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INSTANCIAGENERAL
SOLICITUD DE
SOLICITUD DE INFORME DE ACTUACIONES DEL SERVICIO DE PROTECCIÓN CIVIL, PREVENCIÓN Y EXTINCIÓN DE INCENDIOS DE LA COMARCA DEL BAJO CINCA / BAIX CINCAPOLICÍA MUNICIPALY AGENTES DE
MOV
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTEPERSONA SOLICITANTEDNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________Tipo vía: _________ Nombre de vía: ___________________________ N.º: ______ Portal: ___ Esc.: ____Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: _________________Provincia: ______________Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________LA PERSONA REPRESENTANTE
2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE
DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________Tipo vía: _________ Nombre de vía: __________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ___Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ________ Municipio: ________________ Provincia: _________________Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________
3. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (seleccione una única casilla)
Correo electrónico: ___________________________ □ Recogida en mano □ Correo postal
4. DATOS DE LA INTERVENCIÓN (cumplimente únicamente los datos de la opción A, B o C según corresponda)
CITUD DNFORMEDE LA INTERVENCIÓN (cumplimente únicamente los datos de la opción A o B, según corresponda)
□ OPCIÓN A: la intervención se ha producido por ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN
Espacio reservado para la etiquetacon los datos del Registro
N.º P.C. _______________________ Fecha: ____/____/_______ Lugar del accidente: ______________________________________________Matrícula del vehículo implicado: ___________________________________________________________Breve descripción de la solicitud: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ OPCIÓN B: la intervención se ha producido por INCENDION.º P.C. _______________________Fecha: ____/____/_______ Hora: ____:____ Lugar: ___________________________________________Breve descripción de la solicitud: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ OPCIÓN C: la intervención se ha producido por OTROS MOTIVOSN.º P.C. _______________________Fecha: ____/____/_______ Hora: ____:____ Lugar: ___________________________________________Breve descripción de la solicitud: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
En____________________________, a ____ de ________________ de 20____
Firma: