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Solicitud de ampliación de la autorización de laboratorios Código: F-GF-CGP-PT-075 Versión:04 Señores Servicio Agrícola y Ganadero Presente El suscrito que más abajo se identifica, viene a presentar a usted para su tramitación, la Solicitud de Ampliación de la Autorización de Laboratorio: Ámbito agrícola 1. Determinación de residuos de plaguicidas, metales pesados y micotoxinas en productos agrícolas * 2. Análisis de formulación plaguicidas y composición de fertilizantes * 3. Captación de muestras de suelo/sustrato/raíces y realización de análisis nematológico oficial en viveros 4. Captación de muestras y análisis de exportación en bebidas fermentadas y vinagres 5. Captación de muestras y análisis de exportación en alcoholes y licores. 6. Diagnóstico de Plum Pox Virus Raza D (PPV–D)* 7. Análisis de alcoholes, bebidas alcohólicas, mostos y vinagres de importación 8. Diagnóstico de hongos y similares en semilleros de exportación 9. Diagnóstico de virus fitopatógenos en semilleros de exportación 10. Muestreo y diagnóstico de Pseudomonas Syringae pv. Actinidiae (PSA) en el marco del control oficial de la plaga del kiwi* 11. Diagnóstico de virus en tejido vegetal de bulbos ornamentales de exportación* 12. Muestreo y diagnóstico de Salmonella spp. en productos hortofrutícolas de exportación 13. Muestreo y diagnóstico de Escherichia coli en productos hortofrutícolas de exportación 14. Monitoreo, muestreo y análisis en el marco del programa de certificación fitosanitaria* 15. Análisis en aceites de oliva y aceites de orujo de oliva de exportación 16. Diagnóstico de bacterias fitopatógenas en material de propagación de exportación 17. Monitoreo y análisis de identificación de la plaga Drosophila Suzukii (matsumura) * Ámbito forestal
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Solicitud de ampliación de la autorización de laboratorios
Código: F-GF-CGP-PT-075Versión:04
Señores Servicio Agrícola y GanaderoPresente
El suscrito que más abajo se identifica, viene a presentar a usted para su tramitación, la Solicitud de Ampliación de la Autorización de Laboratorio:
Ámbito agrícola1. Determinación de residuos de plaguicidas, metales pesados y micotoxinas en productos
agrícolas *2. Análisis de formulación plaguicidas y composición de fertilizantes *3. Captación de muestras de suelo/sustrato/raíces y realización de análisis nematológico
oficial en viveros4. Captación de muestras y análisis de exportación en bebidas fermentadas y vinagres5. Captación de muestras y análisis de exportación en alcoholes y licores.6. Diagnóstico de Plum Pox Virus Raza D (PPV–D)*7. Análisis de alcoholes, bebidas alcohólicas, mostos y vinagres de importación8. Diagnóstico de hongos y similares en semilleros de exportación9. Diagnóstico de virus fitopatógenos en semilleros de exportación 10. Muestreo y diagnóstico de Pseudomonas Syringae pv. Actinidiae (PSA) en el marco del
control oficial de la plaga del kiwi*11. Diagnóstico de virus en tejido vegetal de bulbos ornamentales de exportación*12. Muestreo y diagnóstico de Salmonella spp. en productos hortofrutícolas de exportación 13. Muestreo y diagnóstico de Escherichia coli en productos hortofrutícolas de exportación14. Monitoreo, muestreo y análisis en el marco del programa de certificación fitosanitaria*15. Análisis en aceites de oliva y aceites de orujo de oliva de exportación 16. Diagnóstico de bacterias fitopatógenas en material de propagación de exportación 17. Monitoreo y análisis de identificación de la plaga Drosophila Suzukii (matsumura) *Ámbito forestal18. Diagnóstico de Fusarium Circinatum en muestras de viveros bajo control oficialÁmbito pecuario19. Diagnóstico de PRRS mediante RT-PCR en tiempo real*20. Diagnóstico de PRRS mediante ELISA*21. Determinación de residuos en productos pecuarios*22. Análisis microbiológico en el ámbito pecuario*23. Detección de anticuerpos frente a Mycoplasma gallisepticum, Mycoplasma synoviae y
Mycoplasma meleagridis mediante técnica de ELISA-I24. Diagnóstico de Influenza aviar mediante ELISA25. Diagnóstico de tuberculosis bovina mediante pruebas serológicas*
Solicitud de ampliación de la autorización de laboratorios
Código: F-GF-CGP-PT-075Versión:04
26. Diagnóstico de brucelosis bovina mediante pruebas serológicas en laboratorios y equipos de muestreos de ferias ganaderas*
27. Detección de a/ntígenos o anticuerpos para enfermedades pecuarias mediante técnica ELISA
Ámbito semillas28. Muestreo/análisis de semillas certificadas y análisis de semillas corrientes 29. Diagnóstico de hongos y oomycetes en material vegetal de propagación y sustratos
para el programa de certificación de plantas frutales30. Diagnóstico de virus y viroides en tejido vegetal para el programa de certificación de
plantas frutalesMarque con una “X” el análisis/ensayo a solicitar ampliación*Completar formulario anexo.Sección I: Identificación del postulante (Completar con letra imprenta).Nombre/Razón Social:..........................................................................................................Cédula de Identidad/RUT Nº:...............................................................................................Representante legal:(si procede).........................................................................................Nº de Cédula de Identidad:..................................................................................................Nombre del responsable técnico: …………………………………………………………………………………………Nombre del encargado de aseguramiento de calidad: ………………………………………………………
Firma del Postulante o de su Representante Legal
Sección II: Recepción de la solicitud (Uso exclusivo SAG)Fecha recepción:.......................................................................................................................Oficina SAG que recepciona:.....................................................................................................Nombre personal SAG que recepciona:.....................................................................................
Firma personal SAG que recepciona
Declaración jurada simple para ampliación de autorización de laboratorios
Código: F-GF-CGP-PT-076Versión:04
Por el presente instrumento, ……………........................……, cédula de identidad Nº ……......................... de nacionalidad................................. con domicilio en ......................................................................…................... Comuna de ………….………………….Región……………….., declaro bajo juramento que los antecedentes generales presentados al Servicio Agrícola y Ganadero en solicitud de autorización previa:
Ámbito agrícola31. Determinación de residuos de plaguicidas, metales pesados y micotoxinas en
productos agrícolas *32. Análisis de formulación plaguicidas y composición de fertilizantes *33. Captación de muestras de suelo/sustrato/raíces y realización de análisis
nematológico oficial en viveros34. Captación de muestras y análisis de exportación en bebidas fermentadas y
vinagres35. Captación de muestras y análisis de exportación en alcoholes y licores.36. Diagnóstico de Plum Pox Virus Raza D (PPV–D)*37. Análisis de alcoholes, bebidas alcohólicas, mostos y vinagres de importación38. Diagnóstico de hongos y similares en semilleros de exportación39. Diagnóstico de virus fitopatógenos en semilleros de exportación 40. Muestreo y diagnóstico de Pseudomonas Syringae pv. Actinidiae (PSA) en el marco
del control oficial de la plaga del kiwi*41. Diagnóstico de virus en tejido vegetal de bulbos ornamentales de exportación*42. Muestreo y diagnóstico de Salmonella spp. en productos hortofrutícolas de
exportación 43. Muestreo y diagnóstico de Escherichia coli en productos hortofrutícolas de
exportación44. Monitoreo, muestreo y análisis en el marco del programa de certificación
fitosanitaria*45. Análisis en aceites de oliva y aceites de orujo de oliva de exportación 46. Diagnóstico de bacterias fitopatógenas en material de propagación de
exportación 47. Monitoreo y análisis de identificación de la plaga Drosophila Suzukii (matsumura) *Ámbito forestal48. Diagnóstico de Fusarium Circinatum en muestras de viveros bajo control oficialÁmbito pecuario49. Diagnóstico de PRRS mediante RT-PCR en tiempo real*50. Diagnóstico de PRRS mediante ELISA*51. Determinación de residuos en productos pecuarios*52. Análisis microbiológico en el ámbito pecuario*53. Detección de anticuerpos frente a Mycoplasma gallisepticum, Mycoplasma
synoviae y Mycoplasma meleagridis mediante técnica de ELISA-I54. Diagnóstico de Influenza aviar mediante ELISA55. Diagnóstico de tuberculosis bovina mediante pruebas serológicas*56. Diagnóstico de brucelosis bovina mediante pruebas serológicas en laboratorios y
Declaración jurada simple para ampliación de autorización de laboratorios
Código: F-GF-CGP-PT-076Versión:04
equipos de muestreos de ferias ganaderas*57. Detección de antígenos o anticuerpos para enfermedades pecuarias mediante
técnica ELISAÁmbito semillas58. Muestreo/análisis de semillas certificadas y análisis de semillas corrientes*59. Diagnóstico de hongos y oomycetes en material vegetal de propagación y
sustratos para el programa de certificación de plantas frutales60. Diagnóstico de virus y viroides en tejido vegetal para el programa de certificación
de plantas frutales
Marque con una “X” el análisis/ensayo al cual postula su ampliación*Completar formulario anexo.
1- …… No han sufrido modificaciones.2- …… Han tenido modificaciones, y éstas fueron oportunamente notificadas al SAG
Formulo la presente declaración para solicitar al SAG la ampliación de mi autorización.
Firma Postulante o de su Representante legal
Fecha,…………………………………………….
Formulario para informar suspensión de actividades
Código: F-GF-CGP-PT-079Versión:04
Por el presente instrumento, don/a ………………………..……………………………………………………. ………….……............................., cédula de identidad N° …………..………........................, en nombre de …............................................................................................, RUT N° ………………………………………, laboratorio de análisis/ensayos autorizado ante el SAG para realizar……..........................….................................................................………, declaro bajo juramento::
1- Que de acuerdo a lo estipulado en el numeral 7 letra c) del Reglamento Específico para la Autorización de Laboratorios de Análisis/Ensayos, con fecha…………………………………….., el laboratorio al cual represento suspenderá las actividades en el ámbito de su autorización debido a la perdida de la(s) siguiente(s) condiciones, requisitos o calidades que permitieron su autorización: ………………………..……………………………………………………. ……..………………………………………………………………………. ……………………….……………………………………………………… …………………………....……………………………………………….
2- Que el presente aviso es realizado dentro de los cinco (5) días siguientes de haberse producido las razones antes señaladas.
Firma representante legalLaboratorio autorizado
Fecha recepción SAG:…………………………………………….
FORMULARIO ANEXO PARA ANÁLISIS EN SEMILLAS CORRIENTES Código: F-GF-CGP-PT-209
Versión:01
Ide ntificación del laboratorio autorizado:
Nombre/Razón social: ................................................................................................. Cédula de Identidad N°/RUT: ....................................................................................... Marcar el/los análisis que desee/n incorporar a su alcance como laboratorio:
Análisis Marcar con una X
Germinación
Pureza física
Humedad
Determinación de otras especies
Detallar las especies a analizar: N° de especies a analizar
Identificación de especies de semillas a analizar
……………………………………………………….……….Firma del autorizado o del Representante
Legal
Fecha: …………………………………………….
FORMULARIO ANEXO PARA ANÁLISIS EN SEMILLAS CERTIFICADAS Código: F-GF-CGP-PT-210
Versión:01
Identificación del laboratorio autorizado: Nombre/Razón social: ................................................................................................. Cédula de Identidad N°/RUT: ....................................................................................... Marcar el/los análisis que desee/n incorporar a su alcance como laboratorio:
Análisis Marcar con una X
Muestreo
Germinación
Pureza física
Humedad
Determinación de otras especies
Detallar las especies a analizar: N° de especies a analizar
Identificación de especies de semillas a analizar
……………………………………………………….……….
Firma del autorizado o del Representante Legal
Fecha: …………………………………………….
Fecha
SOLICITUD DE MUESTREO Código: F-GF-CGP-PT-211 Versión:01
I. Antecedentes GeneralesPlanta Seleccionadora
Especie
Fecha solicitud de muestreo
Hora solicitada
II. Detalle de Lotes a muestrearNº de Control Nº del Lote Nº de Envases Peso del Lote Tipo de
Envases
III. Observaciones
__________________________Nombre y Firma del solicitante
HOJA DE SELECCIÓN DE SEMILLASCódigo: F-GF-CGP-PT-212 Versión:01
Número FechaI. Antecedentes Generales
Multiplicador LoteEspecie Varieda
dNº de Control Destino
Solicitante Planta
Desinfección SI Producto
NO
II Detalle del Lote
Nº LoteCategoría
Nº Envases
Peso
(Kg)
Folio TarjetasMallaje
Desde Hasta
Total
Aprobado Rechazado
IV. Observaciones
__________________________Nombre y Firma del solicitante
IDENTIFICACIÓN DE ANALISTAS VINCULADOS AL ANÁLISIS DE LABORATORIO DE
ANÁLISIS/ENSAYO
Código: F-GF-CGP-PT-213 Versión:01
Ide ntificación del laboratorio autorizado:
Nombre/Razón social: .................................................................................... Cédula de identidad Nº/RUT: ……………………………….
Nombre Completo Nº de cédula de identidad Firma
Técnica/s que realiza
……………………………………………………….……….Firma del autorizado o del Representante
Legal
Fecha: …………………………….
IDENTIFICACIÓN DE POSTULANTES A MUESTREADOR VINCULADOS AL ANÁLISIS DE
SEMILLAS CERTIFICADAS
Ide ntificación del laboratorio autorizado:
Nombre/Razón social: .................................................................................... Cédula de identidad Nº/RUT: ……………………………….
Nombre Completo Nº de cédula de identidad Firma
Profesión o años de
experiencia
……………………………………………………….……….Firma del autorizado o del Representante
Legal
Fecha: ……………………
