Vitamina C

INTRODUCCIN

La vitamina C es una conocida vitamina hidrosolu-ble a la que se han atribuido mltiples efectos y apli-caciones, tanto a travs de su uso tpico como sist-mico. Este trabajo de revisin trata de sintetizar deforma global y prctica, a travs de 4 apartados, los da-tos actuales que existen en la literatura sobre el cidoascrbico. Previamente se realiza un repaso de la vita-mina C desde el punto de vista farmacolgico, lo cualnos ayudar a comprender muchas de sus aplicacio-nes. Muchos de los usos de la vitamina C estn curio-samente discutidos por la comunidad cientfica. Setratar cada uno de estos aspectos por separado en elapartado de Usos clnicos. Tambin se revisa el d-

ficit de cido ascrbico, el escorbuto, con especialmencin a los datos dermatolgicos. Para terminar,se hace una breve resea de los acontecimientos his-tricos ms relevantes que han permitido alcanzar eldescubrimiento de la vitamina C a travs del estudiodel escorbuto.

FARMACOLOGA

Propiedades fsico-qumicas

El cido ascrbico es una lactona de un azcar-cido derivado del cido gulnico que se sintetiza apartir de la glucosa (fig. 1)1,2. Desde el punto de vistabioqumico, la vitamina C o cido L-ascrbico es unpolvo cristalino, blanco e inodoro, muy soluble enagua y relativamente insoluble en disolventes orgni-cos. En estado seco y protegido de la luz es estable du-rante perodos de tiempo muy prolongados3. La ma-yor parte de los mamferos y de las plantas sintetizanvitamina C de forma endgena a partir de la glucosa

REVISIN

Vitamina CF. Valds

Unidad de Dermatologa. Hospital da Costa. Burela. Lugo. Espaa.

Resumen.La vitamina C o cido ascrbico es una vitaminahidrosoluble derivada del metabolismo de la glucosa. Actacomo agente reductor y es necesaria para la sntesis de las fi-bras de colgeno a travs del proceso de hidroxilacin de laprolina y de la lisina. Tambin protege al organismo del daocausado por los radicales libres. Los humanos no podemossintetizar cido ascrbico al carecer de una enzima denomi-nada gulonolactonaoxidasa. Las concentraciones en plasma yleucocitos reflejan los niveles de la dieta y los depsitos cor-porales respectivamente de dicha vitamina. Entre los alimen-tos con niveles altos de vitamina C figuran tomates, patatas yctricos como las limas, naranjas y limones. La recomenda-cin actual de ingesta diaria de vitamina C es de 90 mg/dapara hombres y de 75 mg/da para mujeres. Los pacientescon enfermedades crnicas como el cncer o la diabetes olos fumadores necesitan dosis mayores en su dieta habitual.El dficit de cido ascrbico da lugar a la aparicin del escor-buto. Esta enfermedad se ve raramente en pases desarrolla-dos. Los sntomas se desarrollan con niveles plasmticos in-feriores a 0,15 mg/dl. El escorbuto se caracteriza por lapresencia de debilidad, dolor articular o lesiones cutneas enforma de petequias, sangrado de encas, facilidad para de-sarrollar hematomas o retraso en la curacin de las heridas.Las manifestaciones cutneas ms caractersticas son las p-pulas purpricas hiperqueratsicas perifoliculares y la pre-sencia de pelos ensortijados.

Palabras clave: cido ascrbico, escorbuto, antioxidantes,deficiencia de cido ascrbico.

VITAMIN C

Abstract.Vitamin C or ascorbic acid is a hydrosoluble vita-min derived from glucose metabolism. It acts as a reductoragent required for synthesis of collagen fibers through hydrox-ylation of proline and lysine. It also protects the body againstdamage caused by the free radicals. Humans cannot synthe-size ascorbic acid as they lack an enzyme called gulonolactoneoxidase. Concentrations in plasma and leukocytes reflect thelevels of the diet and body deposits respectively of this vitamin.Among foods with high vitamin C levels are tomatoes, pota-toes, and citric fruits such as limes, oranges and lemons.The current recommendation of daily intake of vitamin C is90 mg/d for men and 75 mg/d for women. Patients withchronic diseases such as cancer or diabetes or those whosmoke need higher doses in their usual diet. Ascorbic aciddeficiency gives rise to the appearance of scurvy. This dis-ease is rarely seen in developed countries. The symptoms de-velop with plasma levels below 0.15 mg/dL. Scurvy is char-acterized by the presence of weakness, joint pain or skinlesions in form of petechias, gum bleeding, ease of develop-ing bruises or delay in wound healing. The most characteris-tic skin manifestations are purpuric perifollicular hyperkera-totic papules and the presence of kinky hair.

Key words: ascorbic acid, scurvy, antioxidants, ascorbic aciddeficiency.

Actas Dermosifiliogr. 2006;97(9):557-68 557

Correspondencia:Fernando Valds. Unidad de Dermatologa. Hospital da Costa.Rafael Vior, s/n. 27880 Burela. [email protected]

Recibido el 23 de enero de 2006.Aceptado el 13 de septiembre de 2006.

ACTAS DERMO 97(9) nov 31/10/06 15:29 Pgina 557

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y de la galactosa4. Sin embargo, los seres humanoscarecen de esta capacidad5. No disponemos, al igualque sucede con algunos animales como los primates,la cobaya, los murcilagos frugvoros de la India, elcaballo, determinadas especies de peces, algunos in-sectos y otros invertebrados, de una enzima denomi-nada gulonolactonaoxidasa implicada en la sntesisdel cido ascrbico1,4,6.

Fuentes de vitamina C y dosis recomendadas

La vitamina C se encuentra en los ctricos, brcoli,coliflor, espinacas, patatas, kiwis, fresas y tomates4,7. Po-demos encontrar las siguientes cantidades de vitaminaC por cada 100 g de los siguientes alimentos: naranjas50 mg, kiwis 500 mg, limones 80 mg y pimientos rojos200 mg. Los productos lcteos, la panadera y los fru-tos secos apenas aportan vitamina C8. Los medicamen-tos que contienen cido ascrbico son qumicamenteidnticos a la forma natural y no tienen ninguna dife-rencia en cuanto a actividad o biodisponibilidad4.

Las dosis diarias recomendadas de cido ascrbicoson de 75 mg/da (mujeres) y 90 mg/da (varo-nes)9,10. Disponemos entre 1,2-2 g (20 mg/kg peso) decido ascrbico en todo el organismo9 y su vida me-dia oscila entre los 10 y 20 das4,11. En un estudio sobre15.800 personas en EE.UU. los valores de cido ascr-bico en plasma en varones oscilaban en rangos entre36,3-46,0 mg/dl y entre 42,6-55,1 mg/dl en mujeres12.En otro trabajo realizado sobre 2.500 personas en Ca-talua sobre las fuentes alimentarias de vitamina C,se evidenci que la ingesta de cido ascrbico supera-ba los 60 mg/da, tanto en hombres como en muje-res para todas las categoras de edad. Slo la catego-ra de 18 a 34 aos en el gnero femenino estaba pordebajo de los 100 mg/da (rango inferior a la dosisrecomendada para el subgrupo especfico de fumado-res habituales). Las frutas, verduras y legumbres cons-tituan el 86 % del total del aporte. Las bebidas, sal-sas, lcteos y huevos proporcionaban un 12,5 % delcido ascrbico. Los frutos secos y las grasas no contri-buyeron a dicho aporte. La ingesta de vitamina C seobtuvo en un 75,2 % de frutas frescas y verduras, el to-mate y la coliflor. Los ctricos aportaron el 44 % y elgrupo de las verduras, tomates y coliflor el 32,8 %13.

Una dieta normal aporta las cantidades necesariaspara cubrir nuestras necesidades diarias14. El consumode 5 raciones de frutas y verduras al da aporta unacantidad superior a 60 mg/da7. El estatus socioeco-nmico se correlaciona con los niveles plasmticos devitamina C. De esta manera, los individuos que perte-necen a clases sociales manuales, con bajos niveleseducativos o los que viven en zonas deprimidas, pre-sentan niveles ms bajos de cido ascrbico15.

Farmacocintica

La absorcin vara en funcin de la dosis. En el in-testino delgado se absorbe, por un mecanismo detransporte Na+ dependiente2, entre el 80-90 % cuan-do tomamos cantidades de hasta 100 mg/da, mien-tras que esta cifra disminuye rpidamente cuando to-mamos dosis de 500 mg/da4,10. Con dosis mayores de1 g absorbemos la mitad o quiz menos7. La biodispo-nibilidad oral para 30 mg es del 87 %, 80 % para100 mg, 72 % para 200 mg y 63 % para 500 mg16. No seune a protenas plasmticas y su exceso se regula me-diante excrecin renal cuando tomamos dosis de msde 100 mg/da, lo que corresponde a una concentra-cin plasmtica de 60 mg/dl, momento en el cual elplasma y los leucocitos estn totalmente saturados10.Dosis superiores a 500 mg/da contribuyen en escasamedida a aumentar los niveles plasmticos o tisularesde vitamina C10. La capacidad de absorcin total es de1.200 mg en 24 horas, lo que se consigue con dosisde 3 g2. Se distribuye por todo el organismo, aunquese encuentran niveles elevados en el cerebro, cortezasuprarrenal, hgado, bazo, pncreas, riones y leuco-citos por razones que hoy en da desconocemos10.

Sufre metabolismo heptico en forma de metaboli-tos inactivos como derivados sulfatados o combinadoscon oxalato. Con niveles plasmticos normales de0,8-0,9 mg/dl, la vitamina C filtrada por el rin esreabsorbida en el tbulo; por encima de estos valo-res, se elimina como tal o en forma de sus metabolitos,siendo mayor la parte excretada cuanto mayor sea ladosis ingerida. El exceso de cido ascrbico se eliminapor la orina en forma de cido oxlico, cido ascrbi-co inalterado y una pequea cantidad en forma decido deshidroascrbico. Tambin se elimina por lasheces una fraccin de dosis no absorbida2.

Farmacodinmica

Las concentraciones de vitamina C estn disminui-das en determinados estados como la diabetes, la pan-creatitis aguda, el infarto de miocardio, la fiebre, las in-fecciones virales, la actividad fsica extenuante, eltabaquismo o el estrs4,7,10,12,17. Al cabo de 4 semanas dedejar de fumar las concentraciones plasmticas de vita-mina C aumentan en un 13,5 %18. Desde hace ms de50 aos se viene hablando de los radicales libres (RL)como causa del fotoenvejecimiento y de la importancia

Valds F. Vitamina C

Actas Dermosifiliogr. 2006;97(9):557-68558

CHCH2

OH

O

OHHO

HO

Fig. 1.Estructura qumica de la vitamina C.



de la vitamina C en este proceso. Tambin se han en-contrado niveles plasmticos bajos de cido ascrbicoen pacientes con enfermedad de Alzheimer, pese a lle-var una dieta adecuada, lo que hace sospechar el papelde los RL en la fisiopatologa de esta enfermedad19. Elcuerpo humano genera RL como consecuencia deprocesos endgenos como la respiracin celular, la fa-gocitosis, la apoptosis, la coagulacin o el metabolismodel O2 o exgenos como el ejercicio, la dieta, la radia-cin UV, la polucin o el consumo de cigarrillos20. LosRL contienen uno o ms electrones no pareados queson los causantes de los daos causados a las protenas,ADN o membranas plasmticas21. Son metabolitos in-termedios de vida muy corta (milsimas de segundo)que se caracterizan por su alta reactividad y gran ines-tabilidad. La presencia de un nmero impar de elec-trones en la rbita externa de sus tomos les hace unir-se a electrones de tomos vecinos con la produccin dereacciones en cadena. Se producen en aquellas zonascelulares donde el oxgeno tiene una mayor actividadcomo el retculo endoplasmtico, las mitocondrias olos peroxisomas citoplasmticos. Ejemplos de RL sonlos grupos hidroxilo (OH-), el anin superxido (O2-)o el perxido de hidrgeno (H2O2), todos ellos en-marcados en las denominadas especies reactivas deoxgeno (ERO)22. Como sustrato oxidable se puedenconsiderar casi todas las molculas orgnicas e inorg-nicas que se encuentran en las clulas vivas, como pro-tenas, lpidos, hidratos de carbono y ADN23. Nuestroorganismo ha dado lugar a mecanismos defensivos quetratan de contrarrestar los efectos deletreos de estaspartculas con sistemas enzimticos como las catalasas,superxido dismutasas o glutatin reductasas, que po-demos encontrar en los queratinocitos de la epidermis.El dao causado por los RL puede ser compensadomediante tres mecanismos: reduccin de la ingestaenergtica (con lo que disminuira el nmero de reac-ciones que los producen), disminuyendo aquelloscomponentes de la dieta que se caracterizan por su ca-pacidad de generar RL como los cidos grasos poliin-saturados, y por ltimo, suplementando la dieta con in-hibidores de las reacciones que dan lugar a los RL24. Elefecto nocivo de los RL se puede objetivar a diferentesniveles. En los lpidos dan lugar a la denominada pero-xidacin lipdica alterando la permeabilidad de lamembrana celular con la aparicin de edema y muertecelular. En las protenas se produce oxidacin de ami-nocidos como la fenilalanina, tirosina, histidina y me-tionina y en el ADN las modificaciones oxidativas traencomo consecuencia daos en la expresin de genes,delecciones, fragmentaciones o reordenamientos cro-mosmicos23. Es aqu donde el cido ascrbico podratener un papel fundamental como mecanismo defen-sivo frente al ataque oxidativo. Ms especficamente,los mecanismos bioqumicos que participan en el pro-ceso antioxidante de la vitamina C en enfermedadescomo el cncer estn relacionados con la incorpora-cin del cido ascrbico en el sistema inhibidor de la

hialuronidasa, evitando la diseminacin metastsica delos tumores al mantener intacto el tejido peritumoral,potenciando el sistema inmune con el aumento en laproduccin de linfocitos, en la prevencin de la for-macin de nitrosaminas en el tracto gastrointestinal yen la inhibicin del potencial de carcingenos qumi-cos aumentando la actividad detoxificante del sistemadel citocromo P-45025-27. Es un potente reductor, per-diendo con facilidad tomos de hidrgeno transfor-mndose en cido deshidroascrbico, que tambin po-see actividad de vitamina C1. Al ser hidrosoluble secomporta como el mayor captador de elementos oxi-dantes en la fase acuosa del organismo, antes de que seproduzca el ataque sobre otros elementos como los l-pidos de las membranas celulares. Los queratinocitostienen la capacidad de acumular altos niveles de vita-mina C previniendo los efectos de la radiacin UVB,como el aumento de los niveles de perxido o la in-duccin de la muerte celular. A nivel molecular la vita-mina C acta como basurero de las ERO generadas,modula la expresin de genes previniendo el daoproducido por las ERO, regula la diferenciacin que-ratinocitaria manteniendo un estado equilibrado enlas reacciones de oxidacin-reduccin y facilita la inte-rrupcin del ciclo celular y de la apoptosis en respues-ta al dao causado en el ADN28.

Entre otras de sus mltiples funciones (tabla 1) fi-guran la sntesis de pptidos y la hidroxilacin de pro-lina y lisina, de ah su importancia en la gnesis delas fibras de colgeno4. El derivado de la prolina4(R)-L-hidroxiprolina (4-Hyp) desempea un papelfundamental en el plegamiento y mantenimiento de laestructura del colgeno y, por lo tanto, en la estabili-dad de la matriz extracelular. Las fibras de colgeno seforman a partir de un tripptido repetido Gly-X-Y don-de X e Y son generalmente Pro o 4-Hyp. Un pptidoformado por 10 repeticiones de Gly-Pro-Pro, al plegar-se, da lugar a una hlice de colgeno, pero esta estruc-tura se desvanece a los 41 C. Si cambiamos las 10 re-peticiones por Gly-Pro-4-Hyp la temperatura de fusinaumenta hasta los 69 C3. Por su parte, la hidroxila-cin de la lisina a carnitina es necesaria para la gluco-sidacin y la formacin de puentes cruzados en las fi-bras de colgeno2.

Valds F. Vitamina C


TABLA 1. FUNCIONES DE LA VITAMINA C

Hidroxilacin de lisina y prolina

Prevencin de la oxidacin de las LDL

Sntesis de catecolaminas

Participacin en el metabolismo del hierro

Conversin de cido flico en folnico

Participacin en el metabolismo de la tirosina y en la neoglucognesis

Proteccin de los PMN

LDL: lipoprotenas de baja densidad; PMN: polimorfonucleares.



Es un potente antioxidante previniendo la oxida-cin de las lipoprotenas de baja densidad (LDL)10,29.Participa en la sntesis de catecolaminas (convirtiendola dopamina en noradrenalina) y carnitina (que inter-viene en el transporte de cidos grasos hacia el interiorde la mitocondria, fundamentales para la produccinde energa)4,7. Tambin ejerce un importante papel enla absorcin intestinal del hierro, por su accin reduc-tora y quelante, facilitando su movilizacin y su absor-cin intestinal2,4,7. Otras funciones son la conversin decido flico en folnico, la participacin en el metabo-lismo de la tirosina, la regulacin junto al cortisol delproceso de neoglucognesis30 y la conversin del co-lesterol en cidos biliares4. Por ltimo, destacar su pro-tagonismo en el proceso de fagocitosis, protegiendo alos leucocitos polimorfonucleares (PMN) de los pro-ductos generados durante la misma31.

USOS CLNICOS

Los estudios publicados en relacin con su poderprotector frente a dos grandes patologas que consti-tuyen la principal causa de muerte hoy en da, comoson el cncer y las enfermedades vasculares, aadidoal hecho de que su ingesta no ocasiona riesgos im-portantes para la salud y todo ello favorecido por po-derosos intereses econmicos de las compaas far-macolgicas, ha propiciado un uso desmesurado demedicamentos con capacidad antioxidante entre losque se encuentra el cido ascrbico32. Las concentra-ciones plasmticas de cido ascrbico en un estudiode cerca de 20.000 pacientes fueron inversamenteproporcionales a la mortalidad. Un aumento en losniveles plasmticos de vitamina C de 20 mg/dl se aso-ci con un 20 % de disminucin de mortalidad inde-pendientemente de su causa33. Sin embargo, los estu-dios ms serios y rigurosos han puesto en dudamuchos de estos resultados.

Enfermedades vasculares

La ateroesclerosis es una enfermedad crnica de lasarterias de mediano y gran calibre, caracterizada porun endurecimiento y prdida de elasticidad de la pa-red vascular junto a un estrechamiento de la luz. Estohace que sea responsable de patologas como la angi-na de pecho, el infarto de miocardio, la enfermedadcerebrovascular y la arteriopata perifrica34. La vita-mina C actuara a diferentes niveles impidiendo la oxi-dacin de LDL, evitando as la progresin de enfer-medades como la ateroesclerosis, contrarrestando laoxidacin de mecanismos de vasodilatacin como elxido ntrico de las clulas endoteliales y reduciendola actividad plaquetaria para as evitar la formacinde trombos32.

Algunos autores, en funcin de determinados estu-dios epidemiolgicos de reduccin del riesgo en suje-

tos sanos de cncer y enfermedades cardacas o cere-brales, sugieren que la dosis recomendada diaria devitamina C debera establecerse en 100-120 mg/da4,35.Hay trabajos que avalan su capacidad de proteccinfrente a la aterognesis4. Dosis insuficientes de vitami-na C pueden dar lugar a cambios en el metabolismodel colgeno, producindose cambios cruciales en lascaractersticas de la placa ateroesclertica que favore-cen su ruptura36. La combinacin de suplementos devitaminas C y E, tomados con la comida, reducen laprogresin de la ateroesclerosis carotdea en pacienteshipercolesterolmicos y la ateroesclerosis coronaria enpacientes trasplantados37. Dosis de 1-3 g/da mejoranla reactividad vascular, lo cual puede ser importanteen enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares35.

Sin embargo, en una amplia revisin de 1.127artculos publicados sobre el tema se llega a la con-clusin de que la ingesta de vitamina C presenta unbeneficio desde el punto de vista cardiovascular tanslo en la subpoblacin de varones fumadores38. Re-sultados similares aporta otro trabajo de revisin queincluye artculos publicados entre 1989 y 2001. Segneste estudio los antioxidantes no aportan beneficioalguno en la prevencin primaria y secundaria de laenfermedad cardiovascular39.

Cul es el porqu de esta disparidad de resultados?Existen varios factores que pueden explicar esta varia-bilidad. Por una parte se ha demostrado que las po-blaciones con una alta incidencia de enfermedad car-diovascular presentan niveles plasmticos bajos deantioxidantes, pero esto no quiere decir que sa seala causa de la enfermedad cardiovascular, simplemen-te sera un marcador de hbitos de vida poco sanos39.Aunque es indudable que los estudios epidemiolgi-cos revelan que aquellas personas que llevan una die-ta sana, con ingesta de abundantes vegetales, frutas ycereales tienen menor riesgo de sufrir enfermedadescrnicas, entre las que se incluyen las enfermedadescardiovasculares y el cncer, no es menos obvio queexisten en esos alimentos otros mltiples nutrientes,aparte de los antioxidantes, con posibles propiedadespreventivas que hoy desconocemos40. En un ampliotrabajo de revisin de la literatura de trabajos publi-cados en ingls entre 1966 y 1996 se determin comode evidencia inconsistente los suplementos diarios decido ascrbico. En opinin de estos autores, todas lasconclusiones que hemos ledo en muchos tratados yartculos de medicina estn basadas en estudios defec-tuosos o deficientes41.

Cncer

En teora, la vitamina C actuara neutralizando pro-ductos qumicos mutagnicos tanto endgenos comoexgenos, evitando as el desarrollo de neoplasias. Enalgunos subgrupos su uso se ha demostrado beneficio-so, como en los pacientes con cncer de vejiga cuandose da asociada a bacilo de Calmette-Gurin (BCG)42.

Valds F. Vitamina C




Sin embargo, en otros estudios no existen datos con-cluyentes en cuanto a su papel preventivo o teraputi-co frente al cncer32. En un estudio prospectivo con90.000 mujeres se demostr que la vitamina C a altasdosis no protege del desarrollo de cncer de mama43.

Cataratas

Su papel antioxidante puede prevenir la formacinde cataratas35. Con la edad, los niveles de vitamina Cen el cristalino van disminuyendo. El cido ascrbicoactuara como contramedida antioxidante frente a losefectos del metabolismo de la glucosa implicada en laformacin de las cataratas. Pero, una vez ms, surgenestudios contradictorios que ponen en duda su efecti-vidad, arrojando serias dudas sobre la utilidad de su-plementos vitamnicos para su prevencin44.

Se ha demostrado in vitro que los suplementos concido ascrbico en cultivos de clulas retinianas dis-minuyen su proliferacin, lo cual podra tener aplica-ciones en la prevencin de enfermedades como la vi-treorretinopata proliferativa45.

Hipertensin

La vitamina C actuara contra el estrs oxidativo in-volucrado en los mecanismos etiolgicos de la hiper-tensin primaria46. Dosis de 500 mg de cido ascrbi-co son tiles para el control de la hipertensin tantoen humanos47 como en animales de experimenta-cin48.

Pancreatitis aguda

Aunque en esta enfermedad se genera un estado deestrs oxidativo que altera los niveles de vitamina C,no se ha demostrado la utilidad del cido ascrbico enel manejo de este proceso49.

Resfriado comn

Tampoco parece ser efectivo su uso en el resfriadocomn50,51. No parece tener efecto profilctico, aun-que algunos estudios sealan que puede reducir deforma modesta la severidad y la duracin de los snto-mas, ya que propicia un fortalecimiento del sistema in-mune aumentando la proliferacin de linfocitos T eimpidiendo su apoptosis durante las infecciones9.

Uso dermatolgico

Su uso tpico se ha recogido en trabajos sobre tra-tamientos posquirrgicos, fotoproteccin frente aUVA y UVB o tratamiento de hiperpigmentaciones21,52(tabla 2). La vitamina C tpica es estable en solucinacuosa. Para conseguir su mxima efectividad es fun-damental su correcta formulacin a altas concentra-ciones (con el 20 % se consigue la mxima absorcin

cutnea en animales de experimentacin) y con unpH bajo (menor de 3,5 para ser efectivo)53.

Clnicamente, el fotoenvejecimiento se traduce en laaparicin de arrugas, trastornos en la pigmentacin yprdida del tono de la piel. La produccin de metalo-proteinasas tras mltiples exposiciones a radiacin UVconstituye una de las causas del dao drmico hidroli-zando las fibras de colgeno54. La vitamina C tpica al5% aumenta a nivel drmico los niveles de colgeno Iy III. La disminucin de los niveles de colgeno dr-mico con la edad, por lo tanto, es una de las posiblesindicaciones del tratamiento tpico55. Cuando somosjvenes presentamos ms cantidad de cido ascrbicoen determinadas localizaciones, como el rea facial,pero progresivamente su concentracin drmica vadisminuyendo con la edad56. Esto podra explicar enparte los beneficios que se derivan de la aplicacin t-pica de vitamina C. Su uso tpico a una concentracindel 5 % durante 6 meses mejora significativamente laapariencia clnica de la piel fotoenvejecida con la de-saparicin de pequeas arrugas57. Tambin ha resulta-do efectiva la administracin de vitamina C tpica al10 % asociada a un anlogo lipdico del cido ascrbi-co durante 12 semanas en la mejora del aspecto de lasarrugas faciales. A su vez, este efecto clnico se podacorrelacionar con un incremento a nivel drmico enlas cantidades de colgeno58.

Su poder antiinflamatorio y de inactivar los radica-les de oxgeno permite que una alta concentracincutnea aumente su capacidad protectora y, como re-sulta, una fotoproteccin ms eficaz53. Tambin po-tencia la accin fotoprotectora en combinacin conmelatonina y vitamina E59,60. Ha podido demostrarseque los niveles de vitamina C se depleccionan de for-ma muy llamativa tras la irradiacin ultravioleta, favo-reciendo su administracin tpica la proteccin fren-te a UVA y UVB61,62. Por otra parte, la combinacinde vitamina C y vitamina E aadida a un fotoprotectorcon oxibenzona potencia la proteccin frente al daofototxico, lo cual tiene gran importancia en el pro-ceso de fotoproteccin61.

Se ha constatado que es til en la prevencin dedermatitis de contacto alrgica por cromo, gracias a sucapacidad para reducir dicho elemento63. En anima-les de experimentacin se ha demostrado que el cidoascrbico tpico al 4 % produce menos sensibilizacio-nes frente a determinados antgenos que se formanpor la presencia de RL en la piel. Tambin se ha de-

Valds F. Vitamina C


TABLA 2. USOS DERMATOLGICOS DE LA VITAMINA C

Fotocronoenvejecimiento

Fotoproteccin

Prevencin dermatitis de contacto

Cicatrizacin de heridas

Hiperpigmentaciones



mostrado que una vez sensibilizados, en las pruebasde provocacin, la intensidad de las respuestas es mu-cho menor si previamente se ha aplicado vitamina Ctpica64. Sin embargo, parece que la dermatitis alrgi-ca de contacto frente al nquel y cobalto no parecerelacionada con la produccin de RL, por lo que lavitamina C no tendra utilidad en estos pacientes65.

Los suplementos con vitamina C en cultivos celula-res de fibroblastos y queratinocitos humanos favorecela formacin in vitro de la barrera epidrmica, juntocon un menor tiempo en el cierre de las heridas. Enlos cultivos donde no se suplementa con vitamina C seobjetiva un comportamiento similar al que sucede enel escorbuto, con uniones epiteliales defectuosas, re-duccin del tejido conectivo y presencia de barrerasepidrmicas deficientes66.

Se ha defendido su uso frente a desrdenes pigmen-tarios, como sucede en el melasma, en funcin de la ca-pacidad de la vitamina C de inhibir la actividad de latirosinasa, reduciendo el nmero de melanocitosDOPA positivos, dando lugar a una disminucin en laproduccin de melanina67. Estudios en pacientes conmelasma de tipo epidrmico y mixto, que fueron trata-dos con crema al 5 % de cido ascrbico frente a hi-droquinona al 4% durante 4 meses, revelaron mejorasubjetiva del 62,5 % y 93 % respectivamente, aunquesin diferencias estadsticamente significativas cuando seutilizaron medios colorimtricos para su evaluacin. Lavitamina C fue mucho mejor tolerada que la hidroqui-nona, y sus efectos comenzaron a ser evidentes al tercermes de tratamiento. Los autores se preguntan las posi-bilidades que podra tener su formulacin al 10 %,dado los buenos resultados que obtuvieron en su estu-dio68. En animales de experimentacin con quemadu-ras cutneas de gran extensin y profundidad se havisto que la administracin de vitamina C disminuye lapermeabilidad capilar, favoreciendo la recuperacin, alser menor la cantidad de fluidos parenterales adminis-trados, evitando as un posible dao cardaco69. Se hausado de forma intravenosa sin xito para prevenir lareduccin de la necrosis en colgajos en ratas70, si bienen otros trabajos s parece ser eficaz71.

Se han encontrado niveles disminuidos de vitami-na C en pacientes con psoriasis72, aunque no se hanencontrado trabajos publicados en la literatura con-sultada del uso del cido ascrbico en este proceso;quizs en el futuro podra tener cabida en el arsenalteraputico de dicha enfermedad.

Se puede usar a una concentracin del 5 % en for-ma de crema o solucin en tratamientos de da en pa-cientes que apliquen retinoides tpicos, o para favore-cer la cicatrizacin en tratamientos con lser oradioterapia11,52.

Otros

No parece tener efecto en la enfermedad deCrohn73, infecciones de vas urinarias74, esclerosis ml-

tiple75, enfermedad de Parkinson76 o en la erradica-cin del Helicobacter pylori en la colonizacin gstrica77.S parece ser eficaz en el tratamiento de la fibromial-gia78 y en la distrofia simptica refleja79.

ESCORBUTO

Su nombre proviene del termino vikingo skyrbjugr,por la creencia que exista entre los marineros de queal tomar leche rancia (skyr), se produca una hincha-zn de las encas (bjugr). Aunque afortunadamente laincidencia del escorbuto ha disminuido drsticamen-te, todava hoy en da podemos encontrar casos aisla-dos en nuestra sociedad80.

Se observa principalmente en 4 grupos de riesgo: an-cianos, indigentes, alcohlicos y desnutridos81,82. Afectaa nios con edades comprendidas entre los 6-12 mesesde vida que son alimentados con biberones o lechesprocesadas de baja calidad. El calor frecuentementedestruye la vitamina C debido a su gran labilidad alprocesar la leche, por lo que es fundamental enrique-cerla a posteriori81,83. La coccin de los alimentos des-truye un 35 % de la vitamina C8. Incluso las ampollascomercializadas con cido ascrbico pueden perderdurante los procesos de pasteurizacin y esterilizacinhasta un 3,5% de su contenido en vitamina C84.

Entre las causas y trastornos asociados con el escor-buto en adultos figuran la enfermedad de Crohn85, laenfermedad de Whipple86,87, el cncer de colon88, lamielofibrosis88, la enfermedad celaca89, enfermeda-des mentales87,90,91, las dietas92,93 o el alcoholismo5,94.En nios se produce por dietas inadecuadas por en-fermedades neuropsiquitricas5,95, negligencia o errorpaterno6,80,96, dietas autoimpuestas97 o malabsorcinglucosa-galactosa98. Tambin son destacables las crisishumanitarias y los conflictos armados como causas deescorbuto99,100.

La clnica aparece entre 2-4 meses de ingesta inade-cuada101. La alteracin del colgeno pericapilar, junto aalteraciones en la sntesis de la lmina basal vascular,dan lugar a la fragilidad capilar que caracteriza estecuadro5,97. La fatiga constituye uno de los sntomas ini-ciales102 junto a manifestaciones cutneas en forma depetequias, equimosis, hematomas y hemorragias en as-tilla subungueales94. El cuadro clnico cutneo caracte-rstico de esta entidad cursa en forma de ppulas foli-culares hiperqueratsicas junto a trastornos en lamorfologa del pelo, que adquiere una disposicin de-nominada en sacacorchos o en tirabuzn debido alaspecto ensortijado o retorcido que presenta (fig. 2).

En los dientes podemos observar enfermedad gin-gival con edema, hemorragias, infecciones secunda-rias o prdida de piezas secundarias al trastorno en laproduccin de dentina80,81. Tambin se producen al-teraciones en los procesos de cicatrizacin de heri-das, o apertura de las recientemente cicatrizadas aconsecuencia de los defectos en la sntesis del colge-

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no5. Pueden sumarse a todo lo anterior sntomas neuro-psiquitricos con labilidad emocional, histeria, hipo-condriasis o depresin17. Otras manifestaciones sonla hipotensin97 o los sntomas musculoesquelticos.

A diferencia de los adultos, las manifestacionesseas son muy frecuentes en nios81. Los sntomas queaparecen con ms frecuencia son la cojera o dificultadpara caminar, seguido de dolor de las extremidades ala movilizacin o a la palpacin. Presentan una pseu-doparlisis adoptando la postura denominada patasde rana, con abduccin y rotacin externa de la ar-ticulacin de la cadera junto con flexin de las rodi-llas. Los trastornos en la formacin de la matriz seay del cartlago de reabsorcin aumentan el riesgo defracturas en torno a los ncleos de crecimiento y laaparicin de hemorragias subperisticas81, que se lo-calizan de forma electiva en el fmur y la tibia. El es-ternn puede subluxarse dejando ver a nivel cutneoel relieve de las uniones condrocostales, lo que cons-tituye el denominado rosario escorbtico. Comosignos radiolgicos de escorbuto encontramos altera-ciones diafisarias en forma de osteoporosis, adelgaza-miento de la cortical, despegamiento peristico, he-matomas subperisticos tardos y microfracturas;trastornos epifisarios con ncleos en burbuja de ja-bn y desprendimientos tardos y desrdenes meta-fisarios con la presencia de una banda densa denomi-nada lnea blanca de Fraenkel, producida por ladesmineralizacin sea80.

De forma excepcional el escorbuto puede cursarcon fiebre103 o hipertensin81. Si no se corrigen las cau-sas, los sntomas pueden ir progresando con edemasen extremidades inferiores, hemartros, sndrome secoo neuropata femoral17. En casos avanzados puede ha-ber afectacin de msculo cardaco, hemopericardio,trastornos medulares seos, hemorragias peritonea-les, retrobulbares, subaracnoideas e intracerebrales, in-suficiencia adrenal o bacteriemia que llevan a la muer-te del paciente7,82,104.

El diagnstico diferencial, desde el punto de vistaclnico, debe establecerse con la vasculitis leucocito-clstica, liquen plano, leucemia linfoblstica aguda,artritis sptica, osteomielitis, poliomielitis, fiebre reu-mtica, coagulopatas, embolismos por colesterol,amiloidosis o sfilis81,105-107. En caso de presentacin du-rante la infancia debemos de diferenciarlo de otroscuadros como la histiocitosis de clulas de Langer-hans, sndrome del nio maltratado, miopatas infla-matorias o coagulopatas80,96,108.

La anemia est presente en el 80 % de los casos.Suele ser de carcter multifactorial por hemlisis, dis-minucin de la hematopoyesis5, sangrado, dficit decido flico17 o trastornos en la absorcin del hierro81.La bilirrubina tambin se puede encontrar elevada aconsecuencia de la hemlisis5.

La vitamina C se determina en el plasma o en losleucocitos. Los niveles sricos son especficos, pero nosensibles80. Varan con facilidad en funcin de la in-

gesta diaria, por lo que la determinacin leucocitariaparece reflejar con mayor fidelidad los depsitos cor-porales de vitamina C. Sin embargo, esta prueba noest disponible en muchos centros88. La determina-cin plasmtica precisa de 1 ml de plasma EDTA con1 ml de solucin de homocistena en cido tricloro-actico. Niveles sricos mayores de 0,6 mg/dl descartanel escorbuto; mayores de 0,2 mg/dl se consideran nu-tricionalmente aceptables; entre 0,10-0,19 mg/dl ni-veles bajos y menores de 0,10 mg/dl niveles deficien-tes. Los sntomas comienzan cuando se alcanzan cifraspor debajo de 0,15 mg/dl y las reservas corporales seaproximan a 300 mg6,105. Tambin es til para confir-mar el diagnstico la prueba de saturacin de cidoascrbico, con la deteccin de dosis bajas urinarias decido ascrbico tras la administracin parenteral pre-via de vitamina C80. En esta prueba, en pacientes sanosse excreta ms del 80 % de la dosis entre 3-5 horas des-pus de su administracin96. Las pruebas de fragilidadvascular pueden ser tambin tiles, como la de Rum-pel-Leede, que denota la presencia de equimosis bajola zona de un manguito inflable tras 5 minutos de pre-sin mantenida. sta puede ser positiva en otras pato-logas como sepsis o trombocitopenias80.

En muchos de los casos descritos en la literatura nose determin la concentracin de vitamina C srica,realizndose el diagnstico en funcin de los datos cl-nicos, radiolgicos y la remisin de los sntomas tras laadministracin de vitamina C emprica. Para algunosautores la administracin de vitamina C con resolu-cin de los sntomas constituye el indicador ms fiablede la enfermedad80-82,91,93,102.

En el estudio anatomopatolgico de las lesiones cu-tneas podemos ver la presencia de tapones de quera-tina en el ostium infundibular, ruptura de folculos pi-losos y extravasacin de eritrocitos en la dermisperifolicular sin datos de vasculitis91.

El tratamiento no est estandarizado. Como orienta-cin podemos decir que las dosis teraputicas en niosson de 100-300 mg/da y en adultos 500-1.000 mg/dadurante un mes o hasta la recuperacin de los snto-

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Fig. 2.Ppulas violceas puntiformes en extremidades inferiores.



mas. Los niveles de cido ascrbico se consiguen nor-malizar con gran rapidez permitiendo al paciente reto-mar, de nuevo, una dieta normal17,93.

De esta forma, las manifestaciones clnicas se re-suelven con rapidez en el plazo de dos semanas88,102.Las hemorragias espontneas cesan en 24 horas. Tam-bin ceden con rapidez los dolores musculares yseos; las encas cicatrizan en 2-3 das; los hematomasregresan en 10-12 das; la bilirrubina se normaliza en3-5 das y la anemia se corrige en 2-4 semanas89.

Cuando se administra en forma de medicamento,debe ingerirse preferiblemente por la maana, y si fue-ra necesaria una segunda dosis, a primera hora de latarde. Puede interferir con algeldrato, deferoxamina,etinilestradiol, propanolol o warfarina. Dosis de ms de2 g dan lugar a efectos adversos, como trastornos di-gestivos en forma de diarrea, nuseas, vmitos, hipera-cidez gstrica, espasmos abdominales y flatulencia, tras-tornos neurolgicos con cefalea e insomnio, clculosrenales de oxalato en pacientes con enfermedad renalprevia, astenia y anemia hemoltica en pacientes condficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Dosis su-periores a 1 g pueden dar lugar a falsos negativos en ladeterminacin de sangre en heces (mtodos que usenguayaco o bencidina)109 e interferir en las determina-ciones de glucosa7 y de cido rico en orina51.

HISTORIA DEL ESCORBUTO Y DE LA VITAMINA C

La historia del escorbuto corre pareja a la historiadel descubrimiento de la vitamina C. Las primerasdescripciones del escorbuto se recogen en el papirode Ebers hace ms de 3.500 aos. Tambin aparecenen escritos de Hipcrates en el siglo V a.C. En las cru-zadas del siglo XIII el ejrcito de Luis IX fue destruidopor los egipcios debido a los estragos que ocasion elescorbuto en sus tropas3. Sin embargo, no adquiri lacondicin de epidemia hasta que comenzaron lasgrandes singladuras marinas de los descubridores ycomerciantes de los siglos XV al XVIII5,110. La larga du-racin de esos viajes impeda a la tripulacin disponerde las cantidades adecuadas de frutas, vegetales o ani-males. La aparicin del escorbuto en esas condicionespropici el fracaso de muchas de esas expediciones83.Fue denominado la peste de las naos por los espa-oles, peste del mar por los ingleses o mal de Lo-anda por los portugueses. En 1497, durante la expe-dicin de Vasco de Gama desde Portugal a la India atravs del Cabo de Buena Esperanza, 100 de los140 marineros que conformaban su tripulacin falle-cieron a causa del escorbuto97. La enfermedad se de-sarrollaba cuando llevaban navegando ms de 10 se-manas. Vasco de Gama objetiv que en uno de losbrotes la ingesta de naranjas correga el problema. Sinembargo, sus observaciones cayeron en el olvido83.Fernando de Magallanes, en 1520, durante su vuelta al

mundo, tambin sufri el azote de esta enfermedadperdiendo al 80 % de su tripulacin. En 1585, SirFrancis Drake perdi a 600 de sus 2.300 hombres. Uninforme britnico en 1600 indicaba que, en los20 aos anteriores, haban fallecido unos 10.000 mari-neros por este motivo. Se han hecho clculos que ele-van hasta un milln de marineros muertos a causa delescorbuto entre los siglos XVII y XIX111.

El escorbuto fue considerado una enfermedad decarcter contagioso110 durante ms de 250 aos, entrecuyos remedios se encontraban la ingesta de lucir-nagas, caf concentrado, algunos tipos de helechos,carne salada, cido fosfrico, aceite de vitriolo (los an-tiguos qumicos y alquimistas denominaban vitriolos alos sulfatos cristalinos metlicos producidos a partir dela combinacin de elementos metlicos, como el azu-fre, que una vez disueltos y vueltos a cristalizar dabanlugar a la obtencin de cristales de apariencia vtrea,de ah su nombre), berros, rbanos, mostaza, sidra,caldo de pollo, soda, sangre de cobaya e incluso trans-fusiones con sangre de animales112.

Se atribuy a las dietas sin sal, a la carencia de ox-geno en el cuerpo, a la grasa desnatada de las cacero-las que hervan en las naves, al mal aire, al espesa-miento de la sangre, al viento fro del mar, a la maderaverde de las naves, al alcoholismo, a las infeccionesbacterianas, etc.110,112.

Gracias a James Lind (1716-1794) se introdujo eljugo de limn en la marina inglesa. En 1747, cuandose encontraba a bordo del buque de guerra HMS Sa-lisbury como cirujano, trat a 12 pacientes de escorbu-to, realizando as el primer ensayo controlado de laHistoria de la Medicina. Los pacientes estaban alojadosen el mismo recinto, tenan unas manifestaciones cl-nicas lo ms parecidas posible y tomaban la misma die-ta. Los dividi en 6 grupos recibiendo cada uno deellos durante 6 das un complemento adicional dife-rente como vinagre, sidra, purgas con ajos y mostaza,elixir de vitriolo o ctricos83,113,114. Observ que aquellospacientes que tomaban naranjas y limones se recupe-raban rpidamente de sus dolencias. Todo ello quedreflejado en 1753 en su A Treatise of the Scurvy. Lindcrea que el escorbuto era un problema de causa di-gestiva. El aparato digestivo, segn la teora de la en-fermedad en el captulo VI de su tratado, funciona deforma ptima cuando la gente se encuentra en am-bientes secos y calientes y se alimenta con una dietavariada. Bajo estas condiciones el sistema digestivofracciona los alimentos en pequeas partculas quepueden ser aprovechadas como nutrientes113. Sin em-bargo, las dudas tambin embargaron a Lind y sus con-clusiones se confundieron con otros posibles factores,como la humedad o el fro, de ah que transcurrieran40 aos antes de generalizar el uso del zumo delimn115. En 1795 el almirantazgo britnico ordenproporcionar una racin de zumo de lima o de limnconcentrado a todos los marineros britnicos116. Estamedida fue motivo de burla por los marinos de otros

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pases que les pusieron el mote de limeys o bebedoresde limn97. Se consigui as que en 1800 el escorbutofuera un trastorno excepcional en los barcos de la Ro-yal Navy britnica. Sin embargo, hubo que esperar has-ta mediados del siglo XIX para que estas medidas se ge-neralizaran al resto de flotas de otros pases, comosucedi con la marina francesa en 1856112.

Dado que no se conoca bien el cuadro, desde elprincipio se pens que existan diferentes formas deescorbuto: el de mar y el de tierra. Tal era as que setrataban de forma diferente. De esta forma, como yahemos dicho, la variante marina se atajaba con el con-sumo de ctricos mientras que la forma terrestre setrataba mediante la preparacin de varias plantas an-tiescorbticas117. Hoy en da sabemos que muchas deesas plantas son ineficaces como fuentes de vitaminaC, bien por sus escasos niveles o bien porque duran-te su elaboracin se pierde el cido ascrbico comoprincipio activo, por lo que surge la duda de si mu-chos de los cuadros referidos en la antigedad comoformas de escorbuto eran debidos a otras patologas otrastornos carenciales117. Por suerte, la introduccindel cultivo de la patata contribuy a reducir su inci-dencia en Europa durante el siglo XVII6.

El diagnstico diferencial en el pasado se estable-ca fundamentalmente con el raquitismo. A finales delsiglo XIX ciertas medidas higinicas como hervir la le-che propiciaron una drstica disminucin de la mor-talidad infantil. Sin embargo, este hecho dio lugar aque aparecieran muchos casos de escorbuto infantil,dado que con el proceso de calentamiento la lecheperda la vitamina C que contena. Hubo que esperarhasta 1914 cuando, gracias a los estudios del pediatraAlfred Hess, se demostr que el proceso de pasteuri-zacin de la leche daba lugar a la prdida de su po-der antiescorbtico81,83.

Por otro lado, en el siglo XIX comenzaban a popu-larizarse alimentos farinceos de escaso poder nutri-cional que sustituan a la leche materna. De hecho, loscasos de escorbuto infantil se producan en nios delos estratos socioeconmicos ms altos de la pobla-cin83. En 1893 Thomas Barlow estableci la causa delescorbuto infantil permitiendo diferenciarlo del ra-quitismo, con el que comparta manifestaciones clni-cas (hasta finales del siglo XIX se pensaba que eran lamisma entidad)83,114. Las caractersticas hemorragiassubperisticas que presentaban los nios afectos de es-corbuto permitieron su diferenciacin. De esta forma,en su honor, al escorbuto infantil tambin se le cono-ce como enfermedad de Barlow83,118.

Por ltimo, la vitamina C fue aislada en 1927 por elhngaro Albert von Szent-Gyrgyi, que en parte le sir-vi para recibir el premio Nobel de Medicina y Fisio-loga en 1937116,119.

Declaracin de conflicto de intereses

Declaramos no tener ningn conflicto de intereses.

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