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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“ESTIMACIÓN DE RIESGO VASCULAR MEDIANTE SCORES DE
KAUPPILA Y ADRAGAO”
SUBTITULO
ESTUDIO A REALIZAR EN ENFERMOS RENALES CRÓNICOS ESTADÍOS
III B – IV – V PREDIALISIS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO GUAYAQUIL EN PERIODO FEBRERO – ABRIL 2015
PROYECTO DE TRABAJO DE TITULACIÓN, PRESENTADO COMO
REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MÉDICO
AUTORES:
FUENTES SÁNCHEZ NINOSKA ANDREA
LÓPEZ CRUZ GEOVANNY FRANCISCO
TUTOR:
DR. CARLOS ORELLANA
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO 2014-2015
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y TEMA: “ESTIMACIÓN DE RIESGO VASCULAR MEDIANTE SCORES DE
KAUPPILA Y ADRAGAO”
SUBTITULO: ESTUDIO A REALIZAR EN ENFERMOS RENALES CRÓNICOS
ESTADÍOS III B – IV – V PREDIALISIS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO GUAYAQUIL EN PERIODO FEBRERO – ABRIL 2015
AUTOR/ ES:
Fuentes Sánchez Ninoska Andrea
López Cruz Geovanny Francisco
REVISORES:
Dr. Carlos Orellana Orellana
Dr. Franklin Zambrano Manzur
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Medicina
CARRERA: Medicina
FECHA DE PUBLICACION:
Junio del 2015 Nª DE PÁGS:
104
ÁREAS TEMÁTICAS:
Nefrología e Imagenología
PALABRAS CLAVE:
Riesgo vascular, Score de Adragao, Score de Kauppila, Enfermedad renal crónica.
RESUMEN:
El presente trabajo fue un estudio de tipo descriptivo – transversal observacional no
intervencionista, cuya intención es determinar el riesgo vascular mediante scores de Kauppila y
Adragao en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadíos III, IV, V en el Hospital “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo”. La población fue de 100 pacientes entre las edades de 21 y 80 años,
cumpliendo 86 pacientes los criterios de inclusión y 14 fueron excluidos del estudio, donde se
evidenció que del total de 86 pacientes con ERC el 60% presentaron calcificaciones vasculares. La
localización más frecuente de las calcificaciones vasculares fueron por Score de Adragao con el
61% (arterias iliacas, femorales, radiales e interdigitales), luego con un 10 % por el Score de
Kauppila ( arteria aorta abdominal) y por último el 29 % de los pacientes compartían calcificaciones
por estos dos scores. Además se estableció que de los 86 pacientes con ERC por el Score de
Adragao el 45% no tuvo calcificaciones, el 29% tuvo calcificaciones moderadas (Score de 1-3) y el
26% tuvo calcificaciones graves (Score mayor a 3) y por el Score de Kauppila el 78% no tuvo
calcificaciones, el 11% tuvo calcificaciones moderadas (score de 1-6) y el 26% tuvo calcificaciones
graves (score mayor a 6). Se correlacionaron 7 diferentes etiologías de ERC como factores de
riesgo en el proceso de calcificación vascular, demostrando que por el Score de Adragao la
nefropatía diabética ocupaba un 45% en clasificaciones graves y 36% con calcificaciones
moderadas mientras que por el Score de Kauppila la nefropatía hipertensiva ocupaba el 45% y
nefropatía diabética el 50 % restante. Los resultados en la investigación están procesados mediante
sistema estadístico, cuyos datos fueron tomados de las historias clínicas del sistema AS400 y el
sistema Svisor del Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI x NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 0983629298
0983608614
E-mail:
m
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Escuela de Medicina
Teléfono: 042288126
E-mail:
CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de titulación para optar el título de Médico de la
Facultad de Ciencias Médicas.
CERTIFICO:
Que he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la Srta.
Ninoska Andrea Fuentes Sánchez con C.I. # 092426569-7 y el Sr. Geovanny
Francisco López Cruz con C.I. # 092423049-3.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“ESTIMACIÓN DE RIESGO VASCULAR MEDIANTE SCORES DE
KAUPPILA Y ADRAGAO”
SUBTITULO:
“ESTUDIO A REALIZAR EN ENFERMOS RENALES CRÓNICOS ESTADÍOS
III B – IV – V PREDIALISIS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO GUAYAQUIL EN PERIODO FEBRERO – ABRIL 2015”
¨
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
------------------------------------------------------------------------
DR. CARLOS ORELLANA ORELLANA
TUTOR ACADÉMICO
CERTIFICADO DEL DIRECTOR
En mi calidad de director del trabajo de titulación para optar el título de Médico de la
Facultad de Ciencias Médicas.
CERTIFICO:
Que he dirigido y revisado el trabajo de titulación de grado presentada por la Srta.
Ninoska Andrea Fuentes Sánchez con C.I. # 092426569-7 y el Sr. Geovanny
Francisco López Cruz con C.I. # 092423049-3.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
“ESTIMACIÓN DE RIESGO VASCULAR MEDIANTE SCORES DE
KAUPPILA Y ADRAGAO”
SUBTITULO:
“ESTUDIO A REALIZAR EN ENFERMOS RENALES CRÓNICOS ESTADÍOS
III B – IV – V PREDIALISIS EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO
CARBO GUAYAQUIL EN PERIODO FEBRERO – ABRIL 2015”
¨
Revisada y corregida que fue el trabajo de titulación, se aprobó en su totalidad, lo
certifico:
------------------------------------------------------------------------
DR. FRANKLIN ZAMBRANO MANZUR
DIRECTOR ACADÉMICO
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Srta. Ninoska Andrea
Fuentes Sánchez y al Sr. Geovanny Francisco López Cruz ha sido aprobada, luego de
su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado
Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar por el Título de
Médico.
____________________________ ___________________________
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
____________________________
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
I
DEDICATORIA
A Dios por darme salud y sabiduría en todo momento, a mis abuelos Hugo
Sánchez Castelo y Mirna Cáceres Wolf que me han acompañado constantemente cada
día, además de haber velado siempre por mi bienestar y educación siendo mi apoyo y
ejemplo en todo momento, es por ello que más que mis abuelos son mis padres, a mi
madre Clara Sánchez Cáceres que ha sabido estar conmigo a cada paso que doy,
cuidándome y dándome fortaleza para continuar a lo largo de mi vida depositando su
entera confianza en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi
inteligencia y capacidad, a mis hermanos Myrka y Derek Hungría Sánchez, que llenan
cada segundo de mi vida de alegrías y sonrisas. Es por ellos que soy lo que soy ahora.
Los amo con toda mi vida.
A los doctores Carlos Orellana Orellana y Franklin Zambrano Manzur por sus enseñanzas,
tutoría y apoyo incondicional para poder llevar a cabo este proyecto.
Ninoska Andrea Fuentes Sánchez
II
DEDICATORIA
A Dios, por iluminar mi camino. A mis padres, quienes estuvieron siempre
apoyándome para alcanzar mis objetivos y brindándome cariño sincero e incondicional.
A mi hermana que con su apoyo me permitió demostrarle que con esfuerzo y sacrificio
se pueden alcanzar las metas. Al personal médico, para que se pueda nutrir de este
pequeño pero interesante estudio y sirva como modelo para ampliar el conocimiento en
este campo.
Geovanny Francisco López Cruz
III
AGRADECIMIENTO
La vida se encuentra llena de retos y entre uno de ellos es la universidad.
Tras estar dentro de ella, caemos en cuenta que más allá de ser un reto, es nuestra
base no solo de conocimiento acerca de la medicina, sino también del desarrollo
de nuestra parte humana.
Es por ello que agradecemos a nuestra querida Universidad de Guayaquil
y a todos sus docentes por brindarnos nuestra formación académica, por
permitirnos forjar amistades y llevar recuerdos y lecciones que sin duda alguna
durarán por el resto de nuestras vidas.
Gracias a Todos.
IV
RESUMEN
El presente trabajo fue un estudio de tipo descriptivo – transversal observacional
no intervencionista, cuya intención es determinar el riesgo vascular mediante scores de
Kauppila y Adragao en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadíos III,
IV, V en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. La población fue de 100
pacientes entre las edades de 21 y 80 años, cumpliendo 86 pacientes los criterios de
inclusión y 14 fueron excluidos del estudio, donde se evidenció que del total de 86
pacientes con ERC el 60% presentaron calcificaciones vasculares. La localización más
frecuente de las calcificaciones vasculares fueron por Score de Adragao con el 61%
(arterias iliacas, femorales, radiales e interdigitales), luego con un 10 % por el Score de
Kauppila ( arteria aorta abdominal) y por último el 29 % de los pacientes compartían
calcificaciones por estos dos scores. Además se estableció que de los 86 pacientes con
ERC por el Score de Adragao el 45% no tuvo calcificaciones, el 29% tuvo
calcificaciones moderadas (Score de 1-3) y el 26% tuvo calcificaciones graves (Score
mayor a 3) y por el Score de Kauppila el 78% no tuvo calcificaciones, el 11% tuvo
calcificaciones moderadas (score de 1-6) y el 11% tuvo calcificaciones graves (score
mayor a 6). Se correlacionaron 7 diferentes etiologías de ERC como factores de riesgo
en el proceso de calcificación vascular, demostrando que por el Score de Adragao la
nefropatía diabética ocupaba un 45% en clasificaciones graves y 36% con
calcificaciones moderadas mientras que por el Score de Kauppila la nefropatía
hipertensiva ocupaba el 45% y nefropatía diabética el 50 % restante. Los resultados en
la investigación están procesados mediante sistema estadístico, cuyos datos fueron
tomados de las historias clínicas del sistema AS400 y el sistema Svisor del Hospital
“Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
Palabras claves: Riesgo vascular, Score de Adragao, Score de Kauppila,
Enfermedad renal crónica.
V
ABSTRACT
This work was a descriptive study - cross observational non-interventional,
intended to determine the vascular risk by scores of Kauppila and Adragao in patients
with chronic kidney disease (CKD) in stages III, IV, V in the Hospital "Dr. Teodoro
Maldonado Carbo ". The population was 100 patients between the ages of 21 and 80
years, 86 patients fulfilled the inclusion criteria and 14 were excluded from the study,
where it was shown that the total of 86 patients with CKD 60% had vascular
calcifications. The most common site of vascular calcifications were by Score of
Adragao of 61% (iliac, femoral, radial and interdigital), then 10% by the Score of
Kauppila (abdominal aorta artery) and finally 29% of calcifications patients shared by
these two Scores. Furthermore it was established that of the 86 patients with CKD by
Adragao Score 45% had no calcifications, 29% had moderate calcifications (Score 1-3)
and 26% had severe calcifications (more than 3 Score) and the Score of 78% Kauppila
had no calcifications, 11% had moderate calcifications (Score 1-6) and 11% had severe
calcifications (Score greater than 6). 7 different etiologies of CKD correlated risk
factors in the process of vascular calcification, showing that in the Score of Adragao
diabetic nephropathy occupied 45% with severe classifications and 36% with moderate
calcifications while the Score of Kauppila hypertensive nephropathy occupied the 45%
and diabetic nephropathy the remaining 50%. The research results are processed using
statistical system, whose data were collected from medical records of the AS400 system
and Svisor "Dr. Hospital System Teodoro Maldonado Carbo ".
Keywords: Vascular risk, Adragao Score , Score of Kauppila , chronic kidney disease .
VI
INDICE GENERAL
DEDICATORIA .......................................................................................................................... I
AGRADECIMIENTO .............................................................................................................. III
RESUMEN................................................................................................................................... IV
ABSTRACT ................................................................................................................................... V
INDICE DE CUADROS ........................................................................................................ VIII
ÍNDICE DE GRÁFICOS .......................................................................................................... IX
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I .............................................................................................................................. 4
1. EL PROBLEMA .................................................................................................................... 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 4
1.2 JUSTIFICACIÓN......................................................................................................... 4
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA. ..................................................................... 5
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................... 5
1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS .................................................................................. 6
1.5.1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 6
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .......................................................................................... 6
CAPÍTULO II ............................................................................................................................ 7
2. MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 7
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................................ 7
2.2 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ................................................. 7
2.2.1 EPIDEMIOLOGÍA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ...................................... 8
2.2.2 GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA .................................................... 9
2.2.3 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON ERC ............................................. 10
2.3 DIAGNOSTICO DE CALCIFICACIONES VASCULARES.......................................... 22
2.4 ÍNDICE DE ADRAGAO Y KAUPPILA. ........................................................................ 23
2.4.1 SCORE DE ADRAGAO ............................................................................................... 23
CAPÍTULO III ......................................................................................................................... 27
3. MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................ 27
3.1 MATERIALES ................................................................................................................ 27
3.1.1 LOCALIZACIÓN ......................................................................................................... 27
VII
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DEL TRABAJO.............................................. 27
3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................... 28
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................... 28
3.2.1 UNIVERSO .............................................................................................................. 28
3.2.2 MUESTRA ............................................................................................................... 28
3.3 VIABILIDAD .................................................................................................................. 28
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN.............................................................. 29
3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ....................................... 30
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................... 32
3.6.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: ................................................................................. 32
3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................................... 33
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................................... 33
3.9 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS. ............................................................................ 33
3.10 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN. 34
3.11 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS. ............................ 34
CAPITULO IV ......................................................................................................................... 35
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .......................................................................................... 35
4.1 RESULTADOS ............................................................................................................... 35
4.2 DISCUSIÓN .................................................................................................................... 50
CAPITULO V .......................................................................................................................... 51
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................................................. 51
5.1 CONCLUSIONES ........................................................................................................... 51
6. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 54
7. ANEXOS ............................................................................................................................... 57
VIII
INDICE DE TABLAS
1. TABLA 1 TOTAL DE PACIENTES SELECCIONADOS AL INICIO DEL ESTUDIO. ................. 35
2. TABLA 2 PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES DE
CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA EN EL HOSPITAL “DR. TEODORO
MALDONADO CARBO”. .......................................................................................... 36
3. TABLA 3 PREVALENCIA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
ESTADÍOS III B, IV Y V PREDIÁLISIS. ....................................................................... 37
4. TABLA 4 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON ERC.
............................................................................................................................. 38
5. TABLA 5 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD SEGÚN SCORE DE ADRAGAO. ................................................................ 38
6. TABLA 6 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES RIESGO MUY ALTO DE PADECER IAM, ECV,
EAP A TRAVÉS DEL SCORE DE ADRAGAO MAYOR A 3 EN ERC. ............................... 39
7. TABLA 7 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD SEGÚN SCORE DE KAUPPILA. ................................................................ 40
8. TABLA 8 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES RIESGO MUY ALTO DE PADECER IAM, ECV,
EAP A TRAVÉS DEL SCORE DE KAUPPILA MAYOR A 6 EN ERC. ................................. 41
9. TABLA 9 RELACIÓN DEL PERFIL CA COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR SCORE DE ADRAGAO. ........ 42
10. TABLA 10 RELACIÓN DEL PERFIL P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE ADRAGAO. ... 43
11. TABLA 11 RELACIÓN DEL PRODUCTO CAXP COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE ADRAGAO. ... 44
12. TABLA 12 RELACIÓN DEL PERFIL CA COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE KAUPPILA. ... 45
13. TABLA 13 RELACIÓN DEL PERFIL P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE KAUPPILA. ... 46
14. TABLA 14 RELACIÓN DEL PRODUCTO CA X P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE KAUPPILA. ... 47
15. TABLA 15 ETIOLOGÍA DE PACIENTES CON ERC. Y SU RELACIÓN COMO FACTOR DE
RIESGO EN LA FORMACIÓN DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR SCORES DE
ADRAGAO Y KAUPPILA. .......................................................................................... 47
16. TABLA 16 PACIENTES CON ERC SEGÚN SUS ESTADÍOS EN RELACIÓN CON
CALCIFICACIONES VASCULARES ESTIMADAS POR LOS SCORES DE ADRAGAO Y
KAUPPILA. ............................................................................................................ 49
IX
ÍNDICE DE GRÁFICOS
1. GRÁFICO 1 TOTAL DE PACIENTES SELECCIONADOS AL INICIO DEL ESTUDIO. ............ 36
2. GRÁFICO 2 PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES DE
CONSULTA EXTERNA DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA EN EL HOSPITAL “DR. TEODORO
MALDONADO CARBO”. .......................................................................................... 36
3. GRÁFICO 3 PREVALENCIA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
ESTADÍOS III B, IV Y V PREDIÁLISIS. ....................................................................... 37
4. GRÁFICO 4 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES EN PACIENTES CON
ERC. .................................................................................................................... 38
5. GRÁFICO 5 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD SEGÚN SCORE DE ADRAGAO. ............................................................. 39
6. GRÁFICO 6 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES RIESGO MUY ALTO DE PADECER IAM,
ECV, EAP A TRAVÉS DEL SCORE DE ADRAGAO MAYOR A 3 EN ERC. ...................... 40
7. GRÁFICO 7 PREVALENCIA DE CALCIFICACIONES VASCULARES DE ACUERDO A LA
GRAVEDAD SEGÚN SCORE DE KAUPPILA. ................................................................ 41
8. GRÁFICO 8 IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES RIESGO MUY ALTO DE PADECER IAM,
ECV, EAP A TRAVÉS DEL SCORE DE KAUPPILA MAYOR A 6 EN ERC. ....................... 42
9. GRÁFICO 9 RELACIÓN DEL PERFIL CA COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR SCORE DE ADRAGAO. ........ 42
10. GRÁFICO 10 RELACIÓN DEL PERFIL P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE ADRAGAO. .. 43
11. GRÁFICO 11 RELACIÓN DEL PRODUCTO CAXP COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE ADRAGAO. ... 44
12. GRÁFICO 12 RELACIÓN DEL PERFIL CA COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE KAUPPILA. ... 45
13. GRÁFICO 13 RELACIÓN DEL PERFIL P COMO FACTOR DE RIESGO PREDICTOR
DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE KAUPPILA. ... 46
14. GRÁFICO 14 RELACIÓN DEL PRODUCTO CA X P COMO FACTOR DE RIESGO
PREDICTOR DETERMINANTE DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR EL SCORE DE
KAUPPILA. ............................................................................................................ 47
15. GRÁFICO 15 ETIOLOGÍA DE PACIENTES CON ERC. Y SU RELACIÓN COMO FACTOR DE
RIESGO EN LA FORMACIÓN DE CALCIFICACIONES VASCULARES POR SCORES DE
ADRAGAO Y KAUPPILA. .......................................................................................... 48
16. GRÁFICO 16 PACIENTES CON ERC SEGÚN SUS ESTADÍOS EN RELACIÓN CON
CALCIFICACIONES VASCULARES ESTIMADAS POR LOS SCORES DE ADRAGAO Y
KAUPPILA. ............................................................................................................ 49
1
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC), con su máxima expresión, que es la insuficiencia
renal crónica terminal (IRCT), constituye un problema importante de salud pública. Es el
producto de varias situaciones que lesionan directa o indirectamente al riñón provocando
alteración de su fisiología, paralelamente se requiere ofertar un tratamiento que supla el
funcionamiento del riñón , como es la hemodiálisis, con altas tasas de incidencia y
prevalencia en las últimas décadas con grandes costos económicos y pocos resultados.
La magnitud del problema aumentará probablemente en los próximos años en relación
con el envejecimiento de la población y la elevada prevalencia de diabetes e hipertensión
arterial que son las principales causas de enfermedad renal crónica. En la provincia del
Guayas, según los datos del Ministerio de Salud Pública (MSP) del año 2012 hay
aproximadamente 908 personas diabéticas y 1540 personas hipertensas. (Tasa x 100.000
habitantes).
Estudios internacionales revelan la gran incidencia de varias complicaciones en estos
pacientes con mayor impacto sobre el riesgo cardiovascular que es la principal causa de
morbimortalidad en la enfermedad renal crónica en sus diferentes estadíos incluyendo
aquellos pacientes que reciben diálisis, seguido de la alta incidencia de infecciones.
Durante la evolución de la enfermedad se ha tratado de combatir muchos de estos
problemas, lo cual no ha resultado nada fácil debido a que la prevalencia de las
complicaciones cardiovasculares aumentan proporcionalmente a la progresión de la
enfermedad renal crónica, por lo que es de gran importancia la determinación oportuna y
temprana de esta enfermedad y su adecuado estudio del perfil fósforo – calcio para brindar
resultados óptimos en calidad de vida de los pacientes.
En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) el riesgo de muerte se ve aumentado
por causa cardiovascular, con un aumento de mortalidad 30 – 40 veces mayor que en la
2
población general, lo cual se relaciona con calcificaciones vasculares precoces y progresivas.
En los vasos de los pacientes con ERC coexisten calcificaciones en la capa íntima vascular
(asociadas a ateroesclerosis) y en la túnica media del vaso (esclerosis de Mönckeberg), ligada
a la rigidez vascular por mineralización de las fibras elásticas y la arteriosclerosis observada
con la edad, diabetes y enfermedad renal crónica.
En estudios internacionales como el OSERCE II publicado en 2008, se evidencia una
alta relación con patologías cardiovasculares y trastornos minerales óseos. He aquí la
importancia de empezar a estudiar y tener una idea de que es lo que está pasando con nuestra
población con enfermedad renal crónica en el Ecuador.
Las guías españolas del SEN 2011 y SEDYT, mencionan la importancia y
recomiendan el uso de diferentes métodos diagnósticos imagenológicos para estimar el grado
de las calcificaciones vasculares, desde métodos complejos y costosos como son las TEP,
TAC hasta métodos más accesibles como lo son ecografías y radiografías, esta última
presenta gran relevancia ya que estudios internacionales validan el uso del score de Adragao y
Kauppila como predictor de riesgo cardiovascular.
Para el índice de Kauppila, se debe de realizar una radiografía lateral de abdomen,
incluyendo las vértebras desde T-10 a S-2, en la cual principalmente se toma en cuenta la
porción que va de L1 a L4 de la arteria aorta, con una puntuación de 1 a 3 (según si existe o
no la presencia de calcificación), y se debe de dividir en tercios la cara anterior y posterior de
cada vértebra, obteniéndose así un índice que va de 0 a 6 por vértebra y, por tanto, de 0 a 24
en total.
Mientas que, el índice de Adragao se calcula mediante radiografías de manos y pelvis,
dividiéndolas en 4 cuadrantes simétricos y con un valor de 1 punto si existiese la presencia de
calcificaciones en cada cuadrante, por lo tanto este índice tiene una puntuación que va de 0 a
8.
3
Los Scores de Adragao y Kauppila fueron creados con el objetivo de valorar al
paciente en diálisis, pero actualmente esta validada para la detección precoz y oportuna de
calcificaciones en estadíos temprano (grado III B, IV y V prediálisis).
Este estudio de tipo descriptivo – transversal, se realiza en el área de consulta externa
de Nefrología del Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, con una muestra de 100
pacientes en un periodo de 3 meses, con diagnóstico de enfermedad renal crónica, que
acudieron a su respectivo seguimiento con el médico especialista en el área, a quienes se les
realizaron las respectivas pruebas imagenológicas.
4
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, ubicado en la ciudad de Guayaquil, no se ha
realizado hasta el momento una evaluación del riesgo cardiovascular en los pacientes con
enfermedad renal crónica mediante la relación marcadores imagenológicos que son el índice
de Adragao y Kauppila y bioquímicos con calcio y fósforo plasmáticos. Estos pacientes son
mucho más propensos a padecer enfermedades cardiovasculares provocando aumento de la
morbimortalidad con un mal pronósticos a largo plazo.
1.2 JUSTIFICACIÓN
La enfermedad renal crónica constituye un grave problema de salud y dicha enfermedad
conlleva a su principal complicación, que es la enfermedad cardiovascular. Por ello es de
suma importancia que tanto el personal médico como los pacientes con esta enfermedad
conozcan su condición de salud actual, para que esta pueda ser tratada a tiempo y que de esta
manera se reduzcan las tasas de morbimortalidad, ya que se trata de la principal causa de
muerte en estos pacientes junto con las infecciones.
De igual manera, para el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, es de gran utilidad el
conocimiento acerca de la real situación del grado de daño vascular de sus pacientes mediante
los scores determinados por los índices de Kauppila y Adragao, como métodos
imagenológicos validados por instituciones internacionales como determinantes del grado de
calcificaciones vasculares, así como los trastornos minerales – óseos de los mismos para
poder hacer una correlación bioquímica – imagenológica y poder brindarles un adecuado
tratamiento, mejorar su calidad de vida y estimar su pronóstico.
5
Estos métodos tienen la ventaja de tener una gran utilidad como medidores de índice de daño
vascular en pacientes con ERC debido a que son de fácil acceso, poco costosos y con una
buena sensibilidad, ya que se ha demostrado que los estudios con TEP utilizado para
determinar calcificaciones coronarias se ven relacionados con los índices de Kauppila.
Cuando nos encontramos frente a un paciente muy calcificado, pocas cosas se pueden hacer
tanto a nivel de tratamiento como a nivel de la prevención, he aquí la importancia del
diagnóstico precoz de la calcificación vascular, que por lo general aparece cuando la
arteriopatía ya está avanzada por lo que suele ser de gran utilidad el inicio del tratamiento
inclusive antes de que se presenten calcificaciones vasculares.
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA.
Campo : Medicina
Área: Nefrología
Aspecto: Daño Vascular en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
Tema: Título Y Tema: “Estimación De Riesgo Vascular Mediante Scores De Kauppila Y
Adragao”
Subtitulo: Estudio A Realizar En Enfermos Renales Crónicos Estadíos III B – IV– V
Prediálisis En El Hospital Teodoro Maldonado Carbo Guayaquil En Periodo Febrero –
Abril 2015
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.- ¿De qué manera estimar el grado de calcificación vascular en los pacientes con
enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV y V prediálisis?
2.- ¿Cómo saber si existe existen calcificaciones vasculares en los pacientes con enfermedad
renal crónica en estadíos III B, IV y V prediálisis?
3.- ¿Qué relación tiene la incidencia de calcificaciones vasculares y el pronóstico de vida de
los pacientes con ERC?
6
1.5 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar por observación directa la correlación del daño vascular en pacientes con
enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV y V prediálisis y determinar la prevalencia de
daño vascular de estos pacientes en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Período
febrero – abril 2015, mediante los scores estimados por los índices de Kauppila y Adragao
como marcadores de daño vascular
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1.- Obtener la prevalencia de daño vascular en pacientes con ERC en estadíos III B, IV y V
prediálisis.
2.- Establecer el grado de daño vascular en pacientes con ERC en estadíos III B, IV y V
prediálisis.
3.- Correlacionar los índices de Kauppila y Adragao con marcadores bioquímicos en sangre,
como lo son el Ca y P como marcadores de daño vascular en pacientes con ERC.
4.-Identificar el riego de padecer enfermedad cardiovascular a través de los índices ya
mencionados.
7
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
“La enfermedad renal crónica (ERC) es considerada catastrófica y un
problema de salud pública a nivel mundial, por presentar altos costos y por el gran
riesgo de muerte o incapacidad que demanda el tratamiento de un paciente
diagnosticado. En EE.UU. se gastan aproximadamente 70 mil dólares anuales /por
cada paciente” (Bravo, 2014, p 2).
La noción de la prevalencia de esta enfermedad contribuye a la detección
precoz y a prevenir o enlentecer su evolución. Según un estudio realizado por Bravo
(2014) nos indica que “la prevalencia de esta patología está creciendo debido al
incremento de población con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensión arterial
(HTA).” Además de no producir síntomas en los estadíos iniciales y por lo tanto es
difícil su detección temprana.
“Los scores para ayudar a diagnosticar y determinar las calcificaciones
vasculares figuran una herramienta sencilla para el asesoramiento del riesgo de sufrir
una enfermedad cardiovascular relacionada con calcificaciones vasculares en
pacientes con ERC”. (Adragao, 2011).
2.2 DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Avendaño (2011) expresa que independientemente de qué tipo de enfermedad
provoque la lesión, las Guías K/DOQI definen la ERC de la siguiente manera:
1.- Daño renal durante al menos tres meses, definido por anormalidades
estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular,
8
manifestado por anormalidades patológicas o marcadores de daño renal, que incluyen
alteraciones en la composición de sangre u orina y/o alteraciones en los estudios de
imagen.
2.- Disminución de la función renal con filtrado glomerular menor a 60
ml/min/1.73m2, durante al menos tres meses, con o sin daño renal aparente.
2.2.1 EPIDEMIOLOGÍA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
En el estudio Third National Health and Nutrition Examination Survey (NAHNES III)
realizado en EE. UU. Se estudiaron 13.233 casos, los cuales reportaron una prevalencia del
6% de pacientes con ERC. En España reportaron una prevalencia de ERC del 6.8% en el
2007. En Chile, la prevalencia de ERC fue del 5.9%, presentándose con más frecuencia en
mayores de 65 años, sexo femenino y con nivel básico de educación.
En México, estudiaron a 31.712 pacientes que se encontraban en programa de diálisis
provenientes de 127 hospitales; determinaron que las causas de ERC fueron DM2 en el
48.5%, HTA sistémica en el 19%, glomerulopatías crónicas en el 12.7% y otras, entre las que
estaba la nefropatía lúpica, en el 19.8% 5,6. (Bravo Mora, 2014)
En Ecuador, tres mil nuevas personas llegan anualmente a una enfermedad renal
terminal, según Enfermedades Renales, Un Problema de Salud Pública (2010), de las cuales
solamente entre el 20% y 30% tienen algún tipo de cobertura, el 70% fallece muchas veces en
el anonimato. Entre uno y dos millones de personas en todo el país son portadoras de algún
tipo de enfermedad renal diagnosticada o no descubierta.
En la actualidad no se ha realizado ningún estudio acerca de la epidemiología de la
ERC en nuestro país con cifras exactas, ya que al ser una enfermedad que no da signos ni
síntomas suele pasar desapercibida y diagnosticada en estadíos más avanzados donde el
tratamiento que se oferta es más complejo y con resultados menos favorables.
9
2.2.2 GRADOS DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Según Castelao (2014), la organización internacional KDIGO ha establecido una
nueva clasificación pronóstica de la ERC basada en estadios de acuerdo a la tasa de filtrado
glomerular (TFG) y cociente albuminuria/ creatinuria (CAC). Esta clasificación contempla
una división de seis categorías de riesgo en función de la TFG (G1-G5), que se complementan
con tres categorías de riesgo según la concentración del CAC:
A1 para valores óptimos o normales-altos (<30 mg/g o <3mg/mmol);
A2 para valores moderadamente aumentados (30-299mg/g o 3-
29mg/mmol)
A3 para valores muy aumentados (≥300mg/g o ≥30mg/mmol),
respectivamente.
(Castelao, 2014, p. 248)
10
2.2.3 CRIBADO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Con respecto al cribado de la ERC, Flores (2009) menciona que el screening de la
ERC en aquellas poblaciones de riesgo debe realizarse mediante la evaluación de la TFG y de
la albuminuria al menos una vez al año y que el diagnóstico no ha de basarse en una única
determinación de la TFG y/o albuminuria y siempre debe confirmarse. Es por ello que es
recomendable que se realice cribado de la ERC en todos los pacientes que presenten factores
de riesgo, a la cabeza aquellos con DM tipo 2, HTA o enfermedad cardiovascular ya
diagnosticada.
De igual manera, se propone su cribado en personas mayores de 60 años, en personas
obesas con un índice de masa corporal (IMC) > 35kg/m2, con DM tipo 1 con más de cinco
años de evolución, familiares de primer grado que tengan enfermedad renal o con
enfermedades renales hereditarias, enfermedades obstructivas del tracto urinario, pacientes
que han sido expuestos a tratamientos prolongados con fármacos nefrotóxicos, principalmente
los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), sujetos con otros factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular (hiperlipidemia, síndrome metabólico, fumadores), antecedentes
de insuficiencia renal aguda (IRA), infecciones del tracto urinario crónicas, enfermedades
autoinmunes y neoplasias asociadas a ERC.
2.2.3 EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON ERC
Frente a un paciente con ERC, Fernandez (2011) nos recomienda que debemos de
realizar una historia clínica cuidadosa, con una exploración física adecuada y exámenes de
laboratorio. Es por esto que para poder detectar la ERC es de gran importancia la
determinación de la creatinina plasmática y del filtrado glomerular mediante fórmulas
matemáticas como la de Cockcroft-Gault, de MDRD o Chronic Kidney Disease-
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
11
Castelao (2014 p. 246)
Varios estudios han considerado que CKD-EPI debería sustituir las fórmulas
anteriores ya que proporciona ventajas extras con respecto al MDRD, debido a que presenta
mayor exactitud y mejora la capacidad predictiva de la TFG, especialmente entre valores de
60 y 90ml/min/1,73m2.
“Cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) cae por debajo de 30 ml/min, los
signos de uremia (alto nivel en sangre de la proteína de los subproductos, como la urea) puede
12
llegar a ser notable. Cuando la TFG cae por debajo de 15 ml / min la mayoría de las personas
se vuelven cada vez más sintomáticas” (Avendaño, 2011).
En aquellos pacientes con ERC que tienen una TFG menor a 20 ml/min es de suma
importancia poder tomar medidas previas a un estado urémico, como lo son preparar al
paciente evaluando la posibilidad de realizarle una fístula arteriovenosa (FAV) y determinar
su calidad de vasos para poder saber si cuenta o no con vasculatura adecuada que permita la
maduración de la fístula y en caso de no disponer con vasos adecuadas, proceder a la
colocación de una prótesis vascular.
Así mismo otro factor importante es tratar de mantener un control del estado
ácido/base de los pacientes, controlar su grado de anemia, sus alteraciones en el metabolismo
mineral óseo y todos los factores que aceleren la evolución de la enfermedad.
Avendaño (2011) nos indica que los síntomas urémicos casi siempre pueden afectar a
todos los sistemas orgánicos, pero con mayor prevalencia a los siguientes:
Deterioro al sistema neurológico- cognitivo, cambios de personalidad, asterixis
(trastorno motor que afecta a grupos de músculos), convulsiones (raro).
Sistema gastrointestinal provocando náuseas, vómitos, aversión de alimentos
(anorexia).
Sistema hematopoyético, anemia por deficiencia de eritropoyetina, fácil aparición de
petequias y sangrado debido a disfunción de las plaquetas.
Sistema pulmonar, es decir, líquido en los pulmones (derrame pleural), con dificultad
respiratoria (disnea).
Sistema cardiovascular; dolor en el pecho debido a la inflamación del saco que rodea
el corazón (pericarditis) y derrame pericárdico (acumulación de líquido alrededor del
corazón).
Comezón generalizada en la piel (prurito).
13
2.2.6 EVALUACIÓN DE LA LESIÓN RENAL
ALBUMINURIA
Castelao (2014) expresa que la albuminuria constituye, junto con la TFG, la base del
diagnóstico, progresión y estadiaje actual de la ERC, donde la presencia de proteínas o
albúmina elevadas en la orina no solo serán un signo de lesión renal, sino que también de
lesión endotelial sistémica.
“El CAC es un marcador más sensible que la proteinuria en el contexto de ERC
secundaria a DM, HTA o enfermedad glomerular, que son las causas más frecuentes de ERC
en el adulto.” (Castelao, 2014, p. 445).
ALTERACIONES EN EL SEDIMENTO URINARIO
“La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante más de
tres meses, una vez se ha descartado la causa urológica o la infección de orina (incluida la
tuberculosis urinaria), puede ser también indicio de ERC” (Castelao, 2014, p 445).
2.3 CALCIFICACIONES VASCULARES
Antiguamente se consideraba que las calcificaciones vasculares no eran más que un
evento degenerativo pasivo relacionado con el envejecimiento, enfermedades metabólicas,
hipelipidemias, procesos ateroescleróticos y raramente con enfermedades hereditarias.
Sin embargo, desde hace algunos años, según Valdivieso (2011), las calcificaciones
vasculares son consideradas como procesos activos y regulados de manera similar a la
mineralización y metabolismo del hueso, donde encontramos implicadas diversas proteínas
óseas.
14
Actualmente se han descrito varios mecanismos procalcificantes y anticalcificantes los
cuales desempeñan un papel activo en la deposición de calcio en las células vasculares, por lo
que su estudio se ha convertido en un área muy activa de investigación. “La identificación de
dianas terapéuticas que puedan enlentecer o incluso revertir la calcificación vascular podría
suponer un avance muy importante en las estrategias terapéuticas para los pacientes afectados
de enfermedades renales” (Valdivieso, 2011, p.143).
Otros estudios han revelado que tanto los vasos sanguíneos como las válvulas cardiacas
pueden ser susceptibles a calcificaciones debido al depósito de fosfato cálcico en forma de un
compuesto similar al que se encuentra en el hueso, que son los cristales de bioapatita.
2.3.1 TIPOS DE CALCIFICACIONES
Podemos clasificarlas de la siguiente manera según (Raggi et Bellasi, 2011)
1. Calcificación de la íntima: engrosamiento de la túnica íntima con placas que
contienen macrófagos llenos de lípidos, grasas, principalmente el colesterol, arteria de
gran y mediano tamaño
2. Calcificación de Mockemberg: endurecimiento arterial causado por depósitos
de calcio en la capa intermedia de las paredes de vasos sanguíneos de mediano
tamaño, cualquier tamaño incluyendo arteria pequeñas.
3. Arteriolopatia urémica calcificante (calcifilaxis): afecta la túnica media de las
arteriolas
2.3.2 FISIOPATOGENIA
“La calcificación vascular es un proceso activo y regulado en el que intervienen
diferentes mecanismos no excluyentes entre sí” (Valdivieso, 2011,p.2)
CALCIO
15
El calcio (Ca) sérico está estrictamente controlado dentro de un rango ceñido que
varía entre 8,5 a 10,5 mg/dl en todo individuo sano, mientras que en pacientes que
padezcan ERC, los niveles séricos de Ca pueden variar más debido a la alteración de su
homeostasis y terapias a las que son sometidos.
BELLORIN-FONT (2013) nos señala que la concentración de Ca sérico refleja muy
poco el Ca corporal total debido a que el compartimiento extracelular apenas contiene el
1 % del Ca corporal total y el restante será almacenado a nivel de los huesos.
El Ca sérico ionizado comprende aproximadamente el 40-50 % del Ca sérico total,
y se lo considera fisiológicamente activo, mientras que el Ca no ionizado está enlazado a
la albúmina o aniones como el citrato, bicarbonato y fosfato, motivo por el cual se lo
denomina fisiológicamente inactivo. “En presencia de hipoalbuminemia hay un
incremento en el calcio ionizado con relación al calcio total; debido a esto el calcio sérico
total podría subestimar el calcio sérico (ionizado) fisiológicamente activo” (BELLORIN-
FONT, 2013, p.7).
Para esto se puede acudir a una fórmula sencilla y rápida para estimar el Ca
ionizado en el Ca sérico total, donde se añade 0,8 mg/dl por cada gramo de disminución
de la albúmina sérica por debajo de 4 g/dl, a lo cual llamamos «calcio corregido».
FOSFORO
El fósforo (P), según Valdivieso (2011) es esencial para la formación del hueso y el
metabolismo energético celular. Un 85% se encuentra en el hueso y la mayor parte del resto
dentro de las células y solo un 1% está en el líquido extracelular a diferencia del Ca. Su
concentración sérica se expresa como masa de P, las cifras normales son entre 3 a 4,5 mg/ml.
Bellorin-Font (2013) nos explica que a medida que progresa la ERC, disminuye la
excreción renal de P, lo cual lleva a su retención en el organismo, estimulando la producción
de FGF-23 por los osteocitos inhibiendo de esta manera el cotransportador Na/P del túbulo
contorneado proximal y aumentando la excreción de P por el riñón. Así el FGF-23 disminuye
16
la excreción de la 1 alfa hidroxilasa y disminuye también la producción de calcitriol por el
riñón y por ende producirá aumento de la PTH.
RELACIÓN CALCIO / FÓSFORO
Algunos autores, como Rukshana C.
Shroff et al (2010) se refieren a ellos como los
«mecanismos pasivos de la calcificación». Los
niveles elevados de Ca, P y Ca x P prevalentes
en pacientes con ERC y significativamente
ligados a muerte por enfermedad
cardiovascular (ECV) en estos pacientes
promueven la formación de núcleos de cristales
de bioapatita y su crecimiento. La bioapatita es
el principal componente mineral de huesos,
espinas y conchas. (Valdivieso J. M., 2011)
La relación entre CaxP plasmático por lo general de de permanecer en 40% (10 mg
% de Ca x 4 mg % de P = 40), que es considerado como un valor normal, lo cual es
importante para mantener la solubilidad de los iones de calcio. Si este valor aumenta, va a
disminuir la solubilidad de las sales de calcio, y por ende se precipitaran a manera de fosfato
de calcio.
El equilibrio del metabolismo Ca-P no es nada sencillo, se encuentra formado y ha
de depender de la interacción fisiológica de la glándula paratiroides, hueso y riñón, regulada
por la acción endocrina de varias hormonas, principalmente vitamina D y hormona
paratiroidea (PTH).
17
En condiciones fisiológicas, Kendrick & Chonchol, (2011) nos dicen que la
disminución del Ca plasmático genera aumento de la secreción de PTH, la cual incrementa la
reabsorción de Ca y P del túbulo renal, aumenta la liberación ósea de calcio y fosfato por
aumento de actividad osteoclástica, y eleva la conversión renal de vitamina D inactiva (25-
hidroxi vitamina D) a vitamina D activa (1,25-dihidroxi vitamina D), lo cual aumentará la
reabsorción gastrointestinal de Ca y P, lo que normaliza la calcemia.
2.3.3 FACTOR DE CRECIMIENTO FIBROBLÁSTICO 23
También denominado fosfatoninas, por tratarse de una nueva clase de reguladores del
control sistémico de la homeostasis del fósforo.
“Es una hormona producida principalmente por los osteocitos y regula el metabolismo
del fosfato y vitamina D mediante la unión al complejo receptor Klotho-FGF23” (Fakumoto,
2015).
“En un amplio y reciente estudio, el FGF 23 se ha mostrado como un potente predictor
de mortalidad en la ERC” (Torguet-Escuder, y otros, 2012)
2.3.4 ACCIONES BIOLÓGICAS DEL FACTOR DE CRECIMIENTO
FIBROBLÁSTICO 23
Razzaque (2009) indica que la acción biológica del FGF-23 depende de la expresión
de un gen llamado Klotho y que actúa como correceptor del FGF-23. Klotho es una proteína
transmembrana de 130-kDa que se expresa predominantemente en el riñón, en el túbulo
distal, además de en la glándula paratiroidea y el plexo coroideo. Klotho incrementa la
afinidad de FGF-23 por su receptor FGF-R formando un complejo Klotho/FGF-R.
El FGF-23 presenta varias acciones biológicas en diferentes órganos como el riñón,
glándula paratiroidea, hipófisis y plexo coroideo, y de todos ellos, es el riñón considerado
18
como el órgano diana más importante. A nivel óseo, FGF-23 influye en la mineralización
por mecanismos indirectos, mediante el control de los niveles séricos de P inorgánico y de
1,25(OH) 2D3.
ACCIONES EN EL RIÑÓN
Quarles (2015) refiere que a través de este órgano, en el túbulo proximal, se lleva a cabo
la principal acción del FGF-23, la homeostasis del fósforo:
FGF-23 inhibe la expresión de cotransportadores sodio-fosfato tipo II (Na/Pi IIa y
Na/Pi IIc), disminuyendo así la reabsorción tubular de Pi e incrementando su
eliminación.
FGF-23 disminuye la síntesis de 1,25(OH) 2D3, la forma biológicamente activa de la
vitamina D, suprimiendo la actividad de la enzima 1(-hidroxilasa (vía CYP27B1),
necesaria para su generación. Además, FGF23 estimula también la degradación de
1,25(OH) 2D3 mediante el estímulo de la enzima 24-hidroxilasa (vía CYP24A1)
Mediante estos mecanismos, FGF-23 pasa a ser la principal hormona fosfatúrica y
contra-reguladora de la vitamina D.
KLOTHO
Klotho es un gen descubierto en 1996, según Toro C. (2010) actúa como correceptor
indispensable para el funcionamiento del FGF-23. Y fue identificado inicialmente en ratones
transgénicos que envejecimiento prematuro. Ellos presentaban una sobrevida muy disminuida
respecto a otros ratones como por ejemplo mortalidad de 100% a los 100 días, retraso del
crecimiento, enfisema pulmonar, atrofia tímica, atrofia gonadal, sarcopenia, atrofia cutánea,
arteriosclerosis, osteoporosis, calcificación ectópica, hipercalcemia, hiperfosfatemia e
hipervitaminosis D.
19
“Estos ratones tenían inhibida la expresión de un gen localizado en el cromosoma 13,
el que fue denominado Klotho. Se sabe que en determinadas condiciones patológicas, los
niveles de Klotho están disminuido” (Toro, 2010).
En humanos, se ha observado que Klotho también está disminuido en pacientes con
insuficiencia renal crónica.
HIPERPARATIROIDISMO SUCUNDARIO
La hipocalcemia es la responsable de la estimulación de la secreción de PTH y más
aún cuando esto se torna un proceso crónico y sostenido, estimularando así mismo el
crecimiento de la glandula paratiroides. Es por ello que habitualmente su tratamiento se basa
en corregir la causa responsable de hipocalcemia.
El hiperparatiroidismo secundario según nos explica Ciril Rozman Borstnar (2012),
ocurre cuando las glándulas paratiroides responden al descenso del Ca plasmático y se intenta
compensar actuando la PTH a través del hueso y el riñón e intestito a en la recuperación de la
calcemia. Por lo que los niveles de Ca suelen estar en cifras normales o bajas. Cualquien
órgano diana relacionado con la homeostasis del Ca puede alterarse y dar como resultado esta
enfermedad.
En la ERC a medida que disminuye su TFG, disminuye paulatinamente la filtración de
fosfatos y por lo tanto aumentará su concentración plasmática, correlacionandose así con el
incrementeo de la PTH, ya que el fosfato puede producir reducción del Ca plasmático,
disminución de la síntesis y del número de receptores de vitamina D activa en la paratiroides
CALCITRIOL
En caso de pacientes urémicos, R. Ramos (2011) nos explica que se utiliza para el
tratamiento del hiperparatiroidismo secundario. Pero el calcitriol aumenta la absorción
20
intestinal de calcio y fósforo produciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia, lo cual puede
favorecer la calcificación vascular. El peligro de calcificación por vitamina D es mayor si se
administra a pacientes con hiperfosfatemia que se están tratando simultáneamente con
quelantes de fósforo que contienen calcio.
Además, algunos autores, Daniel W. Coyne et al. (2013) han encontrado que el
calcitriol también estimula la calcificación vascular por acción directa en la pared del vaso. En
la actualidad, se pueden utilizar en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario análogos
de la vitamina D, como el paricacitol o el 22-oxacalcitriol (OCT), que sin dejar de inhibir la
PTH, parecen tener menos efecto en la absorción intestinal de calcio y fósforo.
En un estudio reciente por Goldberg S. et al. (2014) se ha mostrado una mortalidad
menor en pacientes en hemodiálisis que están siendo tratados con paricacitol, comparados con
los tratados con calcitriol. Una de las posibles razones que expliquen el efecto beneficioso del
paricacitol en la mortalidad puede ser un menor efecto hipercalcémico e hiperfosfatémico.
MUERTE CELULAR Y APOPTOSIS
En la muerte celular y apoptosis Shyamal Palit, Jessica Kendrick (2014) nos dicen que
la pared vascular del paciente urémico está lesionada por procesos de inflamación y estrés
oxidativo, por lo tanto es razonable pensar que exista apoptosis celular. Además muestran
que la apoptosis regula la calcificación vascular in vitro. De acuerdo con estos autores, las
vesículas de matriz son capaces de concentrar calcio en su interior y son el origen de los
cristales de bioapatita.
2.3.6 FACTORES POTENCIALES EN LA CALCIFICACIÓN VASCULAR
21
22
(Kendrick & Chonchol, 2011,p.14,15)
2.3 DIAGNOSTICO DE CALCIFICACIONES VASCULARES
Tanto en la población general como en pacientes con diagnóstico de ERC el índice de
calcificación coronaria basado en la TAC es considerado como el gold standard para la
detección de calcificaciones cardiovasculares, Sin embargo, por motivo de complejidad,
dificultad al acceso en la mayoría de casas de salud y por sus altos costos se ha tomado otros
estudios que son más accesibles, como la radiografía lateral de abdomen, la medición de la
velocidad de onda de pulso y la ecocardiografía.
“En pacientes con ERC 3-5 se sugiere realizar una radiografía lateral de abdomen para
detectar la presencia de calcificaciones vasculares. El ecocardiograma también pudiera ser
utilizado para detectar calcificaciones valvulares” (Bellarín-Font, 2013, p12).
“La presencia y severidad de las calcificaciones predice fuertemente la morbilidad y
mortalidad de etiología cardiovascular en los sujetos con ERC” (Bellorin-Font, 2013, p.12).
23
La evidencia de ensayos clínicos aleatorizados relacionados al impacto de las
intervenciones para reducir la progresión de las calcificaciones vasculares sobre la mortalidad
es aún limitada. Por todo esto, aunque actualmente no se puede recomendar el tamizaje para la
detección de calcificaciones cardiovasculares en todos los sujetos con ERC de manera
indiscriminada, pudiera estar justificado en aquellos pacientes con hiperfosfatemia
significativa, los que reciben quelantes de fósforo a base de calcio en dosis altas, en pacientes
en lista de espera para trasplante renal o en otros casos a juicio del médico.
2.4 ÍNDICE DE ADRAGAO Y KAUPPILA.
Las calcificaciones vasculares, según Diez (2014), pueden ser determinadas por
radiología convencional. Este método se considera como una herramienta de bajo costo y de
vital importancia para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con ERC.
Es por aquello, que hoy en día se está indagando en dos técnicas de radiología que
aparte de permitirnos visualizar si hay o no calcificaciones vasculares, uno de ellos es el Score
de Adragao y el otro se trata del Score de Kauppila nos dará la oportunidad de pasar a tener
un estudio “cualitativo” a un estudio “semicuantitativo” ya que se requiere considerar, por un
lado, una técnica apropiada para tomar las radiografías y, por el otro, una evaluación para
determinar el grado de calcificación.
2.4.1 SCORE DE ADRAGAO
Técnica:
Según Diez (2014), se necesitan radiografías (Rx.) de frente de mano y una
panorámica de pelvis:
En caso de las Rx. de pelvis, el foco debe hacerse sobre el punto medio de la línea que
une ambas espinas ilíacas anterosuperiores y la extensión debe ser desde 2 a 3 cm por encima
24
de las crestas ilíacas hasta 2 cm del borde inferior de ambos isquiones. En el caso de las
manos, las Rx. deben hacer foco en el carpo y con una extensión que incluyan ambas manos,
carpo y tercio distal radiocubital.
La evaluación de la Rx. de pelvis se divide en cuatro cuadrantes con dos líneas
imaginarias, una vertical que pasa por las apófisis espinosas de la columna y otra horizontal
que pasa por encima de la cabeza de los fémures. La Rx. de ambas manos, de frente, también
se divide en cuatro cuadrantes con una línea imaginaria vertical entre ambas manos y una
línea horizontal que pasa a la altura de los huesos del carpo. De esta manera obtenemos ocho
cuadrantes.
En cada uno de ellos se debe observar si existe calcificación vascular. Su presencia en
cada cuadrante nos da un punto, y su ausencia, 0; el índice comprende de 0 a 8 puntos.
El diagnóstico de calcificaciones vasculares mediante este score, que revele un valor
mayor de 3 fue relacionado con mayor grado de enfermedad vascular, hospitalizaciones y
muertes por causas cardiovasculares. Con el uso de esta metodología es posible llegar a
diagnosticar calcificaciones s nivel de la arteria femoral, ilíaca, radial y las digitales.
25
Sociedad-Española-de-Nefrología (2008)
2.4.2 SCORE DE KAUPPILA
Técnica:
Diez (2014) nos dice que se requiere una Rx. lateral de abdomen, con foco en la cuarta
lumbar y con extensión desde la dorsal 11/12 hasta el coxis para realizar una correcta
evaluación de la arteria aorta y distinguir las calcificaciones que se presentan como una
estructura tubular por delante de la cara anterior de la columna vertebral. Solamente se
considera el segmento de la aorta abdominal correspondiente a la altura de la primera a cuarta
vértebra lumbar.
La puntuación del score de Kauppila varía de 1 a 3 (1 = leve, 2 = moderada, 3 = grave)
dependiendo de la longitud de cada placa calcificada identificada a lo largo del perfil anterior
y posterior a nivel de cada vértebra lumbar considerada. Por lo tanto, este score puede variar
desde 0 a un máximo de 24 puntos.
Bellasi y cols. (2013) demostraron una buena correlación entre las calcificaciones
vasculares diagnosticadas mediante el índice Kauppila y las calcificaciones coronarias
diagnosticadas mediante tomografía computarizada por haz de electrones.
26
Mereu M. (2011)
27
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LOCALIZACIÓN
Servicio de Nefrología. Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
Guayaquil – Ecuador.
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DEL TRABAJO.
El Hospital del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, se encuentra ubicado en la ciudad de
Guayaquil, en la avenida 25 de julio, vía Puerto Marítimo, entre las calles Ernesto Albán
Mosquera y Dr. Leonidas Ortega Moreira.
MISIÓN: La misión del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo es brindar atención de salud
especializada a través de estándares nacionales e internacionales para los afiliados,
derechohabientes de la seguridad social y beneficiarios de la Red Pública Integral de Salud
contribuyendo al Buen Vivir.
VISIÓN: En el 2017 ser reconocidos a nivel nacional por la excelencia en la atención médica
especializada promoviendo una cultura de mejoramiento continuo, fomentando la
investigación científica y docencia dentro de instalaciones modernas, dotadas con
equipamiento especializado y tecnología de punta a fin de garantizar las mejores condiciones
de la población atendida.
28
(GoogleMaps, 2015)
3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprende el periodo de febrero - abril del 2015.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 UNIVERSO
200 pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV, V
prediálisis, acuden cada mes a control por la consulta externa del servicio de Nefrología del
Hospital Regional del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
3.2.2 MUESTRA
La muestra del trabajo de investigación está dirigida a 100 pacientes seleccionados que
padecen de enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV, V prediálisis.
3.3 VIABILIDAD
29
El presente trabajo cuenta con viabilidad porque se dispone de los recursos materiales como
son los implementos necesarios para tomar las radiografías, personal del departamento de
Imagenología entrenado, personal de laboratorio preparado, los expedientes clínicos de los
pacientes con enfermedad renal crónica grado III B, IV, V prediálisis que participaron en el
estudio, para lo cual hemos pedido autorización pertinente al Jefe de Docencia e Investigación
y del Departamento de Informática del Hospital Teodoro Maldonado Carbo y la colaboración,
como Tutor, por parte de un médico especialista en Nefrología, el Dr. Carlos Orellana y
Director de Tesis, el Dr. Franklin Zambrano Manzur.
Además, es factible debido a que la población con enfermedad renal crónica, en sus diferentes
estadíos, acude masivamente cada mes para su valoración y control a todas las consultas por
el servicio de Nefrología por lo que pudimos disponer de los datos clínicos.
Hay que tomar en cuenta que el Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo cuenta con sistemas
informáticos como lo son el AS400 y el Svisor, desde los cuales accedimos a información
necesaria para llevar a cabo nuestro proyecto de titulación.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
- Pacientes que acepten formar parte del estudio.
- Pacientes mayores de 18 años de edad.
- Pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV, V prediálisis.
- Pacientes que cuenten con las radiografías dentro del periodo solicitado.
- Pacientes que se hayan realizado exámenes de laboratorio en los últimos 6 meses.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
- Pacientes que no acepten formar parte del estudio.
30
- Pacientes que no se hayan realizado las radiografías solicitadas.
- Pacientes que no se hayan realizado exámenes de laboratorio en los últimos 6 meses.
- Pacientes con diagnóstico de cáncer sin importar la localización.
- Pacientes que presenten amputaciones de una o ambas manos.
- Pacientes con insuficiencia renal aguda
- Pacientes que se encuentren en diálisis.
- Pacientes embarazadas.
3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
VARIABLES INDICADOR UNIDADES O
CATEGORIAS ESCALA
DEPENDIENTE
CALCIFICACIONES
VASCULARES EN ERC
GRADO III B ,IV, V
PREDIALISIS
TFG inferior a 44
ml/min
SCORE
ADRAGAO Y
KAUPPILA
POSITIVOS
TFG: mediante
MDRD y CKD/EPI
Score de Adragao y
Kauppila mayor a 1.
INDEPENDIENTE
PERFIL CALCICO
PERFIL FOSFORICO
EXAMENES DE
LABORATORIO
DE LOS ULTIMOS
6 MESES
Hipocalcemia: < 8.5
Normocalcemia: 8.5
– 10.2
Hipercalcemia: >
10.2
Hipofosfatemia: <
2.5
Normofosfatemia:
2.6 – 4.5
Hiperfosfatemia: >
Razón
31
PRODUCTO Ca X P
ETIOLOGIA DE LA ERC
4.5
Producto CaxP: < 40
(normal).
Producto CaxP: >
40.
Antecedentes
patológicos
personales.
PREVALENCIA DE
CALCIFICACIONES
CARACTERISTICAS DE
LA
CALCIFICACION
Pacientes con
calcificaciones
Score de Adragao
mayor a 3
Score de Kauppila
mayor a 7
Pacientes con ERC
IIIB,IV, V / Total de
pacientes con
calcificaciones
% Score de Adragao
mayor a 3 o menor a
3/ pcte con
calcificaciones
%Score de Kauppila
mayor a 7 o menor a
7 / pcte con
calcificaciones
proporción
Intervalo
INTERVINIENTES
Edad Tiempo que vive o
ha vivido una
persona
Entre 18 y mayor a
60 años
Intervalo
32
Sexo Condición orgánica
para diferenciar
Femenino/Masculino Nominal
Factores de Riesgo Factores que
influyen en el
pronóstico de la
patología.
Diabetes/ Obesidad/
HTA.
Nominal
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Estudio Transversal Descriptivo.
3.6.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:
No experimental – de Corte transversal.
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
Presentación del tema del trabajo de titulación al especialista guía y tutor de la tesis.
Organización del tiempo para elaborar la investigación y continuar el desarrollo del
proyecto.
Solicitud al HTMC para la adquisición de los expedientes clínicos de los pacientes.
Selección de los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión.
Análisis de cada una de las historias clínicas de dichos pacientes, tomando datos de
importancia para la investigación.
Interpretación diagnóstica de las radiografías.
Tabulación de los datos recogidos manualmente.
Elaboración de las barras estadísticas en Microsoft Excel.
Elaboración del Análisis de los resultados.
Redacción de conclusiones y recomendaciones encaminadas a un mejor manejo de
los pacientes para prevención de complicaciones.
33
3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
1. Se evaluaron diariamente por un periodo de tres meses a pacientes en la consulta
externa con diagnóstico de ERC.
2. Se seleccionaron a los pacientes basándonos en los criterios de inclusión y exclusión.
3. Se procedió a ingresar a la base de datos.
4. Se entrego órdenes de exámenes de laboratorio y radiografías de manos y pelvis.
5. Se revisaron los resultados por medio del sistema hospitalario.
3.8 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
El estudio realizado tiene implicaciones éticas ya que se relaciona con el campo de medicina
y estudios de investigación, donde se procedió a seguir las debidas normas legales y en
ningún momento se han expuesto los nombres de los pacientes o alguna información
confidencial.
3.9 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS.
HUMANOS
- Pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica, que acuden a sus controles
trimestrales en el servicio de nefrología del Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
- Los Doctores especialistas en nefrología que laboran en el Hospital “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”.
- El Asesor de tesis Dr. Carlos Orellana Orellana.
- El Director de tesis Dr. Franklin Zambrano Manzur.
- El personal de la institución integrada por personal del área de Imagenología, Nefrología,
personal administrativo y de informática.
FISICOS
34
Los materiales físicos que se utilizaron para la realización del trabajo son
- Computadoras
- Historias Clínicas formato
- Métodos imagenológicos que incluyeron: Rx. de pelvis, Rx. de manos, Rx. lateral de
columna lumbosacra.
- Impresora.
- Papel Bond.
- Plantillas para recolección de Datos.
3.10 INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN.
Se aplicó técnica de la revisión, los instrumento que se utilizaron fueron las historias clínicas,
exámenes de laboratorios y placas radiográficas de pelvis, manos y lateral de columna lumbar
los pacientes con ERC en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo, durante febrero – abril del
2015.
3.11 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS.
Se elaboró una base de datos en Excel con las variables para la recolección de datos, se tabula
manualmente, se usa la estadística descriptiva.
Se codificara los datos de las historias clínicas en computadoras para obtener los resultados y
realizar la elaboración de gráficos y barras.
35
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
El siguiente trabajo de investigación se planteó con el objetivo de establecer la prevalencia
factores de riesgo y pronóstico de los pacientes con ERC que presenten calcificaciones
vasculares a través de los scores de Adragao y Kauppila el Hospital del IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo”, seleccionando los pacientes durante los meses de febrero – abril del
2015.
La información presentada ha sido organizada mediante cuadros y gráficos estadísticos que
facilitan una mejor comprensión, además de estar organizada según los objetivos específicos.
Del total de 100 pacientes seleccionados al inicio del estudio, se pudo contar solo con 86 para
continuar con la investigación, 14 quedaron al margen de este por falta de datos de
laboratorio y/o las imágenes radiológicas solicitadas.
Identificar los pacientes que formaran parte del estudio dependiendo de los criterios de
inclusión y exclusión
Tabla 1 Total de pacientes seleccionados al inicio del estudio.
PACIENTES INCLUIDOS 86
PACIENTES EXCLUIDOS 14
TOTAL DE PACIENTES 100
36
Gráfico 1 Total de pacientes seleccionados al inicio del estudio.
Análisis e interpretación:
Se tomó una muestra de 100 pacientes durante el periodo de febrero – abril del 2015, de los
cuales 86 se incluyeron para continuar el estudio y 14 quedaron excluidos por no contar con
los estudios solicitados ya mencionados.
Tabla 2 Principales causas de enfermedad renal crónica en pacientes de consulta externa
del servicio de Nefrología en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
Etiología Frecuencia Porcentaje
Nefropatía Diabética 29 34%
Nefropatía Hipertensiva 16 19%
Nefropatía Mixta 22 25%
Nefropatía Obstructiva 7 8%
Glomerulopatías 1 2%
Nefropatía Inducida Por
AINES 2 2%
Nefropatía no filiada 9 10%
TOTAL 86 100 %
Gráfico 2 Principales causas de enfermedad renal crónica en pacientes de consulta externa
del servicio de Nefrología en el Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”.
86 %
14 %
PACIENTES ESTUDIADOS
PACIENTES EXCLUIDOS
37
Análisis e interpretación:
Se pudo apreciar que la nefropatía diabética con un 34 % y la nefropatía hipertensiva con el
19% de prevalencia las primeras causa de enfermedad renal crónica, así como su correlación
entre ambas patologías que representaron un 25% de nuestros pacientes estudiados.
Tabla 3 Prevalencia de pacientes con enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV y V
prediálisis.
Gráfico 3 Prevalencia de pacientes con enfermedad renal crónica en estadíos III B, IV y V
prediálisis.
34%
19% 25%
8%
2% 2% 10% NEFRO. DIABETICA
NEFRO. HIPERTENSIVA
NEFRO. MIXTA
NEFRO. OBSTRUCTIVA
GLOMERULOPATIA
NEFRO. INDUCIDA POR AINES
NO FILIADA
27%
48%
25% ERC III B
ERC IV
ERC V
Estadíos De ERC Frecuencia Porcentaje
III B 23 27 %
IV 41 48 %
V Prediálisis 22 25 %
TOTAL 86 100
38
Análisis e interpretación:
Se identificó que un 27% de pacientes presentaron enfermedad renal crónica en estadío III B,
el 48 % se encontraba en estadío IV y el 25% en estadío V prediálisis. Registrándose el
mayor número de pacientes en estadío IV.
Tabla 4 Prevalencia de calcificaciones vasculares en pacientes con ERC.
Pacientes con calcificaciones 52 60 %
Pacientes sin calcificaciones 34 40 %
TOTAL 86 100%
Gráfico 4 Prevalencia de calcificaciones vasculares en pacientes con ERC.
Análisis e interpretación:
Del 100 % (86 pacientes), se encontró que el 60 % que correspondía a 52 pacientes
presentaban calcificaciones vasculares en contraste con el 40 % correspondiente a 34
pacientes sin calcificaciones. De esta manera se demuestra la alta prevalencia de
calcificaciones vasculares en estadios prediálisis.
Tabla 5 Prevalencia de calcificaciones vasculares de acuerdo a la gravedad según Score de
Adragao.
40%
60% NO CALCIFICADOS
CALCIFICADOS
39
PACIENTES %
No calcificaciones 39 45%
Leves ( 1-3 ) 25 29%
Graves( 3-8) 22 26%
TOTAL 86 100%
Gráfico 5 Prevalencia de calcificaciones vasculares de acuerdo a la gravedad según
Score de Adragao.
Análisis e interpretación:
Del 100 % (86 pacientes) con enfermedad renal crónica, se encontró que el 45 % no
presentaban calcificaciones de ningún tipo, mientras el 29 % se encontraron calcificaciones
moderadas y el 26% calcificaciones graves.
Tabla 6 Identificación de pacientes riesgo muy alto de padecer IAM, ECV, EAP a través del
Score de Adragao mayor a 3 en ERC.
0% 10% 20% 30% 40% 50%
45%
29% 26%
CALCIFICACIONES
40
SCORE DE ADRAGAO FRECUENCIA PORCENTAJE
Optimizar tratamiento 54 63%
Estudio imagenológicos 22 37%
TOTAL 86 100%
Gráfico 6 Identificación de pacientes riesgo muy alto de padecer IAM, ECV, EAP a través
del Score de Adragao mayor a 3 en ERC.
Análisis e interpretación:
De un total de 86 pacientes que representan el 100% con ERC se identificó que el 63% tienen
un score mayor a 3, y un riesgo aumento de 3.3 veces más de padecer patologías como ECV,
IAM, EAP y de hospitalizaciones en los próximos 3 años mientras el 37% tenía un score
menor a 3 con lo cual habría que optimizar el tratamiento.
Tabla 7 Prevalencia de calcificaciones vasculares de acuerdo a la gravedad según Score de
Kauppila.
PACIENTES %
NO CALCIFICACION 66 78%
0%
20%
40%
60%
80%
OPTIMIZAR TRATAMIENTO
ESTUDIO IMAGENOLOGICOS
63%
37%
ADRAGAO
41
LEVES ( 1-6 ) 10 11%
GRAVES( 7-24 ) 10 11%
TOTAL 86 100%
Gráfico 7 Prevalencia de calcificaciones vasculares de acuerdo a la gravedad según Score
de Kauppila.
Análisis e interpretación:
Del 100 % (86 pacientes) con Enfermedad renal crónica, se encontró que el 78 % no
presentaban calcificaciones de ningún tipo, mientras en el 11 % se encontraron calcificaciones
moderadas y el 11 % presentaban calcificaciones graves.
Tabla 8 Identificación de pacientes riesgo muy alto de padecer IAM, ECV, EAP a través del
Score de Kauppila mayor a 6 en ERC.
SCORE DE KAUPPILA FRECUENCIA PORCENTAJE
OPTIMIZAR TRATAMIENTO 76 88 %
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS 10 12 %
TOTAL 86 100 %
0%
20%
40%
60%
80%
NO PRESENCIA
MODERADA GRAVE
78%
11% 11% CALCIFICACIONES
42
Gráfico 8 Identificación de pacientes riesgo muy alto de padecer IAM, ECV, EAP a través
del Score de Kauppila mayor a 6 en ERC.
Análisis e interpretación:
De un total de 86 pacientes que representan el 100% con ERC se identificó que el 12 %
tienen un score mayor a 6 de con un aumento de 3.3 veces más de padecer patologías como
ECV, IAM, EAP y de hospitalizaciones en los próximos 3 años.
Tabla 9 Relación del perfil Ca como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por Score de Adragao.
Gráfico 9 Relación del perfil Ca como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por Score de Adragao.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
OPTIMIZAR TRATAMIENTO
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
88%
12% KAUPPILA
PACIENTES CON
CALCIFICACIONES %
≤ 8.4 mg 10 21%
8.5 - 10.4 mg 36 77%
≥ 10.5 mg 1 2%
TOTAL 47 100%
43
Análisis e interpretación:
De 20 pacientes que corresponden al 100 % con calcificaciones vasculares con diferentes
scores, se encontró que el 77% de ellos son normocalcemicos, ratificando lo expresado en
estudios mundiales que la hipercalcemia no es un factor determinante para la calcificación
vascular.
Tabla 10 Relación del perfil P como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Adragao.
Pacientes %
≤ 2.4 mg 0 0%
2.5 - 4.5 mg 38 81%
≥ 4.6 mg 9 19%
TOTAL 47 100%
Gráfico 10 Relación del perfil P como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Adragao.
0%
20%
40%
60%
80%
≤ 8.4 mg 8.5 - 10.4 mg ≥ 10.5 mg
21%
77%
2%
Relación calcificacion/Ca
44
Análisis e interpretación:
De 20 pacientes que corresponden al 100 % con calcificaciones vasculares con diferentes
scores, se encontró que el 81% de ellos son normofosfatemicos.
Tabla 11 Relación del producto CaxP como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Adragao.
Pacientes %
Ca x P ≤ 39 38 81%
Ca x P ≥ 40 9 19%
TOTAL 47 100%
Gráfico 11 Relación del producto CaxP como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Adragao.
0%
50%
100%
≤ 2.4 mg 2.5 - 4.5 mg ≥ 4.6 mg
0%
81%
19%
Relacion calcificacion/P
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ca x P ≤ 39 Ca x P ≥ 40
81%
19%
Relacion calcificación /P Ca x P
45
Análisis e interpretación:
De 47 pacientes que corresponden al 100 % con calcificaciones vasculares con diferentes
Scores de Adragao, se encontró que el 81 % de ellos tienen un producto Calcio/Fosforo menor
a 39 lo cual está dentro de los parámetros recomendados por guías internacionales.
Tabla 12 Relación del perfil Ca como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Kauppila.
PACIENTES %
≤ 8.4 mg 4 20%
8.5 - 10.4 mg 16 80%
≥ 10.5 mg 0 0%
TOTAL 20 100%
Gráfico 12 Relación del perfil Ca como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Kauppila.
Análisis e interpretación:
De 20 pacientes que corresponden al 100 % con calcificaciones vasculares con diferentes
Scores de Kauppila, se encontró que el 80 % de ellos son normocalcemicos.
0%
20%
40%
60%
80%
≤ 8.4 mg 8.5 - 10.4 mg ≥ 10.5 mg
20%
80%
0%
Relación calcificación/Ca
46
Tabla 13 Relación del perfil P como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Kauppila.
PACIENTES %
≤ 2.4 mg 0 0%
2.5 - 4.4 mg 16 80%
≥ 4.5 mg 4 20%
TOTAL 20 100%
Gráfico 13 Relación del perfil P como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Kauppila.
Análisis e interpretación:
De 20 pacientes que corresponden al 100 % con calcificaciones vasculares con diferentes
Scores de Kauppila, se encontró que el 80 % de ellos son normofosfatemicos, como indican
estudios internacionales que el fosforo no es un determinante para producir calcificaciones
vasculares.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
≤ 2.4 mg 2.5 - 4.4 mg ≥ 4.5 mg
0%
80%
20%
Relacion Calcificación/P
47
Tabla 14 Relación del producto Ca x P como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Kauppila.
PACIENTES %
Ca x P ≤ 39 17 85%
Ca x P ≥ 40 3 15%
TOTAL 20 100%
Gráfico 14 Relación del producto Ca x P como factor de riesgo predictor determinante de
calcificaciones vasculares por el Score de Kauppila.
Análisis e interpretación:
Del 100 % (20 pacientes) con calcificaciones vasculares con diferentes Scores de Kauppila,
se encontró que el 85 % de ellos tienen un producto Calcio/Fosforo menor a 39 por lo tanto el
producto Ca/P no es determinante de calcificación vascular.
Tabla 15 Etiología de pacientes con ERC. Y su relación como factor de riesgo en la
formación de calcificaciones vasculares por Scores de Adragao y Kauppila.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Ca x P ≤ 39 Ca x P ≥ 40
85%
15%
Calcificación/Producto CaxP
48
Pacientes %
Nefropatía Diabética 20 38%
Nefropatía HTA 9 17%
Nefropatía Mixta 16 31%
Nefropatía Obstructiva 4 8%
Glomerulopatías 1 2%
Nefropatía por AINES 0 0%
Nefropatía No Filiada 2 4%
TOTAL 52 100%
Gráfico 15 Etiología de pacientes con ERC. Y su relación como factor de riesgo en la
formación de calcificaciones vasculares por Scores de Adragao y Kauppila.
Análisis e interpretación:
Del 100% (52 pacientes) que presentaron calcificaciones vasculares por Scores de Adragao y
Kauppila se demostró que la etiología con mayor prevalencia fue la nefropatía diabética con
el 38 %, seguida de la nefropatía mixta (HTA-DM2) que correspondía al 31%.
38%
17%
31%
8%
2% 4% 0%
0% 5%
10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
PACIENTES
49
Tabla 16 Pacientes con ERC según sus estadíos en relación con calcificaciones vasculares
estimadas por los scores de Adragao y Kauppila.
Adragao Kauppila Adragao +
Kauppila TOTAL PORCENTAJE
ERC III-B 4 1 5 10 19,2 %
ERC IV 18 2 7 27 51,9 %
ERC V 10 2 3 15 28,8 %
TOTAL 32 5 15 52 100 %
Gráfico 16 Pacientes con ERC según sus estadíos en relación con calcificaciones
vasculares estimadas por los Scores de Adragao y Kauppila.
.
Análisis e interpretación:
De 100 % (52 pacientes) que presentaron calcificaciones vasculares por Scores de Adragao y
Kauppila ,se demostró que la etiología con mayor prevalencia a las calcificaciones fue en
primer lugar, la nefropatía diabética con el 38 % que correspondía a 20 pacientes, seguida de
la nefropatía mixta (HTA y DM2) con 16 pacientes que correspondía al 31%.
0
5
10
15
20
ERC III B IV V
4
18
10
1 2 2
5 7
3
ADRAGAO
KAUPPILA
ADRAGAO +
KAUPPILA
50
4.2 DISCUSIÓN
Los resultados en tiempo presente comparados con un estudio transversal descriptivo
multicéntrico, con una muestra de 810 pacientes enfermos renales crónicos estadíos IIIB, IV,
V llamado OSERCE II realizado en España durante 2009 -2010, la prevalencia de
calcificaciones vasculares según el Score de Kauppila es del 71%, mientras que en este
estudio con una muestra de 86 pacientes es de 24 %, siendo totalmente disparejo con los
resultados obtenidos por el estudio antes mencionado, tomando en cuenta que la muestra de
pacientes de igual manera fue mayor. Con respecto a la prevalencia por Score de Adragao que
se encuentra reportado en este estudio internacional es del 46%, comparado al nuestro en
donde obtuvimos un 54 % teniendo una mejor correlación con este Score.
En el estudio OSERCE II se determinó la gravedad de las calcificaciones vasculares
por Score de Kauppila donde el 74 % de su población en estudio estaban por encima de un
score mayor a 6, considerados como calcificaciones graves. Mientras que por medio del Score
de Adragao se demostró que el 28 % tenían un score mayor a 3, de igual manera considerado
como calcificaciones graves. Sin embargo, en los resultados de este estudio encontramos que
según el Score de Kauppila el 11 % presentaron calcificaciones graves con score mayor a 6 y
mediante el Score de Adragao presentaron calcificaciones graves el 26 % de pacientes.
A nivel de Ecuador se encontró un reporte de un estudio de calcificaciones vasculares a través
de los Scores de Adragao y Kauppila realizado en la ciudad de Quito con periodo 2011- 2012
con una muestra de 43 pacientes, cabe recalcar que se lo realizó en población en diálisis, por
lo tanto probablemente no se encuentre la misma prevalencia que en la población fuera de
diálisis. Los resultados encontrados para el Score de Kauppila fue un 52 % y Adragao de
61%, mientras que en el presente trabajo se encontró una prevalencia antes mencionada.
La ausencia de correlación entre el producto Ca x P como factores de riesgo
determinantes de calcificación vascular son comparables con estudio y artículos que reportan
sobre esta característica.
51
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
Al finalizar la investigación y en base a los resultados se concluye que:
La prevalencia de calcificaciones vasculares en un total de 86 pacientes con
enfermedad renal crónica estadio III B, IV, V fue del 60%, evidenciando que es muy
frecuente encontrar este tipo de lesiones sobre todo en estadios tempranos de la
enfermedad.
La localización más frecuente de las calcificaciones vasculares fue por Score de
Adragao (arterias iliacas ,femoral, radiales e interdigitales) con un 61 % , luego con
un 10 % por el Score de Kauppila ( arteria aorta abdominal ), por último se evidencio
que el 29 % de los pacientes compartían calcificaciones por estos dos Scores.
La prevalencia de lesiones vasculares de un total de 86 pacientes con ERC por el
Score de Adragao se repartió de la siguiente manera: el 45% no tuvo calcificaciones,
el 29% tuvo calcificaciones moderadas (Score de 1-3) y el 26% tuvo calcificaciones
graves (Score mayor a 3).
La prevalencia de lesiones vasculares de un total de 86 pacientes con ERC por el
Score de Kauppila se repartió de la siguiente manera: el 78% no tuvo calcificaciones,
el 11% tuvo calcificaciones moderadas (Score de 1-6) y el 11% tuvo calcificaciones
graves (Score mayor a 6).
Se pudo identificar de un total de 86 pacientes la pauta terapéutica de acuerdo al Score
de Adragao; con un Score menor a 3 que corresponde al 63% se debe optimizar su
tratamiento, con un Score mayor a 3 que corresponde al 37 % se debe realizar estudios
52
imagenológicos ya que tienen una sensibilidad del 93% de encontrar calcificaciones
coronarias que multiplica por 3 sus probabilidades de morir en 3 años.
Se pudo identificar de un total de 86 pacientes la pauta terapéutica de acuerdo al Score
de Kauppila; con un Score menor a 6 que corresponde al 88 % se debe optimizar su
tratamiento, con un Score mayor a 6 que corresponde al 12 % se debe realizar estudios
imagenológicos para buscar calcificaciones coronarias ya que tienen una buena
correlación del 94% con la escala de Agatston mayor a 400 HU.
Se identificó que la presencia de hipercalcemia , Producto Ca x P mayor a 40 e
hiperfosfatemia no son variable determinante para padecer calcificaciones vasculares
ya que el 81% de pacientes se ubicó dentro de la normalidad y aun así presento
calcificaciones el 60 % con calcificaciones vasculares ya sea por Score de Adragao y
Kauppila.
Se correlacionó 7 diferentes etiologías de enfermedad renal crónica como factor que
juega un papel importante en el proceso de calcificación vascular, demostrando que
por el Score de Adragao la nefropatía diabética ocupaba un 45% en clasificaciones
graves y 36% con calcificaciones moderadas.
Mientras que por el Score de Kauppila no hubo una etiología con mayor prevalencia
siendo la nefropatía hipertensiva el 45% y la nefropatía diabética el 50 % restante.
5.2 RECOMENDACIONES
Al considerar las conclusiones se recomienda:
Estratificar la prevalencia de calcificaciones vasculares en los pacientes con
enfermedad renal crónica para de esta manera conocer la realidad de nuestros
pacientes.
53
Realizar estos métodos fácil y de bajo recursos económicos como lo son los Scores de
Adragao y Kauppila en nuestra población de enfermos renales crónicos.
Identificar calcificaciones vasculares de manera precoz en la población con estadios
tempranos como lo son el III B , IV, ya no solamente en el paciente en diálisis, ya
que una detección oportuna y un tratamiento adecuado puedo cambiar el curso de la
enfermedad vascular.
Se recomienda no basarse solamente en parámetros bioquímicos como lo son la
Hipercalcemia, hiperfosfatemia, producto Ca x p elevado, ya que no son muy
específicos ni determinantes, pero acompañados de métodos imagenológicos son un
arma útil ante la enfermedad mineral ósea.
Se recomienda además pesquisar a esos pacientes con Score de Adragao mayor a 3 y
Kauppila mayor a 6 ya que tienen una sensibilidad del 93% de encontrar
calcificaciones vasculares.
Leer la escala de Agatston como herramienta de diagnóstico y de pronóstico, que
tiene muy buena correlación con el Score de Adragao y Kauppila.
Protocolizar el Score de Adragao y Kauppila y la escala de Agatston en el manejo de
la enfermedad mineral ósea.
54
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Adragao, T. (2011). A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in
haemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation - Oxford Journals , 1-150.
2. Alcaldía de Guayaquil. (2014). Geografia de Guayaquil. Recuperado el 15 de 12 de 2014, de
Geografía de Guayaquil
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7. ANEXOS
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