Maribel Botana Rial
Unidad de Técnicas Broncopleurales.
Servicio de Neumología.
Hospital Alvaro Cunqueiro.
EOXI de Vigo. IIS Galicia Sur
CIRUJANOS TORÁCICOS: Jonh Behan y los hermanos ClantonNEUMÓLOGOS : Wyatt Earp, sus hermanos y Doc Holliday
LA PLEURA
Porcel JM et al. Arch Bronconeumol 2014;50:161
N = 3.077 toracocentesis (19 años, hospital Universitario en España)
Estudio del derrame pleural (DP)
Rahman NM et al.Guidelines BTS. Thorax 2010;65:ii54Roberts ME et al .Guidelines BTS. Thorax 2010;65:ii32DePaw ZS et al. Expert Rev Respir Med 2014;8:465
• Afecta al 15% de todos lospacientes con cáncer
• USA: 150.000 casos/año
• Reino Unido: 50.000 casos/año
• ↑ incidencia debido a las nuevasterapias (aumenta lasupervivencia) y aumento de laedad de la población
• ♂ cáncer de pulmón y ♀ cáncerde mama + frecuentes (55-65%)
Importancia del DP maligno
Bianchi C, Bianchi T. Indian J Occup Environ Med 2014;18:82
Importancia del mesotelioma
Importancia del DP paraneumónico
Grijalva CG et al. Thorax 2011;66:663Corcoran JP, et al . Lancet Respir Med 2015;3:563
Un 10% desarrollarán empiema y un 20% requerirán una intervención quirúrgica
NEUMOLOGÍA. Unidades de Pleura
Menos invasividad
Ambulatorización
Menos costes
Experiencia y accesibilidad
Rentabilidaddiagnóstica
Opinión del paciente
La pleura: de quién y dónde?
New Engl J Med 2011;344:740
Unidades de patología pleural
RECOMENDACIÓN FIRME
NeumologíaRadiología y
Med. NuclearAnatomía P y Laboratorio
Oncología Méd. y RT
Cirugía Torácica
Gestora de casos Coordinador Protocolo de actuación
Atención multidisciplinar en DP
Cortesía Dr. Fernández-Villar
Disminuir la variabilidad del
manejo
Aumentar la seguridad del
paciente
Asegurar la continuidad asistencial
Potenciar la atención
multidisciplinar
Promover la formación,
investigación e innovación
Mejorar la calidad asistencial y satisfacción del paciente/familia
Aumentar la eficiencia (evitar duplicidades, ambulatorización, …)
UNIDAD DE PATOLOGÍA PLEURAL
Neumólogos y DUE de la Unidad de
Broncoscopias/cáncer
Radiólogo Patólogo
Paciente con sospecha de patología pleural
Oncólogo Ciruj. torácico
Resultados……..
Botana Rial M et al. Arch Bronconeumol 2010;46:473
El uso de la ECOGRAFÍA adquiere un LIDERAZGO en el manejo del derrame pleural
BTS 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61
Bajo control ecográfico
Último manual septiembre 2017
Paciente con disnea y fiebre…..
Focused Ultrasound Training Standars. London: The Royal College of Radiologist, 2012
Hallifax RJ et al. Chest 2014;146:1001
DX: …………. 11/13 (86,4%) …… 36/37 (96,7%)
Rentabilidad diagnóstica: 94%(47/50 diagnósticos, solo un FN que fue un DP maligno)
Ecografía y toracoscopia
¿Que hacemos?
Dixon G et al. J Thorac Dis 2015;7:1041
Biopsia pleural guiada/asistida porimagen vs toracoscopia en DP maligno
Koegelenberg CFN et al. Thorax 2015;70:995
CLASIFICACIÓN POR LOS HALLAZGOS ECOGRÁFICOS. 1. Masas pleurales periféricas en contacto con la pared ≥20 mm
(N = 11)2. Engrosamiento pleural o nodular ≥ de 10 mm (N = 20)3. Pleura normal (N = 27)
BIOPSIAS “FREEHAND”… NO BAJO VISIÓN DIRECTA ECOGRÁFICA
N = 100 (58 DPM)
Objetivo : conseguir un manejo coste-efectivo
Koegelenberg CFN et al. Thorax 2015;70:995
1. Biopsia con tru- cut (previamente con aguja fina y tinción ROSE):Masa pleural y engrosamiento pleural > 25 mm
2. Biopsia con aguja de Abrams.Engrosamiento pleural 10-24 mm y ausencia de patología pleural
✓Rentabilidad diagnóstica para DPM: 89,7% ✓Rentabilidad diagnóstica global sin y con
engrosamiento: 83,3% vs 89,2% (p = 0,479
Objetivo : ¡¡¡¡¡¡¡CONSEGUIDO¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡
Koegelenberg CFN, Diacon AH. Respirology 2013;16:738Koegelenberg CFN, Diacon AH Curr Opin Pulm Med 2013;2013;19:368
Seleccionar la técnica adecuada
BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL CON CONTROL DE IMAGEN
Características y resultadosCiega
(n = 67)Asistida por US
(n = 114)
Muestras diagnósticasTuberculosisNeoplasia
11/12 (91,7%)12 /20 (60%)
17/19 (89,5%)24/31 (77,4%)
Botana M et al. Respir Care 2013;58:1949
Biopsia pleural asistida por ecografía
Cantó A et al. Chest 1983;84:176-9
J Thorac Dis 2015;7(S4):S339-S351
Sala de técnicas broncopleurales
Rahman NM et al.Guidelines BTS. Thorax 2010;65:ii54
Sensibilidad para diagnóstico DP maligno: 92,6% (IC 95%: 91,6-94%)
Toracoscopia médica en DP maligno
Bibby AC, Maskell NA. Curr Opin Pulm Med 2016;22:392
Rentabilidad diagnóstica
• Mayor canal de trabajo • Permite pinzas de biopsia rígidas
• Trocar de 10 mm • Punta flexible (mayor movilidad)• Familiaridad (procesadores del
broncoscopio)
Disponibilidad de diferentes técnicas
Rentabilidad diagnóstica
Rígida Semirrígida p
Rozman A et al, 2013 100% ( n = 38) 97,6% (n = 41) > 0,005
Khan MA et al, 2012 96,3 % (n = 27) 92,3% (n = 39) > 0,05
Dhooria S et al, 2014 100% (n = 47) 94,3% (n = 35) 0,18
Rentabilidad diagnóstica
Posibilidad de bajo visión directa,
drenar todo el líquido, realizar biopsias,y aplicar un agente esclerosante
Otras opciones de manejo…
➢ Pleurodesis a través de tubo: Tubos fino o gruesos?
➢ Drenaje pleural tunelizado
➢Combinación
DePaw ZS et al. Expert Rev Respir Med 2014;8:465Penz E. Cancer Manag Res 2017;9:229ªAhmed L et al. Chest 2014;146:e190
BTS 2010. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii61
• BTS guidelines: “We recommend that small-boredrains are the first choice for draining pleuraleffusions”
• BTS guidelines: Indications: malignant pleuraleffusion and parapneumonic effusions andempyema.
Recomendaciones
Estudio N ≥ 20Fr ≤ 16Fr
Parulekar W (2001)* 102 53% 51%
Caglayan B (2008) 43 90% 87%
Clementsen P (1998) 21 90%** 86,9%
* Recurrencia: re-acumulación de líquido mayor que en el visto en la rx basal post-pleurodesis.** Tubo de drenaje insertado durante una toracoscopia.
N = 166 (74 para tubos > y 92 para <)
Parulekar W et al. Chest 2001;120:19Caglayan B et al. Ann Surg Oncol 2008;15:2594Clementsen P et al. Respir Med 1998;92:593
Pleurodesis a través de tubos finos
Tratamiento del DP maligno
Bhatnager R, Maskell NA. Respiration 2014;88:74
En la versatilidad de las opciones está el éxito del tratamiento
Bhatnager R, Maskell NA. Respiration 2014;88:74
Los avances en el manejo del derrame pleural mediante el drenaje tunelizado(es coste-efectivo, manejo ambulatorio, mejora la disnea y mejora calidad de vida)ha supuesto un revolución frente a las técnicas quirúrgicas
Catéter pleural tunelizado
Davies HE et al. JAMA 2012;307:2383
➢ Complicaciones: 40% CPT vs 13% pleurodesis (p = 0,002)➢ “Pleurodesis espontánea”: 51% CPT vs 78% pleurodesis➢ Otros procedimientos: 6% CPT vs 22% pleurodesis (p = 0,03)
Primary end point
Resultados TIME2: síntomas
Davies HE et al. JAMA 2012;307:2383
Tunelizado( N = 52)
Pleurodesis(N = 54)
p
Días hospitalización 0 (RIQ:0-1) 4 (RIQ:2-6) <0,001
Re-ingresos por DP 23% 16% <0,51
Días de re-ingresos por DP (12 meses)
1 (RIQ:0-3)
4,5(RIQ:2,5-7,5)
< 0,001
Secondary end point
Resultados TIME2: hospitalización
➢Manejo ambulatorio…………menos estancia
Ahmed L et al. Chest 2014;146:e190
Salamonsen MR et al. Chest 2014;146:1286
Innovación: ecografía y pulmón no expandible
Salamonsen MR et al. Chest 2014;146:1286
N = 83 (59% DPM)
Diagnóstico de pulmón no expandible
Arch Bronconeumol 2013;49:63
¿Quién y como nos vamos a enfrentar al DP paraneumónico?
Breen DP, Daneshvar C. Respirology 2014;19:970Corcoran JP, et al . Lancet Respir Med 2015;3:563
INTERVENCIONES✓ Toracocentesis✓ Drenaje torácico✓ Fibrinolíticos✓ Toracoscopia médica✓ VATS
Un 10% desarrollarán empiema y un 20% requerirán una intervención quirúrgica
Corcoran JP, et al . Lancet Respir Med 2015;3:563.
Alg
ori
tmo
en
DP
par
aneu
mó
nic
o
Patogenia del DP paraneumónico
Ferreiro L et al. Arch Bronconeumol 2015;51: 637
Frenar su evolución
INTERVENCIÓN PRECOZ
• Evidencia limitada. Solo 2 estudios en población adulta
• La VATS puede disminuir la estancia frente al drenaje torácico
• Poca evidencia para valorar el impacto de la fibrinolisis
Cirugía vs manejo médico
Reffen MD, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 17;3:CD010651.
Toracoscopia médica vs quirúrgica
Breen DP, Daneshvar C. Respirology 2014;19:970
DE ELECCIÓN POR NEUMÓLOGOS Tubos finos guiados por imagen
Los estudios clásicos……….I
Rahman NM. Chest 2010;137:536
Rahman NM .N Engl J Med 2011;365:518
Los estudios clásicos……….II
Los estudios actuales……….
Metha HJ et al. Respiration 2016;91:101
N = 5592,7% (51) no cirugía
El éxito del tratamiento a los30 días era del 87,7%
Porcel JM et al. Lung 2017;195:135
Conseguir drenaje rápido y completo
Grupo A Grupo B
Grupo A: grupo intervención con suero salino (N= 23)Grupo B: grupo control (N=39) No diferencias en: - DP loculados (70% vs 67%)
- Tubos pequeños (<14F)- Tamaño DP* (45 vs 53)
*Mediante sofware que estima el porcentaje de opacificación en rx
• Retrospectivo, pero análisis ciego
• 66 DPPN complicado (pH < 7,20, glucosa < 60 mg/dL o Gram o cultivo positivo)
Svigals PZ et al. Thorax 2017;72:94
AVANCES: ecografía y necesidad de drenaje torácico
NEUMOLOGÍA. Unidades de Pleura
Ofrecer menorinvasividad
Potenciar la ambulatorización
Manejo coste-efectivo
Avances tecnológicos
Ecografía
Mayor disponibilidadde técnicas
La pleura: de quién y dónde?
➢Manejo multidisciplinar, evitando demoras y conmenos intervenciones invasivas
➢Avances en técnicas pleurales realizadas porneumólogos
➢Aplicación progresiva de la ecografía y aumento de lasindicaciones
➢Dependemos de nosotros mismos
➢Desarrollo de la Neumología Intervencionista
Conclusiones
“ Es lógico pensar, que aquellos cuyo amor había provocado el duelo más famosode la historia del oeste desearan también permanecer juntos toda la eternidad.”
LA PLEURA ES MÍA
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