Factores afectivos yvinculares en laenfermedad de AlzheimerPSIC. FERNANDO BERRIEL - PSIC. LUIS LEOPOLD - PSIC. ROBERT PÉREZ

SERVICIO DE PSICOLOGÍA DE LAVEJEZ(FACULTAD DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE LA REpÚBLICA)1

• Resumen

sta investigación ha sido aprobada y financiada por la Comisión Sectorial de

Investigación Científica de la Universidad de laRepública (e.S.I.e.), dentro de su programa deiniciación en investigación, desarrollándose enun plazo de 12 meses. El presente informe esuna síntesis del informe final remitido a lae.S.I.e. sobre los resultados obtenidos en esteperíodo, recogiendo fundamentalmente los as-pectos ligados al diseño de una metodología.

En su momento fundamentamos la perti-nenc,ia de esta investigación, en que el desa-

1. La Prof.Adj. Dra. Susana Romero (Universidad de laRepública, Facultad de Medicina, Instituto deNeurología, Policlínica de Neuropsicología), ha sidola Tutora de la Investigación.Participaron en las actividades de este Proyecto: Dra.María Antonieta Castagnola (Policlínica deNeuropsicología de la Fac. de Medicina/Curso deNeuropsicología Clínica de la Facultad de Psicología);Lic. Mónica Baladón, Lic.Alicia Rodríguez, Lic.AndrésTrías (Colaboradores Honorarios del S.P.V.);GerardoDe Leonardis, Lourdes Falero, jeannisse Biler, LauraPalabés, Walquidia Milán, Alejandro Heguy, AnahirRohrer, Fiorella Galli, jaqueline Acosta, , CarolinaLarzábal,Allen Bottriel, Luisa Cáceres, Ricardo Migliaro,,julio Sarotto, Patricia Torena, Liane Tormes, EdgardoVergara (estudiantes pasantes por el SPV).

rrollo del conocimiento científico de la enfer-medad deAlzheimer ha sido hasta el momen-to dominio de las disciplinas biomédicas. Laperspectiva psicológica se ha limitado a losaspectos cognitivos y/o conductuales. La pre-sente investigación se propone investigar laincidencia de factores afectivos y vincularesen el desarrollo de la enfermedad, identificar-los si es que existen, evaluar los efectos de laintroducción de intervenciones psicote-rapéuticas que los aborden, comparando laevolución de la enfermedad en estas circuns-tancias en relación con lo esperado según lospronósticos vigentes.

• Objetivo general de lainvestigación

Investigar la incidencia defactores afectivosy vinculares en el desarrollo de la enfermedadde Alzheimer.

• Objetivos específicos

1.- Investigar los efectos que, en la evolu-ción de la enfermedad de Alzheimer, tendríael establecimiento de vínculos de carácter

.••.f.;

74 REVISTA DEINVE~TIGAGI0N FÁc:ULTAD DE PSICOLOGIA DE LA UDELAR

2 - Instrumentos y procedimientohorizontal, a partir de la creación de espaciosfavorecedores y sosténedores de los mismos.

2.- Determinar las características queadopta el vínculo afectivo entre el enfermo yel familiar más directamente a cargo del mis-mo con énfasis en los niveles dedependencia-independencia funcional y sucorrelato psíquico.

3.- Investigar la relación existente entre lascaracterísticas del vínculo antes mencionadoy el desarrollo de la enfermedad.

4.- Investigar la posibilidad del enfermo deAlzheimer de desarrollar distintos niveles decreatividad, y el impacto de ello en el procesode la enfermedad.

5.- Establecer relaciones entre las histo-rias vitales de los pacientes que integrarán lamuestra a fin de identificar elementos psíqui-cos y/o sociales significativos, asociados al co-mienzo y desarrollo de la enfermedad.

• Aspectos metodológicos

1- Metodología general. Concepción

La presente investigación se inscribe den-tro de una metodología general de investiga-ción acción, introduciendo la variable del ob-servador y su intervención como parte delcampo de estudio.? Se emplean técnicas cuan-titativas y cualitativas, lo cual da cuenta denuestra posición respecto a la vieja discusióndicotómica en el seno de la Psicología, queopone ambos enfoques técnicometodológicos en forma excluyente.

2. La investigación acción, como enfoque metodológico,no se limitaa una mera inclusióndelobservador comovariable.Aunqueexisten otros enfoquesque permitenla consideración del observador complejizando elcampo a investigar,optamos por esta metodologíapor considerarla la más pertinente para alcanzar losobjetivos planteados, pues contempla la articulaciónentre investigacióne intervenciónque nos propusimosdesarrollar.

2.1 - Nivel de recepción y diagnóstico

2.1.1 - ObjetivosDefinir la pertinencia de considerar a losentrevistados como sujetos de la inves-tigación.Realizar un diagnóstico diferencial.Investigar las características de las rela-ciones existentes entre el estado de lospacientes y su entorno social y-afectivo.

2. 1.2 - Técnicas psicológicas utilizadasA todos los pacientes, presentaran o no

diagnóstico previo, se les aplicaron las siguien-tes técnicas: Entrevista psicológica y tests deMachover y WAI.S .. A los cuidadores se lesaplicó: entrevista psicológica y test de Machover.En cada caso se trabajó cinco sesiones de acuer-do a la siguiente pauta: primera y última sesión,entrevista en conjunto con el paciente y el olos acompañantes; segunda, tercera y cuartasesión, en forma individual a cada uno.

El objetivo del empleo de estas técnicasfue observar la dinámica de funcionamientopsicológico y vincular del paciente y su(s)acompañante(s); implementando una modali-dad de trabajo que permitiera descentrar alpaciente de la posición de ser hablado por elacompañante, ya este último del rol estereo-tipado de yo auxiliar del primero.

El empleo de las técnicas de Entrevista yMachover nos permitieron obtener determi-nadas informaciones sobre la dinámica de fun-cionamiento en los planos intrapsíquicos yvinculares (según la información planteada enlas fichas del paciente y del cuidador). A suvez, el test de WAI.S. nos permitió explorarel nivel intelectual de los pacientes y su fun-cionamiento en la esfera cognitiva.

2.1.3 - Técnicas neuropsicológicas utilizadasA todos los pacientes se les aplicó el pro-

tocolo utilizado en el Estudio epidemiológicodel Cerro (Romero, S.; Ketzoian, C. 1995).

REVISTA DE INVESTIGACION FACULTAD DE PSICOLOGIA DE LA UDELAR 75Se seleccionó esta batería por ser un ins-

trumento de aplicación relativamente sencillocon respecto a su alto nivel de exploración yconfiabilidad. Tanto el protocolo completocomo la batería mínima están estandarizadasen la población de Montevideo, y son recono-cidas internacional mente. Los aspectos explo-rados en el protocolo completo fueron:

• Inteligencia: Operaciones formales, do-minios cognitivos de cantidades físicas,espacio y lógica elemental. Se aplican dis-tintas pruebas diseñadas por Piaget y col..

• Lenguaje: Batería de Spreen - Benton,adaptada al español por Mendilaharsu ycol.

• Praxias: Ideatoria e ideomotríz: pruebasconvencionales. Constructiva: protoco-lo estandarizado por Mendilaharsu y col.

• Gnosias: digitales, corporales, de coloresy formas: pruebas específicas

• Memoria a corto plazo: Verbal : Spandígitos (orden directo e inverso).Yisual:Benton visual inmediato.

• Memoria a largo plazo: Episódica: relatode la biografía;Verbales: serie de 15 pala-bras Rey y frases con interferencias; Cuen-to corto de Barbizet y Calny, inmediato ydiferido;Visual con apoyo verbal: serie de20 objetos según el modelo de Barbizet;Semántica: creación de categorías.

2.2 - Intervención psicoterapéutica

2.2.1 - ObjetivosInvestigar las problemáticas afectivas yvinculares relativas a la enfermedad deAlzheimer, como a su contexto, e inter-venir en ellas.Identificar los distintos niveles de pro-blemáticas en el ámbito familiar y suspuntos de contacto con la sintomatologíadel paciente, e intervenir en ellos.Definir, implementar y evaluar el tipo deintervención psicológica más pertinenteen cada caso, procurando el desarrollode procesos creativos en los pacientes.

• Evaluar posibles modificaciones en laevolución esperada de la enfermedad.

2.2.2 - Técnicas psicoterapéuticas empleadasEl abordaje psicoterapéutico combinó el

trabajo grupal (lo que incluía simultáneamen-te varios casos), con técnicas cuya aplicaciónse circunscribía a cada caso en particular.

Se emplearon las siguientes técnicas:• Entrevista (individual, de pareja y de fa-

milia)• Técnica operativa de grupo• Técnicas de expresión plástica integran-

do elementos de las técnicas de Collagey Dinámico Expresiva (j.C. Carrasco):Técnicas de caldeamiento y Técnicaslúdico - creativas; Dramatizaciones.

• Intervenciones en Red

2.3 - Registro de datos

Con la finalidad de recoger y sistematizardatos, además de los registros de las diferentessesiones, se confeccionaron tres fichas de re-gistro: Una individual de cada paciente, otra desu cuidador (persona directamente a cargo delpaciente), y una tercera respecto a la interven-ción, donde consta lo planificado y lo efectiva-mente trabajado sesión por sesión (ver anexo)

3 - Sujetos

Se constituyó una muestra por convenien-cia y no probabilística, la que incluyó un totalde 18 pacientes y 22 familiares y/o cuidadoresde los mismos. En las tablas I a 3 se presenta lacomposición de la muestra según sexo y edad.

El acceso de los sujetos a las actividadesdel proyecto era por tres vías:

a) Derivación de la Policlínica deNeuropsicología del Hospital de Clínicas, Fa-cultad de Medicina; b) Información obtenidaen la Asociación Ur~g~~/'~ de Alzheirner y Si-milares; y c) Por consulta directa al Serviciode Psicología de la Vejez.

764 - Desarrollo de las actividades

REVISTA DE INVESTIGACION FACULTAD DE PSICOLOGIA DE LA UDELAR

4.1 - Setiembre - diciembre de 1996

Se realizaron 10 diagnósticos. En el ámbi-to psicoterapéutico, este período se confor-mó un colectivo integrado por 6 pacientes y 8familiares y/o cuidadores de los mismos,el quefuncionó durante estos 4 meses con una fre-cuencia de dos sesiones por semana de 90minutos cada una. La propuesta fue abrir unespacio de comunicación y relacionamientoentre pacientes y cuidadores donde, a partirde la creación de un dispositivo de sostén, sepudieran desplegar discursos que no se cen-traran exclusivamente en la enfermedad. Setrabajó de diferentes formas, de acuerdo alproceso y temática del grupo: pacientes ycuidadores juntos en un grupo algunas veces,o en dos grupos otras; por separado pacien-tes y cuidadores otras, etc .. En algunos casosse brindó un apoyo individual.

También se realizaron, con pacientes que nopodían trasladarse y asistir a la actividad colecti-va,4 intervenciones en el ámbito domiciliario ensesiones semanales de 90 minutos cada una ycon los mismos objetivos del trabajo en grupo.

4.2 - Abril - diciembre de 1998

Se realizaron 10 diagnósticos a pacientesnuevos y tres más a pacientes con los que yase había trabajado (retest). Se instrumentaronintervenciones psicoterapéuticas con 5 casospor separado, con una duración media de 6meses. En todos los casos la intervención in-cluyó al paciente y su cuidador, extendiéndo-se a la familia cuando fue posible.

• Resultados

La totalidad de los estudios diagnósticosde los pacientes que conforman la muestraarroja los siguientes resultados:

Sobre un total de 18 casos, 9 presentan laenfermedad de Alzheimer; 4 presentan otrotipo de demencia; en un caso no se pudo con-firmar ni descartar el cuadro demencial. En los4 casos restantes, a pesar de la existencia dediagnósticos previos, no se confirma la presen-cia de cuadros demenciales (Falso positivo).

Un dato interesante respecto a la muestraes su composición por sexo y grupos de eda-des. Más aún si se consideran estos datos aten-diendo a su condición de paciente o cuidador.

Tabla l.

Grupo de sujetos por Sexo

Pacientes Cuidadores Total

Mujeres II 16 27

Hombres 7 6 13

Total 18 22 40

En el caso de los pacientes, destaca que IIde los mismos (61 %) son mujeres. Esta mayo-ría femenina es más contundente aún en elcaso de los cuidadores y/o acompañantes, su-mando 16 sobre un total de 22 (73%).

Las mujeres de la muestra -27 en un totalde 40 sujetos- no sólo aparecen en un núme-ro superior a los hombres, sino que respectoa su condición de cuidadoras (16) son másnumerosas que como pacientes (1 1).

En las tablas que se incluyen a continua-ción se presenta el número de pacientes ycuidadores por grupos de edades. En ellas seobserva que el mayor número de pacientes -61%- se encuentran por encima de los 76 años.Inversamente, en el grupo de los cuidadoresy/o acompañantes, el 63% se ubica por deba-jo de los 60 años de edad .

'.

REVISTA DE INVESTIGACION FACULTAD DE PSICOLOGIA DE LA UDELAR 77Tabla 2.

Pacientes por sexo y edades

61 a 65 66 a 70 71 a 75 76 a 80 81 a 85 Total

Hombres I 3 O 3 O 7

Mujeres I O 2 2 6 II

Total 2 3 2 S 6 18

Tabla 3.Cuidadores por sexo y edades

<SS 56 a 60 61 a 65 66 a 70 7'1 a 75 Total

Hombres 4 I I O O 6

Mujeres 6 3 2 2 3 16

Total 10 4 3 2 3 22

En el desarrollo del trabajo clínico se pres-tó especial atención a la evocación de la niñezdel paciente como etapa vital, tanto a partirdel discurso propio como de los elementosaportados por cuidadores y/o acompañantes,En 7 casos nos es posible afirmar que existie-ron experiencias infantiles altamentetraumáticas, las que implicaron situaciones deextrema violencia real y simbólica (abandonoy muerte de padres, violaciones, apremios físi-cos, etc}Asimismo, en otros 7 casos no apa-recen suficientes elementos para reconstruirdicha etapa, En los 4 casos restantes, predo-mina el recuerdo de experiencias gratificantes.

Tabla 4.Evocación de la niñez

Traumática Gratificante Sin elementos TotalSuficientes

7 4 7 18

C:Iotro aspecto q!..!een todos los osos fue I

particularmente explorado, refiere a lo quepacientes y cuidadores esgrimen como teo-rías explicativas del origen de la enfermedad,

Estas construcciones aportan elementos quevinculan el origen de la enfermedad con situa-ciones de fuerte impacto afectivo, ocurridastodas ellas años antes del diagnóstico de lademencia,

Tabla 5Vinculación de un

acontecimiento traumático conel inicio de la enfermedad, por

parte de pacientes y cuidadores

Muerte de seres queridos 6

Pérdidas de empleo 4

Intervención quirúrgica I

Privación visión post-operatorio I

Embarazo hija, infidelidad I

Migración I

Sin registro 4

Total !8

Otro elemento a incorporar como re-sultado hace referencia al tipo de relación es-

78 REVISTA DE INVESTIGACION FACULTAD DE PSICOLOGIA DE LA UDELAR

tablecida entre el paciente y el cuidador. Alrespecto, se constató que, como era de espe-rar, existía una reducción del campo de activi-dades en ambos términos del vínculo en to-dos los casos. La indagación clínica aportóademás el dato de que esta reducción no sedebía en toda su magnitud, en el caso de lospacientes, a efectos directos de la enferme-dad, y en el caso de los cuidadores, a efectosde imposibilidades derivadas directamente desu condición de tales.

• Discusión

A los efectos de esta publicación, expone-mos aquí únicamente los principales puntossin mayores desarrollos:

Un abordaje integral del estudio de lasDemencias debe articular investigación e in-tervención, incluyendo al menos tres líneas deacción: una bio-médica que comprenda estu-dios gen éticos, exploración clínica y paraclínica,e investigación farmacológica; unaantropológica - sociai con énfasis en estudiostransculturales; y una psicológica atendiendoa la producción de subjetividad como proce-so colectivo.'

Generalmente se ha considerado a lospacientes conAlzheimer como individuos quedesarrollan una enfermedad en su interior. Elenfoque de esta investigación ha buscado abor-dar a la enfermedad de Alzheimer concibién-dola, al igual que todo proceso mórbido, comoun fenómeno pluridimensional. Para esto par-timos. de considerar a la vida psíquica comouna producción compleja que se vuelve ina-bordable si no se incluye, dentro de las condi-ciones de existencia de los sujetos, a la orga-nización social predominante; la historia grupal

3. Respecto a un enfoque multidisciplinario de lainvestigación de la enfermedad de Alzheimerformulado desde la Biología,véase Cacabelos, Ramón(1991), y desde la Psicología,véase Pérez, Robert(1996).

e individual; la vida familiar. Consecuentemen-te con esto, además de sus propios compo-nentes inconcientes, lo psíquico remite a lasdimensiones institucionales que lo producen.

En algunos casos fue posible observar cómolas diferentes transferencias institucionaJes4 ope-raban como obstáculo a la hora delrelacionamiento entre el equipo de investiga-dores y algunos pacientes y acompañantes. Estofue particularmente así con personas deriva-das de la Policlínica de Neuropsicología delHospital de Clínicas quienes, habituadas a seratendidas en el hospital universitario por diver-sos motivos, pueden haber vivido la atenciónen la Facultad de Psicología como un cambioimportante, el que por otra parte no fue consi-derado inicialmente por el equipo investigador.

En la medida que se propone un trabajoque implica un descentramiento de la enfer-medad como encapsulada en uno de los miem-bros del grupo familiar y por lo tanto unaproblematización de aspectos que aparecencomo naturalizados, muchas veces el discursodel equipo fue percibido por pacientes yacom-pañantes como poco directivo y asegurador.Esto puede verse reforzado por ciertas ca-racterísticas del discurso psicológico que lopresentan como menos asertivo que el dis-curso médico.

Es importante considerar en la investiga-ción de las demencias el carácter de instituídodel diagnóstico de la enfermedad.A la vez queclarifica una situación y arroja luz sobre el pro-nóstico y la estrategia a seguir, el diagnóstico,máxime tratándose de una enfermedad cró-nica e irreversible, supone un antes y un des-

4. Optamos por adoptar el concepto de transferenciainstitucional en el marco de esta investigación, enatención a los aspectos de la relación del sujeto conlas instituciones que directamente alude.Con ello nodesconocemos las limitaciones que el mismo tiene,lo que se encuentra ampliamente fü;";~~mentado enla bibliografía institucionalista que introduce lasconceptualizaciones de implicacióny transversalidad.Véase Baremblitt,G. 1989;Guattari, F. 1973;RodríguezNebot, J.1996.

"'.*'

REVISTA DE INVESTIGACION FACULTAD DE PSICOLOGIA DE LA UDELAR 79pués en la vida del paciente y su entorno. Deaquí en más todo pasa a ser interpretado yexplicado a la luz de la enfermedad padecida.El diagnóstico implica en sí mismo la asigna-ción de nuevos roles. Tal uno de los efectosdel discurso técnico.

Un dato que no debe ser pasado por altoes el elevado porcentaje, dentro de la mues-tra, de los llamados falso Alzheimer (22%). Sinduda que esta problemática, sobre la que otrasinvestigaciones en nuestro medio se han refe-rido anteriormente (Romero, S.; Ketzoian, C.1995 y Romero 1997), implica un desafío paralos profesionales que trabajamos en este cam-po, y un permanente cuestionamiento de losrecursos técnico - metodológicos utilizados.

Otro aspecto a considerar es la composi-ción mayoritariamente femenina de la mues-tra.A diferencia del grupo de hombres, dondehabía una leve mayoría de pacientes respectoa cuidadores, en las mujeres era notoriamen-te mayor el número de cuidadoras que el depacientes. Esto nos remite necesariamente ala problemática del género en relación al pa-decimiento de las enfermedades y las relacio-nes sociales establecidas en torno a ellas. Pen-samos que está en juego aquí lo que CarolGilligan (1985) califica como la «ética del cui-dado» e identidad basada en la «interco-nexión», las que serían altamente valoradas porlas mujeres durante toda su vida, constituyén-dose en habilidades sociales cada vez más im-portantes a medida que se envejece. Mien-tras tanto, los valores tradicionalmente mas-culinos pierden terreno (Freixas,Anna 1997)

En cuanto al vínculo paciente - cuidador ymás allá de la dependencia funcional, nos pare-ce importante señalar las características singu-lares que adopta el mismo, dando lugar a loque hemos denominado para el caso, depen-dencia psíquica, siendo ésta de carácter mutuo.

Consideramos relevante el hecho d", queen casi el 40 % de los casos se evocaran situa-ciones altamente traumáticas en la infancia delos pacientes. El sufrimiento ocupa un lugar

estructurante y debe considerarse la hipóte-sis de que este se incluya, a partir del planteode Freud respecto a las series complementa-rias, dentro del complejo de faétoresdisposicionales referidos al surgimiento de laenfermedad deAlzheimer.

Los resultados obtenidos acerca de las teo-rías explicativas del comienzo de la enferme-dad muestran la vinculación que establecenpacientes y cuidadores con situaciones alta-mente estresantes. Esto nos introduce en ladiscusión de los posibles factoresdesencadenantes.

La conceptualización de «series comple-mentarias» tiene el valor de, por un lado, per-mitirnos participar del abordajeinterdisciplinario de la enfermedad deAlzheimer, aportando desde un determinadoparadigma psicológico; por otro, y al mismotiempo, indica los momentos vitales dondeconcentrar la intervención del investigador.

Consideramos que la alta proporción depacientes de la muestra (78%) sobre los quese informa la existencia de sucesos que impli-caron quiebres en sus vidas, por lo menos unaño antes del diagnóstico, y lo expuestos quelos adultos mayores están en nuestras socie-dades, impone el desarrollo de líneas de in-vestigación sobre estos temas.AI mismo tiem-po es necesario que la instrumentación deprogramas socio - sanitarios se lleve a caboen forma articulada con las mismas."

• Conclusiones

Aunque no formulado como objetivo de estainvestigación, el desarrollo de la misma implica-ba la constitución de grupos con personas condiagnóstico de demencia y sus cuidadores y/oacompañantes. Estuvo implícito, entonces, elcuestionamiento acerca de si sería posible cons-

5.. Véase al respecto los aportes de Alicia Kabanchik enel panel Demencias, una mirada psicoanalítica, enSalvareza, L. (comp.) 1995.

80 REVISTA DE INVESTIGACION FACULTAD DE PSICOLOGIA DE LA UDELAR

tituir y mantener un dispositivo grupal con estapoblación.AI respecto podemos afirmar categó-ricamente que es posible, válido y pertinente eltrabajo grupal con estos pacientes. Esto implicanecesariamente contar con los recursos huma-nos calificados para dicha modalidad de inter-vención, fundamentalmente en la elaboración deestrategias que incorporen la utilización de di-versas técnicas psicológicas.

El dispositivo psicoterapéutico grupal, talcual fuera descripto precedentemente, probóser efectivo en: la recuperación de aptitudespor parte de los pacientes, las que se encontra-ban relegadas no por efecto directo de la afec-ción cortical sino como consecuencia del dis-positivo grupal - familiar para enfrentar la en-fermedad; el acceso a niveles de insight respec-to a la implicación familiar en la enfermedaddel paciente; la discusión y modificación en laasignación de roles en el marco del vínculo dedependencia paciente - cuidador; la construc-ción de redes familiares y extra - familiares.

Se logró determinar que el vínculo de de-pendencia funcional entre paciente y cuidadorda lugar a una dependencia psíquica. Contra-riamente a lo que se sostiene como natural,según lo cual únicamente el paciente se ubicacomo dependiente, podemos afirmar que di-cho vínculo tiene la característica de posicionara sus términos en una dependencia mutua. Estarelación contribuye a reducir el campo deactividades de paciente y cuidador por debajode sus posibilidades.

El establecimiento de un vínculo con lascaracterísticas antes mencionadas, a la vez querepresenta un efecto no deseado de las nece-sidades de atención que estos pacientes de-mandan, puede operar negativamente en eldesarrollo de la enfermedad. Esto, que 'se pudorelevar en algunos de los casos estudiados, sedebería profundizar en futuras investigaciones,con un mayor tiempo de seguimiento.

Se constató que los enfermos deAlzheimerparticipan productivamente en actividadeslúdico creativas, las cuales juegan un papel de-

terminante en la recuperación de aptitudesantes señalada. Esto se ve potenciado si estasactividades se realizan, como en este caso, in-corporando dos pautas técnico - metodológicas:lavinculación con otros pacientes y cuidadoresparticipando del mismo proceso; y fundamen-talmente su desarrollo en el marco de una es-trategia que procure dar sentido a lo que seproduce.

Las historias vitales aportadas por pacien-tes y cuidadores permiten concluir que exis-ten indicios de que, de acuerdo al modelo delas series complementarias de Freud, factoresafectivos de orden disposicional y actual inci-dirían en el proceso de la enfermedad deAlzheimer. Estos indicios deberían dar lugar ala realización de investigaciones en esta área.

Por último, y en el afán de no eludir laempresa de recorrer el camino hacia una te-rapéutica de las demencias, incluimos los si-guientes aportes provisionales, los cuales sesiguen de las conclusiones precedentes:

• Diseñar estrategias que contemplen múl-tiples abordajes terapéuticos."

• Incluir un abordaje familiar• El dispositivo grupal es uno de los ins-

trumentos pertinentes ya promover.• Se debe también promover el establecimien-

to de redes familiares y extra-familiares.• Incorporar al abordaje psicoterapéutico,

propuestas que jerarquicen el trabajo res-pecto a la imagen y el esquema corporal

• Incorporar a las actividades deestimulación y lúdico -creativas, ademásde la interacción grupal cuando sea po-sible, una estrategia de trabajo que pro-cure dar sentido a lo que se produce.

• Los procesos de narcización del pacien-te con Alzheimer, muy presentes a lo lar-go de las actividades de esta investiga-ción, constituyen todo un capítulo a de-sarrollar, mediante su incorporación a iainvestigación clínica.

6. Véase Scherzer,Alejandro, 1997.

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Anexo

Ficha del PacienteDatos identificatorios: nombre, estado

civil,edad, sexo, escolaridad, ocupación, direc-ción, teléfono. Antecedentes: de trabajo conPsicólogos, de enfermedades, de internaciones,de medicamentos. Datos actuales: enferme-dades, medicamentos, diagnóstico. Grupo fa-miliar primario: Constitución, dinámica (ro-les, comunicación, ansiedades, depositaciones,etc.), antecedentes de enfermedades. Grupofamiliar actual: Constitución, dinámica (ro-les, comunicación, ansiedades, depositaciones,etc.), datos significativos, antecedentes de en-fermedades, fallecimientos (fechas y causas).Caractcristicas de los vínculos anterio-res a la enfermedad: familiares, de pareja,amistades, laborales. Roles desempeñadospor el paciente antes de la enfermedad.

Situaciones de crisis. Comienzo de la en-fermedad; hechos significativos relacio-nados al comienzo de la enfermedad.Relato de un día común. Datos actualesdel paciente: lenguaje, juicios, atención, ca-pacidad de observación, razonamiento, lectu-ra, escritura, contacto con amigos y/o familia-res. Independencia funcional: bañarse, ves-tirse, ir al baño, levantarse, control deesfínteres, comer, uso del teléfono, ir de com-pras, preparar alimentos, manejo de la casa,lavado, transportarse, uso de medicación, ma-nejo de finanzas. Observaciones de la en-trevista: forma de comunicación, ansiedadespredom inantes, mecanismos defensivos, emer-gentes. Número de entrevistas y técnicasutilizadas.

Ficha del Cuidador:Datos identificatorios: nombre, estado

civil,edad, sexo, escolaridad, ocupación, direc-ción, teléfono, relación con el paciente (fami-liar, contratado, etc.). Enfermedades: ante-

cedentes, actuales, medicamentos. Grupo fa-miliar primario: constitución, dinámica (ro-les, comunicación, ansiedades, depositaciones,etc.), datos significativos, antecedentes de en-fermedades. Grupo familiar actual: consti-tución, dinámica: (roles, comunicación, ansie-dades, depositaciones, etc.), datos significati-vos, antecedentes de enfermedades, falleci-mientos. Características del vínculo conel paciente antes de la enfermedad. Ca-racterísticas actuales del vínculo con elpaciente. Expectativas: respecto a la en-fermedad y a este trabajo. Preguntas, aportes,sugerencias del cuidador. Observaciones dela entrevista: forma de comunicación, ansie-dades predominantes, mecanismos defensivos,emergentes, observaciones. Número de en-trevistas y técnicas utilizadas.

Ficha de intervenciónPlanificación: objetivos, técnicas. Desa-

rrollo del encuentro. Emergentes. Ob-servaciones.