Maribel Botana Rial

Unidad de Técnicas Broncopleurales.

Servicio de Neumología.

Hospital Alvaro Cunqueiro.

EOXI de Vigo. IIS Galicia Sur

CIRUJANOS TORÁCICOS: Jonh Behan y los hermanos ClantonNEUMÓLOGOS : Wyatt Earp, sus hermanos y Doc Holliday

LA PLEURA

Porcel JM et al. Arch Bronconeumol 2014;50:161

N = 3.077 toracocentesis (19 años, hospital Universitario en España)

Estudio del derrame pleural (DP)

Rahman NM et al.Guidelines BTS. Thorax 2010;65:ii54Roberts ME et al .Guidelines BTS. Thorax 2010;65:ii32DePaw ZS et al. Expert Rev Respir Med 2014;8:465

• Afecta al 15% de todos lospacientes con cáncer

• USA: 150.000 casos/año

• Reino Unido: 50.000 casos/año

• ↑ incidencia debido a las nuevasterapias (aumenta lasupervivencia) y aumento de laedad de la población

• ♂ cáncer de pulmón y ♀ cáncerde mama + frecuentes (55-65%)

Importancia del DP maligno

Bianchi C, Bianchi T. Indian J Occup Environ Med 2014;18:82

Importancia del mesotelioma

Importancia del DP paraneumónico

Grijalva CG et al. Thorax 2011;66:663Corcoran JP, et al . Lancet Respir Med 2015;3:563

Un 10% desarrollarán empiema y un 20% requerirán una intervención quirúrgica

NEUMOLOGÍA. Unidades de Pleura

Menos invasividad

Ambulatorización

Menos costes

Experiencia y accesibilidad

Rentabilidaddiagnóstica

Opinión del paciente

La pleura: de quién y dónde?

New Engl J Med 2011;344:740

Unidades de patología pleural

RECOMENDACIÓN FIRME

NeumologíaRadiología y

Med. NuclearAnatomía P y Laboratorio

Oncología Méd. y RT

Cirugía Torácica

Gestora de casos Coordinador Protocolo de actuación

Atención multidisciplinar en DP

Cortesía Dr. Fernández-Villar

Disminuir la variabilidad del

manejo

Aumentar la seguridad del

paciente

Asegurar la continuidad asistencial

Potenciar la atención

multidisciplinar

Promover la formación,

investigación e innovación

Mejorar la calidad asistencial y satisfacción del paciente/familia

Aumentar la eficiencia (evitar duplicidades, ambulatorización, …)

UNIDAD DE PATOLOGÍA PLEURAL

Neumólogos y DUE de la Unidad de

Broncoscopias/cáncer

Radiólogo Patólogo

Paciente con sospecha de patología pleural

Oncólogo Ciruj. torácico

Resultados……..

Botana Rial M et al. Arch Bronconeumol 2010;46:473

El uso de la ECOGRAFÍA adquiere un LIDERAZGO en el manejo del derrame pleural

BTS 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61

Bajo control ecográfico

Último manual septiembre 2017

Paciente con disnea y fiebre…..

Focused Ultrasound Training Standars. London: The Royal College of Radiologist, 2012

Hallifax RJ et al. Chest 2014;146:1001

DX: …………. 11/13 (86,4%) …… 36/37 (96,7%)

Rentabilidad diagnóstica: 94%(47/50 diagnósticos, solo un FN que fue un DP maligno)

Ecografía y toracoscopia

¿Que hacemos?

Dixon G et al. J Thorac Dis 2015;7:1041

Biopsia pleural guiada/asistida porimagen vs toracoscopia en DP maligno

Koegelenberg CFN et al. Thorax 2015;70:995

CLASIFICACIÓN POR LOS HALLAZGOS ECOGRÁFICOS. 1. Masas pleurales periféricas en contacto con la pared ≥20 mm

(N = 11)2. Engrosamiento pleural o nodular ≥ de 10 mm (N = 20)3. Pleura normal (N = 27)

BIOPSIAS “FREEHAND”… NO BAJO VISIÓN DIRECTA ECOGRÁFICA

N = 100 (58 DPM)

Objetivo : conseguir un manejo coste-efectivo

Koegelenberg CFN et al. Thorax 2015;70:995

1. Biopsia con tru- cut (previamente con aguja fina y tinción ROSE):Masa pleural y engrosamiento pleural > 25 mm

2. Biopsia con aguja de Abrams.Engrosamiento pleural 10-24 mm y ausencia de patología pleural

✓Rentabilidad diagnóstica para DPM: 89,7% ✓Rentabilidad diagnóstica global sin y con

engrosamiento: 83,3% vs 89,2% (p = 0,479

Objetivo : ¡¡¡¡¡¡¡CONSEGUIDO¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡

Koegelenberg CFN, Diacon AH. Respirology 2013;16:738Koegelenberg CFN, Diacon AH Curr Opin Pulm Med 2013;2013;19:368

Seleccionar la técnica adecuada

BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL CON CONTROL DE IMAGEN

Características y resultadosCiega

(n = 67)Asistida por US

(n = 114)

Muestras diagnósticasTuberculosisNeoplasia

11/12 (91,7%)12 /20 (60%)

17/19 (89,5%)24/31 (77,4%)

Botana M et al. Respir Care 2013;58:1949

Biopsia pleural asistida por ecografía

Cantó A et al. Chest 1983;84:176-9

J Thorac Dis 2015;7(S4):S339-S351

Sala de técnicas broncopleurales

Rahman NM et al.Guidelines BTS. Thorax 2010;65:ii54

Sensibilidad para diagnóstico DP maligno: 92,6% (IC 95%: 91,6-94%)

Toracoscopia médica en DP maligno

Bibby AC, Maskell NA. Curr Opin Pulm Med 2016;22:392

Rentabilidad diagnóstica

• Mayor canal de trabajo • Permite pinzas de biopsia rígidas

• Trocar de 10 mm • Punta flexible (mayor movilidad)• Familiaridad (procesadores del

broncoscopio)

Disponibilidad de diferentes técnicas

Rentabilidad diagnóstica

Rígida Semirrígida p

Rozman A et al, 2013 100% ( n = 38) 97,6% (n = 41) > 0,005

Khan MA et al, 2012 96,3 % (n = 27) 92,3% (n = 39) > 0,05

Dhooria S et al, 2014 100% (n = 47) 94,3% (n = 35) 0,18

Rentabilidad diagnóstica

Posibilidad de bajo visión directa,

drenar todo el líquido, realizar biopsias,y aplicar un agente esclerosante

Otras opciones de manejo…

➢ Pleurodesis a través de tubo: Tubos fino o gruesos?

➢ Drenaje pleural tunelizado

➢Combinación

DePaw ZS et al. Expert Rev Respir Med 2014;8:465Penz E. Cancer Manag Res 2017;9:229ªAhmed L et al. Chest 2014;146:e190

BTS 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61

• BTS guidelines: “We recommend that small-boredrains are the first choice for draining pleuraleffusions”

• BTS guidelines: Indications: malignant pleuraleffusion and parapneumonic effusions andempyema.

Recomendaciones

Estudio N ≥ 20Fr ≤ 16Fr

Parulekar W (2001)* 102 53% 51%

Caglayan B (2008) 43 90% 87%

Clementsen P (1998) 21 90%** 86,9%

* Recurrencia: re-acumulación de líquido mayor que en el visto en la rx basal post-pleurodesis.** Tubo de drenaje insertado durante una toracoscopia.

N = 166 (74 para tubos > y 92 para <)

Parulekar W et al. Chest 2001;120:19Caglayan B et al. Ann Surg Oncol 2008;15:2594Clementsen P et al. Respir Med 1998;92:593

Pleurodesis a través de tubos finos

Tratamiento del DP maligno

Bhatnager R, Maskell NA. Respiration 2014;88:74

En la versatilidad de las opciones está el éxito del tratamiento

Bhatnager R, Maskell NA. Respiration 2014;88:74

Los avances en el manejo del derrame pleural mediante el drenaje tunelizado(es coste-efectivo, manejo ambulatorio, mejora la disnea y mejora calidad de vida)ha supuesto un revolución frente a las técnicas quirúrgicas

Catéter pleural tunelizado

Davies HE et al. JAMA 2012;307:2383

➢ Complicaciones: 40% CPT vs 13% pleurodesis (p = 0,002)➢ “Pleurodesis espontánea”: 51% CPT vs 78% pleurodesis➢ Otros procedimientos: 6% CPT vs 22% pleurodesis (p = 0,03)

Primary end point

Resultados TIME2: síntomas

Davies HE et al. JAMA 2012;307:2383

Tunelizado( N = 52)

Pleurodesis(N = 54)

p

Días hospitalización 0 (RIQ:0-1) 4 (RIQ:2-6) <0,001

Re-ingresos por DP 23% 16% <0,51

Días de re-ingresos por DP (12 meses)

1 (RIQ:0-3)

4,5(RIQ:2,5-7,5)

< 0,001

Secondary end point

Resultados TIME2: hospitalización

➢Manejo ambulatorio…………menos estancia

Ahmed L et al. Chest 2014;146:e190

Salamonsen MR et al. Chest 2014;146:1286

Innovación: ecografía y pulmón no expandible

Salamonsen MR et al. Chest 2014;146:1286

N = 83 (59% DPM)

Diagnóstico de pulmón no expandible

Arch Bronconeumol 2013;49:63

¿Quién y como nos vamos a enfrentar al DP paraneumónico?

Breen DP, Daneshvar C. Respirology 2014;19:970Corcoran JP, et al . Lancet Respir Med 2015;3:563

INTERVENCIONES✓ Toracocentesis✓ Drenaje torácico✓ Fibrinolíticos✓ Toracoscopia médica✓ VATS

Un 10% desarrollarán empiema y un 20% requerirán una intervención quirúrgica

Corcoran JP, et al . Lancet Respir Med 2015;3:563.

Alg

ori

tmo

en

DP

par

aneu

mó

nic

o

Patogenia del DP paraneumónico

Ferreiro L et al. Arch Bronconeumol 2015;51: 637

Frenar su evolución

INTERVENCIÓN PRECOZ

• Evidencia limitada. Solo 2 estudios en población adulta

• La VATS puede disminuir la estancia frente al drenaje torácico

• Poca evidencia para valorar el impacto de la fibrinolisis

Cirugía vs manejo médico

Reffen MD, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 17;3:CD010651.

Toracoscopia médica vs quirúrgica

Breen DP, Daneshvar C. Respirology 2014;19:970

DE ELECCIÓN POR NEUMÓLOGOS Tubos finos guiados por imagen

Los estudios clásicos……….I

Rahman NM. Chest 2010;137:536

Rahman NM .N Engl J Med 2011;365:518

Los estudios clásicos……….II

Los estudios actuales……….

Metha HJ et al. Respiration 2016;91:101

N = 5592,7% (51) no cirugía

El éxito del tratamiento a los30 días era del 87,7%

Porcel JM et al. Lung 2017;195:135

Conseguir drenaje rápido y completo

Grupo A Grupo B

Grupo A: grupo intervención con suero salino (N= 23)Grupo B: grupo control (N=39) No diferencias en: - DP loculados (70% vs 67%)

- Tubos pequeños (<14F)- Tamaño DP* (45 vs 53)

*Mediante sofware que estima el porcentaje de opacificación en rx

• Retrospectivo, pero análisis ciego

• 66 DPPN complicado (pH < 7,20, glucosa < 60 mg/dL o Gram o cultivo positivo)

Svigals PZ et al. Thorax 2017;72:94

AVANCES: ecografía y necesidad de drenaje torácico

NEUMOLOGÍA. Unidades de Pleura

Ofrecer menorinvasividad

Potenciar la ambulatorización

Manejo coste-efectivo

Avances tecnológicos

Ecografía

Mayor disponibilidadde técnicas

La pleura: de quién y dónde?

➢Manejo multidisciplinar, evitando demoras y conmenos intervenciones invasivas

➢Avances en técnicas pleurales realizadas porneumólogos

➢Aplicación progresiva de la ecografía y aumento de lasindicaciones

➢Dependemos de nosotros mismos

➢Desarrollo de la Neumología Intervencionista

Conclusiones

“ Es lógico pensar, que aquellos cuyo amor había provocado el duelo más famosode la historia del oeste desearan también permanecer juntos toda la eternidad.”

LA PLEURA ES MÍA