Uso de Agentes Biológicos en Enfermedad Inflamatoria Intestinal
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Uso de Agentes Biológicos:Balance entre Riesgos Y Beneficios
C. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna
2015
Esquema
• Riesgos:– EII bajo control inadecuado– Con tratamiento Biológico
• Beneficios:– Impacto de Biológicos en la Hstoria Natural de EII
• Que peso dar a Riesgos y Beneficios
Anticuerpos Terapéuticos Usados Actualmente en EII:
Adapted from www.accessdata.fda.gov/script/cder/drugsatfda/
No todos Pacientes Necesitan Biológicos para manejar su EII
• Indicaciones:– Paciente con Crohn Perianal– Paciente con >1 tratamiento corticoides dentro de un año– Paciente sigue corticodependiente después de 4 meses de
AZA/6MP• Se deberían evitar en pacientes con:
– Infección Activa, ICC III-IV, Enfermedades Desmielinizantes ( EM, Neuritis óptica)
• Antes de iniciar Biológico todo paciente debe recibir:– Screening TBC (PPD/Quantiferon), Profilaxis/Tratamiento si
procede– Serologias (HVB)
Historia Natural de la EII (EC y CU)
• Enfermedades Crónicas, Incurables.• Períodos de Actividad y Remisión.• Impacto en la Calidad de Vida.• Altos Costos Directos e Indirectos.• Mayor Morbilidad.• Mayor Mortalidad.
Mekhjian et al, Gastroenterology 1979;77:907 (National Crohn’s disease Cooperative Study)
McLeod et al, Gastroenterology 1997;113:1823
• 50% Requiere Por lomenos 1 Cirugía en losPrimeros 5 años.• Aprox. 1/3 pacientes Requieren >1 Cirugía en los primeros 15 años.
Munkholm P, et al. Gastroenterology. 2003;105:1716
Infecciones:
• Infecciones Serias– Sepsis, abscesos, etc
• Infecciones Oportunistas– Causada por virus, bacteria, hongo o protozoo que
habitualmente no causa patologías en personas con un sistema inmune normal• Infecciones Latentes (TBC, Hepatitis B)
Biológicos y Riesgo de Infección
• Infección Seria: NO ELEVADA– TREAT OR= 1.0, 95% CI 06 – 1.5
• Infección Oportunista: ELEVADA– Mayo Clinic (100 pacientes con IO vs 200 sin)– OR=4.4(95% CI 1.2 – 17.1)
• Reportes de Reactivación de TBC• Reportes de Hepatitis Fulminante en pacientes
con Hepatitis B (no en Hepatitis C)
Lichtenstein et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:621-30Toruner M et al. DDW 2006
Combinación de Anti-TNF con Corticoides Aumenta el Riesgo de Infecciones Oportunistas
Marehbian et al AJG 2009;104:2524
Riesgo Relativo de Linfoma es Elevado con Biológicos
SIR 95%CIHodgkin 0.7 0.01 – 3.92No-Hodgkin 2.33 1.38 – 3.68
Cohorte CESAME
SIR 95%CIAnti TNF vs SEER 3.2 1.5 – 6.9Anti TNF vs IM alone 1.7 0.5 – 7.1From Kandiel
Kandiel A et al. GUT. 2005;54:1121-25
Beaugerie I et. Al. Lancet 2009; 374:1617Siegel C et. Al. Clin Gastro and Hepatol 2009;7:874
Linfoma Hepatoesplénico de Células T en EII
• 100+ casos reportado (todas enfermedades)• 36 casos en EII desde 1996– 26 (72%) en CD– 20 con anti-TNF (todos uso anterior de Tiopurina); 16
Tiopurina solo– Promedio de dosis de IFX(3, Rango 1-24);todos usaron
Tiopurina >2 años– Muertes: 16/20 TNF y 11/16 sin TNF– 29/31 casos eran Hombres– 27/30 menos de 35 años de Edad
Kotlyar et al. Clin Gastro 2010; epub.
Hanauer SB et al. Lancet 2002;359:1541-1549 (ACCENT 1)Colombel J-F et. Al. Gastroenterology 2007;132:52-65 (CHARM)Schreiber S et al. N. Engl. J. Med 2007;357:239-250 (PRECISE 2)Sandborn WJ et al. N. Engl J Med. 2005;353:1912-1925 (ENACT 2)
Placebo 5mg/kg 10mg/kg Placebo 5mg/kg 10mg/kg
100
80
60
40
20
0
100
80
60
40
20
0
Nº Nº
Clinical Response Clinical Remission
Infliximab en CU: ACT 1 y 2 ; Resultados en 8 semanas
Rutgeerts P. N Engl J Med. 2005;353:2462-2476
Biológicos y Hospitalizaciones
Infliximab Reduce Incidencia Hospitalizaciones 50% en CU
ACTI/II
Sandborn et al. Gastroenterology 2009;137:1250-60
Adalimumab Reduce Incidencia Hospitalizaciones 50% en EC
Estudio CHARM
Colombel J-F et. Al. Gastroenterology 2007;132:52-65
Biológicos y Colectomía
Infliximab Reduce Tasa de Colectomías en CU
Estudio ACT I/II
Sandborn et al. Gastroenterology 2009;137:1250-60
¿Qué comunicar al Paciente?
Importante: Comunicar Riesgos en Números Absolutos si es posible.Riesgo Absoulto de LINFOMA por año de uso.
Siegel CA Comprehensive approach to patient risk. 2007
Pacientes y Disposición ante Riesgos:
Riesgo de Linfoma 6/10000
Johnson et al. Gastroenterology 2007
Conclusiones:
• EII es una enfermedad Mórbida que afecta personas en sus años más productivos.
• No todos los pacientes requieren Tto. Biológico.• Es importante saber en que paciente el uso de biológicos está
indicado y contraindicado • Biológicos tienen Impacto en la Evolución Natural de EII en
pacientes con indicación para su uso.• Hay Efectos Adversos con Biológicos pero los riesgos Absolutos
son bajo en la mayoria de pacientes sin contraindicaciones para su uso
• Incluir al paciente en discusión de Riesgos/Beneficios.• Comunicar riesgos al paciente en Riesgos absolutos.