificado en cada región. Permite definir la magnitud y describir las características de la tuberculosis en la Isla.

Supervisión Técnica: proveer supervisión a todo personal que labora en los centros antituberculosos en la Isla.

Compra y distribución de medicamentos antituberculosos y materiales: dirigidos a proveer los medicamentos necesarios para el tratamiento de los casos y sospechosos de tuberculosis asegurar la continuidad en el tratamiento y la mejor utilización de los medicamentos existentes.

Servicios• Debido a que la tuberculosis es una enfermedad que afecta a las

personas de todas las edades, sexo, raza y nivel socioeconómico, los servicios son ofrecidos a todo el que lo solicite. Se ha identificado en la población general grupos donde la morbilidad por tuberculosis es más frecuente. Estos grupos de alto riesgo son los siguientes:

- Contactos cercanos de pacientes con tuberculosis activa - Personas infectadas con VIH o a riesgo de infección - Personas con ciertas condiciones médicas - Extranjeros procedentes de países con alta prevalencia de tuberculosis - Población de escasos recursos económicos (médico indigentes) - Alcohólico y usuario de drogas intravenosas

Prueba de tuberculina: mediante la realización de esta prueba se identifica aquellas personas infectadas con el bacilo de la tuberculosis.

Pruebas de laboratorios: se proveen los materiales para la toma de muestras de esputo. El laboratorio de Tuberculosis realiza los cultivos y las sensitividades que son necesarios para el manejo terapéutico adecuado del paciente. Con las pruebas de sensitividad se identifican los casos de resistencia a drogas y se obtiene información que nos permite mantener un registro de casos en el nivel central. Resultado de Basiloscopia - 1 día, Muestra de Cultivo - 24 horas, Susceptibilidad a drogas - 2 semanas.

• Medicamentos Antituberculosos: una vez diagnosticado un caso de tuberculosis activa, se provee terapia curativa necesaria para reducir la infección del caso hasta su curación. A través de las farmacias de centro de inmunología se distribuyen medicamentos antituberculosos de primera y segunda línea a todos los pacientes del sistema público.

Terapia Observada Directa: a través del personal de campo ubicado en las clínicas de tuberculosis del Programa de Tuberculosis brinda seguimiento a los sospechosos o casos de tuberculosis. Este personal es responsable de ofrecer terapia supervisada a todos los casos que tengan problemas para seguir la terapia o no conviertan a negativo su cultivo después de tres meses de terapia. El programa cuenta con once (11) Técnicos en Epidemiología y cinco (5) Manejadores de Casos para realizar estas funciones.

Actividades de seguimiento: entre las actividades de seguimiento que realiza el personal de campo se encuentra: visita a los hogares de los pacientes que necesitan seguimiento cercano para asegurar el cumplimiento con la terapia, participación en las actividades de las clínicas de tuberculosis para evaluar el progreso y cumplimiento de los pacientes con la terapia recomendada y el manejo individualizado de los casos. El programa cuenta en la actualidad con cinco (5) manejadores de casos y once (11) técnicos de epidemiología para realizar estas actividades.

•Actividad de Prevención: el programa de tuberculosis realiza actividades de prevención entre grupos en alto riesgo para esta enfermedad. Entre las actividades que realiza el programa se encuentran las siguientes:

Investigaciones de contactos: Los contactos de casos de tuberculosis activa permite identificar aquellas personas que han sido infectadas, se han expuestos. La identificación temprana permite la evaluación y el ofrecimiento de tratamiento de infección, la cual puede disminuir significativamente las probabilidades de que la persona infectada desarrolle la enfermedad en forma activa, disminuyendo a su vez las probabilidades de transmisión de enfermedades a otras personas.

Vigilancia activa de los casos de tuberculosis activa: La búsqueda e identificación temprana de casos con tuberculosis activa es parte esencial de la labor epidemiológica que realiza el personal de campo del programa de tuberculosis. La identificación temprana de los casos reduce las oportunidades para que ocurra la transmisión de la tuberculosis a personas susceptibles a que estén en contacto con el caso y que se inicie al paciente en la terapia adecuada.

Actividades de cernimientos de tuberculosis en instituciones que brindan a personas en alto riesgo: El Programa para el Control de Tuberculosis continua promoviendo la realización de pruebas de cernimiento para tuberculosis en clínicas de enfermedades de transmisión sexual y en clínicas de enfermedades de inmunología. Las personas identificadas como positivas a la prueba de tuberculina son referidas a las clínicas de tuberculosis para la evaluación y tratamiento de infección.

• Actividad de cernimiento para pacientes en lato riesgo para tuberculosis: El Programa promueve el cernimiento de grupos de alto riesgo. Estos cernimientos se coordinan y realizan con agencias que proveen servicios a esta población.

Actividades para la búsqueda de casos y contactos: Para lograr una mayor identificación de casos de tuberculosis activa, el Programa de Tuberculosis ha logrado expandir sus actividades de vigilancia activa visitando áreas como: hospitales, laboratorios, farmacias, y clínicas ambulatorias. Esta actividad permite la identificación temprana de casos de tuberculosis activa, el seguimiento adecuado de los mismos y la evaluación e investigación de los contactos.

• Servicios de asesoría médica: El programa continua ofreciendo asesoría sobre el diagnóstico y tratamiento de casos. El Director Médico evalúa los casos reportados al Programa y somete recomendaciones para el manejo adecuado de los casos.

Actividad de adiestramiento, educación y orientación: el personal del programa esta disponible para ofrecer charlas, adiestramientos, ferias, y otras actividades de carácter educativo al personal del programa y otras agencias públicas y privadas en general. Además sé esta promoviendo asistencia técnica y consultoría sobre educación en salud y prevención a las clínicas de Tuberculosis. Participar en el desarrollo de u currículo educativo para la prevención y control de Tuberculosis. Se coordina con diferentes agencias tanto públicas y privadas para la coordinación de actividades dirigidas a promover información sobre tuberculosis y los servicios

Conclusión:

Después de realizar este trabajos tenemos un conocimiento mas amplio sobre lo que es TB, sus síntomas, tratamiento y métodos de prevención. Esto es muy importante ya que como futuros profesionales de enfermería estamos expuestas y la probabilidad de contagio es mas alta. Debemos recordar que a mayor conocimiento de nuestra parte mejor será la orientación a los pacientes.

Bibliografía:

• Enfermería medico quirúrgicoPáginas 613-626Vol. 1

• www.salud.gov.pr