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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA: “COMPLICACIONES DE PACIENTES CON PRÓTESIS VALVULARES Y EMBARAZOS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO 2009 – 2014” TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO A OPTAR EL GRADO DE MÉDICO AUTORA: LILIBETH ESTEFANIA TOBAR ANASTACIO TUTOR: DR. LUIS EDUARDO ALVAREZ ZAPATA GUAYAQUIL -ECUADOR 2015
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“COMPLICACIONES DE PACIENTES CON PRÓTESIS VALVULARES Y
EMBARAZOS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO
2009 – 2014”
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO A
OPTAR EL GRADO DE MÉDICO
AUTORA:
LILIBETH ESTEFANIA TOBAR ANASTACIO
TUTOR:
DR. LUIS EDUARDO ALVAREZ ZAPATA
GUAYAQUIL -ECUADOR
2015
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Complicaciones de pacientes con prótesis valvulares y embarazos en el HospitalEnrique C. Sotomayor en el Periodo 2009 – 2014”
AUTORA:Lilibeth Estefanía Tobar Anastacio
TUTOR:Dr. Eduardo Álvarez Zapata
REVISOR:
INSTITUCIÓN:Universidad de Guayaquil
FACULTAD:Ciencias Médicas
CARRERA:Medicina
FECHA DE PUBLICACIÓN:20/06/15 No. DE PÁGS:TÍTULO OBTENIDO:
MédicoÁREAS TEMÁTICAS:
EpidemiologíaPALABRAS CLAVE: Prótesis valvulares cardiacas, complicación, Embarazo.
RESUMEN: La complicaciones de prótesis valvulares cardiacas y embarazo es cada vez más
frecuente en el ecuador. Esto hace suponer que el número de mujeres embarazadas con prótesis también se
está incrementando a medida que pasen los años. La atención de estas pacientes se ha centralizado en el
hospital maternidad enrique Sotomayor por ser un hospital de referencia a nivel nacional. Sin embargo, este
tipo de embarazos no es muy común debido a que la medicina cardiovascular se está incorporando en el
Ecuador. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyeron de manera no
aleatoria los expedientes de 25 gestantes ingresadas en el hospital “Enrique C. Sotomayor” entre 2009 y2014 Resultados: La prevalencia de complicación de prótesis valvulares cardiacas entre gestantes atendidas
en el servicio de hospitalización del HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR, es de 4%. La incidencia 2009
al 2014 es en promedio de 0,03%, pero entre 2012 y 2014 se ha experimentado un aumento de pacientes
atendidas portadoras de prótesis y embarazo. Conclusiones: La prevalencia de complicaciones de prótesis
valvulares cardiacas es baja en el hospital “ENRIQUE C.SOTOMAYOR” debido al número disminuido de
pacientes, sin embargo los riegos que se presentan durante la gestación son altos. El manejo debe estar
conformado por equipo multidisciplinario, y se traduce en una baja tasa de complicaciones obstétricas y
buenos resultados perinatales.
No. DE REGISTRO:(En base de datos)
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL:ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES Teléfono: 0998398501 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:Nombre: universidad de Guayaquil, facultad de ciencias
medicasTeléfono: 042281148
E-mail: WWW.UG.EDU.EC
2
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el Grado Académico de Médico de la
facultad de ciencias médicas.
Certifico que: he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la Sra.
Lilibeth Estefanía Tobar Anastacio con C.I. # 0926110040 Cuyo tema de trabajo de titulación es
“Complicaciones De Pacientes Con Prótesis Valvulares Y Embarazos En El Hospital Enrique C.
Sotomayor En El Periodo 2009 – 2014”
Revisada y corregida, que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo certifico:
Dr. Luis Eduardo Álvarez Zapata
Tutor
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Sra. Lilibeth Estefanía Tobar
Anastacio ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar
por el Grado Académico de Médico
Dr. Dr.PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dr.MIEMBRO DEL TRIBUNAL SECRETARIA
Guayaquil, 20 de junio de 201
4
DEDICATORIA
Dedico este trabajo de titulación en primer lugar a Dios por darme la vida, la dirección
para la culminación de esta meta realizada. A mis padres, quienes con mucho esfuerzo me
ayudaron a cumplir este sueño, por sus sabios consejos y su paciencia, cuidados personales y su
profundo amor. A mi tutor de tesis el Doctor Luis Álvarez Zapata, quién me brindó su apoyo
incondicional y su experiencia en la medicina para la elaboración de la investigación. Para ellos
es esta dedicatoria especial que guardo en mi mente y corazón.
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AGRADECIMIENTO
A mi querida Universidad De Guayaquil, facultad de ciencias médicas, por acogerme y a
lo largo de los años, por llenarme de conocimientos, al Dr. Luis Eduardo Álvarez Zapata, que por
su experiencia profesional es digno de admirar y seguir su ejemplo, a Giancarlo Roggiero por
permanecer fielmente a mi lado a lo largo de mi carrera estudiantil y brindarme su amor, a mis
hermanos Katherine, Thalia, Douglas Tobar, mi hija Chiara Fajardo por ser pilar importante en
mi vida, finalmente a mis estimadas amigas y colegas, Cecilia, Madeline, Priscila, que forman
parte indispensable en mi diario vivir.
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RESUMEN
INTRODUCCION: La complicación de prótesis valvulares cardiacas y embarazo es cada vez
más frecuente en el ecuador. Esto hace suponer que el número de mujeres embarazadas con
prótesis también se está incrementando a medida que pasen los años. La atención de estas
pacientes se ha centralizado en el hospital maternidad enrique Sotomayor por ser un hospital de
referencia a nivel nacional. Sin embargo, este tipo de embarazos no es muy común debido a que
la medicina cardiovascular se está incorporando en el Ecuador. Metodología: Se realizó un
estudio descriptivo retrospectivo en el que se incluyeron de manera no aleatoria los expedientes
de 25 gestantes ingresadas en el hospital “Enrique C. Sotomayor” entre 2009 y 2014 Resultados:
La prevalencia de complicación de prótesis valvulares cardiacas entre gestantes atendidas en el
servicio de hospitalización del HOSPITAL ENRIQUE SOTOMAYOR, es de 4%. La incidencia
2009 al 2014 es en promedio de 0,03%, pero entre 2012 y 2014 se ha experimentado un aumento
de pacientes atendidas portadoras de prótesis y embarazo. Conclusiones: La prevalencia de
complicaciones de prótesis valvulares cardiacas es baja en el hospital “ENRIQUE
SOTOMAYOR” debido al número disminuido de pacientes, sin embargo los riegos que se
presentan durante la gestación son altos. El manejo debe estar conformado por equipo
multidisciplinario, y se traduce en una baja tasa de complicaciones obstétricas y buenos
resultados perinatales.
PALABRAS CLAVE: Prótesis valvulares cardiacas, complicación, Embarazo
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ABSTRACT
Background: The complications of heart valve prostheses and pregnancy is increasingly common
in Ecuador. This suggests that the number of pregnant women with implants is also increasing as
the years pass. The care of these patients has been centralized in the maternity hospital Enrique
Sotomayor to be a reference hospital nationally. However, this type of pregnancy is not very
common because the cardiovascular medicine is being incorporated in Ecuador. Methodology: A
retrospective study that included so nonrandom records 25 pregnant women admitted in the
"Enrique Sotomayor" Hospital between 2009 and 2014 was performed Results: The prevalence
of complications of heart valve prostheses among pregnant women at the service inpatient
hospital Enrique Sotomayor, is 4%. The incidence 2009 to 2014 averaged 0.03%, but between
2012 and 2014 there has been an increase in patients treated carriers of prostheses and
pregnancy. Conclusions: The prevalence of complications of heart valve prostheses is low in the
"Enrique Sotomayor" hospital due to decreased number of patients, however the risks that occur
during pregnancy are high. The management should consist of multidisciplinary team, and
results in a low rate of obstetric complications and good perinatal outcomes.
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INTRODUCCIÓN
Desde 1953 Starr instalo en la aorta descendente una prótesis valvular mecánica, en aquel tiempo
no se disponía todavía de circulación extracorpórea, hasta esa fecha los intentos de reparación
valvular mediante instrumentos para dilatar las válvulas estenosadas, especialmente de etiología
reumática no habían logrado un resultado satisfactorio, pues en la mayoría de los casos la
dilatación manual o instrumental transformaba la estenosis valvular en una insuficiencia valvular
(una enfermedad por otra).
Actualmente 60 años más tarde existen diferentes modelos de válvulas mecánicas que compiten
con las biológicas en eficiencia y durabilidad
Los recientes avances en cardiología pediátrica y cirugía cardiovascular neonatal han permitido
que el 85% de los niños con cardiopatías congénitas sobrevivan a la edad adulta. La mitad de
esta población esta constituidas por mujeres que, en su mayoría, han alcanzado la edad
reproductiva. El embarazo representa un nuevo reto en este grupo de pacientes, cuya historia
natural ha sido modificada por la cirugía. (Wren C, O'Sullivan. Survival with congenital heart
disease and need for follow up in adult life. Heart. 2001;85:438-43, Uebing A, Steer P, Yentis S,
Gatzoulis MA. Pregnancy and congenital heart disease. BMJ. 2006;332:401-6.)
A pesar que en los países desarrollados la fiebre reumática ha disminuido en los últimos años,
sigue siendo un problema importante en los países en vía de desarrollo. (González I, Armada E,
Díaz J, Gallego P, García Moll M, González A, et al. Guías de la Sociedad Española de
Cardiología en la gestante con cardiopatía.)
Debido a que el embarazo es un estado procoagulante, que conlleva cambios fisiológicos
sustanciales que requieren la adaptación del sistema cardiovascular, tolerado en gestante sin
cardiopatías, exponen a la mujer con prótesis valvulares mecánicas a riesgos importantes.
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Aquellas pacientes con prótesis valvulares requieren anticoagulación y la decisión respecto al
tipo e intensidad de la anticoagulación, requiere un cuidadoso balance entre el riesgo individual
de trombosis y sangrado en la madre y los peligros para el feto.
11
Contenido
CERTIFICADO DEL TUTOR ...............................................................................................................2
DEDICATORIA .................................................................................................................................4
AGRADECIMIENTO .........................................................................................................................5
INTRODUCCIÓN..............................................................................................................................9
CAPÍTULO I EL PROBLEMA ...........................................................................................................14
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................................ 14
1.2 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................. 15
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................................ 16
1.5 OBJETIVOS ................................................................................................................................... 16
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................. 16
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................................................ 17
CAPITULO II ..................................................................................................................................18
MARCO TEORICO ............................................................................................................................... 18
2.1 RESEÑA HISTÓRICA....................................................................................................................... 18
2.2ANATOMÍA ................................................................................................................................... 22
2.3 TIPOS DE PROTESIS VALVULARES.................................................................................................. 25
2.4 GENERALIDADES .......................................................................................................................... 27
12
2.5 FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................................................... 29
2.5.1MECANISMOS DE DISFUNCIÓN................................................................................................... 29
2.5.2 OBSTRUCCIÓN VALVULAR......................................................................................................... 29
2.5.4 HEMORRAGIA ........................................................................................................................... 32
2.5.4.1 INTENSIDAD DE TRATAMIENTO. ............................................................................................. 34
2.5.4.2 CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE. ........................................................................................... 35
2.5.4.3 TIEMPO EN RANGO TERAPÉUTICO. ......................................................................................... 35
2.5.5 FUGA PERIVALVULAR ................................................................................................................ 36
2.7 MANEJO PRÓTESIS VALVULARES MECÁNICAS Y EMBARAZO......................................................... 39
CAPITULO III .................................................................................................................................45
3.1 METODOS Y MATERIALES ............................................................................................................. 45
3.2 POBLACION OBJETIVO .................................................................................................................. 45
3.2.1 UNIVERSO MUESTRAL ............................................................................................................... 45
3.2.2 MUESTRA .................................................................................................................................. 45
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................................................. 45
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................................. 46
3.5 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ................................................. 46
3.5.1 VARIABLES ................................................................................................................................ 47
3.6 RECURSOS .................................................................................................................................... 48
3.6.1 HUMANOS................................................................................................................................. 48
13
3.6.2 FÍSICOS ...................................................................................................................................... 48
3.6.3 FINANCIERO .............................................................................................................................. 48
3.7 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ............................................................................. 49
Técnicas de análisis estadístico de la información ......................................................................... 49
CAPITULO IV .................................................................................................................................50
4.1 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................................................... 50
V. DISCUSIÓN..................................................................................................................................... 60
VI. CONCLUSIONES............................................................................................................................. 61
VII. RECOMENDACIONES.................................................................................................................... 62
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 63
14
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El aumento de la morbimortalidad de pacientes portadoras de prótesis cardiacas mecánicas que
complica embarazo es muy alta, La 'cura' a largo plazo de manera definitiva no existe, por la que
solo el control riguroso respaldaría la vitalidad del paciente para asegurarnos el buen
funcionamiento de la prótesis mecánica. (Dr. Álvarez Zapata)
El embarazo es un estado trombogénico y las pacientes embarazadas con prótesis valvulares
mecánicas están en mayor riesgo. El objetivo es continuar con anticoagulación efectiva y segura
para la madre y el feto, pero desafortunadamente los medicamentos disponibles no lo hacen.
El corazón es un órgano formado por cuatro cámaras con función aspirante – impelente a
condición de que los sistemas valvulares (Válvula mitral- Aorta- Tricúspide- Pulmonar), se
encuentran en buen funcionamiento, esto incluye una buena y fácil apertura y un cerramiento con
buena coaptación de los bordes de las hojuelas valvulares. Cualquiera de los dos mecanismos
que fallen darán lugar a un mal funcionamiento del corazón como bomba conocido con el
término Insuficiencia Cardiaca (Dr. Álvarez Zapata)
Pero en términos generales, puede decirse que el mayor problema es la falta de información
sobre esta entidad, de la que generalmente solo se conocen reporte de casos.
A pesar de que en el hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” se atienden más de
30.000 partos anuales fisiológicos y partos por cesarías), el número de pacientes portadoras de
prótesis valvulares mecánicas es reducido, pero con el incremento de la cirugía cardiovascular
15
serán mucho más frecuentes en las próximas décadas (Dr. Eduardo Álvarez Zapata)
1.2 JUSTIFICACIÓN
El estudio de investigación de este tema se realiza con la finalidad de demostrar el alto riesgo y
complicaciones causadas por las prótesis valvulares mecánicas no obstante la mejora tecnológica
a nivel mundial tratara de suplir esta brecha de la medicina, que al momento continua dando
beneficios versus riegos
A continuación detallaremos datos y hechos para justificar la gravedad del asunto.
A pesar que las prótesis valvulares cardiacas mecánicas fueron creadas para revertir la
insuficiencia de la válvula nativa, continua dando complicaciones agregadas en una mujer
embarazada.
Por lo tanto se requiere la exploración del tema con el fin de conocer dimensiones del problema,
factores posiblemente participantes, factores posiblemente relacionados, y características de la
población afectada así como los resultados obstétricos que se presentan en la población afectada,
información que a nivel mundial se está socializando cada vez en mayor grado a nivel de los
países de primera economía.
Debido a que el estudio se encontraría en el nivel exploratorio sienta las bases para que se
puedan realizar estudios de tipo relacional, interpretativo, aplicativo y predictivo a medida que
aumente el número de prótesis instaladas por el incremento de la actividad de los equipos de
cirugía cardiovascular y el financiamiento de la prótesis.
16
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Estudio básico de observación indirecta, retrospectiva, descriptiva.
Campo: Medicina- cardiología.
Área: cardiología.
Aspecto: Complicaciones prótesis valvulares cardiaca y embarazo
Lugar: Hospital Enrique C. Sotomayor.
Periodo: 2009-2014
Tema de investigación: Complicación de prótesis valvulares cardiacas y embarazo en el
Hospital Enrique C. Sotomayor en el periodo 2009 al 2014
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Qué frecuencia tienen las complicaciones en pacientes portadoras de prótesis valvulares
cardiacas mecánicas entre pacientes gestantes atendidas en el hospital Gineco-Obstétrico Enrique
C. Sotomayor”?
¿Cuáles con las características demográficas y obstétricas de la población afectada?
¿Qué manifestaciones clínicas presentan las mujeres con disfunción valvular?
¿Cuál es la edad gestacional en la que se determinó realizar la operación cesaría?
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la prevalencia y las características del cuadro clínico de las pacientes potadoras de
17
prótesis valvulares y embarazadas que han sido atendidas en el hospital Gineco-Obstétrico
Enrique C. Sotomayor.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar los casos de prótesis valvulares mecánicas entre pacientes atendidas por
embarazo en el hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor
Establecer las características demográficas y obstétricas de la población afectada.
Listar las complicaciones de las prótesis valvulares mecánicas
Conocer el manejo de prótesis valvulares y embarazo.
18
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 RESEÑA HISTÓRICA
Aunque la imposibilidad de intervenir quirúrgicamente las enfermedades vasculares del corazón
ya eran conocida en la década de los años XX después de la primera válvuloplastia los resultados
eran francamente desalentadores. Los intentos por descalcificar o reparar manualmente las
válvulas enfermas no conseguían reducir la estenosis o en su defecto producían insuficiencias
graves por destrucción de las válvulas en la primera mitad del siglo XX, después de muchos
sucesos en la ciencia médica se pudo mostrar una vía para así realizar el desarrollo de las primera
prótesis valvulares, entre ellos podemos citar la introducción del cateterismo cardiaco por
Cournand y Richards, la dilución de las técnicas quirúrgicas innovadoras de Alfred Blalock, la
intervención de la máquina de circulación extracorpórea por Jhon Gibbon y los descubrimientos
de la heparina por Mclean y del dicumarol por Karl Link.
En 1974 Hufnagel y Cols describieron 23 pacientes con insuficiencia aortica que había sido
tratados por inserción por una válvula bola en la aorta descendente. Dicho dispositivo prevenía la
regurgitación de la mitad inferior del cuerpo y aliviaba parcialmente la sobre carga de volumen
sobre el corazón, se asociaba a eventos trombo embolicos.
Albert Starr y Dwight Harken se basaron en esta idea y desarrollaron la primera válvula cardiaca
con componentes rígidos y durables. Las persistentes complicaciones tromboembólicas fueron
constantes durante los primeros años por lo que Starr, junto con un ingeniero mecánico M.
19
Lowell Edwards, se dedicó a rediseñar la válvula. Se redujo la cantidad de metal expuesto, los
componentes se recubrieron con Heparina lo que permitió disminuir la trombosis no obstante los
logros fueron parciales.
Estudios de bioingeniería en animales demostraron la importancia de lograr un buen perfil
hemodinámico de las válvulas nuevas. Las prótesis de Starr Edwards aunque probo que
estructuralmente era inalterable a lo largo del tiempo, tenía un perfil hemodinámico inadecuado,
con flujo periférico en lugar de central, un requerimiento de energía considerable para abrir la
válvula y la generación de una pos carga significativa sobre el ventrículo izquierdo, con
incremento del trabajo cardiaco y consumo de oxigeno por otra parte las tasas de tromboembolia
aún se mantenían elevadas.
En 1969 se introdujo la primera válvula mecánica a disco oscilante, la BJORK-SHILEY, con
mejoras significativas en la hemodinámica. Se logró minimizar la resistencia al flujo
anterógrado, disminuir la turbulencia, el flujo periférico, el SHEAR STRESS y la predisposición
a la trombosis.
En 1977 la aparición de las válvulas de bidisco permitió acercarse a un más al ideal flujo
hemodinámico central y sin turbulencia aunque sin que pudiera evitarse el requerimiento de
anticoagulación a largo plazo. La primera válvula bidisco fue la ST JUDE MEDICAL,
actualmente la prótesis mecánica más utilizada a nivel mundial.
Durante esos años se formularon criterios de diseño en la búsqueda de la prótesis ideal. Debía ser
de materiales químicamente inerte, no generar rechazo, no general hemolisis y no ser
trombogénico, debía mantener sus propiedades estructurales por muchos años, abrirse y cerrase
rápidamente en respuestas a los cambios de presión, producir obstrucción anterógrada limitada y
regurgitación mínima en sus posición cerrada, ser aceptable para los pacientes y técnicamente
20
sencilla en implantar.
En 1962 Donald Ross mostro las ventajas hemodinámicas y biológica de los injertos valvulares
humanos cadavéricos, pero las limitaciones técnicas en la preparación y la preservación de los
homoinjertos y principalmente las dificultades en la obtención de la piezas demoraron su
disfunción.
En búsqueda de tejidos biológicos alternativos, Binet y Cols presentaron en 1965 su experiencia
inicial con 5 pacientes tratados con heteroinjerto valvulares porcinos, los cuales sobrevivieron
en el posoperatorio, sin requerimiento de anticoagulación, pero los resultados a mediano plazo
eran decepcionantes debido a la aparición de fallas estructurales.
A fines de los años 60, Alain Carpentier reconoció la estabilidad y durabilidad de las prótesis
biológicas requerían la prevención tanto de reacción inmunológica como de la desnaturalización
del tejido colágeno, propuso lavar las prótesis aortica porcinas en una solución especial (solución
de Hanks) y con un agente oxidante para limitar su potencial antigénico y tratarla con
glutaraldehido para prevenir la desnaturalización de las fibras colágenas, estableciendo enlaces
cruzados estables. Carpentier conbino una válvula aortica porcina tratada de este modo, con un
anillo (Stent) metálico que le diera estabilidad estructural, a fin de mantener las relaciones
tridimensionales de las valvas para permitir un implante más fácil para el cirujano, a este
invento se lo denomino bioprótesis, la simbiosis entre los biológico y lo mecánico.
Albert Starr y Alain Carpentier fueron distinguidos en el 2007 en reconocimientos a sus
contribuciones extraordinarias al desarrollo de la prótesis valvular cardiaca. Son consideración
los padres de esta rama de la cirugía cardiovascular
La investigación en tejidos biológicos nuevos condujo a la introducción de las válvulas de
pericardio bovino con un diseño mejorado de las valvas, y el material de Stent se eliminó para
21
reducir el estrés y los gradientes anterógrados.
Se descubrió que el glutaraldehido promovía la calcificación, lo que permitió el desarrollo de
nuevas técnicas de fijación que eliminaran la mineralización, mientras que preservan la
estructura molecular de la válvula.
Las válvulas nuevas de pericardio bovino, así como las válvulas porcinas modernas sin stent,
presentan un perfil hemodinámico optimizado, con un área valvular efectiva mayor, al tiempo
que logran mantener su trombogenecidad baja y aumentar su durabilidad. No obstante aún
persiste el riesgo de la falla estructural a largo plazo.
El avance de la bioingeniería en prótesis valvulares cardiacas derivo en los últimos años en el
desarrollo de las válvulas que pueden implantarse por vía percutánea. En el 2002 Alain Cribier y
Cols comunicaron el primer implante en seres humanos de una prótesis aortica por medio de un
catéter percutáneo y desde entonces esta estrategia terapéutica ha mostrado una evolución
vertiginosa.
Las dos prótesis más estudiadas son la Edwards-Sapien una válvula expandible por balón (primer
implante en el 2002) y la Core Valve, autoexpandible (2004)
La primera consiste en tres valvas de pericardio bovino mostradas sobre un Stent tubular de
acero inoxidable, que puede colocarse por vía anterógrada transeptal, por vía retrograda a través
de la arteria femoral o por vía transapical.
La segunda consta de valvas realizadas de pericardio porcino, suturadas a un Stent de nitinol
autoexpandible, con forma de copa. (prosac módulo 4 fascículo número 1-2009)
22
2.2ANATOMÍA
Las válvulas situadas en los orificios que comunican las aurículas y los ventrículos, llamadas
tricúspide y mitral, tienen una morfología diferente de las válvulas que se encuentran entre los
ventrículos , es decir, las válvulas pulmonar y aórtica. Todas tienen la misma función: se abren y
dejan pasar la sangre, para después cerrarse e impedir que la sangre retroceda.
Las válvulas tricúspide y mitral constan de un anillo que las sujeta al orificio situado entre la
aurícula y el ventrículo. Desde el anillo surgen los velos, de cuyo borde salen unas finas
prolongaciones, cuerdas tendinosas, que se insertan en la musculatura del ventrículo. Estas
cuerdas sirven para sujetar el tejido valvular, de tal manera que, cuando se cierran las válvulas,
impiden que los velos se prolapsen hacia las aurículas. La válvula tricúspide tiene tres velos de
diferentes tamaños, separados por una zona más estrecha denominada comisura. La válvula
mitral presenta dos velos, anterior y posterior, y muestra dos comisuras.
Las válvulas pulmonar y aórtica poseen una morfología diferente de las anteriores. Constan
también de una zona de unión con el orificio situado, en este caso, entre el ventrículo y la arteria
pulmonar o la arteria aorta, respectivamente. Estas válvulas se componen asimismo de tres velos
situados uno al lado del otro, denominados sigmoideos, y que tienen forma de bolsillo con la
apertura en la cavidad de la arteria pulmonar o de la aorta.
Esta disposición permite, durante la sístole, que la válvula se pueda abrir completamente, y los
bolsillos se cierren y queden pegados a la pared, permitiendo así el paso de la sangre del
ventrículo a la arteria. Durante la diástole los bolsillos se llenan de sangre, adosándose unos
23
velos a los otros, cerrando así el orificio valvular e impidiendo que la sangre retroceda a los
ventrículos. Las válvulas están constituidas por un tejido membranoso fino y están revestidas por
el endocardio, al igual que las demás cavidades del corazón. (Rouvière, H., A. Delmas, y V.
Delmas. Anatomía humana. Descriptiva, topográfica y funcional. T. 2, Tronco. Barcelona:
Masson, 2005.)
24
25
La más eficiente dentro de este grupo que aún se fabrica. Disco de carbono, montado sobre un pivote y un anillo metálico. Apertura de hasta los 60-80 grados.
2.3 TIPOS DE PROTESIS VALVULARES
Mecánicas
Bola
Starr Edwards
Disco pivotante
Bjork-Shiley
Medtronic-hall
Omnicarbon
Sorin
Doble hemidisco
St-Jude
Duromedics
Carbomedics
Biológicas
Heteroinjertos
Hancock
Carpentier
Blocor
Homoinjertos
Anillo de teflón y tela de polipropileno cubierto por una jaula dealeación de cromo cobalto.
Y dentro se ubica una bola de goma de silicona o de titanio. Poco fisiológica, muy trombogénico.
Tasa elevada de fallas estructurales con fractura de soporte ymigración del disco ,discontinuada en 1986.
Más utilizada en la actualidad, anillo metálico y dos disco decarbono grafito, que pivotean sobre un anillo, angulo deapertura de 85 grados
Mejor perfil hemodinámico. Índice menor de trombogenecidad. Gradientes más bajos.
Se clasifican en heteroinjerto porcino con stént o sin Stent Heteroinjerto de pericardio bovino Longevidad limitada con fallas a partir de los 10 a 15 años de
implante poseen baja trombogenecidad
Se receptan del donante el bloque de la aorta ascendente, anillo yválvula.
Tiene una área valvular efectiva amplia y flujo laminar congradientes bajo.
Alta resistencia a la infección. No requiere anticoagulantes. Su disponibilidad limitada. Su implante es técnicamente más difícil. Tasa moderada de fallo estructural.
26
JAULA BOLA MONO DISCO
DOBLE HEMIDISCOHETEROINJERT
O CON STENT
27
2.4 GENERALIDADES
Las enfermedades valvulares afectan a más de cien millones de personas en el mundo. (SUN JC,
DAVIDSON MJ, LAMY A, EIKELBOOM JW. Antithrombotic management of patients with
prosthetic heart valves: current evidence and future trends, Lancet 2009)
En los últimos 50 años, se han llevado a cabo cuatro millones de reemplazos valvulares, siendo
aún el tratamiento definitivo para la mayoría de los pacientes con valvulopatías. En la actualidad
se realizan cerca de 280.000 reemplazos cada año a nivel mundial, 90.000 en Estados Unidos y
50.000 en Europa los cuales utilizan prótesis biológicas y/o mecánicas. (BUTCHARD EG,
GOHLKE-BÄRWOLF C, ANTUNES MJ, TORNOS P, DE CATERINA R, CORMIER B, et al.
Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J, 2005)
Los pacientes con prótesis mecánicas, son un grupo con alto riesgo de padecer complicaciones
tromboembólicas, tales como embolias sistémicas, siendo la más frecuente la embolia cerebral y
trombosis valvulares, con una incidencia de 0,6-2,3% paciente/año y 0,3-1,3% paciente/año,
respectivamente (VINK R, KRAAIJENHAGEN RA, HUTTEN BA, VAN DEN BRINK RBA,
DE MOL BA, BÜLLER HR, et al. The Optimal intensity of vitamin K antagonists in patients
with mechanical heart valves: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003)
Las expectativas de supervivencia de la enfermedad valvular cardiaca cambiaron a partir del
primer implante de una prótesis valvular aórtica, realizado en el año 1953.
Desde entonces se han desarrollado y utilizado numerosos tipos de prótesis que, atendiendo al
tejido valvular de procedencia utilizado, se pueden clasificar en prótesis de tipo mecánico o
prótesis de tipo biológico. La mayoría de las prótesis valvulares mecánicas tienen una duración
de 20 a 30 años, en contraste con las bioprótesis que disfuncionan, generalmente, entre los 10 a
15 años desde su implante. Es requisito primordial con las prótesis mecánicas, y no con las
28
biológicas, el mantener un tratamiento crónico con medicación anticoagulante. La edad del
paciente constituye el factor determinante más importante en la elección del tipo de prótesis a
implantar. Todos los tipos de válvulas protésicas cardiacas pueden presentar problemas en algún
momento de su historia evolutiva. Las complicaciones que aparecen en el periodo postoperatorio
inmediato están, generalmente, relacionadas con la técnica quirúrgica; mientras que las que
aparecen después de esta fase se relacionan, directamente, con el tratamiento anticoagulante, o
también con la disfunción inherente a la propia prótesis (desgaste de materiales). Las
disfunciones pueden tener su origen en las alteraciones peri o intraprótesis que pueden
producirse por mecanismos múltiples y que terminan por originar estenosis, insuficiencia
(regurgitación), o ambas. Estas alteraciones desencadenan un cuadro clínico, cuya severidad
estará en relación con la sobrecarga hemodinámica secundaria de tipo agudo, subagudo o crónico
(Rosengart TK.- Anticoagulation self-testing after Heart Valve Replacement. Journal of Heart
Valve Disease. 11 Suppl. 1: 562-565, Jan. 2002.)
La fiebre reumática en nuestro país está muy lejos de ser erradicada, debido a que todavía no ha
llegado a un nivel óptimo la atención médica a nivel escolar sobre todo a nivel urbano marginal y
en las escuelas rurales. (Dr. Eduardo Álvarez Zapata)
De esta forma la infección es adquirida entre los siete a diez años de edad especialmente el sexo
femenino (3 a 1) con respecto al masculino. Por este motivo cuando estas niñas llegan a la
adolescencia ya presentan un cuadro de deterioro de las válvulas cardiacas especialmente las que
trabajan a mayor presión (mitral y Aortica), y que deben ser reemplazadas; al entrar en etapa
reproductiva, este número de portadoras seguramente se incrementara a medida que la cirugía
cardiovascular se generalice en los hospitales de nuestro país. (Dr. Eduardo Álvarez Zapata)
El manejo durante el embarazo de estas prótesis que requieren anticoagulación permanente se ve
29
complicado por el efecto deletéreo de los anticoagulantes orales sobre el producto de la
gestación. (Dr. Eduardo Álvarez Zapata)
2.5 FISIOPATOLOGÍA
2.5.1MECANISMOS DE DISFUNCIÓN
Existen algunos mecanismos que son comunes a todos los modelos y tipos de prótesis y otros,
específicos de cada uno de ellas, dependiendo de los siguientes factores: Tipo de válvula,
modelo, material de fabricación, lugar del implante, estado previo del miocardio en general y
especialmente en la zona de sutura.
2.5.2 OBSTRUCCIÓN VALVULAR
La incidencia de complicación a nivel mundial va de 0,5 a 4,5%.
La aparición de aumentos inesperados en los gradientes transprotesicos en relación con los
gradientes previos normales debe generar sospecha de la posibilidad de obstrucción valvular.
Esta puede ser producida por un trombo o pannus y, con menos frecuencia, por vegetaciones.
El incremento en las velocidades anterógradas transprotesicas debe diferenciarse en aquellos
casos que presentan una verdadera obstrucción valvular y otros en los que el hiperflujo es
secundario a otra patología.
El estudio del pacientes con prótesis valvular y gradientes altos es una de las indicaciones
principales para realización de un ecotrasesofagico.
La formación del trombo depende de la interacción de los elementos sanguíneos con las
superficies artificiales, del flujo transprotésico y de los mecanismos facilitadores de la
30
coagulación local y sistémica. ( orstkotte D,Scharf RE,Schultheiss HP.Intracardiac thrombosis:
patient-related and deviced-related factors. J Heart Valve Dis, 4,1995)
Entre estos últimos, destacan los defectos de la superficie protésica, la falta de endotelización, la
anticoagulación inadecuada, la pérdida de contracción auricular (fibrilación), el consumo de
fármacos (estrógenos, anticonceptivos), las enfermedades sistémicas y los tumores. En las series
descritas, los factores que más se han asociado a la trombosis incluyen la anticoagulación
inadecuada y la implantación en posición auriculoventricular de la prótesis, especialmente la
tricúspide. La trombosis protésica mitral es aproximadamente el doble de la aórtica. Es más
frecuente en la parte auricular de las prótesis. Con respecto al tipo de válvula, las antiguas
válvulas de jaula son las más trombogénicas y los homoinjertos y las bidisco las menos.
(Vongpatanasin W,Hillis D,Lange RA.Prosthetic heart valves. N Engl J Med, 335 (1996), pp.
407-16Medline)
El riesgo trombótico/tromboembólico más elevado tras la sustitución valvular lo encontramos
durante los primeros meses postoperatorios. Esto parece deberse a la gran activación del sistema
intrínseco de la coagulación por la exposición a las superficies valvulares todavía no
endotelizadas. ( Blackstone EH,Kirklin JW. Death and other time-related events after valve
replacement. Circulation, 72,1985)
El pannus, un crecimiento lento de tejido fibroso que invade gradualmente la prótesis puede ser
difícil de diferenciar del trombo, pero esta distinción es importante dado que no responde a
tratamiento trombolitico y el sí trombo lo hace.
Trombo; masa de eritrocitos, plaqueta, fibrina, el trombo ocurre más frecuentemente en prótesis
mecánicas en posición mitral, aproximadamente 3 de cada 4 obstrucciones valvulares son por
trombosis , suelen ser precoz y asociados con deficiencias de anticoagulación, menor tiempo de
31
síntomas antes de la reoperacion, masa de mayor tamaño, especialmente en trombos auriculares,
menor ecogenicidad ( hipoecoico si es trombo fresco, isoecoico en relación con el miocardio),
puede producir fenómenos embolicos, responde al tratamiento trombolitico.
Pannus: crecimiento de tejido fibroso, más frecuente en prótesis aorticas, escasa relación con el
tipo de prótesis, produce entre el 10% y 20% de las obstrucciones valvulares, más tardío, muy
raro antes del cuarto año de implante, masa de menor tamaño, mayor ecogenicidad (suele ser
algo más hiperrefringente que el miocardio), no se asocia con embolias (si no hay trombosis
coexistente), no responde al tratamiento trombolítico.( Prosac- modulo 4 – fascículo nº 1 -2009)
El riesgo más importante de la trombolisis es la embolia, la cual se produce en alrededor del
15%, una tasa de sangrado mayor de casi 5%, trombosis recurrente en el 20% (a 2,5 años de
seguimiento mortalidad global del 11% a presencia de un trombo mayor a 0,8 centímetros
cuadrados y antecedente de accidente cerebrovascular (Tong A, Ozkan M 2004)
2.5.3 EMBOLIZACION SISTÉMICA
Generalmente manifestada como evento cerebrovascular, es del 0,7% al 1% por paciente/año en
individuos con prótesis mecánicas adecuadamente anticoagulado, 4% por paciente/año en los
que no reciben anticoagulación.
El riesgo de embolia es del doble en pacientes con prótesis mitrales en comparación con las
aorticas.
En la mayoría de los casos se manifiestan por episodios cerebrovasculares. Son más elevados los
riesgos de embolización en los pacientes con prótesis valvulares mitrales, más de una prótesis,
válvulas de jaula, pacientes con fibrilación auricular, aumento del tamaño auricular, pacientes
ancianos y aquellos con disfunción ventricular.
32
La posibilidad de desarrollar una de estas complicaciones es una de las justificaciones para la
anticoagulación en los pacientes portadores de válvulas cardíacas protésicas. Esta
anticoagulación, que se debe iniciar precozmente tras la implantación protésica, también puede
acarrear problemas, fundamentalmente en forma de hemorragias, que pueden ser graves e incluso
comprometer la vida. Por tanto, se debe buscar el equilibrio entre una buena anticoagulación que
evite, en lo posible, los riesgos trombóticos y embólicos pero asumiendo el menor número y
gravedad posible de episodios hemorrágicos. La eficacia y ajuste de las dosis anticoagulantes con
los dicumarínicos se realiza mediante el INR (international normalized ratio). (Cannegieter
SC,Rosendaal FR,Brier E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with
mechanical heart valve prostheses. Circulation, 89 (1994)
2.5.4 HEMORRAGIA
Debido a la necesidad de anticoagulación de estos pacientes otra posible complicación es el
sangrado.
Existen sustancias que no están presentes en el organismo pero que tienen acción anticoagulante
cuando se las administra. La Warfarina sódica y otras similares actúan como anticoagulantes por
ser antagonistas competitivos de la vitamina K.
La vitamina K se absorbe en la mucosa intestinal y se almacena en el hígado donde se utiliza
para la síntesis de varios factores de la coagulación (II-VII-IX-X). Si estos factores no se
sintetizan, no se podrá realizar la coagulación ni por la vía intrínseca ni por la vía extrínseca. La
Warfarina y sus derivados se utilizan para evitar tanto la trombosis
La Warfarina tiene algo en su contra, si queremos revertir el efecto anticoagulante no
33
disponemos de un antídoto directo e inmediato, como en el caso de la heparina que tiene como
antídoto al sulfato de protamina.
En este caso, para revertir el efecto de la Warfarina solamente tenemos como alternativa
administrar vitamina K por vía intravenosa y esperar un tiempo de varias horas para que el
hígado, si es que no está en insuficiencia, nuevamente sintetice los factores de la coagulación
vitamina K dependientes.
En caso de necesidad de realizar en forma urgente una intervención quirúrgica, tendría que
usarse plasma fresco de un banco de sangre para poder tener los factores de la coagulación en
forma inmediata.
Actualmente se usan como anticoagulante las heparinas de bajo peso molecular, que son
heparinas fraccionadas que tienen menos efectos secundarios que la heparina no fraccionada pero
que tienen una potencia anticoagulante menor que la heparina. Todavía no existen mega estudios
que nos den una evidencia de cuál de las 2 sustancias, heparina completa o heparina de bajo peso
molecular tenga una ventaja sobre la otra. (Dr. Luis Eduardo Álvarez Zapata)
34
En general, se consideran factores de riesgo para el sangrado en los pacientes anticoagulado:
2.5.4.1 INTENSIDAD DE TRATAMIENTO.
El factor que más claramente influye el riesgo de sangrado es la intensidad de la anticoagulación.
Varios estudios aleatorizados han demostrado cómo el riesgo de sangrado clínicamente
importante disminuye cuando reducimos los rangos terapéuticos según el control de INR desde
3,0-4,5 a 2,0-3,029. (Altman R,Rouvier J,Gurfinkel E,D'Ortencio O,Manzanel R,De La Fuente
L,et al. Comparison of two levels of anticoagulant therapy in patients with substitute heart
valves. J Thorac Cardiovasc Surg, 101,1991)
35
Por otro lado, también hay estudios que demuestran que cuanto más alto es el control de INR
(fundamentalmente por encima de 5), más episodios hemorrágicos se presentan. (Van der Meer
FJ.M,Rosendaal FR,Vandenbroucke JP,Briet E. Bleeding complications in oral anticoagulant
therapy; an analysis of risk factors Arch Intern Med, 153 ,1993)
De los estudios previos, se destaca también que las tasas de hemorragia intracraneal (0,2-1,4% al
año), aumentan con la mayor intensidad de tratamiento anticoagulante, fundamentalmente en los
pacientes más añosos (por encima de 75) (Hylek EM,Singer DE. Risk factors for intracraneal
hemorrhage in outpatients taking warfarin. Ann Intern Med, 120 1994)
2.5.4.2 CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE.
En el caso de las hemorragias gastrointestinales, una historia de hemorragia predice la
posibilidad de nuevos episodios de sangrado. Otros factores que se asocian a una mayor
posibilidad de sangrado son: historia de ictus, insuficiencia renal, hipertensión y anemia. Aunque
no está claro si el riesgo de sangrado aumenta con la edad, se recomienda monitorizar
cuidadosamente a los pacientes más mayores y mantenerles en el rango terapéutico de INR. (ihn
SD,McDonell M,Martin D,Henikoff J,Vermes D,Kent D,et al. Risk factors for complications of
chronic anticoagulation: a multicenter study. Ann Intern Med, 118,1993)
2.5.4.3 TIEMPO EN RANGO TERAPÉUTICO.
Se ha observado una importante relación entre el tiempo en rango terapéutico y las
complicaciones de la anticoagulación, tanto el sangrado como las tromboembólicas; esto se ha
objetivado en diferentes tipos de pacientes, varias intensidades de anticoagulación y en distintos
36
modelos de dosificación. (Cannegieter SC,Rosendaal FR,Wintzen AR,Van der Meer
FJ,Vandenbrouke JP,Briet E.The optimal intensity of oral anticoagulant therapy in patients with
mechanical heart valve prostheses: the Leiden artificial valve and anticoagulation study. N Engl J
Med, 333 (1995)
2.5.5 FUGA PERIVALVULAR
Esta complicación se produce en cualquier tipo de prótesis implantada, tanto en las mecánicas
como en las biológicas, y es la primera causa de disfunción protésica durante los primeros doce
meses post-implante. En estos casos existe una separación entre el anillo de la prótesis y el de la
válvula sustituida, en ocasiones secundaria a una técnica quirúrgica incorrecta, o a la mala
calidad del anillo de implantación, por calcificación previa, o mala calidad tisular. Como
consecuencia de la separación entre el anillo de la prótesis y el de la implantación, se produce
una regurgitación que puede ser de grado ligero, hasta masiva, si se produjera una desinserción
total de la prótesis. (Ezekowitz M.- Anticoagulation management of valve replacement patients.
Journal of Heart Valve Disease. 11 Suppl 1: 556-560, Jan. 2002)
2.5.6 ALTERACIONES ESTRUCTURALES
En el caso de las prótesis mecánicas, las complicaciones se deben a desgaste/fatiga de los
materiales y/o fracturas del material de fabricación. En las prótesis de hemidiscos, tipo St. Jude,
se ha descrito -ocasionalmente- el desprendimiento de un hemidisco. (Anderson R.H.-
Cardiovascular Pathology. Vol. 10. 3ª Ed. 1993)
La incidencia de la falla estructural tardía varía según el tipo de prótesis, en las mecánicas, salvo
por válvulas con serios efectos de diseño, como en ciertos modelos de Bjork- Shiley, se espera
37
un funcionamiento correcto durante 20, 30 o más años.
La disfunción protésica puede generar estenosis como insuficiencia; los procesos fibrocalcicos
generan rigidez y restricción de la apertura de valvas, lo que causa estenosis (starr A,Edwards
Ml. Mitral replacement: clinical experience with a ball- valves prosthesics. Ann Surg 1961;
154:726-40)
2.5.7 ENDOCARDITIS
La naturaleza inerte y avascular de la prótesis sumada al contacto con el flujo turbulento
proclives a infectarse por la que se considera a estos pacientes de alto riesgo.
Se denomina endocarditis protésica precoz aquella que se desarrolla dentro de los 60 días del
implante y tardía posterior a los 60 días.
La forma precoz está relacionada con inoculo infeccioso adquirido en el mismo acto quirúrgico o
en el periopoeratorio inmediato y los gérmenes causantes más comunes son nosocomiales
(Estafilococos coagulasa negativos, enterococos, y hongos, representa una patología grave, de
mortalidad alta (30% al 80%) y es casi siempre de resolución quirúrgica.
Dado que el tejido no se halla endoltelizado en las primeras semanas después de la operación, los
gérmenes pueden acceder a una comunicación directa entre el material protésico y estructuras
circundantes, como el anillo valvular y las regiones periprotesicas, así mismo la existencia de
hematomas residuales, edemas y abundante cantidad local de fibronectina y fibrinógeno facilita
la adhesión y el crecimiento bacteriano por tal motivo es frecuente que el compromiso valvular
se extienda a tejido periprotesico con formación de abscesos, fistulas, dehiscencia de suturas.
La endocarditis tardía se asemeja a la infección de válvula nativa, es más benigna que las formas
más precoces, con una mortalidad del 20 al 40% el agente causal más común es el estreptococo,
dada la endotelizacion de los tejido circundante existe menos riesgo de extensión perivalvular de
38
la infección con menos probabilidad de abscesos, dehiscencia de suturas a menos que el germen
sea especialmente virulento como staphylococcus aureus.
La gestación se asocia a un estado hipercoagulable debido a la reducción relativa de la actividad
de la proteína C y S, que deben intervenir en la inactivación del factor 5 de la coagulación.
Si este factor no es inactivado el resultado es una tendencia a la coagulación. Los estrógenos
interfieren con el depósito de colágeno en la capa media de las arterias musculares y la elastasa
circulante puede romper la lámina elástica y debilitar la capa media de la aorta durante la
gestación. El debilitamiento de la pared vascular puede predisponer a disección en presencia o no
de enfermedad del tejido conectivo. La relaxina y la hormona factor del crecimiento similar a la
insulina, se detectan en sangre durante la gestación y causan reducción en la síntesis de colágeno
y predisponen a la disección aórtica durante el embarazo. (Boer K, Cate J W, Sturk A, Borm J J,
Treffers P E. Enhanced Thrombin Generation In Normal And Hypertensive Pregnancy.
American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1989)
2.6 CUADRO CLÍNICO
Desde el momento que se implanta una válvula mecánica el paciente es advertido de que en
momentos de silencio especialmente por la noche escuchara unos sonidos provenientes de los
hemidiscos, que al cerrarse golpean físicamente contra el anillo de la prótesis. Estos sonidos cliks
o tik al estar presentes denotan un funcionamiento normal de la válvula. (Dr. Eduardo Álvarez
Zapata)
Al ser escuchado por el receptor este debe sentirse tranquilo porque su válvula esta indemne.
También se le advierte al paciente que en el caso de no escuchar los clicks o tiks deben concurrir
en forma inmediata a un hospital especializado donde debe realizarse en forma oportuna un
ecocardiograma para detectar la presencia de trombos y o pannus. (Dr. Eduardo Álvarez Zapata)
39
La disfunción de la prótesis se manifiesta sobre todo en la falta de apertura de los hemidiscos, lo
cual se comporta como una estenosis de la válvula con disminución del gasto cardiaco
hipotensión, pulso débil y palidez. (Dr. Eduardo Álvarez Zapata)
Endocarditis prootesica no difiere mucho de la infección de las válvulas nativas, entre ellas
tenemos desarrollo de nuevos soplos, insuficiencia cardiaca o nuevos trastornos de la
conducción.
La rápida disfunción valvular, la prolongación progresiva de segmento P-R, fiebre persistente
más allá del noveno o décimo día pese a esquema antibiótico adecuado. (Prosac –modulo 4-
fascículo 1-2009)
2.7 MANEJO PRÓTESIS VALVULARES MECÁNICAS Y EMBARAZO
No existe un consenso sobre el cual es el método ideal de anticoagulación y hasta el momento se
han utilizado heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular y los anticoagulantes
orales tipo warfarina que compiten a nivel del hepatocito con los receptores para vitamina K.
La vitamina K es necesaria para las síntesis a nivel hepático de los factores II-V-VII-IX-X,
imprescindible para el correcto funcionamiento de las vías intrínseca y extrínseca de la
coagulación; en nuestro medio se usa la warfarina a dosis de 5 mg 1 tableta cada 24 horas el
nivel de anticoagulación se realiza mediante el INR por sus siglas en ingles de Tasa Internacional
de Normatizacion, que consiste en un examen de laboratorio donde se compara el tiempo de
protrombina del paciente con el tiempo de protrombina de un suero testigo de manera si ambos
tiempos de protrombina son iguales el INR será de 2.0 o 3,0 respectivamente cuando una
paciente es portadora de una prótesis valvular mecánica en posición mitral, el INR deberá
ubicarse entre 2.0 y 3.0.
40
Para lograr el objetivo se deberá aumentar o disminuir la dosis de warfarina de acuerdo a las
necesidades. La anticoagulación con anti vitamina K está relacionada con la alimentación. Los
alimentos frutas y verduras que contengan una gran cantidad de vitamina K no deben ser
administrados, pues la vitamina K compite con la warfarina por ocupar sus receptores a nivel del
hepatocito. El estado funcional hepático también debe ser tomado en cuenta, pues si hay
insuficiencia hepática abra cierta dificultad en la síntesis de los factores de coagulación
produciendo una mayor anticoagulación con una misma dosis de warfarina poniendo en peligro
la integridad del paciente por mayor riesgo de producirse hemorragias graves especialmente a
nivel encefalitico.
Todos estos problemas que se manifiestan con las válvulas mecánicas dieron lugar a que se
diseñen válvulas biológicas que no necesitan anticoagulación y que por lo tanto tienen una
trombogenecidad muy baja y sin peligro de producirse hemorragias.
La warfarina (antagonista de la vitamina K) es teratogénica especialmente cuando se usa en el
primer trimestre, cruza la barrera placentaria y ha sido asociada con el aumento de la incidencia
de abortos espontáneos, partos prematuros y mortinatos.
La embriopatía por warfarina tiene una frecuencia entre el 4% y 10% y se caracteriza por
hipoplasia nasal, alteración de las epífisis, alteraciones oculares y del sistema nervioso central.
El riesgo depende de la dosis y es mayor si la exposición ocurre durante las semanas seis y doce
de gestación. Durante el embarazo puede llevar a sangrado fetal intracraneal. Las complicaciones
fetales son mayores en pacientes tratadas con dosis de warfarina mayores de 5 mg /día.
El riesgo de embriopatía puede ser eliminado con la sustitución de warfarina por heparina desde
o antes de la semana sexta hasta la semana doce de gestación. La warfarina es relativamente
41
segura durante el segundo y tercer trimestre del embarazo y debe suspenderse y continuar con
heparina antes del parto y puede ser utilizada durante la lactancia (Hung L, Rahimtoola S H.
Prosthetic Heart Valves and Pregnancy. Circulation 2003).
La heparina no fraccionada (HNF) no cruza la barrera placentaria y es considerada más segura
para el feto, ya que no produce sangrado fetal o teratogenicidad. Puede suministrarse en infusión
continua o subcutá- nea, pero es menos segura para la madre debido a la dificultad en lograr
adecuada anticoagulación. Además puede ocasionar sangrado en la unión uteroplacentaria y
numerosos registros han demostrado una incidencia inaceptable de complicaciones
tromboembólicas (frecuencia entre el 12-24%) que incluyen trombosis valvular fatal en pacientes
embarazadas en tratamiento con heparina subcutánea.
Al progresar la gestación (y las mujeres aumentar de peso) el volumen de distribución de las
HBPM cambia, por lo tanto es necesario medir en plasma los niveles de anti-Xa cuatro a seis
horas luego de la dosis de la mañana y ajustar la dosis de HBPM para alcanzar un nivel anti-Xa
de aproximadamente 0,7- 1,2 unidades por mililitro. Aunque existe experiencia del uso de
HBPM en el tratamiento de la trombosis venosa profunda durante el embarazo, a la fecha no hay
estudios adecuados que hayan demostrado su beneficio en pacientes embarazadas con prótesis
valvulares cardíacas; incluso existen reportes de trombosis de prótesis valvulares (Bonow R,
Carabello B, Chatterjee K et al. 2008 Focused Update Incorporated lIn To The ACC/AHA 2006.
Guidelines For The Management Of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008 )
La mayoría de las gestantes que sufren una disfunción protésica lo hacen cuando se cambia de
warfarina a heparina de bajo peso molecular (HBPM), y la mayoría de ellas tienen niveles
inadecuadamente bajos de factor anti Xa. (McLintock C, McCowan LM, North RA. Maternal
complications and pregnancy outcome in women with mechanical prosthetic heart valves treated
42
with enoxaparin. BJOG 2009).
Niveles deseados (0,5 a 1 UI/ml) se logran en menos de 60% de las gestantes que reciben HBPM
a dosis de 1 mg/kg/12hs.
Por esto, numerosos estudios coinciden en que debe realizarse control estricto de valores de
factor anti Xa a todas las gestantes con válvulas protésicas mecánicas (Abildgaard U, Sandset
PM, Hammerstrøm J, Gjestvang FT, Tveit A. Management of pregnant women with mechanical
heart valve prosthesis: thromboprophylaxis with low molecular weight heparin. Thromb Res
2009).
Cuando una paciente portadora de una prótesis valvular mecánica presenta un embarazo
debemos seguir una normativa que está basada en los protocolos de los más grandes centros
cardiovasculares del hemisferio.
1) Toda paciente portadora de prótesis mecánica mitral y/o aortica con o sin fibrilación auricular
concomitante debe ser anticoagulado. La fibrilación auricular especialmente a nivel auricular
izquierdo puede dar lugar a estasis sanguínea con la formación de trombos en las paredes y en el
apéndice auricular izquierdo con el peligro de tromboembolismo sistémico. Las prótesis
biológicas de pericardio de cerdo o bovino no requieren anticoagulación pero si antiagregacion
plaquetaria durante los primeros noventa días de instalación.
2) Durante las primeras doce semanas de gestación la warfarina sódica puede producir lesiones a
nivel del sistema óseo fetal conocido como embriopatía warfarinica especialmente a nivel de los
huesos de la cara.
3) Durante este periodo (primeras doce semanas) debe suspenderse la warfarina y reemplazarse
por heparinas de bajo peso molecular pero no está comprobado que las HBPM sean de igual
poder anticoagulante que la warfarina, con lo cual estaríamos protegiendo la salud fetal, pero
43
podríamos poner en riesgo la vida materna.
A partir de la décimo tercera semana, debe retornarse a la warfarina, suspender la HBPM y
realizar exámenes de IRN hasta mantener de 2-0 a 3-0 en caso de prótesis auricular, 3.5 en caso
de posición mitral. Si existen otros factores de riegos como por ejemplo ACV previos deben
agregarse ácido acetil salicílico a la dosis de 81 mg c/ día mantener esta medicación hasta dos
semanas antes de la fecha programada para realizar cesaría.
5) No debe someterse a trabajo de parto por motivo de hemorragia cerebral fetal. Esto es debido
a que el feto permanece anticoagulado durante dos semanas después de suspender la warfarina a
la madre.
6) Durante las últimas dos semanas de gestación debe administrarse HBPM a las dosis de 1
mg/kg/peso subcutáneo cada 12horas. Suspender la última dosis antes de la cesárea.
7) En el post operatorio mediato continuar HBPM y agregar warfarina 5mg durante dos o tres
días de puerperio quirúrgico, hasta que el INR alcance la cifra antes anotada. A partir de ese
objetivo, suspender la HBPM y continuar con warfarina indefinida.
8) No hay evidencia que la warfarina pase por la leche materna. Sin embargo sería prudente
realizar un examen INR al feto dos semanas después de nacido. (Dr Luis Eduardo Álvarez
Zapata publicación la Maternidad Enrique C. Sotomayor año 2013)
Alternativa
Algunos equipos quirúrgicos de alto nivel prefieren intentar la reparación quirúrgica de una
válvula nativa disfuncionante, en lugar de instalar una prótesis mecánica o biológica esta labor es
muy delicada y muchas veces terminan con una reintervencion, la Core valve es una innovación
de alta tecnología actual que conlleva la instalación vía cateterismo retrogrado femoral, de una
prótesis autoexpansible para ser instalada en posición aortica, evitando la toracotomía y la
44
apertura quirúrgica de las cámaras cardiacas actualmente en procesos de estudios clínicos parece
ser una prometedora alternativa futura.(Dr. Eduardo Álvarez Zapata publicación en maternidad
Enrique C Sotomayor)
La gestación en la paciente con prótesis valvulares mecánicas, debe ser cuidadosamente
planificada y según algunos autores se desaconseja. Plantea al equipo multidisciplinario que
seguirá a la paciente un desafío, ya que el riesgo de disfunción de la prótesis por trombosis es
alto, y las estrategias de prevención, limitadas por el propio producto de la gestación.
45
CAPITULO III
3.1 METODOS Y MATERIALES
Se escogió un estudio descriptivo retrospectivo ya que permitía la obtención de información a
partir de la revisión de expedientes clínicos de pacientes.
3.2 POBLACION OBJETIVO
3.2.1 UNIVERSO MUESTRAL
La población de Diana estuvo compuesto por pacientes embarazadas, atendidas en el hospital
Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo de los años 2009 hasta el 2014
3.2.2 MUESTRA
Se tomaron pacientes portadoras de prótesis valvulares cardiacas y embarazo en el periodo del
2010-2014
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes del Maternidad Enrique C. Sotomayor
Pacientes que tengan entre 18 y 35 años
Pacientes atendidos durante este periodo de estudio
Paciente derivadas de otras unidades hospitalarias con diagnostico ya establecido.
Diagnóstico confirmado de prótesis valvulares cardiacas
46
Pacientes que presenten complicaciones de Prótesis valvulares cardiacas.
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes menores de 10 años de edad.
Pacientes mayores de 50 años de edad
3.5 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se reconocieron la totalidad de pacientes atendidas en el hospital para el curso de estudio. Luego
mediante la utilización del código de CIE 10 se procedió a escoger a aquellas pacientes que
tenían complicaciones de dispositivos protésicos, implantes o injertos, y luego se revisó cada uno
de los expedientes de estos pacientes para identificar los casos de prótesis valvulares cardiacas.
Para la recolección de información se empleó una hoja de recolección de datos que sirvió de guía
para la observación dirigida de los expedientes clínicos. Los datos fueron consignados en el
formulario para su posterior filtrado, tabulación y procesamiento.
Instrumentos de recolección de información, formulario de recolección de información.
47
3.5.1 VARIABLES
Variable Indicador Valor final Escala
Edad *años de vida *13 a 35años*Cuantitativa
continua
Semanas en el que
se realizó el
diagnóstico de
embarazo
*intervalo desde
el FUM hasta el
nacimiento
*8 a 12 semanas*Cuantitativa
continua
Semana a la que
culminó el
embarazo
*intervalo de
tiempo desde el
FUM hasta
nacimiento
*0 – 42 semanas*Cuantitativa
continua
Variable Indicador Valor final Escala
Vía del parto*vía de expulsión
del feto
*Vaginal
*Cesárea
*Cualitativa
nominal
Complicaciones
materna*trombosis
*No
*Si
*Cualitativa
nominal
Ingreso a UCI *Ingreso al área*No
*Si
*Cualitativa
nominal
Muerte Materna*estado de los
signos vitales
*No
*Si
*Cualitativa
nominal
48
3.6 RECURSOS
3.6.1 HUMANOS
Un investigador.
Un supervisor y tutor directo. Dr. Luis Eduardo Álvarez Zapata
Investigador: Lilibeth Estefanía Tobar Anastacio
Personas que bridaron facilidad para la información:
Dr. Luis Hidalgo Guerreo
Dr. Luis Eduardo Álvarez Zapata Cardiólogo de la Maternidad Enrique C. Sotomayor
3.6.2 FÍSICOS
Mobiliario, Materiales y suministros o Papel de escritorio o Libros o Útiles de oficina o
Fotocopias
Computador/Laptop/Impresora de tinta continua marca Canon/Pendrive.
Libros, Artículos, Revistas, Historias clínicas, Documentación respectiva
3.6.3 FINANCIERO
Fotocopias: 20 dólares
Impresión 50 dólares
Empastado 25 dólares
49
3.7 MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Se utilizaron los registros clínicos de los pacientes inscritos a estudiar, procesando toda la
información obtenida en ordenadores computarizados, utilizando los programas estandarizados
básicos para la recopilación de los antecedentes, mediante: Microsoft Word, Microsoft Excel,
como procesadores de recolección y tabulación de la información detallada, exponiendo los
productos finales alcanzados en tablas, barras y gráficos.
Tabla 1: Técnicas de recolección de información
Variable Método
Edad *Documental
Semanas en el que se realizó el diagnóstico *Documental
Lugar en el que se realizó el diagnostico *Documental
Semana a la que culminó el embarazo *Documental
Vía del parto *Documental
Complicaciones materna *Documental
Ingreso a UCI materna *Documental
Muerte materna *Documental
Técnicas de análisis estadístico de la información
Para la descripción de variables cuantitativas se utilizó media, desviación estándar, y para el
manejo de las variables cualitativas frecuencias relativas y frecuencias absolutas.
50
CAPITULO IV
4.1 RESULTADOS Y DISCUSIÓN
GRÁFICO 1:
Prevalencia de prótesis valvular en relación al total de mujeres embarazadas. Hospital Enrique
C. Sotomayor año 2009- 2014
Cuadro 1: Prevalencia de prótesis valvular en relación al total mujeres embarazadas. Hospital
Enrique C. Sotomayor año 2009- 2014
0,02%
99,98%
Si No
51
PROTESIS
VALVULARESpacientes porcentaje
Si 25 0,02%
No 152680 99,98%
Total 152705 100%
Análisis e Interpretación. La prevalencia de prótesis valvulares en embarazo tuvo el 0.02 % del
total de pacientes embarazadas atendidas en el “Hospital Enrique C. Sotomayor entre 2009 y
2014 (Gráfico y Cuadro 1)
GRAFICO 2: Incidencia en el 2009 al 2014 de Pacientes con prótesis valvulares cuya cesárea
fue atendida en el hospital Enrique C Sotomayor
0,01%
0,03%
0,01%
0,04%
0,03%
0,04%
año 2009 año 2010 año 2011 año 2012 año 2013 año 2014
52
Grafico 2: Incidencia en el 2009 al 2014 de Pacientes con prótesis valvulares cuya cesárea fue
atendida en el hospital Enrique C Sotomayor
PERIODOTOTAL
PACIENTESCASOS INCIDENCIA
año 2009 15965 2 0,013%
año 2010 14493 4 0,028%
año 2011 14848 2 0,013%
año 2012 16871 6 0,036%
año 2013 16270 5 0,031%
año 2014 16361 6 0,037%
Cuadro 2: Incidencia en el 2009 al 2014 de Pacientes con prótesis valvulares cuya cesárea fue
atendida en el hospital Enrique C Sotomayor
Análisis e Interpretación
Entre el año 2012y 2014 se presentaron 12 casos, lo que representó una incidencia del 0,3% de
los casos. Esta incidencia aumento durante el año 2012 y el año 2014(Gráfico y Cuadro 2)
53
GRÁFICO 3: Edad de las gestantes con prótesis valvulares cardiacas atendidas en el Hospital
Enrique C. Sotomayor 2009 - 2012
Cuadro 3: Edad de las gestantes con prótesis valvulares cardiacas Periodo 2009 – 2014
Años pacientes Porcentaje
18 – 22 15 60,00%
22 – 34 10 40,00%
Total 25 100%
Análisis e Interpretación
La mayoría de las gestantes con prótesis valvulares cardiacas y embarazo fueron incluidas en el
grupo de 18a 22 años y de 22 a 34. (Gráfico y Cuadro 3)
60%
40%18 - 22 años
22 - 34 años
54
GRÁFICO 4: En qué semana se diagnosticó el embarazo a mujeres con prótesis valvulares
cardiacas en el Hospital Enrique C. Sotomayor Periodo 2009 - 2014
Cuadro 4: En qué semana se diagnosticó el embarazo a mujeres con prótesis valvulares cardiacas
en el Hospital Enrique C. Sotomayor Periodo 2009 – 2014
diagnostico semanas mujeres con prótesis porcentaje
Si 0-8 16 64,00%
No 9-16 9 36%
total 0-16 25 100%
Análisis e Interpretación
El diagnóstico se realizó en el primer trimestre de embarazo la mayoría de las pacientes. (Gráfico
y Cuadro 4)
0-8 semanas64%
9-16 semanas36%
0-8 semanas
9-16 semanas
55
GRÁFICO 5: vía del parto cual es recomendable en este caso en el Hospital Enrique C
Sotomayor
Periodo 2009 – 2014
Cuadro 5: vía del parto cual es recomendable en este caso hospital Enrique C Sotomayor
Periodo 2009 - 2014
semanas pacientes porcentaje
cesaría 25 100,00%
parto 0 0,00%
total 25 100%
Análisis e Interpretación
La mayoría de los partos se llevaron a cabo vía cesaría debido al alto riesgo de hemorragia
cerebral fetal, entre las semanas 34 a 36. (Gráfico y Cuadro 5)
100,00%
0,00%
cesaria parto
56
GRÁFICO 6: Complicaciones maternas atendidas en hospital Enrique C Sotomayor
Periodo 2009 – 2014
Cuadro 6: Complicaciones maternas atendidas en hospital Enrique C Sotomayor
Periodo 2009 - 2014
Complicación Pacientes Porcentaje
Si 1 4,00%
No 24 96,00%
Total 25 100%
4,00%
96,00%
Si
No
57
Análisis e Interpretación
Las complicaciones maternas se reportaron en una paciente debido a una desinserción de la
prótesis, dando un porcentaje de 4.00 % de las 25 pacientes que fueron atendidas en el hospital
Sotomayor (Gráfico y Cuadro 6)
GRÁFICO 7: ingreso a unidad de cuidados intensivos atendidos en hospital Enrique C
Sotomayor Periodo 2009 – 2014
Cuadro 7: ingreso a unidad de cuidados intensivos atendidos en hospital Enrique C Sotomayor
Periodo 2009 – 2014
Tipo pacientes porcentaje
UCI 25 100,00%
INGRESO A SALA 0 0,00%
Total 25 100%
100,00%
0,00%
UCI INGRESO A SALA
58
Análisis e Interpretación
Todas las pacientes deben ingresar al área de UCI independientemente si presenta o no una
complicación ya que es parte de protocolo a nivel internacional y normativa en el hospital
Enrique C. Sotomayor (Grafico y Cuadro 7)
GRÁFICO 8: muerte en gestantes ingresadas y atendidas en hospital Enrique C Sotomayor
Periodo 2009 – 2014
Cuadro 8: muerte en gestantes ingresadas y atendidas en hospital Enrique C Sotomayor Periodo
2011 – 2012
4,00%
96,00%
Si No
59
muerte pacientes porcentaje
Si 1 4,00%
No 24 96,00%
total 25 100%
Análisis e Interpretación
Unas de las Complicaciones es la desinserción de la prótesis valvular provocando resultados
desfavorables. (Gráfico y Cuadro 8)
60
V. DISCUSIÓN
Parece una paradoja que a pesar que en nuestro país está todavía muy lejos de radicar la fiebre
reumática existan pocos casos de pacientes portadoras de prótesis valvulares y embarazo, la
explicación se encuentra en el hecho de que hace unos pocos años 7 u 8, solamente
alcanzábamos hasta la etapa del diagnóstico, pues no había un organismo que asuma el costo de
la prótesis valvular ni tampoco había los equipos de cirugía cardiovascular que pudieran instalar
en la mayoría de los hospitales del Ecuador, siendo esto reducido a un número extremadamente
pequeño de cirujanos cardiovasculares y de centros especializados con circulación extracorpórea,
estando nuestro país muy atrasado con respecto a otros incluso a nivel sudamericano, es a partir
del actual gobierno en que estas pacientes son consideradas como portadoras de enfermedad
catastrófica y derivarlas desde el ministerio de salud o de la seguridad social, hacia centros
especializados asumiendo el costo de la prótesis y los gastos de instalación recién comienzan a
incrementarse, los casos de beneficiarias portadoras del dispositivo.
Nuestra teoría es que en los próximos años el número de pacientes con prótesis mecánicas o
biológicas será mucho mayor a de los años anteriores.
61
VI. CONCLUSIONES
En relación a los resultados que se han presentado puede concluirse que el riego de
COMPLICACION DE PROTESIS VALVULARES CARDIACAS y embarazo es alta en la
institución entre mujeres hospitalizadas. Esto se debe a varios factores dentro de los cuales
podemos mencionar, la poca planificación familiar en las pacientes portadoras de prótesis
valvulares en nuestro país, se ha determinado que en algunos casos de manera negligente e
individual, interrumpen su medicación antitrombotica , por miedo a daño al producto sin
conocer las posibles complicaciones que pueden producirse.
Otro punto a citar es que no existe un consenso sobre el cual es el método ideal de
anticoagulación, ya que la warfarina se debe suspender a temprana edad gestacional y ser
reemplazada por heparina de bajo peso molecular y es en ese cambio en donde existe mayor
riesgo de pasar a un estado trombogénico, es por este motivo que sigue siendo un beneficio
versus riego para la paciente en gestación.
62
VII. RECOMENDACIONES
Las conclusiones presentadas llevan a realizar las siguientes recomendaciones:
Mantener estadísticas actualizadas de los casos de prótesis valvulares cardiacas y embarazo
atendidas en HECS de tal manera que sea posible realizar una vigilancia de comportamiento
epidemiológico de la enfermedad.
Identificar los factores de riesgo de la prótesis valvular cardiaca entre gestantes.
Aplicar los protocolos Internacionales de anticoagulación y embarazo.
Publicar los resultados
Aconsejar a la madre a que se realice la esterilización quirúrgica, para que no tenga otro
embarazo, así la morbimortalidad puede ser baja.
Informar los riesgos a corto y largo plazo a la portadora de la prótesis y a sus familiares.
63
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