Universidad Católica Redemptoris Máter (UNICA)Facultad de ciencias

médicasEscuela de medicina

Medicina internaHepatitis aguda y crónica: Síndrome

ictéricoWendy Geraldine Quiroz Jarquín

Managua, Nicaragua

4 de agosto de 2016

Hepatitis agudaIntroducción

Síndrome clínico diferenciado que puede ser causado por cinco virus distintos, no relacionados entre sí.

Características principales• Clínicamente: Síntomas de malestar, náuseas, falta de

apetito, dolor abdominal vago e ictericia. • Bioquímicamente: sus rasgos más significativos son súbitos

aumentos en los niveles séricos de bilirrubina y aminotransferasas.

• Serológicamente: Aparición de un genoma de hepatitis vírica en el hígado, con desarrollo de anticuerpos contra los antígenos víricos.

• Histológicamente: Grados variables de necrosis e inflamación hepatocelulares.

Hepatitis agudaIntroducción

Las cinco causas conocidas de hepatitis aguda son los virus de las hepatitis: VHA, VHB, VHC, VHD y VHE.

Virus de

hepatitis

Modo de transmisión

Nivel de contagio

Características adicionales

A y E Vía oral-fecal

Altamente contagiosa

InfecciosaSe asocian a malas condiciones higiénicasSe puede manifestar en brotes o esporádica

B, C y D

Vía parenteral y Contacto

sexual

No muy contagiosas

Se manifiestan de forma esporádicaPueden evolucionar a una forma crónica

Hepatitis agudaEpidemiología

La hepatitis vírica aguda es una enfermedad frecuente, que afecta entre el 0,5 y el 1% de la población cada año.

• En estudios realizados se ha observado que las causas de hepatitis vírica aguda eran: VHA en un 37% de

los casos VHB en el 45% VHC en un 18%.

Hepatitis agudaClínica

• La evolución de la hepatitis aguda es muy variable y su gravedad puede oscilar entre la de una infección transitoria asintomática y la de una patología fulminante o muy grave.

Hepatitis agudaFases de la hepatitis aguda

1. Preictérica: Se caracteriza por la aparición de síntomas no específicos (fatiga, náuseas, falta de apetito y dolor vago en el CSD*).

2. Ictérica: Se prolonga entre 3 y 10 días. En este período, los títulos víricos suelen estar más elevados y las aminotransferasas séricas empiezan a elevarse.

Hepatitis agudaClínica

Ojo a los siguientes signos y síntomas Orina color oscura Fatiga y náuseas El color de las heces se aclara y, en ocasiones, hay prurito. Anorexia Disgeusia Pérdida de peso.

Examen físico• Ictericia y dolor a la palpación hepática. • En casos más graves puede observarse hepatomegalia y

esplenomegalia.

Exámenes de laboratorio• Los niveles séricos de bilirrubina (total y directa) se elevan

y los de aminotransferasas suelen aumentar hasta 10 veces el límite superior del valor normal, al menos al principio.

Hepatitis agudaManifestaciones clínicas

• La duración de la patología clínica es variable y suele oscilar entre 1 y 3 semanas.

Complicaciones a. Infección crónicab. Insuficiencia

hepática fulminantec. Hepatitis recidivante

o colestáticad. Síndromes

extrahepáticos .

La patología se designa como fulminante cuando se produce encefalopatía hepática.

Síntomas iniciales• Cambios de personalidad• Comportamiento agresivo o

patrones anómalos de sueño

Hepatitis agudaDiagnóstico

• Las pruebas serológicas son adecuadas para el diagnóstico de la hepatitis aguda.

Hepatitis agudaTratamiento

• Recientes estudios no controlados indican que los tratamientos con antivirales pueden resultar adecuados en las hepatitis víricas B y C.

Tratamiento no farmacológico Reposo en cama y una nutrición sensible son

adecuados para pacientes sintomáticos con ictericia. El consumo de alcohol debe evitarse hasta la

convalecencia. Las relaciones sexuales han de evitarse también

hasta que la pareja sea tratada profilácticamente.

Hepatitis crónicaIntroducción

1. La patología se define como crónica cuando existe evidencia de lesión en curso durante 6 meses o más.

2. Las distintas formas de hepatitis crónica presentan manifestaciones y resultados clínicos semejantes, y cada una de ellas puede derivar en cirrosis o enfermedad hepática terminal.

3. Las más habituales son las hepatitis B y C y la hepatitis autoinmunitaria crónicas.

Hepatitis crónicaEpidemiología

El 2,3% de las personas presenta elevaciones en los niveles de alanina aminotransferasa (ALAT)

El 0,2% son seropositivos para un antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB)

El 1,6% son reactivos a los anticuerpos del virus de la hepatitis C (anti-VHC).

Grupos de riesgo Hepatitis B

1. Emigrantes recientes procedentes de áreas endémicas (África, Europa oriental, sudeste asiático)

2. Personas con múltiples parejas sexuales

3. Consumidores de droga por vía intravenosa

4. Receptores de sangre y hemoderivados antes de 1987

5. Hemofílicos6. Pacientes oncológicos y

dializados7. Personas que trabajan en el

ámbito sanitario8. Pacientes sometidos a diálisis

renal.

Hepatitis crónicaManifestaciones clínicas

• Los síntomas clínicos de la hepatitis crónica son típicamente inespecíficos, intermitentes y leves.

• Una importante población de los afectados no presenta, de hecho síntoma, alguno de enfermedad hepática.

• El síntoma más frecuente es la fatiga, que es en general intermitente.

• Algunos pacientes padecen trastornos del sueño o dificultades de concentración.

Hepatitis crónicaDiagnóstico

• Los más característicos son las elevaciones de la ALAT y de la aspartato aminotransferasa (ASAT), con escasa o nula elevación de la fosfatasa alcalina.

• Los resultados de las pruebas sanguíneas bioquímicas y hematológicas a este respecto sí resultan fiables.

Hepatitis crónicaDiagnóstico

• Las elevaciones de la fosfatasa alcalina y de la g-glutamil transpeptidasa son mínimas en la hepatitis crónica, a no ser que haya cirrosis.

• Los niveles de creatina cinasa y lactato deshidrogenasa son normales.

• Cualquier elevación en suero de la bilirrubina directa o cualquier disminución de la albúmina debe considerarse como signo de actividad patológica o lesión grave.

Hepatitis crónicaDiagnóstico

Pruebas de imagen • Ecografía: se utiliza para definir la textura y

dimensiones del hígado, determinar la presencia de masas hepáticas, evaluar la vesícula biliar y los conductos biliares intrahepáticos, determinar el tamaño del bazo y detectar la presencia de vasos colaterales y flujo venoso portal.

• La tomografía computarizada y la resonancia magnética del hígado son de menos utilidad.

Hepatitis crónicaDiagnóstico

Analisis histológico• Permite descartar diagnósticos que pueden

confundirse con el de hepatitis crónica o producir niveles similares de elevación de las enzimas. Hígado graso Hepatopatía alcohólica Esteatohepatitis Enfermedad hepática inducida por fármacos Colangitis esclerosante

Síndrome ictérico Ictericia: Signo que consiste en la

coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales debido a la impregnación por bilirrubina, cuando está aumentada su concentración en sangre.

Clínicamente detectable si la bilirrubinemia es superior a 2-3 mg/dL.

Clasificación del síndrome ictérico

1. Clasificación de Brugs: se basa en la tonalidad de la ictericia a la inspección con luz normal.

Rubínicas: color anaranjado. Flavínicas: color amarillo limón. Verdínicas: color amarillo verdoso.

2. Clasificación anatómica Prehepática (hemolítica): su causa es un aumento de la

producción de bilirrubina indirecta(BI). Hepática (hepatocelular): su causa es un trastorno de la

captación, conjugación y transporte celular de bilirrubina. Posthepática (obstructiva): su causa es un trastorno de

la conducción por las vías biliares.

Clasificación del síndrome ictérico

3. Clasificación fisiopatológica• Por bilirrubina indirecta (BI)

o Por ↑ de la producciónReabsorción de grandes hematomas (politraumatizados)Eritropoyesis ineficaz (hemólisis intramedular)hiperbilirrubinemia de shunt.

o Por ↓ de la captaciónCompetición con fármacosPor contrastes radiológicos. Ictericia por fallo cardiaco congestivo Ictericia por shunt porto-cava.

Clasificación del síndrome ictérico

• Por ↓ de la conjugación Ictericia fisiológica del recién nacido:

Aparece 24 horas postparto y no dura más de 2 semanas.

Síndrome de Gilbert (hiperbilirrubinemia constitucional).

Síndrome de Crigger-Najjar: ictericia congénita no hemolítica.

Hipotiroidismo congénito: baja actividad de la G.T.

Clasificación del síndrome ictérico

• Por bilirrubina directa (BD): Por disminución de la excreción a las vías

biliares: Síndrome de Dubin-JohnsonSíndrome de Rotor

• Por colestasis:• Hepatocelulares o parenquimatosas:

Hepatitis virales colestáticas. Hepatitis alcohólica. Hepatitis medicamentosasICC

Síndrome ictéricoDiagnóstico

1. Anamnesis☝ Es importante investigar la ingesta de alcohol y de

fármacos potencialmente hepatotóxicos, así como los antecedentes epidemiológicos de posibles fuentes de contagio de hepatitis víricas.

☝ Importa conocer la existencia o no de dolor. 2. Exploración Física

3. Estudios de laboratorio• Hiperbilirrubinemia aislada, sin alteración de las demás

pruebas de función hepática (transaminasas, FA) a. En caso de ↑BI se puede deber a enfermedad

hemolítica (eritropoyesis inefectiva).b. Si hay hemólisis, estarán aumentados el número de

reticulocitos y las LDH estarán disminuidas. c. Si presenta hiperbilirrubinemia mixta, elevación de las

transaminasas y alargamiento del tiempo de protrombina que no remite con vitamina K, la causa de ictericia es hepática y hay que realizar una ECO abdominal.

Síndrome ictéricoDiagnóstico

• ECO abdominal Permite apreciar la dilatación de la vía biliar en los casos de

colestasis obstructiva extrahepática. Permite descubrir cálculos biliares.

• Tomografía Computarizada. Permite descubrir la dilatación biliar en más del 95% de los

casos. Ofrece mayor información acerca de la localización y la causa de la obstrucción.

• RMN. Mucho más sensible que la TC en el diagnóstico del grado y

causa de la obstrucción biliar.