UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE...

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

Resultado funcional de la artroplastia total de cadera. Hospital General de Accidentes El Ceibal, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Guatemala 2013.

TESIS DE GRADO

JUAN FRANCISCO OROZCO RODAS

CARNET12950-06

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013

CAMPUS CENTRAL

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


Resultado funcional de la artroplastia total de cadera. Hospital General de Accidentes El Ceibal, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Guatemala 2013.

TESIS DE GRADO

TRABAJO PRESENTADO AL CONSEJO DE LA FACULTAD DE

CIENCIAS DE LA SALUD

POR

JUAN FRANCISCO OROZCO RODAS

PREVIO A CONFERÍRSELE

EL TÍTULO DE MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO

GUATEMALA DE LA ASUNCIÓN, OCTUBRE DE 2013

CAMPUS CENTRAL

RECTOR:

AUTORIDADES DE LA UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR

P. ROLANDO ENRIQUE ALVARADO LÓPEZ, S. J.

VICERRECTORA ACADÉMICA:

VICERRECTOR DE INVESTIGACIÓN Y PROYECCIÓN:

VICERRECTOR DE INTEGRACIÓN UNIVERSITARIA:

VICERRECTOR ADMINISTRATIVO:

SECRETARIA GENERAL:

DRA. MARTA LUCRECIA MÉNDEZ GONZÁLEZ DE PENEDO

DR. CARLOS RAFAEL CABARRÚS PELLECER, S. J.

DR. EDUARDO VALDÉS BARRÍA, S. J. LIC. ARIEL RIVERA

IRÍAS

LIC. FABIOLA DE LA LUZ PADILLA BELTRANENA DE LORENZANA

AUTORIDADES DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

DECANO: DR. CLAUDIO AMANDO RAMÍREZ RODRIGUEZ

VICEDECANO: MGTR. GUSTAVO ADOLFO ESTRADA GALINDO

SECRETARIA: MGTR. SILVIA MARIA CRUZ PÉREZ DE MARN

ÍDIRECTOR DE CARRERA MGTR. EDGAR ENRIQUE CHÁVEZ BARILLAS

NOMBRE DEL ASESOR DE TRABAJO DE GRADUACIÓN

LIC. JAIME ALBERTO MORALES GONZÁLEZ

TERNA QUE PRACTICÓ LA EVALUACIÓN LIC. DONALDO NEFTALI MANZO HERRERA

LIC. IRVING OSWALDO PANIAGUA SOLORZANO LIC. RUTH MARIA GUERRERO CABALLEROS

DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO

A DIOS: Que ha sido el médico de médicos y el más grande de

mis catedráticos

A MIS PADRES: Juan Francisco Orozco Velásquez

Elizabet Rodas Juárez de Orozco

Por el amor y el apoyo que me han dado, trabajando

arduamente para poder proporcionarme este triunfo

académico.

A MIS HERMANAS: Samy, Marce, por su ayuda, amor y comprensión.

A MIS ABUELOS: Marcelino Orozco (+) y Fulgencia Velásquez de

Orozco (+), por sus cuidados y oraciones desde el

cielo.

A MI ÁNGEL: Margarita Juárez por sé que desde allá arriba fuiste la

que siempre cuido mis pasos.

A MIS SOBRINOS: Francisco Javier y María Lourdes por recordarme la

sencillez de la vida al ver esas sonrisas radiantes en

sus rostros.

A MI FAMILIA: Tíos y primos con mucho cariño.

AGRADECIMIENTO A: Ana María y Dieguito por su amor y apoyo en todo

momento

A MIS AMIGOS: Que si los nombro a todos no me alcanzaría la hoja

para agradecerles su compañía en los momentos

felices y tristes de mi vida.

A MIS CATEDRÁTICOS: Porque me brindaron la experiencia necesaria de vid

para ser un excelente médico.

A MI CASA DE ESTUDIO: Universidad Rafael Landívar

INDICE 1. INTRODUCCIÓN 1 2. MARCO TEÓRICO

2.1 Osteoartrosis 2.1.1 Descripción y Definición 2 2.1.2 Incidencia y Prevalencia 2.1.3 Osteoartrosis de Cadera

a. Clasificación 3 2.1.4 Diagnóstico 5 2.1.5 Tratamiento de Osteoartrosis de Cadera o Coxartrosis a. Modificación de Salud y Comportamiento b. Tratamiento farmacológico 6 c. Tratamiento Intraarticular 7 d. Tratamiento Quirúrgico 8 2.2 Fracturas de Cadera

2.2.1 Epidemiología 9 2.2.2 Factores de Riesgo para sufrir Fracturas de Cadera 2.2.3 Presentación Clínica 10 2.2.4 Diagnóstico 11 2.2.5 Clasificación de las Fracturas 12 2.2.6 Tratamiento

2.3 Artroplastia 2.3.1 Historia 13 2.3.2 Materiales Utilizados en una Artroplastia 14

2.3.3 Metales de los Componentes Femorales y Acetabulares 2.3.4 Materiales de Fijación de la prótesis 15

2.4 Artroplastia Total de Cadera 2.4.1 Generalidades 16 2.4.2 Biomecánica de la Artroplastia Total de Cadera

2.4.3 Diseño y Selección de los Componentes de la Prótesis totales De Cadera 17

2.4.4 Indicaciones de la Artroplastia Total de Cadera 20 2.4.5 Contraindicaciones de la Artroplastia Total e Cadera

2.4.6 Radiografías Preoperatorias 21 2.4.7 Vías de Abordaje y Técnicas Quirúrgica 22

2.4.8 Complicaciones 26 2.4.10 Tratamiento post Operatorios de la Artroplastia Total de Cadera

3. OBJETIVOS 32 4. MATERIALES Y MÉTODOS 4.1 Diseño del Estudio 4.2 Unidad de Análisis 4.3 Población 4.4 Criterios de Inclusión y Exclusión 4.5 Definición y Operacionalización de Variables 33

4.6 Instrumento 35 4.7 Plan de Recolección de Datos 4.8 Alcances y Límites de la Investigación 37 5.9 Aspectos éticos de la Investigación 38 5. RESULTADOS 39 6. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS 47 7. CONCLUCIÓNES 50 8. RECOMENDACIONES 51 9. BIBLIOGRAFÍA 52 10. ANEXOS 10.1 Anexo 1. Instrumento 53

RESUMEN

Antecedentes: Las patologías degenerativas y traumáticas que afectan la cadera

son de los padecimientos que ha aumentado en número de casos a nivel mundial

y Guatemala no es la excepción. La ATC es el tratamiento ideal para estas

patologías que afectan el estilo de vida de la población que las padece.

Objetivos: Determinar la efectividad de la ATC. Diseño: Longitudinal Analítico.

Lugar: Unidad de Artroplastia, Hospital IGSS, “El Ceibal”, Guatemala. Materiales

y Métodos: El estudio se realizó en pacientes, a los que se les realizaría una

ATC. Se les realizó el test de WOMAC el cual evalúa: Dolor, Rigidez y Capacidad

Funcional. Este test fue realizado por llamadas telefónicas. Resultados: De los

30 pacientes el 100% son de sexo masculino; 46.7% comprendidos entre 30 a 60

años, y un 53.3% mayores de 60 años; del 70% intervenidos por causas

degenerativa y 30% por trauma. El 23.3% fueron realizadas por residentes y un

76.7% por especialistas. El 70% de los pacientes tuvieron una mejoría de al

menos un 80% en la globalidad de síntomas en cuanto a dolor, rigidez y

capacidad funcional, con respecto al test de WOMAC. Conclusiones: La

intervención fue exitosa ya que al menos el 70% de los pacientes tuvieron una

mejoría de al menos un 80% en la globalidad de síntomas (dolor, rigidez y

capacidad funcional) en cuanto al cuestionario de WOMAC, demostrando la

efectividad de la Artroplastia Total de Cadera en los pacientes de la Unidad de

artroplastia del Hospital de Accidentes del IGSS “El Ceibal”.

Palabras claves: ATC (Artroplastia Total de Cadera), Coxartrosis, Artroplastia de

Cadera, Efectividad, Escala de WOMAC.

1

1. INTRODUCCIÓN Actualmente las patologías degenerativas y traumáticas que afectan las

articulaciones son de los padecimientos que ha aumentado en número de casos a

nivel mundial y Guatemala no es la excepción. Este incremento de casos puede

ser secundario a muchos factores que afectan a la población, es un ejemplo de

ello la pobreza y las limitaciones que se tienen a nivel de Salud para brindar una

buena atención a los pacientes.

La artroplastia total de cadera se ha convertido en el tratamiento ideal para

solucionar los problemas de las patologías degenerativas o traumáticas que

afectan a la población, y que causan un efecto negativo en la calidad de vida de

los pacientes. A nivel mundial es una de las cirugías que ha tenido mayor éxito,

lastimosamente en Guatemala no hay estudios que pueda respaldar con

fundamentos confiables que la artroplastia de cadera es en realidad efectiva, y que

con esta se está creando un impacto en la calidad de vida de los pacientes que

necesiten de la cirugía. Estudios Realizados en Europa y América demuestran que

la Artroplastia de Cadera es efectiva, tal es el caso de Barcelona España, en

donde se realizó un estudio en el que indican que aproximadamente se realizan

500.000 procedimientos quirúrgicos anuales a nivel mundial con un 90% de

resultados satisfactorios para la resolución del dolor, mejora de la función y la

reincorporación de los pacientes post operados a sus labores diarias. (7)

La artroplastia de cadera es una cirugía que le brinda al paciente que sufre de

enfermedades degenerativas como la coxartrosis o que hayan sufrido una fractura

y esto haya causado daño articular, un impacto positivo en su vida. La artroplastia

de cadera es una cirugía compleja que puede presentar una buena evolución así

como también complicaciones y son estas últimas las que determinan una

evolución satisfactoria en la funcionalidad del paciente.

En la presente investigación se evaluó la funcionalidad de la artroplastia total de

cadera en pacientes que presentaron enfermedades degenerativas como la

coxartrosis, o que hayan sufrido un traumatismo que afecte a la articulación de la

cadera. La funcionalidad se evaluó con la escala de funcionalidad de WOMAC y

en donde se evaluó a los pacientes lo que es el dolor, la rigidez de la articulación y

la capacidad funcional de los pacientes, realizando la medición en dos momentos;

el primer momento es previo a la cirugía y el segundo momento es un seguimiento

tres meses post operatorios. Para que con esto se pueda evidenciar como las

patologías que atacan a la articulación de la cadera puedan repercutir en los

pacientes que las sufren y cómo la artroplastia total de cadera es la solución ya

que es una cirugía efectiva que ayuda al paciente a recuperar su calidad de vida.

2

2. MARCO TEÓRICO

2.1 Osteoartrosis 2.1.1 Descripción y Definición

Tiene una elevada prevalencia en particular en los pacientes ancianos, y el alto

índice de discapacidad que origina han hecho que ocupe el primer lugar como

trastornos invalidante en ese segmento de la población. Ante el envejecimiento de

las poblaciones de países industrializados y la obesidad, que constituye un

importante factor de riesgo se han detectado aumentos de su prevalencia y por

ello tal tendencia persistirá en forma cada vez más grande. (3)

La Osteoartrosis es un cuadro de deficiencia y deterioro articular, trastorno en el

cual todas las estructuras de la articulación muestran cambios patológicos a

menudo simultáneamente. El signo patológico del trastorno es la pérdida del

cartílago hialino de la articulación, que en el comienzo surge en zonas focales y de

modo desordenado; ello se acompaña de engrosamiento y esclerosis de la lámina

subcondral, con aparición de osteofitos (que son protuberancias óseas no

maduras en forma de espuelas, que reflejan la presencia de una enfermedad

degenerativa y calcificación ósea), en el borde articular, distensión de la capsula

articular y sinovitis leve en muchas articulaciones afectadas y debilidad muscular

periarticular.(12)

.

Afecta principalmente las articulaciones aunque no a todas ya que las

articulaciones más afectadas están la columna cervical, y la lumbosacra, las

caderas, las rodillas y la primera articulación metatarsofalángica. (Fig1.)

Fig. 1 Articulaciones más afectadas por la Osteoartrosis. Fuente. “Harrison Medicina Interna Volumen II, 17 Edición

3

2.1.2 Incidencia y Prevalencia En Estados Unidos, la prevalencia de Osteoartrosis aumentará de 66 a 100% para

el año 2014. En Guatemala en el Hospital de Accidentes del IGSS “El Ceibal”, se

ha evidenciado que es una causa importante de discapacidad en la población y

según los datos del nuevo sistema de recolección y tabulación en las consultas

externas de la institución, la artrosis de cadera y rodilla representa un total de

3000 re-consultas anuales y aproximadamente un total de 12 nuevos casos cada

mes en pacientes mayores de 50 años, lo cual coloca a las artrosis de cadera y

rodilla en uno de los diez principales diagnósticos en traumatología y

Ortopedia.(Fuente: sección de estadística Hospital General de Accidentes IGSS)

La prevalencia guarda una relación neta con el envejecimiento. Sea cual sea la

forma en que se define, la enfermedad es poco común en adultos menores de 40

años y su prevalencia es grande en quienes tienen más de 60 años.

Cálculos a nivel mundial indican que el 9.6% de los hombres y el 18.0% de las

mujeres de ≥ 60 años padecen de osteoartritis sintomática. Los estudios

radiológicos de las poblaciones de EE.UU. y Europa en edades ≥ 45 años

muestran tasas más altas para la osteoartritis: 14.1% para los hombres y 22.8%

para las mujeres. La Osteoartrosis sintomática de la cadera (articulación

coxofemoral), muestra una frecuencia de 33% en comparación con la observada

en la rodilla y se representa radiológicamente con el engrosamiento ósea de las

articulaciones afectadas. (4)

2.1.3 Osteoartrosis de Cadera o Coxartrosis Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis, y la que requiere

tratamiento quirúrgico, esto debido al desgaste degenerativo que se desarrolla en

el cartílago hialino que disminuye el grosor del mismo y esto hace que disminuya

el espacio articular (12). Cuando el cartílago del acetábulo y de la cabeza femoral

van disminuyendo de altura, se va produciendo una degeneración subcondral y

con esta una falla del cartílago y lesión de la articulación. (11)

a. Clasificación de Osteoartrosis de Cadera

a.1. Osteoartrosis primaria La osteoartritis afecta aproximadamente a 40 millones de personas en los

Estados Unidos. Sin embargo en las autopsias en donde se llevan a cabo

estudios, demuestran cambios degenerativos en las articulaciones en un 90%

4

en personas mayores de 40 años, los síntomas clínicos usualmente no están

presentes. La prevalencia y severidad de la osteoartritis aumenta con la edad.

Cuando se da en menores de 45 años, los hombres se ven más afectados que

en mujeres ya que en ellas se da cuando son mayores de 55 años. (5)

Factores de Riesgo de una Osteoartrosis Primaria

La causa general más frecuente es la artritis reumatoide, que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria, con la diferencia que en esta enfermedad, existe compromiso también de otras articulaciones.

o Edad: como se menciona con anterioridad hay una mayor prevalencia de pacientes que presentan coxartrosis de cadera y por esto es un factor de riesgo la edad para los pacientes añosos. (11)

o Obesidad: El exceso de peso antecede a la aparición de la enfermedad y no es simplemente consecuencia de la inactividad de quienes tienen el padecimiento.(11)

a.2. Osteoartrosis secundaria

El término osteoartritis secundaria se utiliza cuando una causa subyacente

reconocida ya sea local o sistémica existe. Estos incluyen condiciones que

llevan a la deformidad de la articulación o destrucción del cartílago, seguido

por signos y síntomas característicos de una osteoartritis primaria. (5)

La osteoartritis secundaria ocasionada por una deformidad previa conlleva a

la deformidad de la articulación o destrucción del cartílago provocando una

Osteoartrosis. La Osteoartrosis es una enfermedad caracterizada por una

pérdida de cartílago articular asociado a una neo formación marginal de

hueso que afecta principalmente a las grandes articulaciones y en especial

a la cadera. (11)

Factores de Riesgo que causan Osteoartrosis Secundaria

o Luxación congénita de cadera. Una de las causas que se presenta con mayor frecuencia, son pacientes con secuelas de luxación congénita de cadera, ya sea porque no se diagnosticó a tiempo o bien porque no fue tratada. Esto deja una luxación o una subluxación de cadera que facilita la formación de la artrosis. Esto

http://www.netdoctor.es/articulo/000450

5

lleva a que precozmente se tenga dolor y rápidamente haya una degeneración del cartílago articular. (11)

o Factores vasculares. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la cabeza femoral, un número importante de situaciones en que hay daño vascular producen a futuro osteoartrosis de cadera. Típica es la enfermedad de Parthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego un osteoartrosis. (11)

o Factores Traumáticos: Son factores que comprometen la

Superficie Articular Acetabular o cefálica, llevan en forma muy acelerada a artrosis. (1)

2.1.4 Diagnóstico

Para el diagnóstico de la Osteoartrosis de Cadera se incluyen los criterios que se

encuentran en la tabla No. 1.

Tabla No. 1 Criterios para el diagnóstico de osteoartritis de Cadera

Manifestaciones

clínicas

Signos Criterios

Diagnósticos

Dolor: usualmente gradual e intermitente que con el tiempo puede presentarse en la región inguinal, glúteos, muslo, rodilla y pantorrilla.

Rigidez: usualmente se presenta luego de periodos de inactividad.

Ansiedad y o depresión

Crepitación

Limitación de arcos de movimiento, especialmente rotación interna

Deformidad: infrecuente solo en etapas tardías.

Dificultad de marcha: Trendelemburg

Dolor en cadera

Rotación interna < 15º

Rigidez matutina < 60 min.

Edad mayor de 50 años

Dolor a la rotación interna.

RX DE CADERA

Osteofitos en la radiografía

Estrechamiento del espacio articular en la radiografía.

Datos obtenidos de la guía de manejo de osteoartrosis IGSS. 200

6

2.1.5 Tratamiento de la Osteoartrosis de Cadera o Coxartrosis

Todos los tratamientos para la coxartrosis están dirigidos a reducir el dolor,

incrementar la función y un mejoramiento general de los síntomas, el tratamiento

de la coxartrosis por lo general cae en uno de cinco grupos. (13)

Modificación de Salud y Comportamiento

Terapia Farmacológica

Tratamiento Intra – articular

Cirugía

Tratamiento Experimental Alternativo

a. Modificación de Salud y Comportamiento

a.1. Educación del paciente: Los programas de educación a los pacientes

con artrosis han resultado ser un complemento efectivo al tratamiento

médico tradicional, pues proporcionan las estrategias y herramientas para

aceptar y participar en el manejo de la enfermedad. (13)

a.2. Terapia Física y Ejercicio: Ejercicio físico y fisioterapia es una

intervención efectiva en los pacientes con osteoartrosis y una estrategia

preventiva importante. (13)

a.3. Pérdida de Peso: Se ha evidenciado que la disminución de peso

favorece la disminución de sintomatología y retarda la progresión del daño

articular, por lo que se recomienda la sensibilización sobre las

modificaciones de hábitos alimentarios y el apoyo específico del servicio de

nutrición. (13)

b. Tratamiento Farmacológico

El alivio del dolor es la primera indicación para el tratamiento farmacológico en

pacientes con coxartrosis y este tratamiento se debe de mantener durante todo el

proceso terapéutico. Dentro de las opciones de tratamiento que se pueden utilizar

están (5,11)

b.1. Acetaminofén: Inicialmente este es el fármaco oral de elección o bien

el paracetamol tanto ya que ha demostrada eficacia como por su perfil de

seguridad gastrointestinal y su razonable costo para usar a largo plazo en

caso de resultar efectivo. Se debe de iniciar la terapia para aliviar el dolor a

dosis de 2 – 4 g en 24 horas.

7

b.2. AINES: Estos agentes se consideran una lógica elección en

aquellos pacientes que no responde al acetaminofén, sobre todo los

aquejados de esa sinovitis clínica. Siempre hay que tener mucho

cuidado ya que estos tratamientos no se pueden utilizar de larga

duración ya que se podrían presentar problemas gastrointestinales y

renales. Dentro de los fármacos que se pueden utilizar de esta gama

podemos encontrar:

Ibuprofeno: 200 – 400 mg cada 4 a 6 horas (no exceder 3.2 g día)

Naproxeno: 250 – 500 mg cada 12 horas (no exceder 1.250 g día)

Diclofenaco: 100 mg cada 24 horas (no exceder 150 mg día)

b.3. COX 2: Antiinflamatorios no esteroideos inhibidores selectivos de la

ciclooxigenasa 2. Ha demostrado menos efectos colaterales, sobre todo en

mucosa gástrica.

Celecoxib 100 – 200 mg cada 24 horas

b.4. Opioides y Oxicodona: Indicados en el tratamiento de la osteoartrosis

severa que no responde a otros tratamientos farmacológicos. La efectividad

disminuye al darse por tiempo prolongado. El tramadol un opioide sintético

equivalente a los narcóticos con efectos moderados como al codeína ha

demostrado su eficacia en el alivio del dolor en la coxartrosis moderada a

severa que no se controla con acetaminofén.

c. Tratamientos Intraarticulares

c.1. Ácido Hialurónico

Utilizado en grados leves a moderados, apropiada para pacientes que

tienen síntomas residuales pese al tratamiento tradicional farmacológico y

no farmacológico o que son intolerantes a los tratamientos tradicionales

(tales como problemas gastrointestinales relacionados a los AINES). Son

inyecciones de componentes que normalmente se encuentran en el líquido

sinovial pero que están en concentración disminuida en la articulación

artrósica, como un intento para mejorar la lubricación. La inyecciones intra-

articulares muestran alguna efectividad a corto plazo en términos de alivio

del dolor, sin embargo predecir dicha respuesta no es posible. (11)

8

d. Tratamientos Quirúrgicos

d.1. Artrodesis

Es un tratamiento que está indicado para pacientes jóvenes con artrosis

avanzadas. Pacientes que son pobres candidatos para artroplastia y para

pacientes que jóvenes que sigan haciendo trabajos duros o pesados para

vivir. Con este tipo de intervención mejora la función y dolor en algunos

pacientes así como también puede llegar a presentar un fallo de la fusión

en un 10 a 20%. Aunque se pueden presentar complicaciones los

resultados han sido relativamente satisfactorios. En los estudios a largo

plazo, la mayoría de pacientes ha tenido una buena evolución en cuanto al

dolor y a la recuperación de la función. (8)

d.2. Osteotomía

Es un tratamiento que se realiza en pacientes jóvenes con estadios

tempranos de coxartrosis, ya que es una cirugía que retrasa el progreso de

la artrosis. La osteotomía es buena ya que podría producir un alivio del

dolor permanente e un 75% de los casos, alivio que dura aproximadamente

2 años y en el caso de que los síntomas regresen, la artroplastia de cadera

es aún posible. (5)

d.3. Artroscopia

La artroscopia está es un procedimiento de primera línea en pacientes que

reportan un inicio agudo del dolor, ya que los cuerpos libres Intraarticulares

pueden causar síntomas mecánicos que necesiten de un desbridamiento

artroscópico. (5)

9

2.2 Fracturas de Cadera

Las fracturas de cadera es una de las causas más comunes de hospitalizaciones

en los servicios de urgencias ortopédicas, debido a que es una patología que no

solo causa problema ortopédico sino que también tiene repercusiones en áreas

sociales del paciente, mentales, y en la propia economía del paciente. (5) Es por

eso que es una patología de tratamiento multidisciplinario donde el médico

internista, el psiquiatra, terapia física trabajan para una buena recuperación del

paciente. (11)

Los pacientes que sufren de esta patología pueden presentar complicaciones, que

van desde grados leves de discapacidad hasta una completa pérdida de su

independencia, y el 50% de estos pacientes que son independientes antes del

trauma serán incapaces de recuperar su estilo de vida previo, y un 10% será

incapas de retornar a su residencia habitual. (11)

2.2.1 Epidemiología

La incidencia de fracturas de cadera se incrementa con la edad, ocurriendo

la mayor parte de estas en pacientes mayores de 50 años y con una

prevalencia de fracturas del cuello femoral y las intertrocantéricas. La edad

media de presentación es de 80 años y un alto porcentaje de estos son

mujeres en una relación de 3:1.

La mayoría de fracturas son resultado de caídas o tropiezos, sin embargo

hay un porcentaje de pacientes que presentan fracturas sin antecedentes

de traumatismos. Es por eso que la tasa de mortalidad que se evidenció en

un metaanalisis realizado en España determinó que un año luego de una

fractura de cadera alcanza entre un 15 – 20% en países industrializados. (4)

10

2.2.2 Factores de Riesgo para sufrir una Fractura de Cadera

Los factores de riesgo para padecer de una fractura de cadera se exponen

en la tabla No. 2

Tabla 2: Factores de Riesgo de sufrir Fracturas de Cadera

Historia de fractura de cadera materna

Exceso de consumo de alcohol

Ingestión deficiente de calcio

Inactividad Física

Bajo peso Corporal

Estatura Alta

Fractura de cadera previa

Uso de psicotrópicos

Discapacidad Visual

Demencia

Osteoporosis

Fuente: Campbell`s Operative Orthopaedics. 11 ed.

2.2.3 Presentación Clínica

La presentación clínica característica es, comúnmente el paciente se queja

de dolor severo en la cadera afectada y tiene dificultad o imposibilidad para

caminar. Al examen físico se encuentra la extremidad afectada acortada y

en rotación externa (Figura 2). El paciente suele presentar dolor localizado

sobre la cadera y un rango de movilidad limitado para realizar rotación y

flexión tanto pasiva como activa. (5,13)

Fig. 2 Paciente con fractura de cadera con Extremidad acortada y en rotación externa. Fuente: Campbell`s Operative

Orthopaedics. 11 ed.

11

2.2.4 Diagnostico

El diagnóstico como todo en medicina puede ser establecido por una buena

historia clínica, un buen examen físico y un estudio radiográfico de la

cadera afectada. Existen pacientes que refieren dolor en la cadera luego de

sufrir la caída, secundario a esto también refiere que presenta dificultad

para ponerse de pié o caminar, y no es más que la pérdida de la

continuidad ósea a nivel del extremo proximal del fémur. (13)

A nivel radiológico muchas veces en la proyecciones Anteroposterior y

Lateral de la cadera puede que no se evidencia la fractura ya que en un

15% de las fracturas de cadera no son desplazadas, y en ellas los cambios

son mínimos y en un 1% los cambio no serán visibles por lo que se

solicitarían estudios complementarios tal es el caso de una radiografía

anteroposterior con la cadera en rotación interna unos 15 – 20º y con eso

tener una imagen clara del cuello femoral. Se pueden utilizar otros métodos

diagnósticos tal es el caso de la Tomografía Axial computarizada y la

Resonancia magnética, esta última ha demostrado ser 100% confiable

según estudios realizados ya que tiene una mayor sensibilidad para

confirmar la presencia de fractura de cadera. (Fig. 3) (8)

Fig. 3 a. Imagen radiográfica sin alteraciones aparentes de fractura. B. Imagen de la resonancia magnética que evidencia fractura del cuello femoral. Fuente: Campbell`s Operative Orthopaedics. 11

ed.

12

2.2.5 Clasificación de las Fracturas

Existen muchas formas de clasificar las fracturas de cadera. De las más

utilizadas es la clasificación anatómica que las divide según la localización

de la misma ya sea intracapsulares que puede lesionar los vasos

retinaculares ascendentes comprometiendo la circulación de la cabeza

femoral y extracapsulares que no comprometen la vascularización de la

cabeza femoral ni su consolidación se encuentra comprometida. (Fig. 5) (5)

Extracapsulares: d. Trocantéricas e. Subtrocantéricas

Intracapsulares a. Fractura subcapital b. Fractura Transcervical c. Fractura Basocervical

De la Cabeza

Fig. 5 Tipos de fracturas según su localización intracapsulares y Extracapsulares Fuente. Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas”, 1era Edición

13

2.2.6 Tratamiento

El fin primordial del tratamiento de fracturas de cadera es regresar al

paciente lo más cercano posible al nivel previo a la fractura.

Según el tipo de fracturas se puede determinar el tratamiento a seguir, (cuadro. 1)

Cuadro 1. Tipo de cirugías según el tipo de fracturas del paciente. Fuente. Principios de la

AO en el tratamiento de Fracturas”, 1era Edición

2.3 Artroplastia

La artroplastia es una operación para devolver la movilidad a una articulación y la

función a los músculos, ligamentos y demás estructuras de tejidos blandos que

controlan la articulación. (5)

2.3.1 Historia

La artroplastia tuvo sus comienzos a mediados del siglo XIX cuando los

cirujanos intentaron producir una seudoartrosis extraarticular mediante la

resección simple de las articulaciones anquilosadas en donde se utilizaron

materiales entre las superficies articulares que resecaban para prevenir la

reaparición de anquilosis ósea o fibrosa. En 1940 Smith Peterson elaboró la

artroplastia interposicional de molde de vitallium (aleación colada y cobalto,

cromo y molibdeno) para la cadera y no vieron buenos resultados en la

rodilla fue cuando a finales de los años 40 cuanto los doctores Moore,

Thompson y Maclntosh y Mckeever utilizaron las hemiartroplastia que

14

consistían en colocar una endoprótesis para reemplazar un lado de la

articulación sin embargo ninguno de estos diseños de hemiartroplastia

proporcionaron el alto grado de alivio duradero del dolor que buscaban los

pacientes con articulaciones artríticas ya que la superficie no reemplazada

de la articulación seguía siendo una fuente de dolor continuo.

Para solucionar este problema en la década de 1960 se comenzaron a

elaborar unas artroplastias totales de metal desarrolladas por Sir Jshon

Charnley, que consistía en una cabeza femoral y un vástago de acero

inoxidable que se articulaba con un implante acetabular de polietileno de

alta densidad y ambos componentes se fijaban al hueso con un cemento de

un material el polimetilmetacrilato. (5)

2.3.2 Materiales utilizados en una Artroplastia

A pesar de los esfuerzos por encontrar mejores materiales de

implante, la combinación clásica de un metal articulado con

polietileno de un peso molecular Ultraelevado (PEPMUE) sigue

siendo las más utilizada. No obstante, la elección de metales en los

implantes articulares totales ha cambiado del acero inoxidable que

utilizo Charnley en un principio, a una aleación más resistente de

cobalto o titanio.

Las superficies e carga de la articulación casi siempre se fabrican

con una aleación de cobalto, cromo y molibdeno, debido a su mayor

resistencia al desgaste, mientras que los componentes de implantes

como el vástago femoral de los implantes de cadera a veces se

hacen de un aleación de titanio ya que su módulo de elasticidad se

aproxima más al del hueso, produciendo una menor

desfuncionalización del mismo, y para cementar las prótesis se utiliza

un material llamado polimetilmetacrilato. (5)

15

2.3.3 Metales de los componentes Femorales y Acetabulares

Dentro de los metales más utilizados están el acero inoxidable, el

titanio, el molibdeno.

a. Acero Inoxidable: tiene un contenido bajo de impurezas y un pasivo final, es totalmente apropiado para su implante en el cuerpo humano. Son resistentes a la corrosión principalmente por su contenido en cromo y por el tipo de superficie de óxido que el cromo ayuda a crear. El acero inoxidable tiene una menor resistencia a la fatiga que los implantes de aleación de cobalto y titanio. (5)

b. Aleaciones de cobalto, Cromo y Molibdeno

La aleación más utilizada en prótesis para una artroplastia

es la de cobalto, cromo y molibdeno. Tiene una resistencia

al desgaste y a la corrosión excelente, una

biocompatibilidad admisible y por lo general una duración

bajo fatiga satisfactoria, cuando se emplean diseños

mecánicos apropiados, del tamaño adecuado para un

paciente determinado, tiene mayor elasticidad y una

elongación de un 8% hasta su rotura. (5)

c. Titanio y aleaciones de titanio

La resistencia a la corrosión del titanio en un entorno de

cloruro es excelente y mejor que la de las aleaciones de

acero inoxidable y cobalto. El módulo de elasticidad de

titanio es una ventaja a la hora de transmitir la carga al

hueso, pero la rigidez del titanio sigue siendo unas cinco

veces mayor que la del hueso cortical. Sin embargo una

rigidez reducida podrá incrementar desfavorablemente la

carga en el cemento si se utiliza con una componente de

titanio.

d. Polietileno de peso molecular Ultraelevado (PEPMUE)

Es un plástico tenaz y sumamente inerte desde el punto de

vista químico y con una resistencia a la deformación

razonablemente buena (es decir, una deformación lenta y

16

permanente en la dirección de la presión preponderante).

(5)

2.3.4 Materiales de Fijación para las prótesis

Debido al alto índice de aflojamiento, clínicamente significativo, de los

implantes fijados al hueso adyacente con polimetilmetacrilato, sobre todo en

las personas más jóvenes.

a) Polimetilmetacrilato

Dos de los requisitos técnicos más importantes en las artroplastias

totales cementadas son posicionar los componentes correctamente y

fijarlos bien al hueso. El cemento polimetilmetacrilato (PMMA),

también conocido como cemento acrílico, puede ser un medio eficaz

para conseguir estos objetivos El cemento óseo PMMA no es un

pegamento ya que carece de propiedades adhesivas. Es un material

de relleno que transfiere la carga, técnicamente descrito como el

relleno de cemento o masilla. No forma uniones químicas con el

hueso ni con las superficies de los componente metálicos ni con el

PEPMUE bajo las condicione quirúrgicas. (5)

2.4 Artroplastia Total de Cadera

2.4.1 Generalidades

La artroplastia total de cadera es el procedimiento reconstructivo de la

articulación coxofemoral realizado con más frecuencia en los últimos años.

La artroplastia total de cadera evolucionó como resultado de muchas mejoras

en el diseño de una prótesis de cabeza femoral, la disponibilidad de materiales,

las técnicas de fabricación adecuadas para los componentes, el mejor

conocimiento de la mecánica de la cadera y la necesidad de remodelación

superficial del acetábulo. Tanto Thompson como Moore desarrollaron

endoprótesis metálicas con vástagos medulares para fijación esquelética. (Fig.

6) (5).

17

Fig. 6 Evolución de las prótesis de cadera

desde sus inicios. (5) A. Prótesis de Judet acrílicas. B. Primeros vástagos de Metales Inoxidable. C. Prótesis de Moore. d. Prótesis finales de Moore. Fuente: Campbell`s Operative


2.4.2 Biomecánica de la Artroplastia total de Cadera

La biomecánica de la artroplastia de cadera es distinta a la de los tornillos,

las placas y los clavos usados para la fijación ósea, debido a que estos

últimos implantes proporcionan soporte solo parcial y únicamente hasta que

el hueso se une. Los componentes totales de cadera deben soportar

muchos años de carga a por lo menos 3 a 5 veces el peso corporal. Es por

esto que tienen que ser colocados de una forma que puedan ser móviles y

útiles como articulación.

2.4.3 Diseño y Selección de los Componentes de las Prótesis Totales

de Cadera

En la actualidad existen componentes femorales y acetabulares de diversos

materiales y con una multitud de diseños. Pocos diseños parecen ser

claramente superiores o inferiores a otros. Cabe esperar que los

componentes de casi cualquier diseño correctamente seleccionados e

implantados proporcionen resultados satisfactorios en un alto porcentaje de

pacientes. La buena selección de la Prótesis se basa en las necesidades

del paciente, la duración y el nivel de actividad anticipados, la calidad y las

dimensiones del hueso, la disponibilidad de implantes e instrumental

apropiado y las experiencias del cirujano. (5)

a. Componentes Femorales

La función primaria del componente femoral es formar la cabeza y el cuello

del fémur después de resecar el segmento artrósico o necrótico. El objetivo

último de una articulación estable y biomecánicamente correcta se obtiene

18

mediante atención cuidadosa a la restauración de la longitud y los

desplazamientos apropiados del cuello. La altura (desplazamiento vertical)

está determinada primariamente por la longitud básica del cuello protésico

más la longitud añadida por la cabeza modular que se emplee. (5)

Los vástagos deben estar disponibles en una variedad de tamaño (fig. 7),

para permitir que ocupen aproximadamente el 80% de la sección

transversal del conducto medular, con una capa de cemento óptimo de por

lo menos 4mm aproximadamente y 2 mm en la porción distal. Es por esto

que la longitud óptima del vástago depende de la geometría y el tamaño del

canal femoral. Las longitudes de los vástagos actuales oscilan entre 120 a

150 mm. (14)

Fig. 7 Características del componente femoral. Fuente: Campbell`s Operative Orthopaedics. 11 ed.

Los dos requisitos para la penetración ósea son la estabilidad inmediata del implante en el momento de la cirugía y el contacto íntimo del implante en el momento de la cirugía y el contacto íntimo entre la superficie porosa y el hueso huésped viable. Para cumplir esos requisitos, los implantes se deben diseñar de forma que ajusten lo más exactamente posible en la cavidad endóstica del fémur proximal. (5)

Con la aparición de las prótesis totales de cadera no cementadas tienen

dos formas básicas, anatómica y recta. Los componentes femorales

anatómicos incorporan una incurvación posterior en la porción metafisaria y

un arco anterior en la porción diafisaria, correspondiente a la geometría del

canal femoral. Por tanto se necesitan vástagos distintos para el lado

19

derecho y el izquierdo, y la anteversión debe incorporarse en el segmento

del cuello. (14)

b. Componentes Acetabulares Los componentes Acetabulares se pueden clasificar como cementados, no cementados.

Componentes Acetabulares Cementados

Las cúpulas para uso con cemento eran copas de polietileno de

pared gruesa. Muchas veces se añadían surcos verticales y

horizontales a la superficie externa para aumentar la estabilidad

dentro del manto de cemento, y se introducían marcadores de

alambre en el plástico para permitir una mejor evaluación de la

posición en las radiografías post operatorias. Los diseños más

recientes incorporan modificaciones que aseguran un manto de

cemento más uniforme. (5)

Componentes Acetabulares No Cementados

La mayoría de los componentes Acetabulares no cementados tienen

revestimiento poroso sobre toda su circunferencia para favorecer la

penetración ósea. Difieren en cuanto a los medios de estabilización

inicial. La fijación del componente acetabular con revestimiento

poroso mediante tornillos trans Acetabulares se ha hecho popular,

pero conlleva ciertos riesgos para los vasos y vísceras intrapélvicos,

y requieren instrumentos flexibles para insertar los tornillos.

20

2.4.4 Indicaciones de la Artroplastia total de Cadera

Originariamente la indicación primaria de la artroplastia total de cadera era

el alivio del dolor incapacitante en pacientes mayores de 65 años que no

mejoraban lo suficiente con medios no quirúrgicos. Tras evidenciar que la

cirugía era un éxito notable, las indicaciones se ampliaron para incluir otros

trastornos que le enlistan en la tabla No. 2

Fuente. Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas”, 1era Edición

TABLA. No. 2 TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL EN LOS

QUE PUEDE ESTAR INDICADA LA ARTROPLASTÍA TOTAL DE CADERA (5)

Artritis

Reumatoide

Reumatoide Juvenil (enfermedad de Still)

Espondilitis anquilosante

Enfermedad articular degenerativa (artrosis, artritis hipertrófica, artrosis)

Primaria

Secundaria

Epifisiolisis capital femoral

Luxación / displasia congénita de cadera

Coxa plana (enfermedad de Leg – Perthes)

Enfermedad de Paget

Luxaciónes traumáticas

Fractura acetabular

Hemofilia

Necrosis Avascular

Después de fractura o luxación

Idiopática

Epifisiolisis capital femoral

Hemoglobinopatías (enfermedad drepanocítica)

Enfermedad Renal

Inducida por corticoides

Alcoholismo

Enfermedad de Caisson

Lupus

Enfermedad de Gaucher

Seudoartrosis

Artritis u Osteomielitis Bacteriana

Reconstrucción fracasada

Afectación por tumores óseos del fémur proximal o el acetábulo

Trastornos hereditarios

21

En 1994 la National Institutes of Healt (NIH) Consensus Statement of Total

Hip Replacement concluyó que la artroplastia total de cadera es una opción

para casi todos los pacientes con enfermedades de la articulación que

causan molestias crónicas y trastorno funcional significativo. (14) Sin

embargo en los individuos más jóvenes, la artroplastia total no es el único

procedimiento de reconstrucción disponible para una cadera dolorosa ya

que se han utilizado técnicas quirúrgicas diferentes tal es el caso de la

Artrodesis, una osteotomía subtrocantérea en varo o en valgo que puede

(5).

Pero el paciente joven a pesar del tratamiento indicado persiste con

sintomatología que involucra dolor, disfunción física que le afecta en sus

labores diarias y necesita cantidades cada vez mayores de medicación es

necesario realizarle un artroplastia total de cadera y con esto el paciente

debería de llevar una vida activa una vez que la cadera ha sido fusionada

en posición correcta. (5)

2.4.5 Contraindicaciones de la Artroplastia total de Cadera

Dentro de las contraindicaciones absolutas y específicas para la artroplastia

total de cadera incluyen infección activa de la articulación o en cualquier

otra región, y enfermedades médicas inestables que pudieran aumentar

significativamente el riesgo de morbilidad o mortalidad, y las

contraindicaciones relativas incluyen cualquier proceso que esté

destruyendo con rapidez el hueso, artropatía neuropática, ausencia o

insuficiencia relativa de la musculatura abductora y enfermedades

neurológicas rápidamente progresivas. (5)

En consecuencia, cuando se considera indicada la artroplastia total de

cadera el paciente debe ser evaluado cuidadosamente, sobre todo en

busca de trastornos sistémicos y debilidad general que pudieran

contraindicar una operación mayor electiva. (5)

2.4.6 Radiografías Preoperatorias Antes de la cirugía se hacen radiografía anteroposterior y laterales de la

cadera y la diáfisis femoral para conocer el grosor de la cortical y la anchura

y la forma del canal medular en el que se va a insertar el vástago. Las

radiografías de la pelvis se deben revisar de modo específico con el fin de

obtener información clara sobre el área donde se pondrá la el material

protésico, ya con esto se puede planificar con anticipación sobre las

22

2adiografías la cirugía, los ángulos necesarios que se les dará, el tamaño

del vástago femoral y el tamaño de la cabeza y el implante acetabular que

se va a utilizar. (Fig.14) (5)

Fig. 14 Medición con plantillas de las radiografías para la planificación Preoperatoria. Fuente: Campbell`s

Operative Orthopaedics. 11 ed.

2.4.7 Vías de Abordaje y Técnicas Quirúrgicas

Las vías de abordaje y las técnicas usadas para la artroplastia total de

cadera han experimentado numerosas variaciones. Las vías de abordaje

difieren principalmente en lo que respecta a si el paciente es operado en

posición lateral o supina, si se realiza habitualmente una osteotomía del

trocánter mayor o si la cadera se luxa en sentido anterior o posterior,

aunque la elección de la vía de abordaje específica para la artroplastia de

cadera depende de gran parte de la preferencias personales y la formación

del cirujano. (8)

a. Artroplastia total de Cadera a Través de la Vía Posterolateral con Luxación Posterior de la Articulación

El abordaje Posterolateral es una modificación del posterior descrito

por Gibson y por Moore. La vía de abordaje se puede extender en

sentido proximal mediante osteotomía del trocánter mayor, con

luxación anterior de la cadera. La técnica es colocando al paciente en

posición lateral recta se practica una incisión ligeramente curva,

centrada sobre el trocánter mayor. (Fig15) (8)

23

Fig. 15. Abordaje Posterolateral (13)

Fuente: Hoppenfeld S, deBoer P. Abordajes en Cirugía Ortopédica.

Luego de entrar a la fascia muscular se divulsiona y se identifican las estructuras

femorales y acetabulares se procede a realizar la luxación de la cadera en

dirección posterior mediante flexión, aducción y rotación interna suave de la

articulación. Se hace la osteotomía con una sierra y se retira la cabeza femoral

para luego proceder a la exposición del acetábulo. (8)

Luego se procede a la preparación ósea del acetábulo, con la resección del

cartílago y fresado del acetábulo. Si el componente acetabular no es cementado

se debe de fijar bien y reforzar con tornillos a la región acetabular. Siempre con el

cuidado de no lesionar vasos y nervios intrapélvicos y extrapélvicos para esto se

dibujan líneas desde la espina ilíaca anterosuperior a través del centro del

acetábulo y la otra perpendicular a la primera, lo que crea cuatro cuadrantes

anterosuperior, anteroinferior, posterosuperio y posteroinferio. (Fig. 16) (8)

Fig. 16 Sistema de cuadrantes acetabulares descrito para La colocación segura de tornillos en implantes no cementados. Fuente: Campbell`s Operative Orthopaedics. 11 ed.

24

Luego de esto se fija el componente acetabular no cementados con tornillos con el fin de ayudar a que estos no tengan complicaciones subsiguientes. (Fig. 17)

Fig. 17 Implantación con tornillos componente Acetabular no cementado. Fuente: Campbell`s Operative Orthopaedics. 11 ed.

En cuanto a los componentes femorales podemos mencionar que se

encuentras las dos técnicas tanto para componentes femorales no

cementados como para componentes cementados. (5)

En cuanto a componentes femorales cementados se tiene que elegir

dependiendo del paciente, dato que se obtiene en la planificación de la

cirugía. Una vez elegido el material se expone el fémur proximal se fresa o

se limpia el centro del canal medular del femoral con el cuidado de no

lastimar las corticales y de cuidar el ángulo del canal así no quedara un

componente femoral flojo. (Fig. 19), luego se limpia bien el canal medular y

se procede a colocar el componente femoral proximal, (Fig. 20), luego se

procede a realizar subluxaciones de la cadera para evaluar la estabilidad de

los implantes. (5)

Fig. 19 Preparación del canal medular del fémur para la Colocación del vástago del implante. Fuente: Campbell


25

Fig. 20 Limpieza del canal medular y colocación del componente femoral no cementado. Fuente: Campbell


En cuanto a la implantación de componentes femorales cementados la fijación del

cemento sigue siendo la referencia en artroplastia con situación total de cadera. La

fijación con cemento está indicada sobre todo en pacientes con una edad

fisiológica superior a 65 años y cuando la cortical femoral es fina y osteoporótica y

no se considera probable la fijación segura mediante encaje a presión. (5,14)

En esta técnica se expone el fémur proximal se hace la limpieza del canal medular

por medio de un fresado, se mire y se elige el vástago del implante del

componente femoral y luego se prepara el cemento se aplica en el canal medular

ya sea de una forma manual o con un inyector retrogrado y luego se coloca el

material protésico femoral terminando la colocación de la prótesis con éxito. (Fig.

21, 22, 23)

Fig. 21 Fresado y limpieza

del canal medular. Fuente: Campbell`s


Fig. 22 Modo de aplicar el Cemento (pilimetilmetacrilato) Fuente: Campbell`s Operative


26

Fig. 23 Componente femoral y acetabular colocado al final de la cirugía. Fuente. Principios de la AO en el

tratamiento de Fracturas”, 1era Edición

2.4.8 Complicaciones

Algunas de las complicaciones de la artroplastia total de cadera guardan

relación específica con la intervención, mientras que otras son inherentes a

cualquier intervención quirúrgica mayor en individuos de edad avanzada. (5)

Lesiones Nerviosas

Los nervios ciático, femoral, obturador y peroneo pueden ser

lesionados por traumatismos quirúrgicos directos, tracción, presión

por separados, colocación de la extremidad, alargamiento del

miembro o lesión térmica, o por compresión debida al cemento. (5)

Lesiones Vasculares

Las lesiones vasculares como consecuencia de una artroplastia total

de cadera son raras más sin embargo puede suponer una amenaza

para la supervivencia del miembro y del paciente. La mayoría de

lesiones vasculares registradas en un 0.2 a 0.3 % de incidencia la

cual puede aumentar por el uso de tornillos transacetabulares de los

componentes no cementados.

Hemorragia y Formación de Hematomas

La historia clínica debe incluir interrogatorio sobre antecedentes

hemorrágicos de cualquier etiología, cualquier episodio hemorrágico

previo, terapia reciente con salicitalos, anticoagulantes o esteroides y

enfermedad hepática. Se han utilizado drenajes aspirativos por

27

debajo de la fascia y en la capa subcutánea, y son retirados al cabo

de 24 a 48 horas para prevenir la formación de hematomas que

puedan causar infecciones posteriores. (5)

Luxación y Subluxación

La prevalencia de la luxación protésica de cadera, una de las

complicaciones postoperatorias más temidas y frecuentes, varía del

0,3 al 14 %. Esta amplia variación se debe indudablemente a muchos

factores, entre los que se incluyen la heterogeneidad de las muestras

de pacientes, la variabilidad de las técnicas quirúrgicas, y diferencias

en el tiempo de seguimiento de los diferentes estudios. (5,13)

Hay muchos factores de riesgo del paciente como el género ya que

la mayor parte de los estudios, han encontrado una mayor incidencia

de luxación en mujeres con una relación de 3:1. Se cree que existe

una tasa más elevada en mujeres, debido a la mayor elasticidad de

los tejidos, lo que permite mayor rango de movilidad.

La edad avanzada también parece asociarse a mayor riesgo de

luxación. Algunas series han presentado tasas de luxación del 9,2 y

el 15,2 %.(14) Esta población suele presentar enfermedades

neuromusculares y de tipo cognitivo, caídas frecuentes y menor

capacidad para cumplir las indicaciones médicas es por esto que

presentan mayor riesgo de luxación.

La falta de colaboración del paciente con respecto a la restricción de

actividades es sin duda otro factor de riesgo, aunque

lamentablemente no ha sido cuantificado en la bibliografía. (5, 14)

Factores de riesgo quirúrgico como el Abordaje quirúrgico es un

asunto controvertido en las luxaciones protésicas de cadera.

Teniendo en cuenta que el 75-90% de las luxaciones son posteriores,

los abordajes que afectan estas estructuras contribuyen a la

inestabilidad.

Tromboembolismo

La enfermedad tromboembólica es la complicación más seria

relacionada con la artroplastia total de cadera. Constituye la causa

28

más común de muerte durante los tres meses siguientes a la cirugía

y es responsable de más del 50% de la mortalidad post operatoria.

Sin profilaxis anticoagulante después de la sustitución total de cadera

se producen trombosis venosa hasta en un 40 – 70% de los

pacientes y la incidencia de embolismo pulmonar fatal es de

aproximadamente 2%. (5)

Fracturas

Las fracturas del fémur, el acetábulo pueden ocurrir durante o

después de la artroplastia total de cadera. Las fracturas femorales

son las más frecuentes con diferencia y suelen requerir alguna forma

de tratamiento. Es probable que las fracturas femorales ocurran

durante una o más de las varias fases de la intervención El hueso

frágil de los pacientes ancianos y de aquellos con artritis reumatoide

y osteoartrosis por desuso puede ser fracturado por una fuerza de

rotación moderada. Los defectos corticales por cirugía previa o

dispositivo de fijación interna aumenta más el riesgo. Y dependiendo

de la localización de las fracturas se pueden clasificar en tres tipos.

(Tabla 3.)

Tabla 3. Clasificación de Vancouver de las fracturas de fémur después de una

artroplastia total de cadera

TIPO LOCALIZACIÓN SUBTIPO

A Región trocantérea Ag: Trocánter mayor

Al: Trocánter menor

B Alrededor o distal al

vástago

B1: Prótesis Estable

B2: Prótesis inestable

B3: Reserva ósea

inadecuada

C Bien por debajo del vástago

.Fuente. Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas”, 1era Edición

Aflojamiento de la Prótesis

El aflojamiento femoral y acetabular se ha erigido como la

complicación a largo plazo más seria e la artroplastia total de cadera.

29

No existen criterios aceptados universalmente para el diagnóstico de

aflojamiento del componente femoral o acetabular. Algunas

literaturas definen el fracaso como evidencia radiográfica de

aflojamiento, a pesar de un rendimiento clínico satisfactorio ya que

una radiografía anteroposterior puede detectar cambios en el

vástago, el cemento y el hueso. (Fig. 24).

Aparte de la evaluación radiológica la sintomatología del paciente es

difícil de aclarar ya que los síntomas pueden ser o no asociados al

aflojamiento. El aflojamiento suele producir dolor de arranque, que se

refiere al dolor que empeora con los primero pasos y luego mejora en

parte al continuar la deambulación. El dolor mejora con el reposos y

es agravado por la rotación de la cadera. Es posible que aparezca

una marcha antiálgica o de Trendelenburg no presente antes, y a

veces el paciente afirma que el miembro se está haciendo más corto

y girando hacia afuera. (5,13)

Fig. 24 Cambios radiográficos que indican aflojamiento o fracaso del vástago. A. Radiografía post operatoria. B. Fractura de la masa de cemento. C. Migración distal de la capa de cemento. D. Migración distal de la capa de cemento y vástago en el canal medular. E. Movimiento del tercio superior del vástago respecto a la masa de cemento adyacente. F. Aflojamiento del tercio proximal del vástago. G. Aflojamiento del vástago entero. H. Aflojamiento del tercio proximal y deformación del vástago. I. Fractura incompleta del vástago J. Fractura completa del vástago.

Infecciones

Las infecciones postoperatorias de una artroplastia total de cadera suele

ser catastrófica y en la actualidad se asocian al 1% de las artroplastias.

Produce dolor e incapacidad, origina muchos gastos, suele requerir

extracciones de ambos componentes y el cemento, y se asocia con una

mortalidad entre el 7 y el 62%. (13)

30

La gran masa de material extraño implantado, el amplio espacio muerto

que queda en la herida, la movilidad de la articulación y el hecho de que

la operación suele hacerse en paciente mayores y algo debilitados son

factores predisponentes para una infección, que hacen que las bacterias

proliferen y que se erradiquen quitando la prótesis. (5,11)

La mayoría de las infecciones de las artroplastias totales de cadera

están causadas por gérmenes grampositivos, en particular

Staphylococcus aureus y S. Epidermidis. La resistencia a la penicilina se

ha hecho frecuente en muchos centros médicos. El tratamiento de las

artroplastias totales de cadera infectadas comprende una o más de las

siguientes medidas.

Terapia Antibiótica

Incisión y drenaje de la cadera

Desbridamiento y artroplastia de resección

Revisión en uno o dos tiempos con otra artroplastia total de cadera.

El tratamiento apropiado de la infección depende de su extensión, la

virulencia del microorganismo, el momento en que se haga el

diagnóstico de infección ya que dependiendo de esto puede ser aguda o

estadio I que sería en las primeras 12 semanas post operadas y

dependiendo de los signos de infección y una infección estadio II que se

manifiestan entre 6 y 24 meses después de la cirugía, la presencia de

implantes aflojados y la situación médica general del paciente.

Para el diagnóstico de esto aparte de la evaluación física y presencia de

secreción en el área de la herida operatoria o bien presencia de signos

de infección (rubor, calor, edema) se pueden realizar exámenes de

gabinete para evaluar al paciente como una serología completa, una

velocidad de sedimentación que aunque no es específica se eleva en

estos casos, una proteína C reactiva que en casos de infección puede

estar elevado y radiografías. (5,11)

2.4.9 Tratamiento post Operatorio de la Artroplastia Total de Cadera

No existe un programa de rehabilitación postoperatoria universalmente

aceptado después de artroplastia total de cadera. Aunque se puede

conseguir una cadera indolora con poco esfuerzo, un programa de

rehabilitación bien diseñado acelera la recuperación del movimiento y la

31

función, disminuirá la cojera y facilitará la vuelta a una vida independiente.

(5)

Desde el punto de vista ideal, la rehabilitación deber comenzar antes de la

operación. El paciente motivado e informado, con objetivos apropiados,

participará mejor en el proceso de rehabilitación. Pueden ser necesarias

sesiones de fisioterapia antes de la operación con el fin de aprender los

mecanismos apropiados para los traslados y el uso de dispositivos de

soporte, la forma de subir y bajar escalones, las precauciones contra la

luxación y el programa prevenible para la recuperación y alta hospitalaria.

(5)

Durante el período post operatorio inmediato la cadera se posiciona en

aproximadamente 15 grados de abducción y para mantener esa posición se

utiliza una almohadilla en forma triangular para mantener la abducción y

prevenir la flexión externa en las primeras 24 horas. Luego se inician los

ejercicios de movilización de los tobillos y las piernas. Se instruye a los

pacientes por parte del personal de fisioterapia para que hagan ejercicios

durante algunos minutos cada hora mientras están despiertos. Con estos

ejercicios se busca que el paciente en el primer o segundo día post

operatorio se pueda sentar en el borde de la cama o en una silla e iniciar

con la marcha. (5)

El paciente es visto en la consulta externa aproximadamente 6 semanas

después de la cirugía y se hacen radiografías, luego 12 semanas y luego 3

meses, 6 meses y 1 año post operatorias para luego seguir con el

tratamiento fisioterapéutico la unidad de terapia física y en casa, y se

continúan hasta que el paciente sea capaz de tocarse un pie para calzarse

y arreglar las uñas. Los pacientes operados de cadera derecha pueden

conducir con una buena fisioterapia alrededor de las 8 semanas post

operatorias. El seguimiento regular es esencial, puesto que se puede

producir desgaste y osteólisis en ausencia de síntomas clínicos, y la

revisión será más difícil si el diagnóstico se retrasa hasta que aparecen

síntomas. (5)

32

3. OBJETIVOS

Determinar la efectividad de la Artroplastia Total de Cadera en pacientes Post operados de la Unidad de Artroplastia del Hospital IGSS el Ceibal.

4. MATERIALES Y MÉTODOS

4.1 Diseño del Estudio

Longitudinal Analítico

4.2 Unidad de Análisis

Paciente post operados de Artroplastia Total de Cadera

4.3 Población

Todos los pacientes que fueron operados en la Unidad de Artroplastia del Hospital de Accidentes del IGSS el Ceibal en los meses de abril, mayo y junio, por presentar factores que hayan afectado la articulación de la cadera y que necesiten una artroplastia total de cadera para su corrección.

4.4 Criterios de Inclusión y Exclusión

a. Criterios de Inclusión

Pacientes de sexo masculino que hayan sido intervenidos en los meses de abril, mayo y junio del 2013, con una artroplastia total de cadera por factores degenerativos y traumáticos que estén comprendidos entre las edades de 35 a 80 años.

b. Criterios de Exclusión

Pacientes con problemas congénitos de miembro inferior

Pacientes que hayan tenido una artroplastia de revisión

Pacientes que padezca de un proceso neoplásico a nivel ósea que necesiten una artroplastia de cadera.

33

4.5 Definición y Operacionalización de Variables

Variable Definición conceptual

Definición operacional

Tipo de variable y escala de medición

Indicador

Edad Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento

Se calculará la edad a partir de la fecha de

nacimiento

Cuantitativa De razón

Años Cumplidos

Ocupación

Actividad a la que una persona se dedica en un determinado tiempo.

Dato obtenido del paciente

Cualitativa Nominal

Tipo (de ocupación)

Efectividad de la artroplastia

La efectividad es la capacidad de lograr un efecto deseado, esperado o anhelado en un paciente post operado de artroplastía

Dato que se obtendrá al finalizar la evaluación del test de WOMAC: Encuesta que mide el resultado funcional del paciente (dolor, rigidez, función física) mediante el cuestionario auto administrado Western Ontario and McMaster Universities OsteoarthritisIndex (WOMAC) Este cuestionario consta de 24 ítems las cuales evaluaran 3 dimensiones respectivas:

• Dolor (5 ítems)

• Rigidez (2 ítems)

• Capacidad funcional (17 ítems):

El grado de dificultad para realizarlas. Cada ítem se contesta con una escala tipo verbal o Likert de 5 niveles que se codifican de la siguiente forma:

Ninguno = 0

Cualitativa ordinal

Dolor 0 – 20

Rigidez 0 - 8

Capacidad funcional 0-68

https://es.wikipedia.org/wiki/Efecto

34

Poco = 1

Bastante = 2

Mucho = 3 Muchísimo = 4

Para cada escala se obtiene la suma de los ítems que la componen. Finalmente con la sumatoria individual de cada dimensión se obtiene el valor definitivo de cada escala. Se evalúa efectividad de la cirugía realizada en pacientes con artrosis que afecten la articulación si se presenta el 80% de la mejoría en cuanto a la sintomatología evaluada en el cuestionario.

35

4.6 Instrumento

4.6.1 Técnicas e instrumentos

La técnica que se utilizó fue entrevistar a los pacientes post operados de artroplastia total de cadera que cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión.

Para evaluar el conjunto de parámetros clínicos y determinar la efectividad

de los pacientes que hayan necesitado de una artroplastia total de cadera

por factores degenerativos y traumáticos, se utilizará la utilización de un

instrumento de medida estandarizado, el cuestionario Western Ontario and

McMaster Universities OsteoarthritisIndex (WOMAC), pre operatorio y 3

meses post-operatoria. Este cuestionario ha sido adaptado a nuestra cultura

para que el paciente guatemalteco pueda entender perfectamente cada

pregunta.

Este cuestionario consta de 24 ítems las cuales evaluaran 3 dimensiones

respectivas:

• Dolor (5 ítems) • Rigidez (2 ítems) • Capacidad funcional (17 ítems): El grado de dificultad para realizar ciertas

actividades

4.6.2 Plan de procesamiento y análisis de datos

Después de obtener la información del los expedientes médicos de los pacientes se obtendrán los siguientes datos para el procesamiento y análisis de datos:

Se determinará la lista de pacientes que fueron operados durante los meses requeridos y cuáles de estos cumplen 3 meses post operados.

Se revisarán los expedientes médicos y se analizaran los datos ingreso como: nombre, edad, ocupación, número de teléfono.

Se llamará a los pacientes y se llevara a cabo el cuestionario del test de WOMAC para determinar el resultado funcional de estos pacientes.

Se realizarán tablas y graficas representativas en Excel de cada uno de los elementos que se contemplan en el test de WOMAC en sus diferentes ítems siendo ellos Dolor, Rigidez y Capacidad funcional para esto se utilizaran frecuencias y porcentajes.

Se realizará un Análisis de la información.

Se realizará una Presentación de conclusiones del análisis.

36

4.7 Plan de Recolección de Datos

4.7.1 Primera etapa: Obtención del aval de la Facultad de Ciencias de

la Salud de la Universidad Rafael Landívar

Autorización del comité de tesis de la Universidad Rafael Landívar, en donde primero se solicitó y obtuvo la autorización del anteproyecto y luego la solicitud y autorización del protocolo de investigación explicando los beneficios, relevancia, importancia y alcances del estudio, y con esto cumplir los requisitos establecidos y poder realizar un informe final de tesis.

4.7.2 Segunda Etapa: Obtención del Aval Institucional

Se realizaran reuniones con el director del Hospital de Accidentes del IGSS

el Ceibal, el Jefe de Departamento de Traumatología y Ortopedia de dicho

Hospital y el jefe de la Unidad de Artroplastia con el fin de explicar la

naturaleza, beneficios, relevancia e importancia del estudio y solicitar la

autorización y apoyo de la institución para poder realizarla y así tener

acceso a la base de datos y a los archivos de los pacientes que se estarán

evaluando.

4.7.3 Tercera etapa: Preparación y estandarización del recurso

humano e instrumentos

Se contactará al personal encargado de archivo del Hospital de Accidentes

del IGSS el Ceibal para poder tener una mayor facilidad de uso de los

expedientes de los pacientes a los que se va a entrevistar y con esto

recopilar los números de teléfono de los pacientes que se evaluarán.

4.7.4 Cuarta etapa: identificación de los participantes y solicitud de

consentimiento informado

Se llamaran por teléfono a los pacientes que cumplen con los

requerimientos para esta investigación, con el fin de explicar la naturaleza,

beneficios, relevancia e importancia del estudio y solicitar la autorización

por medio de un consentimiento informado.

37

4.7.5 Quinta etapa: Recolección de datos

Se procederá a obtener los siguientes datos: Nombre, sexo, edad,

procedencia, ocupación, número de teléfono.

Con la autorización de los pacientes se procederá al llenado de instrumento

(test de WOMAC) en el que se evaluarán tres ítems como se menciona

anteriormente en el instrumento

. 4.7.6 Sexta etapa: tabulación y presentación de resultados

Para establecer la presencia de cambio en dolor, rigidez y Calidad Funcional debida a la intervención quirúrgica, se crearon los siguientes índices, mismos que se basan en la medición inicial (previo al tratamiento) y 3 meses post operatorios (final):

A partir de los resultados obtenidos con los índices anteriores, se crearon

los siguientes que clasifican a los pacientes en dos grupos para cada uno

de ellos dependiendo de si el cambio o mejoría con respecto al valor inicial

fue importante; definiendo como importante si por lo menos se logró un

cambio del 80% con respecto al estado inicial según el cuestionario de

Se consideró como éxito cuando la mejoría fue de por lo menos un 70% de

los pacientes.

Se elaboró una estadística descriptiva para los índices mencionados arriba,

mismas que incluye el cálculo de intervalos de confianza al 95%. Además

se evaluó, utilizando t de student para los índices numéricos y chi cuadrado

para los índices cualitativos, con el software Epi Info versión 6.04d, la

asociación entre los valores encontrados de los índices con la edad de los

pacientes, la causa de la enfermedad y el tipo de médico que llevó a cabo la

cirugía:

4.8.1 Alcances y Límites de la Investigación

4. 8.1 Alcances

En Guatemala no existen estudios que nos demuestren la efectividad y

funcionalidad de la Artroplastia total de Cadera. Por lo que se pretende

evaluar a pacientes mayores de 30 años que hayan presentado factores

que afecten a la articulación de la cadera y que necesiten de una

Artroplastia total de Cadera, y con esto poder tener una evidencia confiable

38

para poder determinar la efectividad de la Artroplastia total de Cadera y

brindarle a la población una fuente confiable del impacto positivo que se

pueden tener con esta cirugía ortopédica.

4.8.2 Límites

Debido a que los pacientes serán captados por teléfono sería una limitantes

que los pacientes no contesten el teléfono al momento de querer realizar

tanto el consentimiento informado como el cuestionario de WOMAC.

Otra de las limitantes del estudio sería que los pacientes hayan cambiado

de teléfono y estos no actualizaron los datos y esto no permitir la

elaboración de resultados.

4.9 Aspectos Éticos de la Investigación

Antes de iniciar la selección de participantes para la realización del test de

WOMAC y con esto determinar la efectividad de la Artroplastia total de

Cadera se pretende explicar en forma clara y concisa los objetivos claros

del estudio, explicarle al paciente la confidencialidad de los datos y

anonimato de los mismos con esto se pretende fundamentar los principios

básicos de la ética como lo son la beneficencia, no maleficencia,

autonomía y justicia.

Se le explicará que se le realizará el cuestionario test de WOMAC que

durará aproximadamente 15 minutos, una vez autorizado se le explicara

que el test cuenta con tres series (ítems) que evalúan; en la Primera Serie

Dolor, en la Segunda serie Rigidez y en la Tercera Serie Capacidad

Funcional y con esto poder evaluar la efectividad de la Artroplastia total de

Cadera que se le realizó hace 3 meses, se le explicará de igual forma que

la información obtenida y los resultados se manejaran con confidencialidad

y que solo la Universidad Rafael Landívar y el Hospital IGSS con fines de la

investigación tendrán acceso dicha información, al finalizar se le preguntará

al paciente si toda la información anteriormente dicha ha sido comprendida

con claridad y si presenta alguna duda.

39

5. RESULTADOS

5.1 Caracterización de la muestra

De los 30 pacientes estudiados con la muestra obtenida para este estudio,

en su totalidad fueron de sexo masculino; un 46.7% de los pacientes

estaban comprendidos entre las edades de 30 a 60 años, y un 53.3%

poseía edad mayor de 60 años; del total de la muestra un 70% de los

pacientes fue intervenido debido a una causa degenerativa en la cadera, y

el otro 30% por trauma. Con respecto a la cirugía que se llevó a cabo en

estos pacientes, un 23.3% fue realizada por residentes y un 76.7% por

especialistas

5.2 Hallazgos: Porcentaje de pacientes con mejoría

Cuadro No. 1

Porcentaje de pacientes operados de Artroplastia total de cadera que mostraron

mejoría e influyeron para que la intervención fuera exitosa. Hospital de Accidentes

del IGSS “El Ceibal”, 2013

Desagregación

Tamaño de

muestra

Porcentaje de pacientes con mejora

Intervalo de confianza (95%) del

cambio

Significancia estadística (Valor-P)

Límite inferior

Límite superior

Dolor

Total

30 70.0% 50.1% 84.8%

La intervención fue exitosa con respecto al dolor, ya que se cumplió con el requisito de que por lo menos

un 70% tuvieran una mejoría de al menos un 80% en el síntoma

(P<0.05)

Edad 30 a 60 años 14 71.4% 41.5% 90.6% No hay diferencia significativa entre

el porcentaje de pacientes exitosos con cambio en dolor entre los dos

grupos de edad (P= 0.8107) 60 o más años 16 68.8% 41.0% 88.1%

Profesional que atendió

Especialista 23 71.4% 29.7% 95.0% No hay diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes exitosos con cambio en dolor entre los dos grupos atendidos por diferentes

profesionales (P= 0.7063) Residente 7 69.6% 46.6% 86.2%

Causa

Degenerativa 21 71.4% 47.3% 88.0% No hay diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes exitosos con cambio en dolor entre los dos

grupos atendidos por diferentescausas

(P= 0.8620)

Traumática 8 66.7% 30.4% 91.%

40

Desagregación

Tamaño de

muestra



cambio


Límite inferior

Límite superior

Rigidez

Total

30 60.0% 40.4% 77.0%

La intervención fue exitosa con respecto a rigidez, ya que se cumplió con el requisito de que por lo menos

un 70% tuvieran una mejoría de al menos un 80% en el síntoma

(P<0.05)


el porcentaje de pacientes exitosos con cambio en rigidez entre los dos



Especialista 7 71.4% 29.7% 95.0% No hay diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes exitosos con cambio en rigidez entre los dos

grupos atendidos por diferentes profesionales (P= 0.7915)

Residente 23 56.5% 34.5% 76.4%

Causa

Degenerativa 21 71.4% 47.3% 88.0%

No hay diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes exitosos con cambio en rigidez entre los dos

grupos atendidos por diferentes causas

(P= 0.1223)

Por otro lado, se observa que el éxito se alcanzó solamente en los

pacientes que fueron tratados por causa degenerativa (P<0.05),

mientras que con los pacientes con causa traumática no se logró este

éxito (P>0.05).

Traumática 8 33.3% 8.9% 69.6%

C..F..

Total

30 56.7% 37.3% 74.3%

La intervención fue exitosa con respecto a CF, ya que se cumplió con el requisito de que por lo menos un

70% tuvieran una mejoría de al menos un 80% en el síntoma

(P<0.05)


el porcentaje de pacientes exitosos con cambio en CF entre los dos



Especialista 7 57.1% 19.9% 88.5% No hay diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes exitosos

con cambio en CF entre los dos grupos atendidos por diferentes

profesionales (P= 0.6844) Residente 23 56.5% 34.5% 76.4%

41

Desagregación

Tamaño de

muestra



cambio


Límite inferior

Límite superior

Causa

Degenerativa 21 61.9% 38.3% 81.3% No hay diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes exitosos

con cambio en CF entre los dos grupos atendidos por diferentes

causas (P= 0.6295)

Traumática 8 44.4% 15.1% 77.7%

Índice de cambio total

Total

30 63.3% 43.6% 79.7%

La intervención fue exitosa con respecto al cambio global de los

síntomas, ya que se cumplió con el requisito de que por lo menos un 70% tuvieran una mejoría de al

menos un 80% en la globalidad de síntomas (P<0.05)

Edad

30 a 60 años 14 71.4% 41.5% 90.6% No hay diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes exitosos

con cambio en la globalidad de síntomas entre los dos grupos de

edad (P= 0.6305)

60 o más años 16 56.3% 30.2% 79.5%


Especialista 7 71.4% 29.7% 95.0% No hay diferencia significativa entre el porcentaje de pacientes exitosos

con cambio en la globalidad de síntomas entre los dos grupos

atendidos por diferentes profesionales (P= 0.9524)

Residente 23 60.9% 38.4% 79.8%

Causa Degenerativa 21 66.7% 42.7% 84.7% No hay diferencia significativa entre

el porcentaje de pacientes exitosos con cambio en la globalidad de síntomas entre los dos grupos

atendidos por diferentes causas (P= 0.8686)

Traumática 8 55.6% 22.3% 85.0%

Fuente. Datos obtenidos del test de WOMAC

Se definió que un paciente tuvo mejoría, cuando el cambio obtenido en la mejora del

síntoma (disminución de dolor, rigidez y capacidad funcional) fue de por lo menos un 80%.

Se consideró como éxito cuando la mejoría fue de por lo menos un 70% de los pacientes.

Evidenciando en el cuadro No. 2 que según los porcentajes en cuanto a dolor 70% (IC95

50.1%; 84.4%) p < 0.05, Rigidez de 60% (IC95 40.4%; 77.0%) p < 0.05 y capacidad

funcional de 56.7% (IC95 37.3.1%; 74.3%) p < 0.05, la intervención fue exitosa ya que

según el cambio global total que fue de 63.3% (IC95 43.6%; 79.7%) p < 0.05 cumple con el

requisito de que por lo menos el 70% de los pacientes tuvieran una mejoría de al menos

el 80% de sus síntomas.

42

Gráfica No. 1

Porcentaje de pacientes operados de artroplastia total de cadera que mostraron mejoría. Hospital de Accidentes del IGSS “El Ceibal”, 2013

Fuente. Datos obtenidos en la encuesta realizada test de WOMAC

En la Gráfica 1, se evidencia el porcentaje de personas que mostraron mejoría

luego de la artroplastia total de cadera en donde se evidencia que el 70% mostró

mejoría en cuanto a dolor, el 60% demostró mejoría en cuanto a la rigidez y el

56.7% presento mejoría en cuanto a la capacidad funcional con un índice total de

mejoría del 63% de los pacientes. Cumpliendo con el requisito de que por lo

menos el 70% de los pacientes tuvieran una mejoría de al menos el 80% de sus

síntomas.

70%

60%

57%

63%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Dolor

Rigidez

CF

TOTAL

N= 30

(IC 95 50.1%; 84.8%)

(IC 95 37.3%; 74.3%)

(IC 95 40.4%%; 77%)

(IC 95 43.6%; 79.7%)

43

6.3 Porcentaje de cambio en sintomatologías

Cuadro No. 2

Porcentaje de cambio favorable en dolor, rigidez y capacidad funcional

de los pacientes con Artroplastia Total de Cadera, Hospital de Accidentes

IGSS “El Ceibal”, 2013

Desagregación

Tamaño de

muestra

Media de

cambio


cambio


Límite inferior

Límite superior

Dolor

Total 30 -87.7% -93.0% -83.0%

El cambio fue estadísticamente significativo (P=0.0000), habiendo disminuido el dolor,

un 87.7% en promedio.

Edad 30 a 60 años 14 -90.0% -96.0% -84.0% No hay diferencia significativa en el cambio

de dolor entre los dos grupos de edad (P= 0.4208) 60 o más años 16 -85.6% -94.0% -77.0%

Profesional que atendió Residente 7 -87.1% -94.0% -80.0% No hay diferencia significativa en el cambio

de dolor entre los dos grupos de pacientes (P= 0.9156) Especialista 23 -87.8% -94.0% -81.0%

Causa Degenerativa 21 -86.2% -93.0% -79.0% No hay diferencia significativa en el cambio

de dolor entre los dos grupos de pacientes (P= 0.4054) Traumática 8 -91.1% -97.0% -85.0%

Rigidez

Total 30 -83.3% -89.0% -78.0%

El cambio fue estadísticamente significativo (P=0.0000), habiendo disminuido la rigidez

en un 83.3% en promedio


de rigidez entre los dos grupos de edad (P= 0.5879) 60 o más años 16 -81.9% -89.0% -75.0%


de rigidez entre los dos grupos de pacientes (P= 0.3120) Especialista 23 -81.7% -88.0% -75.0%

Causa

Degenerativa 21 -88.6% -94.0% -83.0% Hay diferencia significativa en el cambio de

rigidez entre los dos grupos de pacientes (P= 0.0026), siendo mayor el cambio en el grupo que poseía una causa degenerativa,

quienes mejoraron un 17.5% más con Traumática 8 -71.1% -62.0% -80.0%

44

Desagregación

Tamaño de

muestra

Media de

cambio


cambio


Límite inferior

Límite superior

respecto a quienes tuvieron intervención por razones traumáticas

C..F..

Total 30 -80.3% -83.0% -78.0%

El cambio fue estadísticamente significativo (P=0.0000), habiendo disminuido la CF en

un 80.3% en promedio


de CF entre los dos grupos de edad (P= 0.2318) 60 o más años 16 -78.7% -83.0% -75.0%


de CF entre los dos grupos de pacientes (P= 0.2132) Especialista 23 -81.3% -84.0% -78.0%

Causa Degenerativa 21 -80.5% -84.0% -77.0% No hay diferencia significativa en el cambio

de CF entre los dos grupos de pacientes (P= 0.8790) Traumática 8 -80.0% -86.0% -0.74%

Índice de cambio total

Total

30 -82.7% -83.0% -82.0%

El cambio fue estadísticamente significativo (P=0.0000), habiendo disminuido la

globalidad de los síntomas en un 82.7% en promedio

Edad 30 a 60 años 14 -83.6% -89.0% -78.0% No hay diferencia significativa en la

disminución global de síntomas entre los dos grupos de edad

(P= 0.6319) 60 o más años 16 -81.9% -86.0% -78.0%

Profesional que atendió Residente

7 -82.9% -89.0% -77.0%

No hay diferencia significativa en la disminución global de síntomas entre los

dos grupos de pacientes (P= 0.9527)

Especialista 23 -82.6% -87.0% -78.0%

Causa

Degenerativa 21 -84.8% -89.0% -81.0%

Hay diferencia significativa en la disminución global de síntomas entre los

dos grupos de pacientes (P= 0.0612)*, siendo mayor el cambio en el grupo que poseía una causa degenerativa, quienes

mejoraron un 7% más con respecto a quienes tuvieron intervención por razones

traumáticas

Traumática 8 -77.8% -84.0% -0.72%

Nota: Se consideró estadísticamente significativo por ser menor de un alfa = 0.10, por considerarse importante el control del error tipo II en la prueba de hipótesis. Fuente. Datos obtenidos en el cuestionario del test de WOMAC.

45

En el Cuadro. No. 2 se presentan los cambios en cuanto a dolor, rigidez y

capacidad funcional (C.F.), de los pacientes encuestados, y la relación directa que

tiene la edad, las causas por lo que fueron operados y el profesional médico que

realizó la cirugía. Con respecto a la mejora del paciente post operado y por lo

mismo la efectividad de la cirugía. Se evidenció que para el dolor existe una media

de cambio de – 87.7% (IC95 – 93.0%, -83.) una p < 0.05 evidenciando el cambio

en cuanto al dolor del paciente, rigidez una media de cambio de -83.3% (IC95 -

89.0%, -78.0%) una p < 0.5 y en cuanto a capacidad funcional una media de

cambio de -80.3% (IC95 -83.0%, -78.0%) una p < 0.5, con un índice de total de

cambio con una media de – 82-7% (IC95 -83.0%; -82.0%) y una p < 0.05

demostrando que los pacientes si presentaban una mejoría en relación de estos

antes de la cirugía.

Gráfica No. 2

Porcentaje de cambio en dolor, rigidez y capacidad funcional de los

pacientes de la Unidad con Artroplastia Total de Cadera, Hospital de

Accidentes IGSS “El Ceibal”, 2013

Fuente. Base de datos obtenidos en la encuesta test de WOMAC.

En la Gráfica 2. Se evidencian las medias del porcentaje de cambio con respecto

a la sintomatomatología, que incluye: dolor síntoma que más aqueja a los

pacientes, rigidez y capacidad funcional; presentando un 87% de cambio en

cuanto a dolor en el seguimiento post operatorio, un 83.3 % en la rigidez y un

80.3% en la capacidad funcional con un índice de total de cambio de 82.7%

88% 83% 80% 83%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Dolor Rigidez CF TOTAL

N= 30

Series1

(IC95 78%;89%) (IC95 78%;83%)

(IC95 82%;83%)

p < 0.05

(IC95 83%; 93%)

46

evidenciando que estos pacientes presentaron una disminución considerable de

los síntomas que dificultaban tener una buena calidad de vida.

Gráfica No. 3

Medias del porcentaje de cambio en sintomatología de los pacientes

asociada a la causa por la cual se llevó a cabo la cirugía, de los pacientes

con Artroplastia Total de Cadera, Hospital de Accidentes IGSS “El Ceibal”,

2013

Nota: se tomaron datos con respecto a rigidez por ser la causa que más influye en el cambio total.

Fuente. Base de datos obtenidos en la encuesta test de WOMAC.

En la Gráfica 3. Se observa el porcentaje de cambio en la sintomatología en este

caso la rigidez, asociada a la causa por la que el paciente necesito de la

artroplastia total de cadera. Se evidenció que en cuanto a rigidez la media de

cambio era mayor en pacientes con enfermedades degenerativas con un 89% y a

enfermedades traumáticas es de 71.1%. Se toma solo rigidez porque es el factor

que más influye sobre el índice de cambio total ya que puede ser una

sintomatología crónica que un paciente en este caso con fractura con la

sintomatología aguda no puede sentir en su totalidad.

71%78%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Rigidez Total

N=30

Degenerativa

Traumática

89% 85%

P < 0.05 P < 0.05

47

6. ANÁLSIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS

De los 30 pacientes estudiados con la muestra obtenida para este estudio, fueron

en su totalidad de sexo masculino; un 46.7% de los pacientes estaban

comprendidos entre las edades de 35 a 60 años, y un 53.3% poseía edad mayor

de 60 años; del total de la muestra un 70% de los pacientes fue intervenido debido

a una causa degenerativa en la cadera, y el otro 30% por trauma. Con respecto a

la cirugía que se llevó a cabo en estos pacientes, un 23.3% fue realizada por

residentes y un 76.7% por especialistas.

En cuanto al cambio en la sintomatología de los pacientes antes y después de la

cirugía, se pudo observar que en lo que corresponde al dolor hay una disminución

que es estadísticamente significativa. Se comprobó que el dolor en cuanto a su

relación con la edad del pacientes no presenta cambios significativos ya que los

dos grupos de pacientes presentan un porcentaje de mejoría similar, al evaluar la

relación de la mejoría del dolor del paciente con respecto al personal médico que

realizó la cirugía siendo estos médicos residentes y médicos especialistas, no se

demostró un cambio estadístico significativo entre estos grupo y la mejoría del

dolor y en relación a las causas por las cuáles el paciente necesito de una

artroplastia total de cadera no se evidenció una diferencia entre el porcentaje de

mejoría del dolor en pacientes que su causa fue una enfermedad degenerativa o

un traumatismo. Con esto se evidenció que ya sea una enfermedad degenerativa

o una traumática la que afectó al paciente, la cirugía brinda una mejoría en cuanto

al dolor se refiere del 87.7% (IC95 83%; 93%) de cambio (p < 0.05).

Con respecto a la rigidez se evidenció un patrón similar de mejoría con respecto al

patrón presentado en el dolor. Con lo que respecta a la edad de los pacientes, el

personal médico que realizó la cirugía y la relación de estas dos con la mejoría de

la rigidez no presenta una diferencia estadísticamente significativa. Evidenciando

que la única diferencia significativa que existe es con respecto a la causa por la

que el paciente necesita de una artroplastia total de cadera y su relación con la

mejoría de la rigidez , ya que los pacientes que fueron operados por causas

degenerativas presentaron una mejoría del 17.5% más que los pacientes

operados por causas traumáticas, esto debido a que los pacientes que presentan

una enfermedad degenerativas tienen una rigidez más crónica que los pacientes

que sufrieron de una fractura y que necesitaron de la cirugía para corregirla.

En cuanto a la Capacidad Funcional (C.F), se evidenció una mejoría en la

dificultad para realizar sus labores diarias del 82.7% (p < 0.05). Evidenciando que

las relaciones entre edad, médico que realizó la artroplastia total de cadera y la

mejora de la capacidad funcional no es estadísticamente significativa por esto los

48

factores descritos no son determinantes para que el paciente presente una

mejoría. La causa por la que necesitaron de la cirugía es un factor importante para

la mejora de la capacidad funcional del paciente y esto se demuestra porque hay

diferencia estadísticamente significativa en la disminución global de síntomas

entre los dos grupos de pacientes, siendo mayor el cambio en el grupo que poseía

una causa degenerativa, quienes mejoraron un 7% más con respecto a quienes

tuvieron intervención por razones traumáticas. Esto puede tener relación con la

cronicidad que pueda presentar el paciente con enfermedades degenerativas que

afectan la cadera ya que es él, el que puede evidenciar con más fundamentos

estas dificultades, debido a que el paciente con un traumatismo que afectó la

cadera su disfunción física es más aguda.

El porcentaje de personas con mejoría se definió como la mejora que presenta al

menos el 70% del total de los pacientes, y el éxito de la intervención se definió

como la disminución de por lo menos el 80% de los síntomas con respecto a dolor,

rigidez y capacidad funcional de los pacientes.

En cuanto a la mejoría del dolor se evidenció que la edad no es un factor que

influya ya que no hay una diferencia estadísticamente significativa de disminución

del mismo en los dos grupos, en cuanto al profesional que realizó la cirugía

tampoco existe una diferencia significativa en la mejora del dolor, y las causas por

las cuáles necesitaron de una Artroplastia Total de Cadera no es un factor que

presente cambios significativos en su mejoría, más sin embargo que no haya

diferencia significativa entre estos grupos no es indicativo que la cirugía haya

fallado, ya que la intervención fue exitosa debido a que en cada uno de los

factores estudiados el 70% de los pacientes presentaron una mejora del dolor en

un 80% (IC95 50.1%; 84.8) p < 0.05.

La rigidez presentó un patrón similar al del dolor en cuando al cambio de

sintomatología con relación a los factores edad y profesional que realizó la cirugía

ya que no hay una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos

que las componen. Sin embargo en cuanto a las causas por las cuáles el paciente

necesitó de una artroplastia total de cadera se pudo observar que el éxito se

alcanzó solamente en los pacientes que fueron tratados por causas degenerativas

mientras que con los pacientes con causas traumáticas no lograron el mismo

resultado ya los pacientes con enfermedades degenerativas el 71.4% presentaron

mejoría y en las enfermedades traumáticas el 33.3% no las presentaron. Que los

pacientes no presenten una mejoría significativa de la rigidez secundaria a

traumatismos no es indicativo que la cirugía fue un fracaso para los pacientes que

fueron intervenidos por enfermedades degenerativas ya que se cumple con la

49

premisa de que por lo menos 70% de estos pacientes presentaron una mejoría de

por lo menos el 80%.

En cuanto a la capacidad funcional se determinó que de los 30 pacientes el 56.7%

presentó una mejoría en cuanto a la incapacidad. La edad, el profesional que

atendió o realizó la cirugía y las causas por las que necesitaron de una artroplastia

total de cadera no presentaron diferencias significativas entre el porcentaje de

pacientes exitosos de los dos grupos que componen a cada uno de estos factores,

más sin embargo se evidenció que la cirugía fue exitosa ya que cumplió con la

premisa de que al menos un 70 % de los pacientes tuvieran una mejoría de la

menos un 80% en cuanto a su capacidad funcional respecta.

Se evidenció que en cuanto al índice de cambio total en la mejora de los

pacientes, no hay diferencia estadísticamente significativa entre el porcentaje de

pacientes exitosos con cambio en la globalidad de síntomas entre los dos grupos

atendidos por diferentes edades, médicos que realizaron la artroplastia total de

cadera y diferentes causas, más sin embargo la intervención fue exitosa ya que al

menos el 63.3% (IC95 43.6%; 80%) p < 0.05 de los pacientes tuvieron una mejoría

de al menos un 80% en la globalidad de síntomas, demostrando con esto la

efectividad de la Artroplastia Total de Cadera. Esto es comparable con un

estudios realizado en Europa en enero del 2013, en el que evidencian que al

menos un 80% de los pacientes post operados de artroplastia total de cadera

muestran una evolución satisfactoria (15), Es necesario seguir realizando las

cirugías ya que se puede evidenciar la efectividad de las mismas en cuanto a la

mejoría de los pacientes evaluados por el cuestionario WOMAC.

Algo importante que hay que resaltar es el hecho es que el tamaño de la muestra

es pequeño y es muy probable que no se haya encontrado diferencias entre

algunos de los grupos para casi cualquiera de los síntomas, por esos tamaños de

muestra tan pequeños, que implican que hubo un bajo poder estadístico. Por otro

lado el tamaño de muestra tan pequeño también significo que no se pudiera

rechazar las hipótesis estadísticas que evalúan el éxito, por lo que es necesario

considerar toda esta información con cierta cautela.

50

7. CONCLUSIONES

1. Se determinó que la efectividad de la Artroplastia total de cadera fue de un

80% tomando como base que al menos el 70% de los pacientes evaluados

según la muestra determinada presentaron mejoría en la globalidad de los

síntomas tales como dolor, rigidez y capacidad funcional.

2. El rango de edad que se tomó en cuenta de los pacientes que fueron evaluados en la muestra indica que hay mejoría en la globalidad de los síntomas aunque no exista una diferencia significativa que demuestren que es mayor en un grupo que en otro.

3. La causa por la que el paciente necesito de una artroplastia total de cadera es la única que presenta cambios en relación a la rigidez, ya que se determinó que los pacientes con enfermedades degenerativas presentan un mayor porcentaje de recuperación secundario a la cronicidad de síntomas que estos presentan con relación a los pacientes con traumatismos de cadera con una sintomatología más aguda.

51

8. RECOMENDACIONES

1. Realizar un seguimiento a los pacientes 6 meses y 12 meses post operados, para dar una mejor evidencia de la funcionalidad del paciente y de la efectividad de la artroplastia total de cadera con respecto al cuestionario de WOMAC.

2. Continuar con el seguimiento al paciente post operado con terapia física ya

que es un factor importante para la buena evolución que refiere el paciente

en cuanto a los síntomas.

3. Es necesario seguir realizando las cirugías ya que se puede evidenciar la efectividad de las mismas en cuanto a la mejoría de los pacientes evaluados por el cuestionario WOMAC.

52

4. BIBLIOGRAFÍA

1. Vilchis Renteria Juan Salvador MD, Deficit Cognitivo en Artroplastías de Cadra y Rodilla, Universidad de Medicnia Hospital de Traumatología y Ortopedia Nuevo León México, Junio 2012 www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2012/cmas121c2.pdf 2. E. Payes MD, Jiborra MD, Artroplastía de Cadera, Servicio de Rehabilitación Hospital Vall d´Hallen Madrid 2007 3. Brundtland GH. The Bone and Joint Decade. WHO Scientific Group.meeting on burden musculoskeletal disease. [Consultado: 25 febrero de 2002]. Geneva; 2000.http://www.who.int/directorgeneral/speeches/2000/english/20000113_bone_joint.html 4. Organización Mundial de la Salud (Homepage en internet). Envejecimiento. [Consultado: 29 septiembre 2006]. Disponible en: http://www.who.int/topics/ageing/es/ 5. Canale T, Beaty J. Campbell`s Operative Orthopaedics. 11 ed. Pensilvania: Editorial Elsevier; 2007; t 2:2266-77. 6. Insitituto Nacional de Estadísticas 7. Serra-Sutton V, Allepuz A, Martínez O, Espallargues M. Calidad de vida en pacientes operados de artroplastia total de rodilla y cadera en Cataluña. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011. 8. Hoppenfeld S, deBoer P. Abordajes en Cirugía Ortopédica. 6ed. México: Editorial Medica Panamericana; 2002 9. P. P. F. M. Kuijer Æ M. J. P. M. de Beer, Beneficial and Limiting Factors Affecting Return to Work After Total Knee and Hip Arthroplasty: A Systematic Review, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands 2009, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2775121/ 10. William W. Schairer MD, David C. Sing BS,Thomas P. Vail MD, Kevin J. Bozic MD, MBA: Causes and Frequency of Unplanned Hospital Readmission After Total Hip Arthroplasty: Department of Orthopaedic Surgery, University of California San Francisco: ClinicalOrthopaedics and Related Research: Junio 2013 11. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, “Harrison Medicina Interna Volumen II, Editorial Mc Graw Hill, 17 Edición, México 2009, Capítulo 326 12. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, “Guía Osteoartrosis de Cadera y Rodilla”, Guatemala 2005

13. Sebastián Muñoz G1, Jorge Lavanderos F

1, Loreto Vilches A

1, Miguel Delgado

M2,Karina Cárcamo H

2, Stephania Passalaqua H

1, Mauricio Guarda M

3. “Artículo de

Actualización Fracturas de Cadera”, Hospital Base Osorno, Universidad Autral de Chile, Departamento de Traumatología y Ortopedia, 2008. 14. Thomas P. Ruedi, William M. Murphy, “Principios de la AO en el tratamiento de Fracturas”, 1era Edición, Editorial Masson, año 2003 15. Kelly E, Campbell J, Murray P, “Total Hip Replacement: patient satisfaction and early outcomes”, Departament of Orthopaedic Surgery, Galway Clinic, Galway, Ireland, march 2013.

http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2012/cmas121c2.pdf

http://www.who.int/directorgeneral/speeches/2000/english/20000113_bone_joint.html

http://www.who.int/directorgeneral/speeches/2000/english/20000113_bone_joint.html

http://www.who.int/topics/ageing/es/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2775121/

53

10 . ANEXOS

10.1 Anexo 1. Instrumento

1. Datos Generales.

Nombre:

Edad: años

Ocupación:

Escala Funcional WOMAC. (pre-operatoria) / (post-operatoria)

Las preguntas de los apartados A, B y C se plantearan de la forma que se muestra a

continuación (por favor marque sus respuestas con una x). Si usted rodea la x que esta

más a la izquierda indica que no tiene dolor y si rodea la que está más a la derecha indica

que tiene muchísimo dolor:

Ninguno

Poco Bastante Mucho Muchísimo

Tenga en cuenta que cuanto más a la derecha rodee la X, mas dolor siente y cuanto más

a la izquierda rodee la X menos dolor siente. Se le pedirá que indique en una escala de

este tipo cuánto dolor, rigidez o incapacidad siente usted en su cadera y/o rodilla.

UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


54

Apartado A

Las siguientes preguntas tratan sobre cuánto dolor siente usted en las caderas y/o

rodillas como consecuencia de su artrosis. Para cada situación rodee una X en

cada línea según cuanto dolor ha notado últimamente.

Pregunta: ¿Cuánto dolor tiene?

1. Dolor al caminar.

2. Dolor al subir o bajar escaleras

3. Dolor nocturno.

4. Dolor al descansar.

5. Dolor al ponerse de pie

Ninguno Poco Bastante Mucho Muchísimo





55

Apartado B

Pregunta: ¿Cuánta rigidez nota?

1. Molestia por las mañanas.

2. Molestia durante el transcurso del día.

Apartado C

Las siguientes preguntas sirven para conocer su capacidad funcional. Es decir, su

capacidad para moverse, desplazarse o cuidar de sí mismo. Indique cuanta

dificultad nota actualmente al realizar cada una de las siguientes actividades,

como consecuencia de su artrosis de rodilla. Rodee una X en cada línea.

Pregunta: ¿Qué grado de dificultad tiene al...?

1. Bajar escaleras.

2. Subir escaleras.

3. Levantarse de una silla.






56

4. Ponerse de pie.

5. Sentarse en el piso.

6. Caminar en terreno plano.

7. Subir o bajar del auto o autobús.

8. Ir de compras.

9. Levantarse de una cama.

10. Ponerse las medias o los calcetines.

11. Quitarse las Medias o los calcetines









57

12. Acostarse.

13. Bañarse.

14. Sentarse.

15. Utilizar el excusado.

16. Hacer labores domésticas pesadas.

17. Hacer labores domésticas leves.







UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE...

Documents

Transcript of UNIVERSIDAD RAFAEL LANDÍVAR FACULTAD DE...