Universidad de Colima DISTRIBUCIÓN ESPACIAL GEOGRÁFICA E ...
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Universidad de Colima Facultad de Medicina Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas DISTRIBUCIÓN ESPACIAL GEOGRÁFICA E INCIDENCIA DE INFECCIÓN POR T. cruzi EN HABITANTES DEL ESTADO DE COLIMA. Tesis que para obtener el grado de: DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS Presenta OSCAR ALBERTO NEWTON SÁNCHEZ Maestro en Ciencias médicas DIRECTORES DE TESIS D. en C. FRANCISCO ESPINOZA GÓMEZ D. en C. BENJAMIN TRUJILLO HERNÁNDEZ Colima, Colima, México. Marzo de 2008
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Universidad de Colima
Facultad de Medicina
Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas
DISTRIBUCIÓN ESPACIAL GEOGRÁFICA E INCIDENCIA
DE INFECCIÓN POR T. cruzi EN HABITANTES DEL
ESTADO DE COLIMA.
Tesis que para obtener el grado de:
DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS
Presenta
OSCAR ALBERTO NEWTON SÁNCHEZ
Maestro en Ciencias médicas
DIRECTORES DE TESIS
D. en C. FRANCISCO ESPINOZA GÓMEZ
D. en C. BENJAMIN TRUJILLO HERNÁNDEZ
Colima, Colima, México. Marzo de 2008
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Gisella:
Los éxitos que se tienen en la vida no tienen importancia si no se logran
compartir con el ser amado; el fruto aquí escrito es señal del apoyo incondicional que
he recibido por parte tuya; esta tesis es más tuya que mía en corazón, paciencia y
esfuerzo callado y abnegado. Muchas gracias por permitirme estar contigo cada día
sin merecerlo.
Karla:
Dios me permitió vivir más tiempo de lo planeado, no porque me lo mereciera,
sino para demostrarme la capacidad de su grandeza a través del sentimiento de amor
que me llena con solo una mirada tuya, un beso, una caricia; nunca podré lograr una
meta más grande que la que he logrado al tener al mejor regalo que yo pudiera
recibir, una hija como tú. Muchas gracias por despertar estos sentimientos en mí.
Lupita:
El amor incondicional de madre que siempre me has dado es la energía que
siempre me ha motivado para seguir adelante, para dar un paso más, aun a pesar del
cansancio; tu amor me ha permitido llegar hasta donde estoy y seguramente que me
seguirá motivando para seguir adelante. Muchas gracias por darme la formación y las
herramientas necesarias para luchar en la vida y la fortaleza para levantarme cuando
caigo.
Amigos:
El aprendizaje que recibo a diario con la convivencia como alumno, colega,
profesor o simplemente amigo, es invaluable y ha tenido un gran peso en mi
formación. Muchas gracias por darme el privilegio de trabajar y sobre todo aprender
de ustedes.
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ÍNDICE
Resumen 4
Introducción 6
Marco teórico 8
El parásito 8
El vector 13
El hospedero 14
Hábitat de los vectores 16
Epidemiología 18
La enfermedad 21
Medidas preventivas 24
Justificación 26
Planteamiento del problema 28
Hipótesis 30
Objetivos 30
Variables 30
Diseño de estudio 32
Criterios de selección 32
Tamaño de muestra 33
Material y métodos 34
Análisis estadístico 36
Recursos e infraestructura 37
Aspectos éticos 38
Resultados 39
Discusión 50
Conclusiones 56
Perspectivas 57
Bibliografía 58
Anexos 68
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DISTRIBUCIÓN ESPACIAL GEOGRÁFICA E INCIDENCIA DE
INFECCIÓN POR T. cruzi EN HABITANTES DEL ESTADO DE
COLIMA.
Introducción: La Enfermedad de Chagas es una antropozoonosis exclusiva de América,
asociada con condiciones de pobreza y deficientes de higiene doméstica, afectando
principalmente áreas rurales.
Métodos: Estudio descriptivo longitudinal. Se incluyó una subpoblación seronegativa a T.
cruzi en 1998 (n= 224) y una subpoblación de niños < 5 años de edad (n= 605)
presumiblemente seronegativos a T. cruzi al nacimiento. Se tomó muestra serológica para
búsqueda de anticuerpos para T. cruzi por hemaglutinación indirecta, previo consentimiento
informado y se aplicó encuesta sociodemográfica y factores asociados, además de
posicionar geográficamente a los casos positivos.
Resultados: Se incluyeron 829 sujetos de estudio, teniendo 18 positivos, con una
incidencia acumulada de 2.7 en 6 años. La distribución espacial geográfica de los casos
positivos se distribuye en clusters en la región centro del estado. El contacto con la chinche
presentó una razón de momios de 2.9 (IC 95% de 1.6-7.5) para el riesgo de transmisión de
T. cruzi.
Conclusiones: Existe transmisión activa de T. cruzi en habitantes del Estado de Colima y
su distribución espacial geográfica está en forma de racimos.
Palabras clave: Enfermedad de Chagas, T. cruzi, incidencia, distribución espacial
geográfica.
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SPATIAL GEOGRAPHICAL DISTRIBUTION AND INCIDENCE OF
INFECTION FOR T. cruzi IN INHABITANTS OF COLIMA
Introduction: Chagas's Disease is an exclusive antropozoonosis of America, associated
with conditions of poverty and deficient of domestic hygiene, affecting principally rural
areas.
Methods: Descriptive longitudinal study. A seronegative subpopulation was included to T.
cruzi in 1998 (n = 224) and a subpopulation of children < 5 years of age (n = 605)
presumably seronegative to T. cruzi to the birth. Sample took serology for search of
antibodies for T. cruzi for hemaglutinación indirect, previous informed assent and survey
was applied social, demographic and associate factors, besides positioning geographically
to the positive cases.
Results: 829 subjects of study were included, having 18 positives, with an incidence
accumulated of 2.7 in 6 years. The spatial geographical distribution of the positive cases
distributes in clusters in the region center of the state. The contact with thumbtack
presented an odds ratio of 2.9 (IC 95 % of 1.6-7.5) for the risk of transmission of T. cruzi.
Conclusions: active transmission exists of T. cruzi in inhabitants of Colima's State and
your spatial geographical distribution is in the shape of clusters.
Key words: Chagas's Disease, T. cruzi, incidence, spatial geographical distribution.
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INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas o tripanosomosis americana es una enfermedad infecciosa
causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, el cual se aloja en las heces de los
triatominos que sirven de vectores; en su forma aguda se caracteriza por ser una
enfermedad febril leve debido a la infección reciente por el microorganismo. Tras la
resolución espontánea de la forma aguda del proceso, la mayor parte de los infectados
permanecen durante el resto de sus vidas en una fase crónica indeterminada, caracterizada
por parasitemia subclínica y anticuerpos contra T. cruzi detectables serológicamente. Una
minoría de personas con infección crónica puede desarrollar lesiones cardíacas y
gastrointestinales, las cuales pueden provocar manifestaciones graves (Miles, 2003).
La epidemiología de esta enfermedad infecciosa está ampliamente descrita en América, así
como la distribución del vector infectante, sobre todo en la región sur del continente; para
tratar de controlar la transmisión del parásito se creo en 1991 la Iniciativa del Cono Sur
conformada por los países de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay y
teniendo como objetivo disminuir la transmisión activa de T. cruzi, para lo cual se
plantearon las metas de la eliminación del triatomino domiciliado a través de la fumigación
y la transfusión de hemoderivados libres del parásito, impactando en forma importante en la
disminución de las tasas de incidencia de esta infección en esa zona (Pinto-Dias, 2007).
Se estima que 21 de los 35 países que conforman el Continente Americano se encuentra
considerada como área endémica de la enfermedad de Chagas, lo que se traduce que
aproximadamente 100 a 120 millones de personas tienen el riesgo de desarrollar la
enfermedad (Guzmán-Bracho, 2001; Peterson, 2002); se encuentra asociada a zonas con
menor desarrollo económico, bajos niveles de escolaridad y con un mayor número de
asentamientos rurales (Velasco-Castrejón, 1992; Trujillo-Contreras, 2000). Esta parasitosis
está considerada como una de las principales causas de enfermedad parasitaria y muerte en
América Latina (Peterson, 2002; Beard, 2003);
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El tratamiento debe realizarse en la fase aguda de la enfermedad para obtener una mayor
eficacia, ya que en la etapa crónica o indeterminada solamente se llega a tener una
curación, en el mejor de los casos, en una cuarta parte de los pacientes, quienes pueden
llegar a negativizarse serológicamente y en la mayoría de las veces únicamente disminuye
los títulos de reactividad a anticuerpos anti-T. cruzi en suero (Gascón, 2007)
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MARCO TEÓRICO
La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana, como enfermedad infecciosa en
humanos fue descrita por primera vez en 1909 en el estado de Minas Gerais, Brasil por el
científico brasileño Carlos Chagas. Es causada por el parásito protozoario Trypanosoma
cruzi y trasmitido por insectos (chinches) que se alimentan de sangre, pertenecientes a la
familia Reduviidae (Redúvidos), subfamilia Triatominae o por transfusión de
hemoderivados infectados. Fray Reginaldo de Lizarraga, en 1590, fue el primero en
describir los aspectos y hábitat de un triatomino, probablemente Triatoma infestans, en su
reporte de un viaje de inspección de conventos de Perú a Chile. Es una infección zoonotica,
una parasitosis de mamíferos salvajes, los cuales sirven como huéspedes reservorio y las
numerosas especies de triatominos como vectores (Lent, 1979; Zeledón, 1981; Vidal-
Acosta, 2000; Guzmán-Bracho, 2001; Peterson, 2002). El primer reservorio salvaje
encontrado fue el armadillo, en quien además fueron descubiertas otras especies diferentes
de triatominos; entre los reservorios más importantes se encuentra la zarigüeya, las cuales
son selváticas y peridomésticas y en un alto porcentaje infectadas por T. cruzi (Lent, 1979).
La Tripanosomiasis americana es una antropozoonosis exclusiva del Continente
Americano, que se presenta entre la latitud 43º y latitud sur 46º (desde el sur de los Estados
Unidos de Norteamérica hasta la Patagonia) y hasta una altitud de 2000 metros sobre el
nivel del mar, donde se dan condiciones para que triatominos hematófagos la trasmitan por
contaminación (Magallón-Gastélum, 1998; Guzmán-Bracho, 2001; Vallejo, 2002)
EL PARÁSITO
El género Trypanosoma consiste en alrededor de 20 especies de protozoos (Kirchhoff,
1997). La enfermedad de Chagas es producida por el agente etiológico del Phyllum:
Sarcomastigophora (una sola célula), Subphyllum: Mastigophora (movimiento por
flagelo), Clase: Zoomastigophorea, Familia: Trypanosomatidae, Género: Trypanosoma y
Especie: cruzi (Tay-Zavala, 2002).
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El parásito T. cruzi presenta cuatro estadios morfológicos: tripomastigote metacíclico,
promastigote o tripomatigote sanguíneo, epimastigote y amastigote (Kirchhoff, 1997;
Guzmán-Marín 1999; Tay-Zavala, 2002).
El tripomastigote metacíclico es un flagelado de cuerpo alargado, que mide de 20-25 micras
de longitud, con un gran núcleo vesiculoso central, cinetoplasto subterminal de gran tamaño
posterior al núcleo, el cual está formado principalmente por DNA y mitocondrias; el
blefaroplasto posterior de donde surge un flagelo que contornea una membrana ondulante y
que le confiere movimiento. El citoplasma es poco granuloso y cuando se tiñe al parásito
con colorantes de Giemsa o Wright, se ve azul pálido, el núcleo color carmín y el
cinetoplasto morado. Este estadio presenta deficiente capacidad de reproducción y es la
forma que penetra e infecta al hospedero (Figura 1) (Kirchhoff, 1997; Guzmán-Marín,
1999; Tay-Zavala, 2002).
El promastigote o tripomastigote sanguíneo es flagelado, alargado de 20-25 micras de
longitud, con el cinetoplasto grande alejado de la parte anterior del núcleo; similar al
estadio anterior, puesto que también presenta flagelo y membrana ondulante. Este estadio
es de duración fugaz, se encuentra en la sangre y no tiene capacidad para dividirse, pero sí
la tiene para invadir a otras células (Kirchhoff, 1997; Guzmán-Marín, 1999; Tay-Zavala,
2002).
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Figura 1. Trypanosoma cruzi.
El epimastigote es fusiforme con una longitud de 20-25 micras, con un flagelo que forma
una membrana ondulante que nace del blefaroplasto. El cinetoplasto se encuentra cercano a
la parte anterior del núcleo que se encuentra en posición central. Este estadio presenta
división binaria longitudinal en forma profusa en el intestino de los triatominos, para dar
lugar a los tripomastigotes metacíclicos (Kirchhoff, 1997; Guzmán-Marín, 1999; Tay-
Zavala, 2002).
El amastigote es de forma redondeada llamada leishmanoide, cuerpos de Leishman-
Donovan, mide de 2-2.5 micras, carece de flagelo libre y por lo tanto de movimiento; tiene
un gran núcleo cerca del cual se encuentra el cinetoplasto a manera de disco. Tiene
capacidad de replicación profusa, por división binaria simple en el interior de las células
huésped (Kirchhoff, 1997; Guzmán-Marín, 1999; Tay-Zavala, 2002).
El ciclo de vida de T. cruzi se desarrolla en organismos diferentes (insecto vector y
mamífero hospedero), presentando en cada uno de ellos, una fase con dos estadios. En el
vector se encuentran los epimastigotes y los tripomastigotes metacíclicos y en el hospedero
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mamífero se encuentran los amastigotes y los tripomastigotes sanguíneos (Figura 2)
(Kirchhoff ,1997; Guzmán-Marín, 1999).
El ciclo biológico del parásito se inicia cuando los tripomastigotes sanguíneos son
ingeridos por el vector al alimentarse de los mamíferos infectados, transformándose en
formas cortas en el estómago del insecto, de donde migran hacia el intestino medio, donde
continúan desarrollándose al encontrar un ambiente adecuado para transformarse en
epimastigotes. Estos llegan a la porción posterior del intestino del vector donde
evolucionan a tripomastigotes metacíclicos, formas que penetra e infecta al hospedero
mamífero. Los tripomastigotes metacíclicos son eliminados por el insecto en las heces,
penetrando al hospedero y a las células de este, donde se transforma a la forma de
amastigote. En el interior de la célula evoluciona nuevamente a tripomastigotes, los cuales
se liberan al torrente sanguíneo (Kirchhoff, 1997; Guzmán-Marín, 1999).
Figura 2.- Ciclo de vida del Trypanosoma cruzi
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De acuerdo con su curso de desarrollo en el vector, los tripanosomas han sido clasificados
en dos grupos principales (Kirchhoff, 1997; Mandell, 2002):
a) Stercoraria: la multiplicación en el huésped mamífero es discontinua, y tiene lugar
en el estadio amastigote. El desarrollo en el vector (Reduviidae o insecto besador)
se completa en el intestino posterior (estación posterior) y los huéspedes mamíferos
son infectados por transmisión contaminante. El subgénero Schyzotrypanum
pertenece a este grupo e incluye a T. cruzi. (Mandell, 2002)
b) Salivaria: la multiplicación en el huésped mamífero es continua, y tiene lugar en el
estadio tripomastigote. El desarrollo en el vector (Glossina o mosca tsetsé) se
completa en las glándulas salivales (estación anterior) y la transmisión se produce
por inoculación al huésped mamífero. El subgénero Trypanozoon pertenece a este
grupo e incluye, entre otros, a T. brucei brucei, que provoca enfermedad en
animales, pero no es infectivo para los seres humanos. En este subgénero también se
encuentran Trypanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei rhodesiense, los
dos agentes etiológicos de la enfermedad del sueño africana o tripanosomiasis
africana humana. Como grupo, estos tres microorganismos suelen ser denominados
complejo T. brucei. (Mandell, 2002)
Estudios recientes han demostrado la gran variabilidad genética de T. cruzi a través de
análisis de isoenzimas y mapeo genético, actividad promotora de rRNA, secuencia de genes
miniexón y marcadores microsatelitales dando una clara evidencia de que T. cruzi no es una
sola especie pero corresponde a dos subgrupos genéticos altamente divergentes, designados
como linajes 1 y 2 (también usado como I y II); el linaje 1 predomina en el ciclo doméstico
mientras el linaje 2 está principalmente representado en el ciclo selvático (De Souza, 2002;
Frederique-Breniere, 2002; Devera-Fernández, 2003). Así mismo, las diferencias en la
patogenicidad están directamente relacionadas con la heterogeneidad genética de los
parásitos, implicando que cepas de diferentes áreas deben ser caracterizadas para entender
el comportamiento epidemiológico y clínico de la infección (Barrera-Pérez, 2001).
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EL VECTOR
Se han descrito 123 especies de Triatominae (Hemiptera, Reduviidae) (Figura 3) en el
mundo, de las cuales se conocen 30 en México (Mandell, 2002). De ellas, 25 pertenecen al
género Triatoma Laporte, que es el mejor representado y de mayor interés, ya que en él se
incluyen la mayoría de las especies que se han encontrado infectadas naturalmente por T.
cruzi, además de que un buen número presentan algún grado de asociación con la vivienda
humana (Vidal-Acosta, 2000).
Figura 3.- Triatominae pallidipennis con ninfas
En América Latina, las especies epidemiológicamente más importantes y que ocupan el
área más amplia, son Triatoma infestans, T. dimidiata y Rhodnius prolixus. Aunque las
siguientes especies son también vectores activos de la enfermedad de Chagas, pero limitado
a áreas más restringidas: T. barberi, T. brasiliensis, T. carrioni, T. guasayana, T. maculata,
T. patagonica, T. pallidipennis, T. phyllosoma, T. pseudomaculata, T. rubrofasciata, T.
sordida y T. rubida, Panstrongylus chinai, P. megistus y P. rufotuberculatus, Rhodnius
ecuadoriensis y R. pallescens (Lent, 1979; Kirchhoff, 1997).
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La frecuencia de triatominos infectados por T. cruzi en México es de 11% con predominio
de Triatoma pallidipennis, T. picturata, Rhodnius prolixus y T. longipennis (Vidal-Acosta,
2000). Más de 60 especies de triatominos se han reportado con infección natural o
experimental con T. cruzi, además, como el grupo muestra comportamiento y fisiología
similares, todas las especies se deben considerar como vectores potenciales (Vidal-Acosta,
2000). En el Estado de Colima se han registrado cinco especies de triatominos: Triatoma
phyllosoma pallidipennis, Triatoma p. longipennis, Triatoma p. picturata, Triatoma
barberi y Triatoma brailovsky; sin embargo, recientemente sólo se identificaron tres
especies: T. pallidipennis, T. p. longipennis y T. dimidiata var. maculipennis, con una tasa
natural de infección por T. cruzi de 25.6%; la proporción de triatominos infectados para el
hábitat intradomésticos fue de 28.9%, para los peridomésticos fue de 31.3% y para los
selváticos de 50%, con un índice de casas infestadas de 27% (2-Espinoza-Gómez, 2001;
Espinoza-Gómez, 2002). En forma similar, en los estado vecinos de Jalisco y Nayarit, se
reportaron a las especies T. longipennis (334/396 especimenes) y T. picturata (62/396
especimenes), con un 69% de las primeras colectadas fuera de la casa; el índice de
infección global por T. cruzi fue de 29.3% (Martínez-Ibarra, 2001).
La principal característica del triatomino es su condición de hematófago obligada. Todos
necesitan la sangre de un vertebrado para completar su ciclo de vida, sin embargo, en
algunas instancias ninfas de triatominos se alimentan de otros insectos en forma natural y el
canibalismo ha sido reportado ocasionalmente a nivel de laboratorio (Lent, 1979).
EL HOSPEDERO
La enfermedad de Chagas está directamente asociada con condiciones socioeconómicas de
pobreza y situaciones deficientes de higiene doméstica, afectando principalmente las áreas
rurales, en donde las condiciones ecológicas, aunada a las tradiciones culturales de los
habitantes y las precarias condiciones socioeconómicas, contribuyen a que el vector
conviva en la vivienda de los humanos y mamíferos domésticos (perros, gatos y cerdos)
como reservorios, propiciándose así, la continuidad de esta endemia, ligado íntimamente a
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perturbación de ecosistemas por tener como hospederos naturales a muchos animales
silvestres principalmente, además de los domésticos (Magallón-Gastélum, 1998;
Dumonteil, 1999; Campos, 1999). En países de Sudamérica se ha determinado que hasta un
35% de la población canina está parasitada, en nuestro país se reporta de 1.64% en un
municipio del estado de México (Tlalnepantla), jugando un papel de gran importancia por
la cercana relación con el hombre produciéndose un triangulo en el que participan los
vectores infectados que se asientan en las casas, los perros infectados y otros animales
domésticos y sus dueños que conviven cercanamente con ambos tipos de organismos,
reforzado esto con los hallazgos en Argentina de que una vez que los vectores se establecen
en una casa habitación muestran una alta preferencia por la sangre de los perros y a su vez
los perros infectados representan un elevado riesgo de infección para los vectores,
permaneciendo por años como portadores de la misma; por lo tanto, los perros son
considerados centinelas naturales en áreas donde programas de control de vectores han sido
implementados (Campos, 1999; Montenegro, 2002)
El hábitat primario de triatominos es encontrado en/y cerca de refugios, madrigueras, nidos
de animales salvajes homotérmicos, tales como marsupiales, roedores, carnívoros,
murciélagos y pájaros; también son encontrados entre rocas y paredes de piedra, donde
ellos se alimentan de pequeños roedores y en algunos casos de iguanas y otros lagartos que
comparten su hábitat (Lent, 1979). Muchos triatominos son encontrados
peridomésticamente en establos y corrales, en conejos, cerdos de guinea y pollos, pero para
los epidemiólogos, el más importante hábitat es la habitación humana, especialmente las
chozas de barro o construcciones de adobe, palma y madera tan comunes en toda
Latinoamérica (Figura 4) (Lent, 1979; Tay-Zavala, 2002).
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Figura 4.- Chozas de palma y adobe.
HÁBITAT DE LOS VECTORES
El hábitat de varias especies de triatominos nos permite dividirlos en especies selváticas y
domésticas, con una categoría intermedia, de especies peridomésticas, las cuales son
atrapadas ocasionalmente en casas pero no colonizándolas y las cuales se alimentan del
hombre sólo ocasionalmente (Lent, 1979).
En habitaciones humanas, los triatominos prefieren lugares oscuros y madrigueras tales
como hoyos en la pared, muebles, troncos, maletas, y cajas llenas de papeles y ropa vieja.
Son encontrados entre cortinas y ropa colgada de las paredes, detrás de cuadros o
calendarios, en varios tipos de materiales de techo, tales como paja, palmera, o aun tablas
separadas, entre colchones y en catres y camas de todas las clases, en hamaca y cunas y en
pilas de madera; en resumen, en todas las clases de materiales y estructuras (Lent, 1979).
Esto es donde los triatóminos domésticos se ocultan y donde se reproducen. La simple
habitación rural con barro o paredes de adobe o construcciones de bambú o aun ladrillos de
baja calidad, es donde los triatomios progresan. Las casas con paredes de blanqueado suave
carentes de grietas, cubiertas por zinc o tejado de madera delgada y construcción sin paja u
otro material vegetal, tales como palma, inhibe la colonización por triatominos y son el
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mejor medio de control de triatominos y por lo tanto de enfermedad de Chagas (Lent,
1979).
Los triatominos permanecen inmóviles durante el día, emergen durante la noche, para
investigar zonas descubiertas de personas durmiendo y de animales domésticos
(principalmente perros y gatos), pero los triatominos domésticos pueden llegar a picar de
día en caso de presentárseles la oportunidad (Lent, 1979).
Cuando un triatomino infectado se sube a una persona para alimentarse, por lo común
alrededor de la boca (de ahí lo de chinche besucona) o en otros sitios del cuerpo, permanece
a veces durante varias horas sobre la persona (que generalmente está dormido), ingiere
varias veces su peso corporal en sangre y defeca varias veces sobre la piel o mucosas del
individuo, depositando junto con su excremento a los tripomastigotes metacíclicos
infectantes. Estos atraviesan la piel indemne, se meten por el agujero dejado por la
probóscide del triatomino en el momento de la picadura, al arrastrar con las patas la materia
fecal hacia dicho agujero, así como también si la persona se rasca, se contamina los dedos
con la materia fecal del triatomino y luego al despertar y frotarse los ojos, se produce la
infección (Magallón-Gastélum, 1998; Vidal-Acosta, 2000; Tay-Zavala, 2002). El proceso
de alimentación con sangre del triatomino tarda entre 20 y 30 minutos y la victima no siente
dolor por la acción anestésica de la saliva de la chinche (Figura 5) (Lent, 1979). La
transmisión vectorial es la forma normal de infección entre los animales y es la más común
en el hombre, a través de la inoculación directa de las heces en las mucosas oral y
oftálmica, pero la puede adquirir también mediante transfusión sanguínea o transplante de
órganos de personas infectadas, por vía congénita y, más raramente, por la ingestión de
sustancias contaminadas e infección accidental en el laboratorio (Vidal-Acosta, 2000;
Gürtler, 2003).
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Figura 5.
A pesar de los enormes esfuerzos desplegados por los países Sudamericanos para erradicar
la enfermedad de Chagas a través de la iniciativa del Cono Sur en 1991, en donde el
objetivo principal es eliminar en todas las poblaciones el vector principal, dentro y
alrededor de las casas e interrumpir la transmisión parasitaria con rastreo obligatorio en
bancos de sangre, esta parasitosis continúa siendo un enorme reto en materia de salud
pública, pues se estima en millones el número de personas que se encuentran infectadas,
además de que la tercera parte de ellos desarrollará la fase crónica de la enfermedad con
lesiones cardíacas o digestivas irreversibles (Schofield, 1999; Guzmán-Bracho, 2001;
Peterson, 2002).
EPIDEMIOLOGÍA
Por otro lado, el limitado conocimiento del médico promedio sobre la cardiopatía chagásica
crónica, cuyas manifestaciones se relacionan con trastornos del ritmo y/o de la conducción
(Storino, 2002), tiene como consecuencia que dicha enfermedad pase desapercibida en la
consulta clínica, y por consiguiente, la enfermedad siga su evolución natural sin maniobras
diagnósticas o terapéuticas que la limiten, hasta convertirse en un problema incapacitante
para el individuo afectado, cuando la enfermedad requiere manejo médico especializado, y
por ende, el uso de recursos de alta especialidad con el consecuente elevado costo de la
atención de estos pacientes (Kirchhoff, 1997; Vallejo, 2002). Estudios realizados en países
del Cono Sur muestran que las medidas de control vectorial y educación para la salud
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implican un gasto mucho menor que el tratamiento médico de enfermos en fase crónica
irreversible (Vallejo, 2002), sin embargo, en México estas acciones no están disponibles.
Se estima que entre 100-120 millones de personas en 21 países del Nuevo Mundo viven en
zonas endémicas (aproximadamente el 25% de la población total de América Latina) y
están, por lo tanto, en riesgo de desarrollar enfermedad de Chagas (Guzmán-Bracho, 2001;
Peterson, 2002). Esta enfermedad es una importante causa de enfermedad y muerte en el
continente Americano, ya que afecta a unos 16-18 millones de personas (Peterson, 2002;
Beard, 2003), aunque según últimas estimaciones ha bajado a aproximadamente 11
millones debido al mejor control en donadores de sangre en algunos países (Guzmán-
Bracho, 2001); está considerada como la tercera causa de enfermedad parasitaria (después
de malaria y schistosomiasis), la cuarta causa de mortalidad en América Latina, provocando
43,000 muertes por año, debido principalmente a la cardiopatía cuando se anida
Trypanosoma cruzi en el músculo de corazón, esófago o colon, lo que sucede en un tercio
de los pacientes infectados, con lo cual ha sido reconocida como un problema serio de salud
pública, particularmente en el sur del continente americano (Zeledón, 1981; Guhl, 2000;
Becerra-Ibarra, 2001; Vallejo, 2002).
El panorama en México parece ser similar al resto del continente, ya que a pesar de que la
distribución de la enfermedad de Chagas se presenta en forma irregular en todo el territorio
nacional, los estados con mayor seroprevalencia son los ubicados en el sur y sureste del
país, los cuales se caracterizan por tener menor desarrollo económico, bajos niveles de
escolaridad y un mayor número de asentamientos rurales (Velasco-Castrejón, 1992;
Trujillo-Contreras, 2000).
Es por ello que los organismos internacionales han puesto especial interés en que nuestro
país implemente medidas extensas y enérgicas para reducir la amenaza y desgaste social
que dicha enfermedad representa, pero además, para apoyar la iniciativa global de
erradicación, ya que el descuido de áreas como México podría eventualmente servir de foco
de reemergencia de la enfermedad (Dias, 2002).
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Sin embargo, por otro lado, llama la atención que a pesar de las exhaustivas pesquisas en
busca de casos clínicos de Chagas crónico, apenas se han logrado documentar unos 200
casos en todo el país durante los últimos 50 años (Dumonteil, 1999), lo cual ha generado el
muy justificado cuestionamiento por parte de las autoridades sanitarias de ¿hasta donde
vale la pena invertir en amplios y costosos programas preventivos sobre una enfermedad
cuyas repercusiones reales en términos de morbilidad y mortalidad apenas son
perceptibles?. Es por ello que un primer paso requerido antes de continuar con la
planeación de campañas preventivas para Chagas en México, sería obtener una ponderación
más realista del número de personas que no solo se infectan con T. cruzi, sino que enferman
y son sujetos de atención médica.
La seroprevalencia nacional es de 1.6%, 0.5 y 0.2% (diluciones 1:8, 1:16 y 1:32
respectivamente) (Velasco-Castrejón, 1992; Trujillo-Contreras, 2000; Guzmán-Bracho,
2001), y la reportada en donadores de sangre es de 0.28-3.5%, la cual es mayor a la
detectada para otros agentes infecciosos (Ramos-Echeverría, 1993; Ramsey, 2000), lo que
representa, en términos generales un número aproximado de un millón y medio de
mexicanos portadores del parásito; y si consideramos que una tercera parte de estos
pacientes infectados desarrollará la fase crónica de la enfermedad con lesiones cardíacas o
digestivas irreversibles (Schofield, 1999; Becerra-Ibarra, 2001), significaría un costo
directo en atención médica de unos $7,290,565,000 de dólares anuales ($14,581.13
dólares/año) por pacientes con cardiopatía chagásica según estimaciones de costos hechas
en México (Vallejo, 2002). Debido a su impacto económico, a partir de 1993, el Banco
Mundial la considera como la enfermedad parasitaria más grave en América (Vidal-Acosta,
2000)
Una vez que se haya estimado el costo real que representa la enfermedad, se podrían tomar
decisiones en cuanto a aplicación de medidas de control, en cuyo caso será imprescindible
contar con datos que permitan enfocar dichas medidas hacia los sitios con mayor riesgo y
así evitar el dispendio de recursos, tan limitados en materia de salud.
21
Visto de otro modo y con base en las seroprevalencias reportadas y el censo nacional del
año 2000 (INEGI), con una población total de 97.4 millones, indican que 1.6 millones
podrían estar infectados con T. cruzi. De estos, un tercio están localizados en áreas rurales
y dos tercios en áreas urbanas. Se calculó que aproximadamente 155,000 niños menores de
5 años pueden estar infectados, indicándonos transmisión activa; aproximadamente 320,000
mujeres pueden estar en riesgo de infectar a sus productos y por último, 18,000 unidades de
hemoderivados de las bancos de sangre del país podrían estar infectadas (Guzmán-Bracho,
2001). Entre los países de mayor endemia se ha demostrado también transmisión activa a
través de serología y PCR, y como indicador una seroprevalencia de 12% en menores de 5
años de edad (Frederique-Breniere, 2002).
En 1992, en el Estado de Colima se reportó una seroprevalencia de 0.3% (Velasco-
Castrejón, 1992), pero en 2001 se reportó una de 2% (Espinoza-Gómez, 2001), con lo que
se confirma la presencia e incremento en la frecuencia de infección por T. cruzi en esta
zona del país, incluyendo el estado vecino de Jalisco (Trujillo-Contreras, 2000); además de
demostrar que las áreas de mayor riesgo están localizadas en las zonas rurales y suburbanas
del Estado de Colima, donde las chinches está domiciliadas (Espinoza-Gómez, 2001;
Trujillo-Contreras, 2000). Así mismo, respecto a los vectores de la enfermedad de Chagas,
se confirmó en esta región de Colima y Jalisco la presencia de estos y su infección por
Trypanosoma cruzi (Magallón-Gastélum, 1998; Espinoza-Gómez, 2002). La enfermedad de
Chagas afecta principalmente las áreas rurales, en donde las condiciones ecológicas, aunada
a las tradiciones culturales de los habitantes y las precarias condiciones socioeconómicas,
contribuyen a que el vector conviva en la vivienda de los humanos y mamíferos reservorios
domésticos (perros, gatos y cerdos), propiciándose así, la continuidad de esta endemia
(Magallón-Gastélum, 1998).
LA ENFERMEDAD
A la penetración de T. cruzi en el organismo sigue un periodo de incubación que suele
durar entre 4 a 14 días y dando lugar a una fase aguda asintomática en la mayoría de los
pacientes, presentando datos clínicos en el 5-10% de los casos, principalmente en niños,
22
caracterizados por el signo de Romaña-Mazza o complejo oftalmoganglionar que se
caracteriza por edema bipalpebral unilateral, indoloro, hiperemia conjuntival, escasa
secreción conjuntival, dacriocistitis del ojo infectado y adenopatía local, y que presenta una
desaparición espontánea en unos 15 días (Figura 6). Posteriormente se presenta la fase de
latencia o indeterminada caracterizada por la multiplicación intracelular lenta del parásito y
la destrucción de los mismos por los anticuerpos en caso de liberarse a la circulación
sanguínea; esta situación permanece por mucho tiempo sin que haya curación espontánea.
Finalmente se presenta la fase crónica, la cual es manifiesta muchos años después (10 o
más años) de la fase aguda y caracterizada por presentar daño irreversible en el corazón u
otros órganos (esófago, intestino, etcétera), que se descubren por hallazgos
electrocardiográficos o radiológicos (Kirchhoff, 1997; Tay-Zavala, 2002).
Figura 6. Signo de Romaña-Mazza en pacientes adultos y niños.
La expresión clínica y social más importante de la enfermedad de Chagas, consiste en la
cardiopatía crónica, frecuente en las áreas endémicas, en donde puede llegar a ocasionar el
70% de las cardiopatías dilatas (Cordero-Pérez, 2002). Existen también alteraciones
crónicas oculares caracterizadas por alteraciones del epitelio pigmentario sin afectar la
visión, además de cambios en la regularidad de la pupila (Tenorio, 2002). Los estudios de
seguimiento longitudinal demuestran que entre el 70-80% de los pacientes chagásicos
permanecen durante toda su vida en la forma indeterminada, asintomáticos y sin lesiones
aparentes, sólo con la serología positiva. Entre el 20-30% restante evolucionan hacia el
daño crónico, donde aproximadamente una tercera parte de ellos presenta complicaciones
dado lo avanzado de las lesiones cardíacas, falleciendo por insuficiencia cardiaca o
23
arritmias ventriculares graves. La sobrevida de los pacientes chagásicos está condicionada a
las lesiones cardíacas y aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca con deterioro
avanzado de la fracción de eyección ventricular izquierda no superan los dos años de
sobrevida (Storino, 2002).
Existen factores que facilitan la evolución hacia el daño miocárdico irreversible como la
desnutrición, la reinfección, coinfección y las actividades que demanden un excesivo
esfuerzo físico, dado que favorecerían los mecanismos patogénicos que desencadenan las
alteraciones cardíacas, a lo largo del tiempo. Así mismo, se ha observado que los
individuos infectados y con residencia permanente en área endémica presentan una mayor
proporción de cardiopatías dilatadas en comparación con individuos de contagio ocasional
(Storino, 2002; Bastrenta, 2003).
El diagnóstico de la enfermedad de Chagas se determina mediante la detección del parásito
o sus productos a través de métodos directos (examen directo de sangre, hemocultivo,
inoculación de animales de laboratorio, xenodiagnóstico, cortes histológicos) y/o por la
detección de anticuerpos específicos contra T. cruzi (métodos indirectos). El criterio de
selección de la técnica a utilizar está basado, primero en la fase clínica de la enfermedad en
la que se desea realizar el diagnóstico y segundo en la factibilidad de realización exitosa de
la prueba (Tay-Zavala, 2002; Hernández-Marín, 2003).
La mayoría de los ensayos ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) comerciales
emplean en fase sólida antígenos obtenidos por lisis de epimastigotes o tripomastigotes de
T. cruzi. Estas pruebas presentan buena sensibilidad, pero tienen como inconveniente que
presentan reacciones inespecíficas con Leishmania, por lo que se obtienen frecuentemente
falsos positivos, actualmente se están proponiendo el uso de péptidos sintéticos y
dependientes de cisteína para disminuir este riesgo y aumentar la especificidad (Alberti-
Amador, 1998; Hernández-Marín, 2003).
El tratamiento ideal (tripanocida ideal) debería ser: a) selectivo y potente, tanto contra los
amastigotes intracelulares como contra tripomastigotes extracelulares; b) de acción
24
tripanocida rápida y completa; c) efectivo para impedir la evolución de las formas agudas e
indeterminadas de la infección; d) inocuo para la persona tratada y no debe producir efectos
deletéreos, y e) no debe inducir resistencia del parásito al medicamento. Su farmacodinamia
debe alcanzar niveles efectivos tripanocidas de concentración de la droga en el plasma
sanguíneo, en fluidos biológicos y en tejidos. Su modo de acción debe ser estable y, de
preferencia, efectivo por vía de administración oral (López-Antuño, 1997). En el
tratamiento están indicados el tratamiento específico y el sintomático, así como la
prevención y el tratamiento de las complicaciones. El tratamiento farmacológico está
limitado a dos fármacos, el benzonidazol y nifurtimox, usados para las fases agudas de la
enfermedad y con una eficacia muy similar, ya que tienen acción sobre los tripomastigotes
y detienen la infección provocada por estos, pero no tienen ninguna acción sobre los
amastigotes que se encuentran dentro de las células; son administrados por 60 días y 90-120
días respectivamente; los criterios de curación de la enfermedad después del tratamiento
farmacológico requieren de cultivo y al menos dos pruebas inmunológicas negativas
(López-Antuño, 1997; Bonomo, 1999; Tay-Zavala, 2002). El tratamiento de la insuficiencia
cardiaca y las arritmias, así como la prevención de la tromboembolia, requiere el empleo de
diuréticos, antiarrítmicos y anticoagulantes; se recomienda dieta ligera y equilibrada para el
megaesófago, el cual se trata con cirugía o con dilatación del esfínter esofágico inferior; así
mismo, el tratamiento del megacolon es quirúrgico y sintomático.
MEDIDAS PREVENTIVAS
La educación de los habitantes de las áreas endémicas, el empleo de mosquiteros, la
utilización de insecticidas como el dieldrín o el lindano y la demolición de casas de adobe
que albergan chinches redúvidos son medidas eficaces para controlar la población de
chinches. El desarrollo de una vacuna ha sido infructuoso y no existe un tratamiento
profiláctico útil (Bonomo, 1999; Tay-Zavala, 2002); actualmente se ha demostrado
actividad contra Trypanosoma cruzi de algunos extractos de plantas medicinales mexicanas
(Abe, 2002).
25
Por lo tanto, el control de esta enfermedad depende del control del vector, los triatominos,
el mejoramiento de la vivienda de las personas habitantes de áreas endémicas, el rociado de
todas las viviendas de las zonas con insecticidas de acción residual (lindano, gamexano,
etc.) en forma constante y repetida y la educación sanitaria a la población (Lent, 1979; Tay-
Zavala, 2002; Cabrera, 2003).
26
JUSTIFICACIÓN
La tripanosomiasis americana y/o enfermedad de Chagas representan un gran reto a la salud
pública de todos los países de América Latina (WHO, 1991). No es justificable que México
quede rezagado en materia de estudio, vigilancia y control de la enfermedad, no sólo
porque se pierde la solidaridad con los países latinoamericanos, sino porque seguramente el
problema de la enfermedad de Chagas es mucho más serio de lo que parece en nuestro país.
Ya se comentó que en México posiblemente hasta 1´500,000 personas están infectadas con
T. cruzi y de ser así, seguramente un tercio de ellas (aproximadamente 500,000) se
encuentran enfermas en formas crónicas, ya sea con cardiopatía, enfermedad esofágica o
intestinal, o bien con otras patologías hasta ahora inéditas, pero todas las cuales ocasionan
en conjunto un costo directo monetario enorme cada año (aproximadamente
$7,290,565,000 dólares), sin contar los costos indirectos y sociales por incapacidad y por
reducción en calidad de vida (Vallejo, 2002).
Un primer paso para recomendar acciones específicas de control contra la enfermedad de
Chagas será determinar la magnitud real, no solo de la infección por T cruzi, sino de su
morbilidad actual a través de estudios confiables, los cuales deberán además explorar la
correlación entre seroprevalencia y la presencia de cuadros clínicos diferentes a la
cardiopatía, pero biológicamente compatibles con la enfermedad.
Por otro lado, para planear acciones de control eficientes, es esencial identificar las zonas
geográficas con mayor riesgo de transmisión a través de detección espacial de los casos
positivos y buscar variables asociadas a dicha transmisión, lo que nos va a permitir la
obtención de un panorama amplio y racional del estado que guarda la transmisión de T.
cruzi en la zona, con lo cual se obtiene una herramienta muy útil para la toma de decisiones
en materia de programas preventivos de esta enfermedad.
Por todo lo anterior, se ha enfatizado la necesidad de que países como México, con
aparentemente escaso riesgo de transmisión para Chagas, implementen extensos programas
27
de investigación, particularmente en zonas donde se ha comprobado la presencia de
vectores domiciliados y de casos clínicos, con el fin de planear programas eficientes de
control y de eventual erradicación (Guzmán-Bracho, 2001; Ortega-Pierres, 1997),
uniéndose así a la iniciativa de los países andinos (Dias, 2002).
El presente proyecto propone la realización de una encuesta para detección de anticuerpos
contra T cruzi en la región occidental de México, específicamente en el Estado de Colima,
zona previamente reconocida como endémica para la transmisión de Chagas (Contreras,
2000), con la presencia de triatominos domiciliados infectados con T cruzi (Espinoza-
Gómez, 2002; Martínez Ibarra, 2001). En dicho estudio se pretende identificar la incidencia
de nuevas infecciones por T. cruzi en la región, al mismo tiempo que se busca analizar la
ubicación espacial geográfica de dichas infecciones por este parásito y su posible
correlación con factores demográficos que permita obtener una panorámica de dichos focos
de riesgo para planear campañas de control más eficientes.
28
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se estima que más de 100 millones de personas en el Continente Americano viven en áreas
consideradas como endémicas, por lo tanto, en riesgo de infectarse por T. cruzi y
desarrollar la enfermedad de Chagas (Guzmán-Bracho, 2001; Peterson, 2002). Esta entidad
es una importante causa de enfermedad y muerte, afectando a millones de personas en las
zonas endémicas (Peterson, 2002; Beard, 2003); está considerada dentro de las primeras
causas de enfermedad y mortalidad parasitaria en América Latina, principalmente por la
cardiopatía discapacitante y mortal que puede llegar a provocar hasta en un tercio de los
pacientes infectados; ha sido reconocida como un problema serio de salud pública,
particularmente en la parte sur del Continente Americano (Guhl, 2000; Zeledón, 1981;
Vallejo, 2002).
Desde 1992, se reportó en el Estado de Colima una seroprevalencia de 0.3% (Velasco-
Castrejón 1992), pero en 2001 tuvo un incrementó al 2% (Espinoza-Gómez, 2001), datos
que sugieren la presencia de transmisión e incremento en la frecuencia de infección por T.
cruzi en esta zona del país, incluyendo el estado vecino de Jalisco (Trujillo-Contreras,
2000); de la misma forma se ha demostrado que en el área geográfica del Estado de Colima
existe la presencia del vector y que la frecuencia de infestación por el parásito es mucho
mayor que la reportada a nivel nacional (Espinoza-Gómez, 2001; Trujillo-Contreras, 2000;
Magallón-Gastélum, 1998; Espinoza-Gómez, 2002).
Los costos directos provocados por el diagnóstico y atención de pacientes con cardiopatía
chagásica son muy elevados (Vallejo, 2002), generando un desvío de recursos que podrían
ser dirigidos hacia la prevención de esta infección con la interrupción de la transmisión de
T. cruzi por vía vectorial y transfusión de hemoderivados. La prevalencia reportada en los
sujetos donadores de sangre es mayor a la de otros agentes infecciosos con los cuales se
tiene un control estricto en los Bancos Estatales de Sangre, por lo que se debe reconsiderar
la política de detección e intervención para establecer la magnitud real de este fenómeno
infeccioso (Ramos-Echeverría, 1993; Ramsey, 2000)
29
Considerando las prevalencias y estimaciones epidemiológicas y clínicas, así como los
factores asociados, es necesario pensar en la existencia actual de transmisión de la
enfermedad en nuestra región, por lo tanto es necesario plantearnos la siguiente pregunta de
investigación:
¿Existe transmisión activa de infección por T. cruzi en habitantes del Estado de
Colima?
30
HIPÓTESIS DE TRABAJO
Considerando las prevalencias en aumento reportadas en al menos dos estudios realizados
en el Estado de Colima en años previos y que no ha sido instituido un programa específico
de intervención, creemos que sí existe transmisión activa de Trypanosoma cruzi en
habitantes del Estado de Colima y que ésta se presenta de manera focalizada en áreas
susceptibles de ser identificadas por epidemiología espacial geográfica.
OBJETIVO GENERAL
Demostrar la presencia de transmisión activa de infección por Trypanosoma cruzi en
habitantes del Estado de Colima a través de la estimación de incidencia, así como la
identificación de factores asociados y definir su distribución espacial geográfica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la incidencia de infección por Trypanosoma cruzi en la población
muestreada en 1998 en el Estado de Colima.
Determinar la incidencia de infección por Trypanosoma cruzi en niños < 5 años de
edad en el Estado de Colima.
Analizar las variables ecológicas y demográficas asociadas a la transmisión de
Trypanosoma cruzi.
Identificar las áreas geográficas en el Estado de Colima con transmisión activa de
Trypanosoma cruzi.
VARIABLE DEPENDIENTE:
Seropositividad a T. cruzi: se consideró la infección reciente al sujeto dentro de la población
de estudio positivo para anticuerpos anti-T. cruzi en suero, medida a través de la realización de
hemaglutinación indirecta, con 2-mercaptoetanol y con una dilución > 1:8; se clasificó en
forma dicotómica (presente o ausente).
31
TABLA DE VARIABLES
Variable Nivel de
medición
Nivel
metodológico
Escala
de medición
Tipo de
escala
Infección
por T. cruzi
Cualitativa
nominal
Dependiente Positivo
Negativo
Dicotómica
Sexo Cualitativa
Nominal Independiente
Femenino
Masculino Dicotómica
Edad Cuantitativa Independiente
Años
cumplidos Razón
Tipo de localidad Cualitativa
Nominal Independiente
Urbana
Suburbana
Rural
Politómica
Animales domésticos Cualitativa
Nominal Independiente
Positivo
Negativo Dicotómica
Antecedente transfusión
sanguínea
Cualitativa
Nominal Independiente
Positivo
Negativo Dicotómica
Número de habitantes Cuantitativa Independiente Individuos por
casa Razón
Conocimiento del vector Cualitativa
Nominal Independiente
Positivo
Negativo Dicotómica
Contacto con el vector Cualitativa
Nominal Independiente
Positivo
Negativo Dicotómica
Población Cualitativa
Nominal Independiente
Ubicación
geográfica Politómica
Ecotopo
-Köepen -
(altitud en msnm)
(CGSNEGI, 1992)
Cualitativa Independiente
Alto (> 901)
Medio (301-900)
Bajo (< 300)
Ordinal
32
TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO:
Diseño del estudio:
Descriptivo, longitudinal, de incidencia
Tipo de estudio:
Epidemiológico
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de Inclusión:
Sujeto incluido en la encuesta serológica realizada en 1998 y con resultado negativo
para T. cruzi por hemaglutinación indirecta.
Sujeto pediátrico < 5 años de edad.
Uno u otro sexo.
Firma de consentimiento informado por el sujeto o por padres/tutor en caso de los
menores de 18 años de edad.
Respuesta completa en la entrevista a las variables en la hoja de recolección de
datos.
Criterios de No Inclusión:
Punción venosa fallida en máximo dos intentos.
Sujetos con enfermedad grave y/o asociada a inmunodeficiencia (cáncer, sepsis,
insuficiencia renal o cardiaca, SIDA, desnutrición grado III, etcétera).
Sujetos que no hayan vivido más del 70% de su vida en domicilio actual
(subpoblación < 5 años de edad)
Criterios de Eliminación:
Muestra sanguínea insuficiente (menos de 200 ul de suero).
No localización del sujeto de estudio en 1998
33
TAMAÑO DE MUESTRA
En la posibilidad de rescatar al menos el 50% del grupo inicial de 1998 y aunado al grupo
pediátrico, se planeó obtener un total de 2,000 sueros, que para una población de 500,000
habitantes representa la probabilidad de encontrar un 2% de incidencia acumulada para 6
años, con una precisión entre 0.5% y 0.6% y un nivel de confianza de 95% (programa
EPINFO 6.0). Considerando que con el tamaño de muestra logrado hasta el momento (829
sujetos de estudio) se tiene una incidencia acumulada mayor a la esperada, se decide dar
por finalizada la captura de pacientes.
Se utilizó la fórmula de una proporción, en donde la población N es conocida:
N Z2
1-α/2 P (1-P)
n= ------------------------------------------
(N-1)d2 + Z
21- α/2 P (1-P)
34
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio consistió en el seguimiento (1999-2004) de una población de habitantes del
Estado de Colima, México (ubicado entre los 18° 41´ a 19° 31´ LN y los 103° 29´ a 104°
41´ LO), realizándose durante el periodo 2003 al año 2007.
La población de estudio se conforma de dos subpoblaciones, una de ellas incluyó a 224/401
personas que fueron encuestadas serológicamente para búsqueda de anticuerpos anti-T.
cruzi por hemaglutinación indirecta durante el año 1998 en muestreo probabilístico
(Espinoza-G, 2001) y de las cuales se buscó recuperar al menos al 50% de los integrantes
que tuvieron serología negativa; estas personas encuestadas en 1998 fueron visitadas en el
domicilio registrado en esa fecha y en caso de haber cambiado se intentó su localización
hasta en tres ocasiones. En cada persona se tomó nueva muestra de sangre, al tiempo que
fue interrogado en las variables de interés, así como autorización de participación a través
de la firma de carta de consentimiento informado (Anexo 1).
La otra subpoblación fue de 605 niños < de 5 años de edad, incluyendo recién nacidos,
quienes fueron captados a través de los Centros de Salud suburbanos y rurales de la
Secretaría de Salud en los diversos municipios del estado (acudieron a consulta por un
motivo diferente a enfermedad de Chagas), así como de los laboratorios clínicos (toma de
muestra sanguínea ordenada por médico tratante por diversas situaciones diferentes a
enfermedad de Chagas) del Hospital General de Zona y Medicina Familiar No. 1 del
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Hospital Regional Universitario (SSA),
Hospital General de Tecomán (SSA) y Hospital General de Manzanillo (SSA); en ambas
situaciones, hospitales y Centros de salud, a los pacientes se les invitó a participar en el
proyecto a través de los padres o el tutor y en caso de aceptar firmaron carta de
consentimiento informado (Anexo 2).
El esquema de muestreo en la subpoblación < 5 años de edad, se basa en la suposición de
que la enfermedad de Chagas no es el motivo de consulta de los sujetos que acuden al
laboratorio, y que la cobertura de los servicios médicos y de laboratorios es relativamente
35
amplia y homogénea en toda la entidad, pero presenta la debilidad de no tratarse de un
muestreo probabilítico, ya que no fue considerada la densidad poblacional y los pacientes
que acuden a los centro de atención referidos son por lo general de nivel socioeconómico
bajo y presentan algún problema de salud, lo que genera un probable sesgo de selección de
esta subpoblación.
Las muestras sanguíneas se obtuvieron por punción venosa de la vena basílica o media (3
mL en adultos y 1.5 mL en niños) en tubo vacutainer, por personal químico clínico, médico
o de enfermería con amplia experiencia en el procedimiento y trasladada en hielera con
refrigerantes (4-8°C) al Laboratorio de Salud Pública y Ecología de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Colima, en donde fue centrifugada a 3000 rpm durante 5
minutos; el suero sobrenadante resultante se almacenó en microtubos y congelados -20 °C
(se tomó especial cuidado en no contaminar con eritrocitos la muestra pipeteada) hasta su
procesamiento. Las serologías se procesaron (en grupos de 100 sueros conforme fueron
incluidas) con la prueba de Chaga-test HAI (hematoaglutinación indirecta) denominada
también hematoaglutinación reversa pasiva, según especificaciones del fabricante
(Chagatest® de Wiener lab) (Anexo 3).
Cada caso de ambas subpoblacionaes detectado como seropositivo, fue ubicado su
domicilio y se acudió nuevamente para ser marcado por medio de un geoposicionador
satelital (Magellan GPS), para analizar la distribución espacial geográfica en el estado con
el objetivo de buscar la distribución con algún patrón específico, así como la ubicación en
el mismo mapa de reportes existentes en la literatura de casos positivos o triatominos
domiciliados infectados con T. cruzi.
En todos los sujetos de estudio fue llenada la hoja de recolección de datos, en donde se
incluyó: nombre, dirección completa y características demográficas (tipo de población
[urbana, rural o suburbana], ecotopo en altitud de metros sobre el nivel del mar [alto,
mediano y bajo], número de habitantes, edad, género), antecedente de transfusión
sanguínea, existencia de animales domésticos dentro y/o fuera de la vivienda, conocimiento
36
y contacto con las chinches (por reconocimiento de estas a través de un muestrario con
diferentes tipo de hemipteros) (Anexo 4).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se calculó la incidencia acumulada con la siguiente fórmula (TI), que mide la rapidez con
la cual se desarrolla una enfermedad recientemente diagnosticada:
TI = A .
TP
Para calcular la tasa de incidencia se observa una población, contando el número de casos nuevos de la
enfermedad en ella (A) y se mide el tiempo neto, llamado persona-tiempo (TP), que tardan los individuos en
la población en riesgo para que la enfermedad sea observada.
Se utilizó 2 para estimar la asociación entre la TI con las variables dicotómicas exploradas.
Se consideró una significancia estadística con valor de p <0.05. Así mismo se realizó el
cálculo de razón de momios (OR) con intervalo de confianza al 95% para el cálculo de los
factores de riesgo de las variables independientes interrogadas.
37
RECURSOS E INFRAESTRUCTURA
Universidad de Colima:
Laboratorio de Salud Pública y Laboratorio de Ecología Médica de la Facultad de
Medicina. Se realizó almacenamiento de las muestras sanguíneas a –20ºC y en
donde posteriormente se realizó la hemaglutinación indirecta.
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (Dr. Pedro Reyes López). Las
serologías positivas (18) y una submuestra aleatorizadas de negativas (55) fueron
enviadas para confirmarlas con Inmunofluorescencia indirecta y Wetern Blot.
El transporte a las comunidades y el traslado de las muestras serológicas se realizó
por vía terrestre en vehículo propio.
Alumnos y profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colima
(Anexo 5)
FINANCIAMIENTO
El presente trabajo recibió apoyo financiero a través del Fondo Ramón Álvarez Buylla de
Aldana (FRABA) No. 255/04, así como por fondos propios de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Colima.
38
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio se realizó de acuerdo a las normas de la Ley General de Salud de la República
Mexicana y a la Declaración de Helsinki de 1964 enmendada en el año 2000 en la 52ª
Asamblea Médica Mundial en Edimburgo, Escocia.
Según el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud,
Título segundo, De los Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos, Capítulo I,
en Disposiciones comunes, Artículo 17, corresponde a una investigación con riesgo mínimo
por la realización de punción venosa en única ocasión para la realización de la serología.
Se diseñó una carta de consentimiento informado para los pacientes, con los contenidos
necesarios para la adecuada comprensión y autonomía de juicio para tomar la decisión de
participar en la investigación por parte del sujeto de estudio. Fue firmada por el
investigador, testigos y sujeto de estudio.
Las tomas sanguíneas fueron realizadas por personal capacitado y con amplia experiencia,
para disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones por el procedimiento de la punción
venosa. En todo momento existió confidencialidad de los datos de los sujetos de estudio,
garantizándoles la no difusión de sus datos personales y resultados de la encuesta en forma
individual; los resultados de las evaluaciones clínicas y de laboratorio fueron informados en
forma personal. Todos los exámenes clínicos y de laboratorio fueron en forma gratuita.
Aquellos pacientes que requirieron evaluación por especialista fueron referidos a un
segundo nivel de atención, lo cual tradujo un beneficio a la comunidad y al sujeto mismo en
la detección de un problema de salud pública.
Se anexa copia de la carta de dictamen de aceptación del proyecto por la Comisión
Institucional de Investigación y de la Comisión Institucional de Ética de los Servicios de
Salud del Estado de Colima.
39
RESULTADOS
La subpoblación de 1998 fue de 401 sujetos seronegativos, por lo que se procedió a
localizar las hojas de recolección de datos de estos sujetos de estudio, logrando recuperar
388 encuestas (96.7%).
De los 388 sujetos, respecto a la aceptación tuvieron la siguiente distribución
No fueron localizados 112 (28.9%)
No aceptaron participar 46 (11.9%)
Sujetos finados 6 (1.5%) causas presuntamente diferentes a
enfermedad de Chagas
Aceptaron participar 224 (57.7%)
En la subpoblación de niños < de 5 años de edad se incluyeron 605, de los cuales 165
(27.27%) fueron recién nacidos e incluidos en el estudio con el objetivo de explorar la
existencia de transmisión transplacentaria.
Los municipios de origen de la totalidad de los 829 sujetos de estudio incluidos en la
investigación se muestran en la tabla 1:
40
Tabla 1. Origen por municipios del Estado de Colima de ambas cohortes de los
sujetos de estudio (n=829)
Municipio Cohorte de 1998 Cohorte de niños Total
n (%)
Colima 35 190 225 (27.1)
Comala 31 142 173 (20.9)
Cuauhtémoc 85 70 155 (18.7)
Villa de Álvarez 40 98 138 (16.6)
Tecomán 9 18 27 (3.3)
Coquimatlán 4 23 27 (3.3)
Armería 15 11 26 (3.1)
Manzanillo 1 19 20 (2.4)
Ixtlahuacán 3 13 16 (1.9)
Minatitlán - 14 14 (1.7)
Foráneo 1 7 8 (1)
TOTAL 224 605 829 (100)
Excluyendo al grupo de los 165 recién nacidos, los municipios de origen de los 664 sujetos
de estudio considerados para el riesgo de exposición se muestran en la tabla 2:
41
Tabla 2. Origen por municipio del Estado de Colima de ambas cohortes de sujetos de
estudio excluyendo a recién nacidos (664)
Municipio Cohorte de 1998 Cohorte de niños
sin recién nacidos
Total
n (%)
Colima 35 126 161 (24.2)
Comala 31 130 161 (24.2)
Cuauhtémoc 85 60 145 (21.8)
Villa de Álvarez 40 80 120 (18.1)
Armería 15 5 20 (3)
Tecomán 9 9 18 (2.7)
Coquimatlán 4 11 15 (2.2)
Manzanillo 1 8 9 (1.3)
Ixtlahuacán 3 3 6 (1)
Minatitlán - 6 6 (1)
Foráneo 1 2 3 (0.5)
TOTAL 224 440 664 (100)
En la cohorte de 1998, de los 224 sujetos de estudio, 148 (66%) son del género femenino y
76 (34%) del género masculino; presentaron un promedio de edad de 35.5 + 21.2 años. En
la cohorte de niños, de los 605 pacientes, el 51.3% (310/605) pertenecen al género
masculino y el 48.7% (295/605) al género femenino; el promedio de edad, sin considerar al
grupo de recién nacidos (440/605) fue de 2.4 + 1.48 años. En forma global, el 46.6%
(386/829) pertenecen al género masculino y el 53.4% (443/829) pertenecen al género
femenino.
En la subpoblación de 1998, de las 224 muestras procesadas con el Chaga-test HAI
resultaron 13 muestras seropositivas, dándonos así una incidencia acumulada de 5.8% (en
6 años) y una tasa de incidencia de 0.96 por 100 personas-año en este grupo. En la
subpoblación de niños, sin incluir a los recién nacidos, de los 440 pacientes se identificaron
42
5 muestras seropositivas, dándonos así una incidencia acumulada de 1.13% (en 6 años) y
una tasa de incidencia de 0.18 por 100 personas-año en este grupo. La incidencia
acumulada de ambas subpoblaciones (18/664) fue de 2.71% (IC 95%: 1.5-3.9) y una tasa de
incidencia de 0.45 por 100 personas-año, por lo cual se confirma la transmisión activa en el
Estado de Colima, y lo que indica que en este momento aproximadamente 0.45% de la
población del área en estudio se están infectando cada año (aproximadamente 0.45% de una
población de 567,996 = 2,556 personas por año en el Estado de Colima).
De todos los casos positivos, el 55.5% (10/18) corresponden al género femenino y el 44.5%
(8/18) al masculino; los municipios de origen de estos casos se concentran en la región
centro del estado e incluye a los municipios de Cuauhtémoc, Villa de Álvarez, Colima,
Comala y Coquimatlán, los cuales son mostrados en la tabla 3.
Tabla 3. Origen por municipios del Estado de Colima de los casos positivos a T. cruzi
en la población estudiada (n=18)
Municipio Cohorte de 1998 Cohorte de niños
sin recién nacidos
Total
Cuauhtémoc 7 - 7
Villa de Álvarez 2 2 4
Colima 2 2 4
Comala 1 - 1
Coquimatlán - 1 1
Foráneo 1 - 1
TOTAL 13 5 18
43
Respecto a la distribución geográfica, aunque estadísticamente no se demostró una
diferencia significativa entre los municipios, claramente se visualiza que en la zona centro
del Estado de Colima existe el mayor foco de infección, con una tendencia al agrupamiento,
como se visualiza en los mapas 1 y 2, lo cual se confirma al realizar el análisis con el
método de Grimson para detección de distribución en racimos (programa EPIDAT 3.1) con
una estimación de probabilidad de 0.001, considerando como punto de corte de riesgo para
las áreas analizadas una incidencia de 0.5%.
Mapa 1. Casos positivos en el Estado de Colima
1
1
7
4
1
4
44
Así mismo, cuando se posicionaron los casos positivos de nuestro estudio en un mapa de
imagen satelital, además de los reportes en la literatura de casos o triatominos infectados en
la región en otro mapa, se observa la existencia de características en común al tener una
similitud importante macroscópica de la coloración verde esmeralda del mapa en la zona
vecina a la geoposición del caso positivo, y lo que al parecer corresponde al tipo de
vegetación (cañaverales) de las áreas señaladas (mapa 3).
Mapa 2. Casos positivos en el Estado de Colima
45
Los grupos de edad en forma global que mayor incidencia muestran durante estos 6 años
fueron el de 11 a 20 años (6.6%) y el de mayores de 60 años (12.1%), como se muestra en
la tabla 4, pero se nota tendencia de una incidencia mayor en los grupos conforme avanza la
edad como se muestra en la gráfica 1.
Mapa 3. Casos positivos en el Estado de Colima y
región aledaña
1
2
3
4
5
6
7
1. Tenamaxtlan, Jalisco (Magallon-G, 2006); 2. Cocula (Magallon-G, 2006); 3. Tuxcueca (Paredes-E, 1987);
4. Zacoalco de Torres (Cuatrero); 5. Sayula (Cuatrero); 6. Pihuamo (Newton); 7. Colima (Newton).
46
Tabla 4. Distribución de los casos positivos a T. cruzi en la población estudiada por
intervalos de edad (n=829)
Casos Incidencia
0-5 años 5/576 0.86
6-10 años 1/60 1.6
11-20 años 3/45 6.6
21-30 años 1/24 4.1
31-40 años 1/38 2.6
41-50 años 2/33 6
51-60 años 1/20 5
61-70 años 2/19 10.5
71-80 años 1/8 12.5
81 años y mayores 1/6 16.6
Gráfico 1. Distribución porcentual de casos positivos a T. cruzi
por intervalo de clase en edad del grupo estudiado (n=829)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1= 0-5 años; 2= 6-10 años; 3= 11-20 años; 4= 21-30 años; 5= 31-40
años; 6= 41-50 años; 7= 51-60 años; 8= 61-70 años; 9= 71-80 años;
9= > 81 años.
Pro
po
rció
n d
e c
aso
s p
osit
ivo
s
Serie1
47
En los 165 recién nacidos incluidos la serología para T. cruzi fue negativa, lo cual no
descarta este fenómeno (infección congénita, transplacentaria o vertical), pero lo hace muy
raro en la entidad.
Para considerar el efecto de la edad como factor de riesgo, se comparó ambas
subpoblaciones (1998 vs. niños < 5 años) con punto de corte a los 6 años de edad,
encontrando diferencias estadísticamente significativas con mayor incidencia acumulada en
los mayores de 6 años de edad (cohorte de 1998) de 5.8% versus 1.13% a los menores de 6
años (cohorte de niños) con un OR de 5.3 (IC95%: 1.96-14.6) (2
= 10.5, p= 0.0012).
La subpoblación de niños (excepto recién nacidos) fue dicotomizada en mayores y menores
de 3 años de edad con incidencias acumuladas de 0.34% (1/290) y 2,6% (4/150),
respectivamente, presentando diferencia estadísticamente significativa y un OR de 7.9
(IC95%: 1.17-7.1) (2= 2.9, p= < 0.05), e indicando que en los últimos 3 años la incidencia
ha sido mayor, fundamentalmente por los grupos de los dos años más recientes (1-23
meses) como se muestra en la tabla 5 y gráfica 2.
Tabla 5. Incidencia de infección por T. cruzi en la población estudiada por intervalos
de edad en la cohorte de niños (n=440)
Casos Incidencia
acumulada
Incidencia por
tiempo de exposición
1-11 meses 1/60 1.6 1.6
12-23 meses 3/90 3.3 1.6
24-35 meses 0/84 0 0
36-47 meses 0/74 0 0
48-59 meses 1/68 1.5 0.35
60-71 meses 0/64 0 0
48
Incidencia anual estimada en niños menores de 6
años (n= 440)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
1 2 3 4 5 6
Año
Tasa d
e i
ncid
en
cia
an
ual
(%)
Respecto a las variables interrogadas como posible factores de riesgo para la infección con
T. cruzi en los diferentes subgrupos, son mostrados en la tabla 6, llamando la atención
respecto a las frecuencias, que la mayoría tiene la presencia de animales domésticos dentro
y/o fuera de su casa y conoce el vector, y únicamente en la subpoblación de adultos el
contacto con la chinche fue más frecuente.
1999 2000 2001 2002 2003 2004
49
Tabla 6. Descripción de las variables interrogadas en los diferentes grupos estudiados
Variable Cohorte de
1998
n (%)
Cohorte de
niños
n (%)
Cohorte niños
sin
recién nacidos
n (%)
Animales domésticos dentro 20 (8.9) 59 (9.7) 46 (10.5)
Animales domésticos fuera 63 (28.2) 151 (24.9) 125 (28.4)
Animales domésticos
dentro/fuera
84 (37.5) 113 (18.7) 90 (20.4)
Sin presencia de animales
domésticos
57 (25.4) 282 (46.7) 179 (40.7)
224 605 440
Conoce vector 200 (89.3) 287 (47.4) 238 (54.1)
No conoce vector 24 (10.7) 318 (52.6) 202 (45.9)
224 605 440
Contacto vector 154 (68.8) 83 (13.7) 81 (18.4)
No contacto vector 70 (31.2) 522 (86.3) 359 (81.6)
224 605 440
Antecedente de transfusión 21 (9.4) 18 (3) 14 (3.2)
No antecedente transfusión 203 (90.6) 587 (97) 426 (96.8)
224 605 440
De los factores analizados como potenciales de exposición para infectarse por T. cruzi, el
contacto con la chinche fue el único que mostró asociación significativa con un OR de 2.96
(IC 95% de 1.6-7.5), mientras que el resto de variables como sexo, tipo de localidad (rural,
suburbana y urbana) y presencia de animales domésticos (dentro y/o fuera de casa), altitud
sobre el nivel del mar (ecotopo alto, medio y bajo), número de habitantes por casa,
antecedente de transfusión sanguínea y conocer a la chinche resultaron no relacionados con
el riesgo de infección.
50
DISCUSIÓN
La importancia de la detección de un problema calificado como de salud pública es
primordial para lograr su control. La enfermedad de Chagas en México se ha considerado
como un problema olvidado, con reportes de seroprevalencias de algunas zonas del país en
donde se detectan cifras de aproximadamente 2% en zonas de baja endemia (Coll-
Cardenas, 2004) y de hasta 22% en zonas de alta endemia (Sosa-Jurado, 2003) y para lo
cual no se ha implementado una intervención sistemática para su control, a excepción de la
detección rutinaria en algunos bancos de sangre de los estados, en donde se han reportado
recientemente prevalencias de 0.48-1.24% (Monteon, 2005; Kirchhoff, 2006; Ramos-
Ligonio, 2006); esta vía transfusional se considera como la segunda causa más frecuente de
infección por Trypanosoma cruzi, superada únicamente por la transmitida por vector (Ruiz-
Sánchez, 2005).
En nuestro estudio se demuestra la existencia de transmisión activa de esta infección, ya
que el estudio está realizado en una población detectada como negativa previamente por
una encuesta serológica en 1998, además de incluir niños menores de 6 años de edad,
presumiblemente negativos al nacimiento, lo que implica una exposición de riesgo de
infección de 6 años en ambas subpoblaciones; se encontró en el actual estudio una
incidencia acumulada en un periodo de 6 años de 2.71% (IC95%: 1.5-3.9), lo que
representa que en nuestra región se está infectando un número considerable de personas por
año (0.45 por cada 100 personas), y al parecer con mayor acentuación recientemente ya que
llama la atención en forma muy importante el hecho de que al analizar específicamente la
subpoblación de niños, la mayor incidencia se presenta en los menores de 3 años con
diferencia estadísticamente significativa (p<0.05) y con un OR de 7.9 (IC95%: 1.17-7.1), lo
que sugiere que en estos tres últimos años se ha presentado un incremento importante en la
transmisión, que pudiera estar dado por múltiples factores, entre los cuales pudiera ser el
crecimiento rápido en la urbanización del estado con la consecuente invasión del hábitat
natural del triatomino, con lo que se favorecería la presencia y proliferación en forma
domiciliada del vector. Otro aspecto pudiera estar relacionado a fenómenos evolutivos y
51
adaptativos que han hecho que los triatominos selváticos se conviertan en peridomiciliarios
y domiciliarios (Rodríguez-Bonfante, 2007; Pinto-Dias, 2007).
El grupo de sujetos mayores de 60 años presentaron una mayor incidencia (12%) en nuestro
estudio, lo cual no tiene una explicación clara, ya que todos los sujetos estudiados tuvieron
el mismo tiempo de exposición teórico. Las posibles explicaciones es que este grupo
practica la agricultura con métodos rudimentarios de exposición directa con el triatomino,
como la actividad de descanso durante jornadas laborales en el campo y desmonte a mano;
así mismo, los mecanismos de defensa naturales en este grupo etario se encuentran
disminuidas fisiológicamente.
Considerando a la transfusión sanguínea como el segundo mecanismo más frecuente en la
transmisión de esta infección, y que uno de los casos positivos (5,5%) en este estudio tiene
este antecedente y la cual fue realizada previo al periodo de seguimiento, nos indica que la
infección fue por vía vectorial, sin embargo deberemos de considerar la necesidad de
realizar con relativa urgencia un reporte de la detección de la seropositividad en los
donantes que acuden al Banco de Sangre en nuestro estado, buscando validar reportes
previos y el estudio actual, respecto a prevalencia e incidencia, ya que se ha publicado
seropositividad en este tipo de donadores voluntarios en diferentes estados y por lo tanto,
disminuir el riesgo de que existan pacientes con enfermedad de Chagas agudo e
indeterminado que puedan estar transmitiéndola por esta vía sanguínea. A nivel nacional se
realizan aproximadamente 850,000 donaciones anuales (Moncayo, 2003; Monteón, 2005;
Ramos-Ligonio, 2006; Kirchoff, 2006) y de la misma manera que en otros países, la
prevalencia en el Banco de Sangre Estatal nos permitiría evaluar de forma indirecta, el
control de la transmisión de la infección (Galaz, 2007).
Usando los datos de la investigación previamente realizada en nuestro estado como punto
de partida y en donde se encontró una seroprevalencia muy similar (2.4%), con la misma
herramienta diagnóstica de hemaglutinación indirecta (Coll-Cardenas, 2004), y
comparándola con la incidencia acumulada global encontrada en este estudio (2.71%),
podríamos suponer que no se han implementado acciones para su control y si estas se han
52
realizado, no han sido lo suficientemente efectivas para disminuir o interrumpir la
transmisión de la infección por T. cruzi; así mismo, desde el punto de vista de salud pública
se puede argumentar el no incremento, lo cual indicaría una persistencia de suficientes
condiciones para permitir la continuidad en la transmisión de esta infección.
Existen zonas del continente americano, en donde a pesar de la implementación de medidas
enérgicas y sistemáticas de control de la transmisión vectorial de la infección por T. cruzi,
esta se sigue dando en todos los grupos de edad, pero con un incremento del riesgo
conforme aumenta la exposición al vector infectado (Rodríguez-Bonfante, 2007), dato que
se encontró en nuestro estudio en donde el contacto con la chinche se identificó con un OR
de 2.96. Así mismo, en otras regiones y con los mismos programas implementados han
logrado un control de esta transmisión a mediano y largo plazo, como ha sido la Iniciativa
del Cono Sur en el Continente Americano (Lorca, 2006; Pinto-Dias, 2007).
Se han reportado prevalencias diversas de enfermedad de Chagas en paciente embarazadas,
las cuales oscilan entre 2.4-26.5% en zonas de alta endemia, a diferencia de 1-2% en las de
baja endemia, la importancia de detectar a estas pacientes y sus productos es por la premura
en el tratamiento y la negativización de la parasitemia a los 6 meses de vida en los hijos de
estas madres positivas a T. cruzi (García-H, 2001; Sánchez-Negrette, 2005); en nuestro
estudio no encontramos pacientes recién nacidos positivos, lo cual podría indicarnos que
por el momento no es un problema o la incidencia es muy baja; la prueba diagnóstica
utilizada (hemaglutinación indirecta) tiene una sensibilidad de 82% y especificidad de
100% a esta edad (Sosa-Jurado, 2004), lo que nos asegura que los pacientes recién nacidos
no son portadores de anticuerpos antitripanosoma y que en caso de querer aumentar la
eficiencia se requiere de un método con mayor sensibilidad para su detección, como la
biología molecular (Campos, 2002; Virreina, 2003) La investigación de las medidas de
frecuencia (prevalencia e incidencia) de la transmisión congénita de T. cruzi es una de las
líneas de investigación consideradas como prioritarias por la Organización Mundial de la
Salud (Moncayo, 2003).
53
La enfermedad de Chagas está asociada con nivel socioeconómico bajo y condiciones
deficientes de higiene doméstica, en donde junto con condiciones ecológicas como lo es el
área rural y las tradiciones culturales, contribuyen a que el vector conviva en la vivienda de
los humanos, propiciándose la continuidad en la transmisión, (Magallón-Gastélum, 1998;
Dumonteil, 1999; Campos, 1999), datos que no fueron confirmados en nuestro estudio,
considerando que no hubo diferencia el vivir en una población rural a una urbana, con una
posible explicación de que el crecimiento y urbanización en años recientes en el Estado de
Colima ha sido rápida, lo que podría estar dando la invasión al hábitat del triatomino y su
consecuente adaptación a la vivienda humana.
Así como en países de Sudamérica y nuestro país, se ha determinado prevalencias de
seropositividad a T. cruzi en la población canina de 35% y 1.65%, respectivamente; esta
situación produce un triangulo en el que participan los vectores infectados que se asientan
en las casas, los perros infectados y sus dueños que conviven cercanamente con ambos
tipos de organismos; los vectores en una casa habitación muestran una alta preferencia por
la sangre de los perros y a su vez los perros infectados representan un elevado riesgo de
infección para los vectores, lo que provoca que permanezcan como portadores de la misma
por varios años; con base en esto, los perros son considerados centinelas naturales en áreas
donde programas de control de vectores han sido implementados (Campos, 1999;
Montenegro, 2002); en nuestro estudio, la mayoría de los pacientes reportaron tener algún
tipo de mascota (principalmente perros y gatos), con lo cual podrían estar favoreciendo este
triángulo de transmisión y perpetuación de la infección por T. cruzi, pero que no fue
confirmado en nuestro estudio, ya que la presencia de animales domésticos no fue un factor
de riesgo, por lo que deberíamos de plantear la realización de una encuesta sérica en perros
domésticos para evaluar este problema desde esta perspectiva.
En nuestro estudio, en un análisis inicial con respecto a la distribución geográfica espacial
(sin diferencia estadísticamente significativa), claramente se visualiza que en la zona centro
del Estado de Colima, particularmente en la ciudad de Cuahutémoc existe el mayor foco de
infección, con una incidencia mayor al resto de los lugares explorados, con una franca
tendencia a la presentación en racimos, datos que coinciden con lo publicado previamente
54
en nuestro estado (Espinoza-Gómez, 2002), con la variante del presente estudio en que el
muestreo fue a nivel estatal, por lo que debemos de explorar en el futuro variables
geográficas y entomológicas en estas zonas de mayor incidencia, con el objetivo de detectar
las áreas de riesgo mayor, como se ha aplicado en otros estudios en donde se ha combinado
análisis epidemiológicos y geográficos (Sosa-Jurado, 2004; Cruz-Reyes, 2006).
Así mismo, cuando se posicionó en un mapa satelital los casos positivos en nuestro estudio,
además de los reportados previamente en la región a través de la literatura nacional e
internacional (Hernández-Matheson, 1987; Magallón-Gastélum, 2006; Guzmán-Bracho,
2001; Sosa-Jurado, 2004), se observa en forma clara la similitud en las características
geográficas macroscópicas en coloración aledañas en el mapa de todos los puntos
marcados, debido al tipo de vegetación, en su mayoría cañaverales, lo que permite
hipotetizar la presencia de factores ecológicos y entomológicos que pudieran estar
asociados dando la presencia del vector y del parásito, y por lo tanto dando continuidad en
la transmisión de la infección.
El control ideal de un problema infeccioso es la prevención, y las estrategias a través de
vacunas han sido los programas de mayor impacto en este sentido, pero para la infección
por T. cruzi aun se encuentra en desarrollo vacunas potencialmente efectivas a mediano o
largo plazo en la investigación, por lo que en la actualidad las medidas de control
epidemiológico y entomológicos son las más factibles para detectar y las que han
demostrado que se puede controlar este problema (Ruiz-Espinoza, 2004; Alberti, 2005;
Lorca, 2006; Dumonteil, 2007). Logrando este control, se podría disminuir el impacto
económico que puede tener esta infección, afectando seriamente la problemática de gastos
en salud de los servicios estatales con las complicaciones que puede generar, considerando
los altos costos en este tipo de pacientes (WHO, 1991; Vallejo, 2002). En nuestro país
existe un programa para control de infecciones transmitidas por vector a través de la NOM-
032-SSA2-2002, pero los esfuerzos se han dirigido principalmente hacia otras patologías,
como el dengue y paludismo, quedando rezagada la enfermedad de Chagas (Secretaría de
Salud, 2002), motivo por el cual México fue catalogado a nivel mundial, respecto al control
de esta patología, dentro del grupo 2, el cual se caracteriza principalmente por la evidencia
55
de transmisión intradomiciliaria, clara asociación entre alteraciones electrocardiográficas y
digestivas con infección por T. cruzi y el no establecimiento formal de un programa para el
control de esta enfermedad (Moncayo, 2003).
56
CONCLUSIONES:
Hasta el momento, observamos una tasa de incidencia que ha persistido en comparación
con estudios previos en nuestra región y que nos traduce la existencia de transmisión activa
en nuestro estado, por lo cual, debemos realizar la búsqueda intencionada en forma
exhaustivas de casos positivos en los campos clínicos.
Los grupos de edad que mayor riesgo de presentar una incidencia alta están en los grupos
de 11 a 20 años de edad y el de mayores de 60 años.
La presencia de enfermedad de Chagas congénito no es un problema actual en nuestra
región, o la incidencia es muy baja, motivo por el cual no se detectó ningún caso en el
muestreo.
Existe una zona de riesgo importantes en la zona centro del Estado de Colima para la
transmisión de Trypanosoma cruzi, especialmente en la ciudad de Cuahutémoc, en donde
existe una incidencia mayor al resto de los lugares explorados.
Geográficamente existe una franca tendencia a la concentración en racimos, visualizado a
través de la ubicación geográfica en mapas satelitales, en donde incluso se detectan
aspectos comunes de vegetación en comparación a reportes previos en la región.
57
PERSPECTIVAS
Es necesario realizar un estudio de tipo probabilístico y con representatividad estratificada
estatal en donde podamos ratificar la presencia de transmisión activa de T. cruzi en la
población abierta, así mismo, la prevalencia de seropositividad en el grupo de donadores
voluntarios en el Banco Estatal de Donación Sanguínea y en animales domésticos de la
región, con el objetivos de poder tener un punto de partida para considerarlos como
centinelas de la transmisión activa.
La aplicación de sistemas de información geográfica, a través del uso de cartas geográficas,
con mediciones epidemiológicas, ecológicas y entomológicas, nos permitirá detectar zonas
y factores de riesgo asociados para favorecer la transmisión de T. cruzi, con la idea de
detectar áreas de intervención inmediata por parte de las autoridades de salud.
Se deberá evaluar la implementación de acciones de intervención por parte de todos los
responsables de salud de la población en el estado, institucional y privado, para la búsqueda
intencionada de casos agudos, garantizar hemoderivados libre de T. cruzi y la interrupción
de la transmisión de la infección.
58
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68
ANEXO 1
UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Colima, Col. a ____ de _____________ de _______
Por medio de la presente ACEPTO ingresar al proyecto de investigación titulado
“DISTRIBUCIÓN ESPACIAL GEOGRÁFICA E INCIDENCIA DE INFECCIÓN POR T.
cruzi EN HABITANTES DEL ESTADO DE COLIMA”, el cual tiene la finalidad de estimar
la incidencia de positividad a anticuerpos anti T. cruzi en los sujetos de estudio. Los
resultados de dicho estudio me serán informados personalmente y serán manejados en
forma confidencial.
Mi participación en el protocolo de investigación consta en contestar una encuesta que me
será aplicada, así como de toma de muestra sanguínea (5 mL.), la cual puede tener como
molestias dolor y moretones pasajeros en el área del pinchazo, mismas que serán atendidas
por personal calificado. Comprendiendo los riesgos que el estudio conlleva y sin
condicionamiento de mi colaboración, doy mi autorización para participar en el estudio
teniendo en cuenta que existe la posibilidad de revocar mi decisión en el momento en que
lo decida sin verse afectada mi atención médica. Para cualquier duda podrá comunicarse
con el Dr. Oscar Newton Sánchez, teléfono: 01-312-316-10-99
Nombre y Firma
Testigo Testigo
Nombre y Firma Nombre y Firma
69
ANEXO 2
UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Colima, Col. a ____ de _____________ de _______
Por la presente ACEPTO que mi hijo (a) _____________________________ de ________
edad, ingrese al proyecto de investigación titulado “DISTRIBUCIÓN ESPACIAL
GEOGRÁFICA E INCIDENCIA DE INFECCIÓN POR T. cruzi EN HABITANTES DEL
ESTADO DE COLIMA”, el cual tiene la finalidad estimar la incidencia de positividad a
anticuerpos anti T. cruzi en los niños. Los resultados de dicho estudio me serán informados
personal y confidencialmente.
La participación en el protocolo de investigación consta en contestar una encuesta que me
será aplicada, así como de toma de muestra sanguínea (1.5 mL.) a mi hijo (a), la cual puede
tener como molestias dolor y moretones pasajeros en el área del pinchazo, mismas que
serán atendidas por personal calificado. Comprendiendo los riesgos que el estudio conlleva
y sin condicionamiento de mi colaboración, doy mi autorización para la participación en el
estudio teniendo en cuenta que existe la posibilidad de revocar mi decisión en el momento
en que lo decida sin verse afectada mi atención médica. Para cualquier duda podré
comunicarme con el Dr. Oscar Newton Sánchez, teléfono: 01-312-316-10-99
Nombre y Firma
Testigo Testigo
Nombre y Firma Nombre y Firma
70
ANEXO 3
Serología con prueba de Chaga-test HAI:
Es también denominada hematoaglutinación reversa pasiva, se basa en la propiedad que
tiene los anticuerpos de producir aglutinación específica en presencia de glóbulos rojos
(GR) sensibilizados con sus correspondientes antígenos. En el suero existen anticuerpos
heterófilos (inespecíficos), que son capaces de aglutinar GR de distintas especies. Los
anticuerpos interferentes se eliminan mediante tratamiento con 2-mercaptoetanol.
Cada reactivo contiene: 1) reconstituyente HAI: solución fisiológica a pH 7; 2) Antígeno
HAI: liofilizado de GR de carnero sensibilizado con antígenos citoplasmáticos de T. cruzi;
3) GR no sensibilizado: suspensión al 1% de eritrocitos de carnero no sensibilizado, para
control de heterofilia; 4) Buffer HAI: solución fisiológica tamponada con fosfatos a pH 7.5
con colorante inerte; 5) Solución proteínica: solución de albúmina bovina al 10%; 6) 2-
Mercatoetanol, 7) Control positivo: suero inactivado conteniendo anticuerpos contra T.
cruzi; 8) Control negativo: suero no reactivo, inactivado.
Instrucciones para su uso:
Antígeno HAI: preparar 6.1 mL de reconstituyente HAI. Esperar una hora antes de usar
mezclando cada 20 minutos para permitir una correcta rehidratación del reactivo. Cada vez
que se emplee, homogeneizar mediante agitación evitando la formación de espuma.
a) GR no sensibilizados: homogenizar mediante agitación antes de usar,
evitando la formación de espuma.
b) Diluyente de Sueros HAI: agregar 0,2 mL de Solución Proteica cada 10 mL
de Buffer HAI, mezclar, rotular y fechar.
c) 2-Mercaptoetanol: una vez abierta la ampolla, trasvasar el contenido al
frasco vacío provisto, que se deberá tapar inmediatamente después de usar.
71
d) 2-Mercaptoetanol al 1%: con el 2-ME provisto, preparar una dilución 1/100
con solución fisiológica en cantidad suficiente de acuerdo al número de
pocillos que se utilicen.
e) Controles positivos y negativos: listo para usar.
Una vez preparados los reactivos y descongeladas las muestras se proceden a realizar la
técnica de titulación con 2-Mercaptoetanol con microgotero a una dilución 1/4 y 1/8:
a) Con una micropipeta de 100 l, se coloca 12.5 l de control positivo en el
primer pocillo y 12.5 l de control negativo en el segundo posillo de la primera
fila.
b) Se coloca 12.5 l de suero en cada uno de los pocillos siguientes de la primera
fila (dejando libre la fila siguiente para hacer la dilución 1/8) y continuando en
la fila no. 3 y así sucesivamente. Al término se agrega 25 l de 5-
Mercaptoetanol al 1% en los mismos pocillos que contienen hasta el momento
el suero. (utilizar puntilla por muestra).
c) Se sellan cada placa con cinta adhesiva; y se mezclan sobre la mesa aplicando
suaves golpes laterales de la tablilla.
d) Se incuba en baño maría durante 40 minutos a 37 ºC. Posteriormente se extraen
las laminillas y se retiran las cintas que los cubren.
e) Se agregan 50 l de Buffer HAI en los pocillos de las filas vacías (segundas
filas).
f) Se agrega 25 l de Buffer HAI a las primeras filas para hacer la dilución ¼.
g) Se pasa 12.5 l de Buffer HAI de los pocillos de las primeras filas a los pocillos
de las segundas filas y después de agregarse mezclar cuidadosamente.
h) Se coloca 25 l de GR no sensibilizados en los pocillos de las primeras filas.
i) Se coloca 25 l de Antígeno HAI en los pocillos de las segundas filas.
j) Se deja en reposo, a resguardo de vibraciones, durante 90 minutos. Para
posteriormente realizar su lectura.
Para la realización de la interpretación se refiere lo siguiente:
72
No reactivo: presencia de un sedimento en forma de botón o pequeño anillo de bordes
regulares.
Reactivo: formación de una película o manto que cubre el 50% o más del fondo de los
pocillos.
Dudoso: presencia de un pequeño anillo de bordes regulares.
73
ANEXO 4
UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
“DISTRIBUCIÓN ESPACIAL GEOGRÁFICA E INCIDENCIA DE INFECCIÓN
POR T. cruzi EN HABITANTES DEL ESTADO DE COLIMA”
CLAVE: __________
DATOS PERSONALES:
Nombre __________________________________________________________
Edad _______________ Sexo ___________
Domicilio _________________________________________________________
Población _________________________ Municipio ______________________
Tiempo de residencia actual ______________________
Originario de ___________________________ Tiempo que vivió ahí __________
También vivió en _________________________ Tiempo ___________________
También vivió en _________________________ Tiempo ___________________
Actividad laboral ____________________________________________________
Número de habitantes en la casa ________________________________________
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES:
Receptor ___________________________ No. de veces _____________________
Donador ____________________________ No. de veces ____________________
ZOONOSIS:
Animales: Dentro de la casa __________ Cuales ___________________________
Fuera de la casa ___________ Cuales ___________________________
INFORMACIÓN RESPECTO AL PROBLEMA:
¿Conoce las chinches?: Sí ________ No _________
¿Usted a tenido contacto con ellas? Sí _________ No _________
GPS: __________________________ Altitud ____________ m. s. n. m.
Entrevistó: _____________________________________ Fecha:_______________
74
ANEXO 5
Dr. en C. Francisco Espinoza Gómez
Dr. en C. Valery Melnikov
Dr. en C. Benjamín Trujillo Hernández
Dr. en C. Arcadio Maldonado Rodríguez
Dr. Francisco Fierro Velasco
Dr. Alejandro Elizalde Lozano
Dr. Fabián Rojas Larios
M. en C. Ruth Rendón Ramírez
Dra. Miriam de la Cruz Ruiz
Dra. Citlalli Alejandra Domínguez Calzada
Dra. Rosalba Elizabeth Copado Ceballos
Dr. José Antonio Aguirre Guzmán
Dra. Diana Cecilia Villalva Chávez
Dr. Raymundo Santiago Valdovinos
Dr. Javier Napoleon Ocon Tamayo
Dra. Alejandra Chavoya Loza
Dr. David Mayo Figueroa
Dr. Javier Velasco Fuentes Javier
Dr. Darío Yánez Rodríguez
Dr. Christian Covarrubias Juárez
Dr. Daniel de la Mora Bustos
Dr. Alejandro Martínez Verduzco
Dr. Juan José Anguiano Carrasco
Dra. Karla Liliana Carrasco Figueroa
Dra. Iris Fabiola García Rincón
