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SOBREPESO/OBESIDAD
RESISTENCIA A LA INSULINA
Edad Genética
SÍNDROME METABÓLICO
ESTILO DE VIDA
HIPERTENSIÓN
INFLAMACIÓN/ HIPERCOAGULABILIDAD
EDAD, RAZA, GÉNERO, HISTORIA
FAMILIAR
ALTERACIÓN METABOLISMO
LIPÍDICO
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CATEGORÍA RIESGO OBJETIVO LDL
Enfermedad CV o equivalente (DM)
<100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl)
2 o más factores de riesgo
<130 mg/dl
0-1 factores de riesgo
<160 mg/dl
Ratio R
CV
Ratio R
CV
Nivel LDL colesterol
ATP-III Circulation 2002
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25 -
40% 9 -
38%
RIESGO CV
62-91%
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5 AÑOS
14,1% PACIENTES SUFREN EPISODIO
CARDIOVASCULAR (1 de cada 7)
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
PREEXISTENTE (21,2%)
DIABETES MELLITUS (19,1%)
Lancet 2005:366; 1267-78 Lancet 2008: 371; 117-25
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Lancet 2005:366; 1267-78
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PROVE-IT TIMI 22
PROVE-IT. NEJM 2004
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TNT
TNT Study. NEJM 2005
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Probabilidad de padecer un evento vascular que persiste tras mantener en valores objetivo todos los factores de riesgo que se asocian a estas patologías.
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Metabolismo de las lipoproteínas
Parámetros lipoproteicos a tener en cuenta
en el riesgo residual
¿Qué parámetro/s lipídico es el más
adecuado para medir el riesgo residual?
¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?
¿Qué medidas podemos tomar?
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VÍA EXÓGENA
VÍA ENDÓGENA
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TRANSPORTE REVERSO DE COLESTEROL
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LDL Pequeñas y densas
Grandes
IDL
VLDL
TG
HDL
Lp(a)
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PARÁMETRO CALCULADO
INTERFERIDO EN DISTINTAS
SITUACIONES
NO ESTIMA ALGUNAS
LIPOPROTEINAS
CANTIDAD DE
COLESTEROL
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-Hipertrigliceridemia - Colesterol HDL bajo
- Aumento colesterol no HDL - LDL pequeñas y densas
- Colesterol total y LDL discretamente elevado
- Sujetos con enfermedad cardíaca coronaria prematura
- Se asocia a la diabetes, obesidad y síndrome metabólico
DISLIPEMIA ATEROGÉNICA
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PARÁMETROS PRINCIPALES: -Hipertrigliceridemia - Colesterol HDL bajo
- Aumento colesterol no HDL - LDL pequeñas y densas
OTROS: -Apo B
- Apo B/Colesterol total -Apo C3
-Remanentes TG - Apo A1
DISLIPEMIA ATEROGÉNICA
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Aumento de tiempo en espacio subendotelial
Mayor fijación a proteoglicanos arteriales
Mayor susceptibilidad a agregación subendotelial
Mayor susceptibilidad a la oxidación
Menor afinidad por receptor LDL
Mayor afinidad por receptores barrendero de los macrófagos vasculares Mayor afinidad por receptores barrendero de
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•Medición directa de partículas LDL •Se realiza mediante RMN
•Discrimina mejor el riesgo que el contenido de colesterol LDL
LIMITACIONES: -Técnica cara
- No disponible en todos los hospitales
- Es necesaria mayor evidencia
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CONTENIDO COLESTEROL (LDLc)
CONTENIDO COLESTEROL (LDLc)
PARTÍCULAS DE COLESTEROL (LDLp)
PARTÍCULAS DE COLESTEROL (LDLp)
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Son la fracción proteica de la lipoproteína
Cofactores y ligandos
Específicas de algunas lipoproteínas
Efecto en aterogénesis
IMPORTANCIA CLÍNICA
-Apo B: VLDL, IDL, LDL, Lp(a)
- Apo AI: HDL - Apo CIII: Interfiere en el metabolismo TG
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Contenida en todas las partículas
consideradas aterogénicas
No requiere ayuno
Una única molécula por partícula
lipoproteica
El ensayo se encuentra
estandarizado
Gran predictor de mortalidad
cardiovascular
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APOLIPOPROTEINA B APOLIPOPROTEINA B
LDL GRANDE LDL PEQUEÑO Y DENSO
LDLc NORMAL
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Componente de VLDL y LDL ricas en TG
Predictor de enfermedad cardiovascular:
Fisiopatología de la DM:
◦ Disfunción célula beta
◦ Complicaciones microvasculares
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Apoproteina soluble que se mueve con
facilidad entre distintas lipoproteinas
Mayor apoproteina del HDL (70% del total)
Disminución ApoA Disminución HDL
Variante Apo A-1 Milano Aumento ECV
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-Concentración de colesterol de la totalidad de partículas
aterogénicas - Mejor predictor de riesgo
cardiovascular que LDL
CÁLCULO: Colesterol total – concentración HDL (HDLc)
VENTAJAS: -Fácil de calcular
- Barato - No se ve interferido por situaciones “comunes”
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FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
26,4% Población USA > 20 años
66,4% de pacientes
ECV
Asociado a otras alteraciones
lipídicas
-39% Hombres - 15% Mujeres
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1 mg/dl
2-3% RCV
Circulation. 1989; 79:8-15
Arch Intern Med 1999; 159:1049
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NEIL (Atherosclerosis 2010): - Estudio prospectivo 28 años
- 337 pacientes - HiperTG severa se asocia con
aumento sustancial de mortalidad y enfermedad cardiovascular
HOKANSON (Cardiovasc. Risk 1996): - 17 Estudios prospectivos
-14% más riesgo en hombres (RR
1,14) - 37% más riesgo en mujeres (RR
1,37)
HOKANSON (Cardiovasc. Risk 1996): - 29 Estudios prospectivos
-RR:1,72 al comparar valores de TG normales y altos
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0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
0,6 1,1 1,7 2,2 2,8 3,4 4 4,5
Nivel de triglicéridos, mmol/L
Rie
sgo
rela
tivo
de C
AD Varones Mujeres
10
40
30
20
0 mmol/L <1,51 1,51–2,60 >2,60
Triglicéridos totales P<0,001
Mortalidad por CC
Todos los eventos de CC
In
cid
en
cia
a 7
añ
os d
e
CC
en
la d
iab
ete
s t
ipo 2
, %
Diabetes. 1997;46:1354–1359
Can J Cardiol. 1988;4:5A–10A.
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Problemas para utilizarlo como marcador de riesgo:
◦ Es una medida muy variable
◦ Relación inversa con HDL y ApoA1
◦ Muy asociado a LDL, HDL bajo y DM tipo 2
(FACTOR DE CONFUSIÓN)
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ESTOCOLMO, 1988
BIP, 2000
VA-HIT, 2002
FIELD, 2005
PROVE-IT TIMI 22,
2008 TNT and IDEAL, 2009
SAHA et al., 2007
ACCORD, 2010
INTERVENCIÓN
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VARIANTE LDL (APO A – APO B)
INHIBICIÓN FIBRINOLISIS OXIDACIÓN
DEFECTO ACTIVACIÓN TGF-b
FORMACIÓN CÉLULAS
ESPUMOSAS
ACUMULACIÓN FIBRINA
PROLIFERACIÓN/MIGRACIÓN
CELULAR
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Factor de riesgo cardiovascular
independiente
Se puede encontrar elevado en DM
Enfermedad cardiovascular prematura:
◦ 18,7% pacientes con ECV prematura
◦ 12,1% pacientes no tenían otro factor de
riesgo
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Pacientes con enfermedad cardiovascular
sin otra dislipemia identificable
Pacientes con historia familiar sin otra
dislipemia
Pacientes con hipercolesterolemia
refractaria a terapia con hipolipemiantes
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Apo B/Apo A
Apo B
No HDL
LDLp
LDLc
-HDL - TG
- Lipoproteina(a) - Apo CIII
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INTERHEART Lancet 2004
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INTERHEART Lancet 2004
PREDICTOR MÁS FUERTE DE
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
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Framingham heart study. Circulation, 2006
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Sniderman. Curr Opin Lip, 2009
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VENTAJAS INCONVENIENTES
Apo B -Estima número de partículas aterogénicas - Asociado a RCV - Parámetro medido
- Caro - No disponible en todos los sitios
LDL c - Uso generalizado - Reducción RCV - Evidencia
- Parámetro calculado - Estima concentración - Alteración en distintas circunstancias
LDL p -Medición directa de partículas -Detección partículas pequeñas y densas
-Caro -Disponible en pocos lugares -Sólo mide LDL
No HDL -Fácil de calcular -No depende del ayuno ni de otras alteraciones metabólicas -Todos los elementos aterogénicos
-Sólo mide concentración de colesterol -Infraestima el riesgo (no tiene en cuenta el número de partículas)
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Apo B
No HDL LDLp
LDLc
Apo B/Apo A
-HDL - TG
- Lipoproteina(a) - Apo CIII
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COLESTEROL TOTAL, HDLc, LDLc, TG
LDL alto LDL bajo TG altos
Control LDL
No HDL
Apo B
Alto riesgo -Antecedente
enfermedad vascular - Diabetes Mellitus
- >2 Factores Riesgo
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CATEGORÍA RIESGO OBJETIVO LDL
Enfermedad CV o equivalente (DM)
<100 mg/dl (opcional < 70 mg/dl)
2 o más factores de riesgo
<130 mg/dl
0-1 factores de riesgo <160 mg/dl
ATP-III Circulation 2002
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CATEGORÍA RIESGO OBJETIVO no-HDL
Enfermedad CV o equivalente (DM)
<130 mg/dl
2 o más factores de riesgo
<160 mg/dl
0-1 factores de riesgo <190 mg/dl
ATP-III Circulation 2002
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CATEGORÍA RIESGO
LDL No-HDL Apo B
Enfermedad CV o equivalente (DM
+ FR)
<70 mg/dl <100 mg/dl <80 mg/dl
2 o más factores de riesgo/DM sin
FR
<100 mg/dl <130 mg/dl <90 mg/dl
30 mg/dl respecto LDL
Variable según estudio:
20-30 mg/dl respecto LDL
Consensus Statement. Diabetes Care 2008; 31(4): 811-22
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Intensificar terapia con estatinas
Terapia combinada (doble, triple):
◦ Fibratos
◦ Omega-3
◦ Ezetimibe
◦ Ácido nicotínico
◦ Resinas?
Terapias en estudio:
◦ Aumento de Apo A
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El LDLc debe ser el primer objetivo de control
pero no el único
Existen distintos parámetros que nos ayudan a
caracterizar las lipoproteinas y a calibrar la
agresividad terapéutica.
Los niveles objetivo dependerán del perfil de
riesgo del paciente
Hay que buscar distintas alternativas
terapéuticas para el control
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