Utilización del Análisis de la Decisión Multicriterio...

Utilización del Análisis de la Decisión Multicriterio (Multiple-Criteria DecisionAnalysis (MCDA)) para apoyar la toma de decisiones en SaludFIFARMA, 2016

Federación Latinoamericana de La Industria Farmacéuticahttp://www.fifarma.org/

1Puntos claves para tomadores dedecisiónMCDA es una herramienta de toma dedecisiones con creciente uso en elsector de salud, que incluye la HTA(Health Technology Assessment) oEvaluación de Tecnologías de Salud.Mediante el uso del multicriterio deforma amplia, estructurada y explícita,el análisis MCDA promueve un procesode toma de decisiones que estransparente, participativo, consistentey legítimo. Un MCDA deliberante2

(parcial) puede ser un enfoque máspragmático y ágil, especialmentecuando se ha implementadorecientemente.I. INTRODUCCIONEste documento de posición tiene comofin presentar el MCDA como unaherramienta de toma de decisiones quepuede aplicarse al sector de salud, debidoa su metodología amplia y consistentepero flexible y transparente; promueve lacolaboración entre todos los grupos deinterés del sector de la salud.Los enfoques actuales de HTA hanenfatizado demasiado la relación costo-eficacia, la relación incremental de costo-eficacia (ICERs) y los umbrales.Demasiado énfasis en costo-eficaciapresenta limitaciones a la toma holísticade decisiones pues excluye factoresimportantes como innovación, severidadde las enfermedades, tamaño de lapoblación de pacientes, equidad o

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directrices clínicas. (Marsh et al, 2014).Además, la falta de una relación de costo-eficacia no es una condición necesaria osuficiente para rechazar el acceso a lostratamientos especialmente en el caso deenfermedades raras (McKenna et al,2015).FIFARMA reconoce que aunque esimportante, el rol de la relación costo-eficacia es limitado para ayudar aescoger entre intervenciones quesatisfacen una necesidad específica. Sedebe hacer un esfuerzo para asignarsuficiente presupuesto para el reembolsode medicamentos, permitiendo mayorflexibilidad en la toma de decisiones desalud. Los sistemas que operan con unumbral de costo-eficacia corren el riesgode ignorar las necesidades: cuando lasociedad siente que hay una grannecesidad, estamos dispuestos a pagarmucho más y aceptar menos eficiencia;aunque en condiciones percibidas comomenores o para las cuales ya existentratamientos muy efectivos, quizátengamos menos disposición de cubriruna nueva intervención, aunque tengauna relación incremental excelente decosto-eficacia (Aitken, 2014). El énfasissobre costo-eficacia corre el riesgo dereducir la equidad en el acceso depacientes a medicinas innovadoras. Unestudio del 2014 realizado por el IMSInstitute (Aitken, 2014) comparó a lospaíses enfocados en costo-por calidadQALY (CPQ) con los países que utilizabanun enfoque de evaluación más holístico(no-CPQ). Este estudio concluyó que:2 Un MCDA deliberante también puede considerarse unMCDM o toma de decisiones basada en multicriterio (MCDM)



Los pacientes en los países CPQtienen menos acceso a nuevas drogaspara cáncer que los pacientes en lospaíses no-CPQ; las decisiones dereembolso demoran mucho más y losmedicamentos nuevos para cáncer sehan adoptado históricamente máslentamente, a unas tasas menores Los análisis CPQ, se ven sujetos amuchas incertidumbres einconsistencias debido a lanaturaleza de las variables utilizadasy su interpretación Los países CPQ no necesariamenteinvierten menos en total en cáncer,pero pueden lograr menos para lospacientesDarle demasiada ponderación a pocoscriterios (eficacia y costos solamente) yuna perspectiva estrecha (no societaria)pueden impactar negativamente elacceso equitativo a los medicamentos.FIFARMA recomienda un conjuntomúltiple de criterios para un enfoqueholístico y justo de valoración.El énfasis sobre el MCDA y su utilizaciónen la toma de decisiones de salud, haaumentado durante los últimos 5 años,según lo demuestra el aumento en laspublicaciones desde 2011 (Marsh, Lantis,Neasham, Orfanos, y Caro, 2014) y laprevalencia del tema en congresosinternacionales de salud, tal como lasociedad: International Society ofPharmacoeconomic Outcomes Research(ISPOR), incluyendo las conferencias enLatinoamérica (ej: la ISPOR 5th LatinAmerica Conference). ISPOR también hadedicado una Fuerza de Tarea paraMCDA, MCDA for Healthcare Decision

Making, Emerging Good Practices TaskForce <http://www.ispor.org/Multi-Criteria-Decision-Analysis-guideline.asp> que hapublicado informes, directrices, etc.(Devlin et al, 2016).El MCDA se puede aplicar a nivel macro omicro en diversas etapas de desarrollo dela tecnología de salud y en el proceso deevaluación (Goetgherbeur, 2015). Eneste documento de posición, haremosénfasis en la utilización del MCDA en losprocesos de HTA en todo Latinoaméricapues quienes toman las decisiones y loscomités de evaluación pueden evaluarsistemáticamente una tecnología desalud a la luz de una multitud de criteriosde decisión. Debe anotarse que el MCDAtambién se puede usar eficazmente paralicitaciones y contratos. FIFARMA y susorganizaciones afiliadas representadas,sostienen que las decisiones de saluddeben ser de alta calidad y autónomas,pero al mismo tiempo deben serrelevantes a las condiciones del mercadolocal y a las poblaciones de pacientes.Una meta secundaria de este documentoes demostrar que la implementación delMCDA dentro de la toma de decisiones esfactible utilizando un procesosistemático, referenciando ejemplos dela vida real y con investigación continuapor parte de organismos y paísestomadores de decisión. Este documentoestá en línea con la posición de FIFARMAde que un proceso eficiente de HTA debeser transparente, justo, consultivo yenfocado en la excelencia clínica.



II. El MCDA COMO HERRAMIENTADELIBERATIVA EN TOMA DEDECISIONES DE SALUDUna grave preocupación para pacientes,clínicos y otros grupos de interés es laestrechez y falta de transparencia en latoma de decisiones de salud,especialmente con respecto a cobertura yreembolso. Las deficiencias notables enla toma de decisiones han disparadopropuestas para usar el MCDA porquetiene el potencial de considerar cualquiercriterio que una parte interesada juzgaque es relevante (Marsh et al, 2014). ElMCDA toma en consideración losdiferentes contextos institucionales altiempo que promueve un enfoqueamplio, consistente, transparente yflexible. Al estructurar el proceso deselección y de evaluación de alternativas,el MCDA cuantifica la evidencia paraidentificar las mejores alternativas yayuda a eliminar las contradiccionesentre las partes interesadas (Thokala yDuenas, 2012). Un beneficio adicional esque el MCDA puede darle señalesanticipadas a los fabricantes para que seenfoquen en proporcionar lainformación más importante para lostomadores de decisión (Marsh, Caro, yMuszbek, 2012).El MCDA proporciona un marcoestructural desglosando una decisióncompleja en componentes másmanejables, definiendo y entendiendo larelación entre estos componentes.Adicionalmente, pero no de carácterobligatorio, hay pasos que medirían cadacomponente y luego los combinan paraidentificar las soluciones. El MCDAtambién realiza la difícil tarea de

cuantificar las prioridades y preferenciasde las partes interesadas al tiempo queforma un vínculo transparente entre losjuicios y las decisiones (Baltussen andNiessen, 2006).Teniendo en cuenta y midiendo loscriterios diferentes a costo-eficacia oimpacto sobre el presupuesto, como porejemplo, la equidad en el acceso depacientes y las prioridades locales delsistema de salud, el MCDA asegura queno se haga negligencia de laspreferencias sociales, prioridadesepidemiológicas y valores éticos en elproceso de toma de decisiones.Respecto a los enfoques dentro delMCDA, FIFARMA apoya el enfoque deamplia posición adoptada por la ISPORTask Force (Devlin et al, 2016). LaFuerza de Tarea de “MCDA e ISPOR TF”incluyó métodos MCDA que “ayudan atener discusiones deliberantes usandocriterios explícitamente definidos, pero sinun modelaje cuantitativo. …Lostomadores de decisión pueden encontrarque esta forma “parcial” (deliberante) delMCDA es una forma útil de resumir laevidencia relevante para ayudar aestructurar sus deliberaciones acerca decuáles son las mejores alternativas”(Devlin et al, 2016).III. CRITERIOS MCDA PARA INCLUIRCon el fin de facilitar una evaluación holísticay justa de cualquier tecnología de salud, loscriterios incluidos en el proceso de toma dedecisiones deben ser relevantes a lascondiciones del mercado local y amplios enel sentido de que deben incluirconsideraciones de todas las partesinteresadas y los valores éticos.



La Fuerza de Tarea de ISPOR y MCDArecomienda seleccionar y estructurar loscriterios para que sean no redundantes eindependientes del desempeño de otroscriterios (Devlin et al, 2016).Se debe anotar que aunque no hay unaregla sobre cuántos criterios incluir en elanálisis, un número más alto de criteriosaumenta la complejidad y el esfuerzocognitivo, corriendo el riesgo de cansar alos tomadores de decisión y reducir lacalidad de las respuestas. (Thokala,Devlin, Marsh, and Ijzerman, 2015). Laposición de FIFARMA es que los criteriosdeben mantenerse sencillos con el fin dereducir la probabilidad de incertidumbreen los resultados.Después de revisar la literatura delMCDA utilizado en la toma de decisiones(Golan, et al 2011; Toumi, 2013; Marsh etal, 2014; Endrei et al, 2011; Sussex,2013) incluyendo el marco regulatorioEVIDEM <https://www.evidem.org/>,FIFARMA recomienda los criterios de laTabla 1. Criterios adicionales puedenincluirse si se consideran pertinentes para elcontenido respectivo (país, grupo depacientes, indicación, etc). Damos una breveexplicación de los criterios en los pie depáginas. Se puede realizar la selección ydefinición extensiva al igual que la aplicaciónde cada criterio mediante consenso entretodos las partes interesadas, respetando lalegitimidad del proceso participativo.La Costo-eficacia no se recomienda comocriterio con el fin de evitar el doble conteo enrazón del impacto económico y la efectividadya enlistados como criterios separados.



Tabla 1: Criterios recomendados de MCDA porFIFARMA para tomar decisiones de salud.

3 Innovación (ej: terapia denominada de vanguardia) que sepuede capturar por medio de sub-criterios (ej: efectividad,seguridad QoL) o como criterio independiente que incluyeuna definición más amplia (ej: capacitación y publicaciones através de ensayos clínicos en un país)4 El impacto económico se refiere a costos netos queconsideran componentes tales como evitar costos deproductividad perdida (pacientes, familiares, enfermeros) yeficiencia mejorada en la atención de la salud.5 La severidad de la enfermedad/progresión debe considerarel pronóstico con el actual estándar de atención, lamorbilidad/discapacidad clínica.

IV. EJEMPLOS MCDA DE LA VIDA REALEl MCDA es más que un modeloacadémico y teórico para tomardecisiones. Se ha aplicado con éxito endiversas áreas terapéuticas y tipos dedecisiones para atención de salud enpaíses alrededor del mundo. La Tabla 2muestra ejemplos que ilustran cómo losórganos tomadores de decisión aplican elMCDA. La intención de esta tabla escapturar la utilización real versus lainvestigación o las recomendacionespara su uso. Nótese que esto de ningunamanera es una lista exhaustiva deejemplos de la vida real sobre lautilización de MCDA. La literatura sobrela utilización de MCDA es escasa y sesupone que deben existir muchosejemplos más formales e informales. Eluso exitoso del MCDA para varias áreasterapéuticas, según se citaron, indica queel MCDA puede aplicarse efectivamentepara apoyar la toma de decisiones sobresalud.

6 Consideración de la enfermedad respecto a las prioridadesdel sistema de salud pública local.7 La Organización Mundial de la Salud, la Administración deAlimentos y Bebidas de USA, la Asociación Médica Europea8 Equidad significa que todos los pacientes tengan acceso amedicamentos e instalaciones para tratamientos sin atencióna ingresos, género, raza, edad ni otros estatus.9 Sostenibilidad de las prácticas de la empresa fabricante serefiere a aspectos ambientales al igual que consistencia yconfiabilidad de las tecnologías de producción

Descripción de Criterios

Crit

erio

s Cu

anti

tati

vos

Beneficio terapéutico agregado/innovación3Eficacia/efectividad mejoradaInocuidad/seguridad mejoradaNecesidad médica insatisfecha que abordala tecnología nuevaCalidad de vida (pacientes, familiares,enfermeros)Impacto Económico4Impacto Económico desde una perspectivasocietariaPrioridades del sistema de salud localSeveridad de la enfermedad/progresión5Priorización de Salud6Pautas clínicas y estándaresinternacionales de saludIntegralidad en pautas internacionales ylocales sobre práctica clínicaMedicamentos aprobados pororganizaciones de salud globalmentereconocidas7Calidad de la evidenciaIntegridad y consistencia de la evidenciaRelevancia y validez de la evidencia

Crit

erio

sCu

alit

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os

Equidad 8Acceso de PacientesOtrosSostenibilidad de las prácticas comercialesdel fabricante9Capacidad del Sistema local para usar lasintervenciones apropiadas



El MCDA también se está considerando enmuchos mercados en Latinoamérica, segúnse refleja en la Tabla 3. Se debe anotar que lautilización del MCDA in Latinoamérica es aúnmás escasamente publicada. Se ha recogidoinformación de percepciones del mercadolocal al igual que de las presentacionesLatinoamericanas de la V Conferencia ISPORde 2015 a excepción de la literatura citada enla tabla. El objetivo de enfatizar estos casos

de MCDA de la vida real es que el MCDA sepuede implementar como una herramientaútil para apoyar el proceso de toma dedecisiones de salud y promueve un procesojusto y transparente con un enfoquecentrado en los pacientes. La posición deFIFARMA es que el MCDA puede aplicarseampliamente a un proceso de HTA en apoyode decisiones de salud.País Progreso de implementación de partes interesadas FuenteBrasil a. propuesta de MCDA para enfermedades raras,Interfarmab. MCDA usado para inversión hospitalaria, RJ Uni.Hospital

Brito et al, 2015Nobre et al, 1999Argentina Incorporación de MCDA en el proyecto SUMAR,Ministerio de Salud Pichon-Riviere, 2015Colombia Piloto terminado en 2013 y MCDA implementado parapriorización de la atención de salud, IETS Jaramillo, 2013Chile Utilización de MCDA en consideración de propuestasde licitación: Hospital Universidad de Chile “Informe,” 2014RepúblicaDominicana Buscando percepciones de consultores externos,Ministerio de Salud Pública Espinoza, 2015Ecuador Proceso de priorización para HTA utilizando el MCDArecomendado, Ministerio de Salud Pública Sotomayer et al, 2015



V. El MCDA COMO HERRAMIENTADELIBERATIVA EN TOMA DEDECISIONES DE SALUDUna grave preocupación para pacientes,clínicos y otros grupos de interés es laestrechez de criterio y falta detransparencia en la toma de decisionesde salud, especialmente con respecto acobertura y reembolso. Las deficienciasnotables en la toma de decisiones handisparado propuestas para usar el MCDAporque tiene el potencial de considerarcualquier criterio que una parteinteresada juzga que es relevante (Marshet al, 2014). El MCDA toma enconsideración los diferentes contextosinstitucionales al tiempo que promueveun enfoque amplio, consistente,transparente y flexible. Al estructurar elproceso de selección y de evaluación dealternativas, el MCDA cuantifica laevidencia para identificar las mejoresalternativas y ayuda a eliminar lascontradicciones entre las partesinteresadas (Thokala y Duenas, 2012).Un beneficio adicional es que el MCDApuede darle señales anticipadas a losfabricantes para que se enfoquen enproporcionar la información másimportante para los tomadores dedecisión (Marsh, Caro, y Muszbek, 2012).El MCDA proporciona un marcoestructural desglosando una decisióncompleja en componentes másmanejables, definiendo y entendiendo larelación entre estos componentes.Adicionalmente, pero no de carácterobligatorio, hay pasos que medirían cadacomponente y luego los combinan paraidentificar las soluciones. El MCDAtambién realiza la difícil tarea decuantificar las prioridades y preferencias

de las partes interesadas al tiempo queforma un vínculo transparente entre losjuicios y las decisiones (Baltussen andNiessen, 2006).Teniendo en cuenta y midiendo loscriterios diferentes a costo-eficacia oimpacto sobre el presupuesto, como porejemplo, la equidad en el acceso depacientes y las prioridades locales delsistema de salud, el MCDA asegura queno se haga negligencia de laspreferencias sociales, prioridadesepidemiológicas y valores éticos en elproceso de toma de decisiones.Respecto a los enfoques dentro delMCDA, FIFARMA apoya el enfoque deamplia posición adoptada por la ISPORTask Force (Devlin et al, 2016). LaFuerza de Tarea de “MCDA e ISPOR TF”incluyó métodos MCDA que “ayudan atener discusiones deliberantes usandocriterios explícitamente definidos, pero sinun modelaje cuantitativo. Los tomadoresde decisión pueden encontrar que estaforma “parcial” (deliberante) del MCDA esuna forma útil de resumir la evidenciarelevante para ayudar a estructurar susdeliberaciones acerca de cuáles son lasmejores alternativas” (Devlin et al, 2016).VI. CRITERIOS MCDA PARA INCLUIRCon el fin de facilitar una evaluaciónholística y justa de cualquier tecnologíade salud, los criterios incluidos en elproceso de toma de decisiones deben serrelevantes a las condiciones del mercadolocal y amplios en el sentido de quedeben incluir consideraciones de todaslas partes interesadas y los valoreséticos. La Fuerza de Tarea de ISPOR



MCDA recomienda seleccionar yestructurar los criterios para que sean noredundantes e independientes deldesempeño de otros criterios (Devlin etal, 2016).Se debe anotar que aunque no hay unaregla sobre cuántos criterios incluir en elanálisis, un número más alto de criteriosaumenta la complejidad y el esfuerzocognitivo, corriendo el riesgo de cansar alos tomadores de decisión y reducir lacalidad de las respuestas. (Thokala,Devlin, Marsh, and Ijzerman, 2015). Laposición de FIFARMA es que los criteriosdeben mantenerse sencillos con el fin dereducir la probabilidad de incertidumbreen los resultados.Después de revisar la literatura delMCDA utilizado en la toma de decisiones(Golan, et al 2011; Toumi, 2013; Marsh etal, 2014; Endrei et al, 2011; Sussex,2013) incluyendo el marco regulatorioEVIDEM <https://www.evidem.org/>,FIFARMA recomienda los criterios de laTabla 1. Criterios adicionales puedenincluirse si se consideran pertinentespara el contenido respectivo (país, grupode pacientes, indicación, etc.). Damos unabreve explicación de los criterios en lospie de páginas. Se puede realizar laselección y definición extensiva al igualque la aplicación de cada criteriomediante consenso entre todos las partes

interesadas, respetando la legitimidaddel proceso participativo.La Costo-eficacia no se recomiendacomo criterio con el fin de evitar eldoble conteo en razón del impactoeconómico y la efectividad yaenlistados como criterios separados.VII EJEMPLOS MCDA DE LA VIDAREALEl MCDA es más que un modeloacadémico y teórico para tomardecisiones. Se ha aplicado con éxito endiversas áreas terapéuticas y tipos dedecisiones para atención de salud enpaíses alrededor del mundo. La Tabla 2muestra ejemplos que ilustran cómo losórganos tomadores de decisión aplican elMCDA. La intención de esta tabla escapturar la utilización real versus lainvestigación o las recomendacionespara su uso. Nótese que esto de ningunamanera es una lista exhaustiva deejemplos de la vida real sobre lautilización de MCDA. La literatura sobrela utilización de MCDA is escasa y sesupone que deben existir muchosejemplos más formales e informales. Eluso exitoso del MCDA para varias áreasterapéuticas, según se citaron, indica queel MCDA puede aplicarse efectivamentepara apoyar la toma de decisiones sobresalud.



País Ejemplos de utilización FuenteInglaterra/RU i. Drogas huérfanas, AGNSS/NICEii. En enfermedades respiratorias,mentales, salud de niños, intervencionescardiovasculares, y de cáncer,NHS/Fiducia de Atención Primariaiii. Grandes gastos de capital, NHSDevlin & Sussex, 2011Adams et al, 2013Airoldi et al, 2014

USA i. Diagnóstico y decisiones de tratamientoii. Diseño de pruebas Clínicas Adunlin et al, 2014Guest, et al, 2012Canadá i. Fijación de prioridades de saludii. Elaboración de presupuestosiii. Intervenciones para dolor crónicodiferente al del cáncerDiaby et al, 2015Tony et al, 2011

Alemania Incorporación de participación depacientes con los enfoques cuantitativosde MCDA, IQWIG Danner et al, 2011Suecia i. Cobertura de drogas Huérfanas, TLVii. Biológicos de alto costo, TLV World Health Organization,2015Deans et al, 2014Dinamarca Cobertura de drogas Huérfanas Deans et al, 2014Finlandia Investigación y prevención de la Obesidad Borg & Fogelhol, 2007Holanda i. Cobertura de drogas Huérfanasii. Fijación de prioridades de saludfinanciadas públicamenteiii. Reparación de tobillo-pie en derrames

Van Til, 2009Devlin & Sussex, 2011Baeten et al, 2010Italia El marco estructural de EVIDEM que seutilice con dispositivos médicos,diagnóstico, evaluaciones y farmacéuticos Radaelli et al, 2014Francia Exámenes World Health Organization,2015Noruega Fijación de prioridades de salud Defechereux et al, 2012Hungría Tecnologías médicas hospitalarias, OEP Devlin et al, 2015Escocia Cobertura de drogas, NHS Kanters et al, 2015Nueva Zelanda Enfoque algorítmico usando el software1000Minds utilizado para analizar laarteria coronaria después de una cirugíacon injerto con cirugía, MoH

Devlin & Sussex, 2011Hansen et al, 2012Sudáfrica Plan de salud privado usado paracitolog{ia base líquido para examen decáncer cervical Miot et al, 2012Ghana Fijación de prioridades de salud Jehu-Appiah, 2008Tailandia Intervenciones de salud en el paquete decobertura universal de salud, NHS Youngkong et al, 2012Israel Nuevas tecnologías de salud, ComitéHealth Basket Devlin & Sussex, 2011

Tabla 2: Ejemplos de la vida real de utilización de MCDA para apoyar la toma de decisiones de salud(ex-LatAm)



El MCDA también se está considerando enmuchos mercados en Latinoamérica, segúnse refleja en la Tabla 3. Se debe anotar que lautilización del MCDA in Latinoamérica es aúnmás escasamente publicada. Se ha recogidoinformación de percepciones del mercadolocal al igual que de las presentacionesLatinoamericanas de la V Conferencia ISPORde 2015 a excepción de la literatura citadaen la tabla.

El objetivo de ilustrar estas aplicaciones deMCDA de la vida real es enfatizar que elMCDA se puede implementar como unaherramienta útil para apoyar el proceso detoma de decisiones de salud y promueven unproceso justo y transparente con un enfoqueque se centra en los pacientes. La posición deFIFARMA es que el MCDA puede aplicarseampliamente a un proceso de HTA en apoyode decisiones de salud.

Tabla 3: Ejemplos de utilización recomendada del MCDA o de utilización real del MCDA en LATAM.VII.CONSIDERACIONES PARA LAIMPLEMENTACIONAl considerar la implementación delMCDA o de cualquier otro proceso detoma de decisiones de salud, se debeasignar primero suficiente presupuestopara el reembolso de las medicinas.Además, el establecimiento de políticasdebe favorecer la innovación; estosignifica que los tomadores de decisióndeben valorar los beneficios clínicos y lasnecesidades insatisfechas que logrenresolver las nuevas tecnologías de salud.

Los aspectos principales de cualquiermétodo MCDA son 1) las alternativas quedeberán evaluarse, 2) los criterios contralos cuales se evaluarán las alternativas.Los pasos adicionales para un MCDAcuantitativo o completo aún requeriría 3)puntajes que reflejen el valor deldesempeño esperado de una alternativasobre los criterios y 4) la ponderación delos criterios que miden la importanciarelativa de cada criterio según secompara con los demás. (Thokala andDuenas, 2012). Los pasos para hacer unanálisis MCDA según fueron adaptados

País Progreso de implementación de partes interesadas FuenteBrasil a. propuesta de MCDA para enfermedades raras,Interfarmab. MCDA usado para inversión hospitalaria, RJ Uni.HospitalBrito et al, 2015Nobre et al, 1999

Argentina Incorporación de MCDA en el proyecto SUMAR,Ministerio de Salud Pichon-Riviere, 2015Colombia Piloto terminado en 2013 y MCDA implementado parapriorización de la atención de salud, IETS Jaramillo, 2013Chile Utilización de MCDA en consideración de propuestasde licitación: Hospital Universidad de Chile “Informe,” 2014RepúblicaDominicana Buscando percepciones de consultores externos,Ministerio de Salud Pública Espinoza, 2015Ecuador Proceso de priorización para HTA utilizando elMCDA recomendado, Ministerio de Salud Pública Sotomayer et al, 2015

Utilization of Multiple-Criteria Decision Analysis (MCDA) toSupport Healthcare Decision MakingFIFARMA, 2015


por la ISPOR MCDA Task Force (Devlin etal, 2016) y la herramienta MCDM(Multiple Criteria Decision Making) (ZRxOutcomes Resources Inc.) y que sereflejan en la Tabla 4. FIFARMArecomienda los primeros tres pasos queconstituyen el MCDA parcial, deliberante.Típicamente, las partes más complejasdel proceso de MCDA es determinarcómo medir el desempeño de loscriterios y manejar la incertidumbre enlos resultados10.Está por fuera del alcance de estedocumento profundizar en los modelosde medición. FIFARMA recomiendaimplementar el MCDA de maneradeliberante y no como un mecanismorígido e inflexible.Como con cualquier otro procesocomplejo de toma de decisiones, elresultado del MCDA está sujeto aincertidumbre y el impacto de estaincertidumbre se debe solucionar. Elpunto de vista de la fuerza de tareaISPOR MCDA TF y de FIFARMA es que laincertidumbre no se incluya como uncriterio en el MCDA. Se recomienda unanálisis de escenario o de sensibilidadpara considerar este impacto, pero estápor fuera del alcance de este documentoanalizar y explicar estos enfoques(Thokala et al, 2015).Aunque el MCDA puede presentar talvariedad metodológica, su aporte es sinduda el proceso deliberante que aún10 Los tipos de modelos MCDA que son usados máscomúnmente incluyen la suma ponderada o mediciones delvalor, selección de la superior y programación de metas.Aunque no hay consenso sobre el mejor MCDA para utilizar,el modelo de la suma ponderada o la medición de valor, es elmás utilizado en la toma de decisiones de salud. (Marsh et al,

permite el enfoque parcial. El MCDA haprobado ser de valor significativo pues esposible evaluar sistemáticamentecualquier enfermedad en el contexto deltratamiento disponible y las prioridadesdel mercado local (Omelyanovsky,Fedyaevam, and Rebrova, 2015). Unconsenso, un enfoque formalizado y lavalidación de los procesos sonrequeridos para implementar el MCDA.Un cambio organizacional también seránecesario y por tanto, se recomiendacontratar consultores independientesexperimentados.

2014). El modelo de medición de valor evalúa lasintervenciones con base en el puntaje total de beneficios. Estepuntaje de beneficios se calcula como el promedio ponderadode los criterios.



Pasos para laImplementación

Descripción

Definir losobjetivos

Identificar tipo dedecisión, alternativasy partes interesadasrelevantes

Seleccionar loscriterios

Influido por literaturacientífica ynecesidades localesespecíficas

Medir eldesempeño de laalternativa

Las opciones debenpoder incorporarinformacióncualitativa ycuantitativa, “matrizde desempeño” pararesumirCalificar lasopciones y sumarlos puntajes Los puntajes ayudan aproducir un estimativototal de la retribuciónen valor de cadaalternativaAplicar lospuntajes y pesospara clasificar lasalternativasMultiplique los puntajesde las alternativas,divida por los criteriosy multiplique por lasuma de la ponderaciónpara obtener el total delos puntajesExplorar y analizarla incertidumbre Desarrolle un escenarioo análisis desensibilidadValidar einterpretar loshallazgos Interpretar losresultados y alinearloscon las prioridades detoma de decisión paraapoyar este proceso dedecisiónTabla 4: Consideraciones de la implementacióndel MCDA; se resalta el MCDA DeliberanteEl MCDA se puede implementar a nivelesmacro y micro, tal como a nivel nacionalo departamental o a niveles de hospital yde proveedora de servicios de salud. Sedebe anotar: la implementación exitosadel MCDA será un proceso iterativo.

Antes de un amplio desarrollo de unMCDA, se recomienda hacer un piloto dela metodología en departamentos conenfermedades de alto costo, comooncología o enfermedades huérfanas,para los cuales las limitaciones son aúnmás fuertes.VIII. RESUMENEn conclusión, el MCDA es unaherramienta estructurada, transparente,participativa, consistente y legítima paraapoyar la toma de decisiones de saludpues proporciona un marco estructuralsistemático para desglosar una decisióncompleja convirtiéndola en un procesotransparente y racional que incorpora lasprioridades y valores de las partesinteresadas. Los ejemplos reales a nivelmundial de una implementación efectivadel MCDA en la toma de decisiones desalud tanto en el sector público como elprivado, validan que el MCDA se puedeaplicar para facilitar unas evaluacionesholísticas. La opinión de FIFARMA es queel modelo MCDA debe considerarsefirmemente como una herramienta paraapoyar la evaluación HTA y otrosprocesos de toma de decisiones de salud,

MCDADeliberante



tales como el proceso de contratos ylicitaciones para promover latransparencia, equidad y colaboraciónentre las partes interesadas.VII. REFERENCIAS1) Acceso a nuevas medicinas enEuropa: revisión técnica deiniciativas de políticas yoportunidades de colaboración eninvestigaciones. OrganizaciónMundial de la Salud – OficinaRegional de Europa. 2015.2) Adams B, Megget K, Bowie C, Hone J.“Orphan Drugs, Raw Deal?”PharmaTimes Magazine, Mayo 2013.3) Adunlin G, Diaby V, Xiao H.“Aplicación del análisis multicriteriopara decisiones en salud: unarevisión sistemática y un análisisbiométrico.” Health Expect. 2014 Oct2018.4) Aitken M. Impacto por criterios decosto de reembolso base-QALY parael acceso a drogas de cáncer. IMSInstitute for Healthcare Informatics.September 2014.5) Airoldi M, Morton A, Smith JA, BevanG. STAR –priorización conempoderamiento de la gente:solución del siglo 21 a las pesadillasde asignación de recursos. MedDecision Making 2014Nov;34(8):965-75.6) Baeten SA, Baltussen RMPM, Uyl-deGroot CA, Bridges J, Louis WN.Incorporación de interacciones deequidad-eficiencia en el análisis decosto-eficacia: tres enfoquesaplicados al control de cáncer demama. Value Health.2010;13(5):573–9

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41)Youngkong S, Baltussen R, TantivessS, Mohara A, Teerawattananon Y.Multicriteria decision analysis forincluding health interventions in theuniversal health coverage benefitpackage in Thailand. Value Health.2012, Sep-Oct;15(6):961-70.

Utilization of Multiple-Criteria Decision Analysis (MCDA) toSupport Healthcare Decision Making APPENDIXFIFARMA, 2015


I. EJEMPLOS REALES DE LAUTILIZACION DE MCDAA. Reino Unidoi. El Advisory Group for NationalSpecialized Services (AGNSS) desarrollóun marco estructural para utilizar elMCDA en apoyo de decisiones dereembolso para medicinas huérfanas. En2012, el National Institute for Health andCare Excellence (NICE) asumió laresponsabilidad de analizar losmedicamentos huérfanos usando elmarco estructural presentado porAGNSS.ii. El uso del MCDA en un plan localde salud en el NHS de Inglaterra: el MCDAse utilizó para apoyar el Isle of WightPrimary Care Trust (PCT) en laasignación de recursos en 21intervenciones en las cinco áreasprioritarias: respiratoria, mental y saludinfantil, enfermedad cardiovascular ycáncer. Las intervenciones se evaluaronsobre 3 criterios: mejoría de salud(mortalidad reducida y aumento encalidad de vida); reducción deinequidades de salud y factibilidadoperativa y política. El valor resultantedel estimativo se combinó con datossobre el costo para estimar los“triángulos de valor-costo”, que fueronordenados por construir una fronteraeficiente.Las principales partes interesadas secomprometieron en el análisis: personalclínico, representantes del consejo,voluntarios representantes del sector,enfermeros, representantes de pacientespúblicos y privados, gerentes de hospitaly del servicio de ambulancias. Losparticipantes acordaron las

intervenciones para ser evaluadas y elequipo de investigación reunió los datossobre el desempeño de estasintervenciones. Las partes interesadascalificaron las intervenciones usandouna escala visual análoga de 0-100, yponderaron los criterios usando unenfoque swingweight de ponderación.Las entrevistas con los participantesrevelaron el beneficio del enfoque deMCDA. Primero, la mayoría de partesinteresadas encontraron accesible elenfoque, que es algo que los autores leatribuyen a estar constantementecomprometidos en el diseño y laimplementación del MCDA, y el uso deayudas visuales para comunicar losresultados. Segundo, los grupos deinterés encontraron el enfoqueaceptable, excepto en una minoría decasos, tales como cuidados paliativos quegeneraron beneficios que recayeron másallá de los tres criterios. Tercero, losinteresados apreciaron la lógica delenfoque que consideraron un “avancecomparado con solo sentarse en la mesade juntas para discutirlo” (Airoldi,Morton, Smith, and Bevan, 2011).B. CanadáSe seleccionó el Tramadol para dolorcrónico diferente al de cáncer, por partedel plan de salud pública para serevaluado. Basado en la extensa revisiónde la literatura; se utilizaron 14 criteriospara el Modelo Core del MCDA y 6criterios cualitativos para la HerramientaContextual según fue desarrollada porEVIDEM. Durante las sesiones del taller,los miembros del comité ensayaron elmarco estructural en 3 pasos, asignando:1) ponderación a cada criterio del



Modelo Core del MCDA, representandola perspectiva individual; 2) puntajespara Tramadol por cada criterio delModel Core de MCDA; y 3) impactoscualitativos de criterios de laHerramienta Contextual sobre laevaluación. Se exploraron la utilidad yconfiabilidad del enfoque a través dediscusiones, encuestas y prueba-nuevaprueba. La conformidad entre los datosde prueba y los de la nueva prueba seanalizaron calculando los coeficientes decorrelación entre tasas (ICCs) para lospesos, puntajes y los cálculos del valorMCDA….En total, el marco estructural loencontró útil el comité asesor demedicamentos por apoyar laconsideración sistemática de un ampliorango de criterios para promover elenfoque consistente para evaluarintervenciones en la prestación deservicios de salud” (Tony et al, 2011).C. Alemania: El caso de IQWIGEn 2010, el German Institute for Qualityand Efficiency in Healthcare (IQWiG)inició un estudio para explorar el uso delos métodos MCDA como medio deincorporar la participación de pacientesdentro del proceso de HTA. Laparticipación de pacientes se reconoceampliamente como importante en latoma de decisiones de HTA y de toma dedecisiones sobre salud. Sin embargo, nose han establecido aún los enfoquescuantitativos para verificar los extremosde las preferencias de los pacientes. Elproyecto usó el proceso de jerarquíaanalítica (AHP) y el análisis conjunto(CA) como forma de averiguar losmétodos de preferencia para utilizar enlas HTA.

El estudio AHP incluyó dos talleres AHP:uno con doce pacientes y uno con sieteprofesionales de atención de salud. En lostalleres, los pacientes y los profesionalescalificaron sus preferencias con respectoa la importancia de diferentes extremos(endpoints) del tratamiento conantidepresivos mediante unacomparación por pares de extremosindividuales. Estas comparacionesfueron realizada y evaluadas por elmétodo AHP y se generaron pesosrelativos para cada extremo (endpoint).Se utiliza un experimento de seleccióndiscreta (DCE), la Variación basada enselección del CA, se utilizó. Los pacientesy los profesionales de salud debíanescoger entre dos alternativas detratamiento para la hepatitis C (ficticia)que se componían de variascaracterísticas de tratamiento (atributos,ej: resultados) y eso difería de acuerdocon los niveles de las características. Losresultados de todas estas selecciones seanalizaron usando modelos de regresiónlogística para calcular la importancia(ponderación) de los atributos detratamiento individuales. En total, elMCDA se realiza en un contexto de la vidareal y fue usado exitosamente paraaumentar un escenario racional,transparente de fijación de prioridades.(Danner, Hummel, and Volz, 2011).D. Lombardy, ItaliaEl estudio describe el marco deevaluación de tecnologías de salud (HTA)introducido por Regione Lombardia pararegular nuevas tecnologías. El estudiodescribe el proceso y las dimensionesadoptadas para priorizar, evaluar yapreciar las solicitudes de nuevastecnologías.



El marco de HTA incorpora y adaptaelementos del EUnetHTA Core Model ydel marco estructural EVIDEM. Incluyedimensiones, temas y asuntosproporcionados por el modelo central de“EUnetHTA Core Model” para recogerdatos y procesar la evaluación. Sinembargo la toma de decisiones esapoyada por la técnica del Análisis deDecisión Multicriterio del consorcioEVIDEM.El marco de HTA se mueve a lo largo detres etapas del proceso: (i) priorizaciónde solicitudes, (ii) evaluación detecnologías priorizadas, (iii) evaluaciónde tecnología en apoyo de toma dedecisiones. Las solicitudes recibidas porRegione Lombardia se priorizan primerode acuerdo con su relevancia, a lo largode ocho dimensiones (ej: costos,eficiencia y eficacia, impactoorganizacional, seguridad). La evidenciasobre impactos de las tecnologíaspriorizadas se reúnen siguiendo losproblemas y temas proporcionados porel EUnetHTA Core Model. Finalmente, latécnica de Decisión Multicriterio se usapara evaluar la tecnología novedosa yque apoya la Regione Lombardia toma dedecisiones.El marco estructural de VTS (Valutazionedelle Tecnologie Sanitarie) fueimplementado exitosamente a fines de2011. Desde su comienzo, se hanprocesado 26 tecnologías. (Radaelli et al,2014).E. HungríaEl MCDA se introdujo en Hungría en 2010para la evaluación de nuevas tecnologíasmédicas hospitalarias. El MDCA incluyela evaluación de seis criterios:prioridades de atención de salud,

severidad de la enfermedad, equidad,costo-eficacia y calidad de vida, impactosobre el presupuesto y reputacióninternacional. Estos criterios y suponderación los estableció un comitécompuesto por la agencia de financiaciónde salud, el Ministerio de Salud, expertosclínicos y economistas de salud. Laponderación se determinó asignando100 puntos entre los criterios parareflejar su importancia relativa. Loscriterios y pesos se presentaron a otrosinteresados para su validación. Losfabricantes presentan un informe HTAformal, incluyendo un análisiseconómico de salud, evaluación clínica,opinión clínica experta y un cálculodetallado de costos. Las tecnologías secalifican entonces con base en loscriterios, por parte de la agenciafinanciera de salud. Una tecnología seconsidera apta para reembolso si logra60% del total de puntos disponibles y silogra al menos 40% de los puntosdisponibles en todos los seis criterios.Los puntos logrados por una tecnologíano se divulgan al público. Entre 2010 y2013, 14 aplicaciones se consideraronutilizando el método MCDA. Seis tuvieroncomo resultado una decisión formal (deapoyo o rechazo). Tres se terminaron porfalta de información. Cinco casos siguenen progreso. (Devlin, Ijzerman, Marsh,and Thokala, 2015).F. SudáfricaEl MCDA se utilizó para evaluar lacitología base líquido para investigar yrealizar exámenes de cáncer cervicalpara un plan de salud privado. El comitéutilizó la información de 14 criteriosdentro del modelo MCDA y 4 criterioscontextuales, extraídos de la literatura



revisada e información del plan de salud.plan. Se realizó un taller en que seponderaron los 14 criterios y secalificaron, y se discutieron el impacto delos 4 criterios contextuales. Cuando seevaluó el LBC para exámenes de cáncercervical, el comité asignó los puntajesmás altos a "Relevancia y validez de laevidencia" y la "Severidad de laenfermedad". En general, el comité sintióque el marco estructural proporcionómayor claridad al proceso de toma dedecisiones y fue fácilmente adaptable adiferentes tipos de intervenciones desalud. El marco EVIDEM se adaptófácilmente a la tecnología de evaluacióndel examen diagnóstico en Sudáfrica,ampliando así su aplicabilidad en la tomade decisiones sobre salud. (Miot, Wagner,Khoury, Rindress, and Goetghebeur,2012).G. TailandiaEl MCDA se utilizó exitosamente paraincluir intervenciones de salud en elpaquete universal de beneficios decobertura de salud en Tailandia. En 2012,la Oficina de seguridad de salud nacional,el instituto a cargo del manejo delesquema Universal de cobertura enTailandia, requirió unas decisiones másracionales, transparentes y justas sobreel reembolso público de las inversionesde salud. Para solucionar este tema, el“MCDA se aplicó en cuatro pasos: 1) 17intervenciones se nominaron para serevaluadas; 2) nueve intervencionesfueron seleccionadas para mayorevaluación cuantitativa sobre la base delos siguientes criterios: tamaño de lapoblación afectada por la enfermedad,severidad de la misma, efectividad de la

intervención de salud, variación en lapráctica, impacto económico en losgastos del hogar y las implicaciones deequidad y sociales; 3) estasintervenciones luego se evaluaron entérminos de costo-eficacia y de impactosobre el presupuesto; y 4) los tomadoresde decisión evaluaron cualitativamente,deliberaron y llegaron a un consensosobre cuáles intervenciones deberíanadoptarse en el paquete” (Youngkong,Baltussen, Tantivess, Mohara, andTeerawattananon, 2012).H. Nueva Zelanda: Utilización de laherramienta 1000 MindsEl proceso MCDA soportado por elsoftware base Internet: 1000Minds serealizó por parte de un grupo de trabajode líderes clínicos para el servicioelectivo en cuestión, en consulta congrupos de pacientes y otro personalclínico. El proceso MCDA consistió de los7 pasos siguientes: Clasificar las viñetas de casos depacientes utilizando criteriosclínicos individuales y luego porconsenso. Escribir los criterios y lascategorías dentro de cada unopara priorizar a los pacientes. Pre‐evaluar los criterios y lacategorías y refinarlas. Consultar con grupos depacientes y otro personal clínicos Determinar los valores de lospuntos de criterios y categorías. Revisar la confiabilidad delsistema prueba-nueva pruebavalidar los puntos del sistema. Revisar los puntos del sistema amedida que emerge nueva



evidencia o cuando cambian losjuicios.Una encuesta de los participantesclínicos reveló niveles más altos desatisfacción de los usuarios con elmétodo/ software. Los sistemas depuntos CABG han sido formalmenteaceptados y se están utilizando en todaNZ. El Ministerio de Salud de NZ haliderado proyectos para crear y validar

nuevos sistemas de puntos para losservicios electivos – con la meta final deun acceso más equitativo y mejoresresultados con pacientes en total.Inspirados por el éxito de NZ, el mismoproceso se ha utilizado desde 2008 en lossistemas de salud pública de lasprovincias occidentales de Canadá.(Hansen, Hendry, and Naden, 2012).



II. GENERALIDADES DEL PROCESO MCDA Y COMPARACION DE ENFOQUESProceso MCDA

Clasificación de Métodos MCDA

AHP: Proceso jerárquico analíticoPBMA: Elaboración de presupuesto para programas y análisis marginalELECTRE: Eliminación y Elección que expresa la realidadPROMETHEE-GAIA: Método de organización de clasificación de preferencias para enriquecer lasevaluaciones



Comparación de diferentes Modelos MCDAModelos de Medición deValor Enfoque de Superioridad Programación demetasPonderación Los Swing weights(ponderaciones) se usanpara capturar tanto elefecto de las escalas y laimportancia de loscriteriosLa ponderación debesatisfacer laindependenciapreferencial de loscriterios y de losrequisitos decompensación

Los pesos no se veninfluenciados por la escalade las funciones de valor.Transmiten la importanciarelativa de los criterios in laafirmación de que 1alternativa es mejora que laotraLos pesos no tienen quesatisfacer ninguna condición

Los pesos se adhierena las desviaciones yrepresentan laimportancia relativade los criteriosespecificando unamedida total de ladesviación de lasmetasLos pesos no tienenque satisfacer ningunacondiciónMedir eldesempeño delos criterios Los puntajes dedesempeño vi(a), lasfunciones monótonas delos valores de losatributos zi(a), debendesarrollarse para todoslos criteriosi. Se requiere esfuerzosignificativo paradesarrollar los puntajesde desempeño

Intuitivo y fácil de seguir.Con software adecuado, lossupuestos se puedencambiar y los resultados severán casiinstantáneamenteFácil de entender perorequiere significativotiempo computacionalpara lograr resultadosNo es posibleactualizar en tiemporeal

Presentaciónde losresultados Fácil de seguir y permitemás deliberación; idóneapara buena presentaciónvisual de los resultadosModeradamente fácil deseguir; se puede presentarvisualmente, pero difícil conmúltiples alternativas

Resultados fáciles deseguir pero no puedenrepresentarsevisualmenteIncorporacióndeincertidumbre El análisis desensibilidadprobabilística se puedeusar para propagarincertidumbre deparámetros fácilmenteModeradamente difícil deincluir incertidumbre,requiere softwareespecializado

Difícil de incluirincertidumbre;requiere técnicascomplejas deprogramaciónestocásticaFuente: Thokala P, Duenas A. “Multiple Criteria Decision Analysis for Health Technology Assessment.”VALOR EN SALUD 15 (2012) 1172–1181.



III. FORTALEZAS Y DESAFIOS DE MCDAFortalezas/Oportunidades DesafíosUtilidad

• Transparencia si los algoritmos sonpúblicos• Aplicación adaptable a mercadoslocales• Flexibilidad, puede variar por áreaterapéutica• Progreso consistente/sistemático dedecisiones• Identifica valores sociales y estimulatoma de decisiones imparciales• Incorpora preferencias societarias

• Percepción de complejidad en laimplementación• Integración con procesos existentes• Riesgo de usar MCDA como fórmulay no como Soporte para tomardecisiones/fijar prioridades• Roles de tomadores de decisión paraemitir juicios sobre valore científicoy social• Requiere recursos significativospara capturar las preferencias de lapoblaciónMetodología

• Inclusión de innovación comocriterio• Más holístico, considerando todaslas dimensiones relevantes, no sólolas económicas• Pragmático, orientado al usuario ymodular• Instrucciones detalladas

• Selección de criterios y mediciones• Selección del modelo MCDA ymatemáticas• Desarrollo de marco consistentepara representar la importanciarelativa de cada criterio para lasociedad• Manejar incertidumbre en explicarresultadosRequisito de Datos

• Amplio pero modular• Apalanca la tecnología • Síntesis de datos por criterio

• Integración en la WebCapacidad/requisitos de capacitación• Comunidad de usuarios ydesarrolladores• Participación abierta a todos losinteresados, probable viarepresentantes de sociedades

• Nuevo paradigma, capacitación yentendimiento limitados• Experiencia limitada de MCDA enatención de salud

Fuente: Adaptado de “Lessons learned from a multi-criteria decision analysis (MCDA) framework”(Lecciones aprendidas de un marco de decisiones multicriterio MCDA)EVIDEM presentation to the Institute of Medicine in Washington, DC. July 2011 and Mondher Toumi’s(presentación al Institute of Medicine in Washington, DC. Julio 2011 y Mondher Toumi’s“MCDA Utilization for Public Health Decision Process.” ISPOR LA Buenos Aires 2013.(uso de MCDA para el proceso de Decisiones sobre salud pública)

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