Cáncer de Esófago
Incidencia: Incidencia:
4º tumor en frecuencia del tubo digestivo.4º tumor en frecuencia del tubo digestivo. Gran variabilidad geográfica siendo de alto Gran variabilidad geográfica siendo de alto
riesgo países como Irán, China, India y riesgo países como Irán, China, India y África. (10 a 100 veces mas que USA)África. (10 a 100 veces mas que USA)
2-4 veces mas frecuente en varones que 2-4 veces mas frecuente en varones que mujeres.mujeres.
La edad media se sitúa en 67 años.La edad media se sitúa en 67 años. El epidermoide es mas frecuente en la raza El epidermoide es mas frecuente en la raza
negra y el adenocarcinoma en la blanca.negra y el adenocarcinoma en la blanca.
Cáncer de Esófago
El carcinoma Epidermoide y el Adenocarcinoma representan el 95 % de los tumores de esófago.
Factores Asociados
Alcohol (aumenta 12 veces el riesgo)
Tabaco Acalasia Lesiones por cáusticos Radioterapia Divertículos esofágicos Síndrome de Plummer-Vinson Papiloma Virus Tylosis (hiperqueratosis palmo-plantar) Obesidad Nivel socioeconómico bajo
Clínica
Los síntomas de Cáncer Esofágico temprano son reconocidos con frecuencia en forma retrospectiva :
Molestia retroesternal vaga. Sensación de fricción ardor. Pasaje lento de la comida.
Clínica
Disfagia lógica: Síntoma tardío, infiltración >60% circunferencia esófago.
Baja de peso Odinofagia Dolor retroesternal Hematemesis, melena (ulceración del
tumor)
Extensión
Compromiso árbol bronquial: estridor.
Fístula traqueoesofágica: tos, neumonía por aspiración, hemoptisis.
Invasión laringeo recurrente: disfonía.
Derrame pleural, ascitis.
Anatomía Patológica
Carcinoma Epidermoide : aproximadamente 70% Cáncer de esófago.
La displasia severa se transforma en Carcinoma temprano en un periodo entre 34 a 74 meses.
Progresión de un cáncer temprano no tratado a un avanzado: 12.2 meses.
Cáncer de Esófago
Adenocarcinoma: Adenocarcinoma:
Aproximadamente 30% de los canceres de esófago.
Se asocia a Esófago de Barrett. Riesgo 30-125 veces mayor. (~ 50)
59-86% de Adenocarcinomas se originan en E. de Barrett.
El 75% tienen reflujo gastroesofagico.
Esófago de Barrett
El American College of Gastroenterology estima una incidencia anual de cáncer en pacientes con esófago de Barrett de 1% a 2% anualmente.
(Spechler 2001)
Esófago de Barrett El adenocarcinoma de Barrett se desarrolla en
una secuencia de fases progresivas:
Epitelio escamoso. Epitelio columnar no
intestinalizado. Metaplasia intestinal (Barrett).
Displasia. Adenocarcinoma.
Lord et al. Prob Gen Surg 2001; 18: 53-70
Esófago de Barrett
De acuerdo con una serie de autopsias, se estimo el predominio del Esófago de Barrett tradicional (epitelio columnar =ó> 3 cm. de longitud) en la población general será de 376 casos por 100.000 hab.
El factor de riesgo primario para el desarrollo de Esófago de Barrett es el ERGE.
(Cameron. y col. Gastroenterology 1990; 99: 918-922).
Esófago de Barrett
Metaplasia intestinal especializada de cualquier longitud (no cambios columnares de tipo gástrico):
Verdadero Barrett que lleva a displasia y carcinoma.
(DeMeester & DeMeester 2000; Hagen 2001; Peters 1997; Smith 2001; Spechler 2002).
Epidemiología en Esófago de Barrett
30-60 veces > población generalHasta 2% en pacientes con Barrett
30-60 veces > población generalHasta 2% en pacientes con Barrett
Riesgo de cáncer esofágico en BarrettRiesgo de cáncer esofágico en Barrett
7% de la Población tieneDiariamente Sx de ERGE
7% de la Población tieneDiariamente Sx de ERGE
10% de Pacientes con ERGE crónico tienen Esófago de Barrett
10% de Pacientes con ERGE crónico tienen Esófago de Barrett
Locke III et al. Gastro 1997: 112:1448-1456. Falk GW. Gastro Endosc 1999; 49(3):S29-34.
Esófago de Barrett
Se debe realizarseguimientoendoscópico ybiopsia paradeterminar el gradode displasia enpacientes conEsófago de Barrett.
Esófago de Barrett
La supervivencia a 5 años de un adenocarcinoma esofágico detectado en programas de vigilancia endoscópica es mayor que cuando se lo diagnostica en la fase sintomática, 62% versus 20%
(ElKhoury & Sahai 2002).
Anatomía Patológica
Sarcomas y Carcinosarcomas : 0.1-1.5% Cáncer de esófago Se presentan como masa polipoidea
intraluminal..
Otros : Carcinoma de células pequeñas linfomas, metástasis.
Anatomía Patológica
Características macroscópicas: Forma Fungosa Ulcerativa Estenotica Polipoide
Características microscópicas: Intraepitelial Intramucoso Submucoso
Diagnóstico
Endoscopía y biopsia: Endoscopía y biopsia: TU no obstructivo, elasticidad y
distensibilidad conservada: Local TU obstructivo, estenosante: Avanzado Biopsia (histología) y Cepillado (citología) Endosonografía : Determina profundidad
TU. Metástasis linfáticas.
Diagnóstico Carcinoma Escamocelular del
tercio medio.
Radiología Buen método para evidenciar una lesión
orgánica, tumoral, en casos avanzados.
No permite distinguir entre tumores benignos y malignos, es útil para valorar la extensión y para identificar fístulas, estenosis, perforaciones y abscesos.
Radiología
Irregularidad y rigidez del contorno del esófago si la lesión no es circunferencial.
Cuando existe ulceración es posible observar el nicho como una depresión en la zona irregular o como una mancha suspendida si la proyección es frontal.
Cuando los tumores son circunferenciales hay estrechez e irregularidad de la luz del esófago.
Diagnóstico
Ecografía Permite detectar metástasis hepáticas y ascitis
que traducen afectación tumoral del peritoneo como signos de diseminación.
Broncoscopia Permite valorar la compresión o invasión
traqueobronquial por la neoplasia esofágica este dato es indispensable para aplicar radioterapia o terapéutica fotodinámica (TFD).
TAC y Resonancia Magnética
Técnica de elección para la estadificación de los tumores esofágicos.
Precisión del 51 %, tanto para la extensión del tumor como para la presencia de adenopatías.
Ultrasonografía Endoscópica
Permite la visualización de la pared esofágica como una estructura de 5 capas concéntricas.
Varios estudios han puesto de manifiesto que los datos obtenidos por la USE han condicionado planteamientos menos agresivos, más económicos y con menor riesgo en el 30% de los pacientes.
Ultrasonografía Endoscópica
Información de las estructuras periesofágicas, en especial las adenopatías para la estadificación de los tumores malignos del esófago. (Datos prequirúrgicos de la clasificación TNM.)
La precisión diagnóstica para la estadificación T y N es del 85 y del 73 %, respectivamente, muy superior a la obtenida por TAC.
Ultrasonografía Endoscópica
Carcinoma epidermoide (T) que no alcanza la capa submucosa en tercio medio esofágico.
(Estadio T1)
Ultrasonografía Endoscópica
Invasión pleural por un carcinoma de esófago distal
(Estadio T4 )
Ultrasonografía Endoscópica
Nódulo metastático de 9 mm en LHI confirmado mediante punción guiada por ecoendoscopia, en paciente con carcinoma esofágico (Estadio M1)
Clasificación TNM : TNM :
Tu primario T1 : submucosa T2 : muscular propia T3 : adventicia y peri gástricos T4 : estructuras adyacentes
Adenopatías N0 : sin compromiso regionales N1 : ganglios mediastinicos
Metastasis : M0 : sin metastasis a distancia M1 : metastasis a otros órganos o ganglios no
regionales
Clasificación Estadificación:Estadificación:
Estadío: Tis-N0-M0 Estadío I: T1-N0-M0 Estadío IIa: T2-N0-M0 o T3-N0-M0 Estadío IIb: T1-N1-M0 o T2-N1-M0 Estadío III: T3-N1-M0 o T4-cualquier-M0 Estadío IV: Cualquier M1
Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago
Diseminación :
Diseminación intraesofagica (Crece en dirección cefálica no mas de 5 cm.)
Extensión directa. Vía linfática Hematógena Las metástasis son :
Hígado, pulmón y hueso.
TratamientoTratamiento
Actualmente la clasificación TNM es el mejor indicador del pronóstico y del tipo de tratamiento que se puede ofrecer al paciente; la tendencia apunta a combinar cirugía, quimio y radioterapia.
En general:
Mientras más localizado y distal sea el tumor se opta por cirugía.
CIRUGIACIRUGIA
Deberá incluir 10 cm de margen y Deberá incluir 10 cm de margen y linfadenectomia regionallinfadenectomia regional
Importantes complicaciones con 5% de Importantes complicaciones con 5% de mortalidadmortalidad
Técnicas mas empleadas:Técnicas mas empleadas: Esofaguectomia transtoracicaEsofaguectomia transtoracica Esofaguectomia transhiatalEsofaguectomia transhiatal
Benasque, 2001
RadioterapiaRadioterapia
Utiliza radiación de alta energía para destruir las células cancerosas. La terapia de radiación externa dirige la radiación hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo.
La terapia de radiación interna, también conocida como braquiterapia, coloca el material radioactivo directamente en el cáncer.
RadioterapiaRadioterapia
Cáncer de células escamosas es radiosensible.
Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica es muy poco sensible.
Sobrevida 6 - 17% a 5 años, como terapia única. Como terapia preoperatoria mejora la tasa de intervención quirúrgica, sin afectar la sobrevida.
En un 70 % mejora la disfagia.
QuimioterapiaQuimioterapia Los mas usados incluyen 5-fluorouracilo
(5-FU) cisplatino, bleomicina, mitomicina, doxorrubina, metotrexato, paclitaxel, vinorelbina, topotecan e irinotecan.
Entre un 10 y un 40 % de los pacientes responden a estos medicamentos y el tamaño de sus tumores se reduce significativamente.
Mucosectomía
La Mucosectomia Endoscópica es una técnica por la cual se extraen bloques de mucosa y submucosa, por medio de la endoscopia.
Tanto un Cáncer esofágico en etapas tempranas, como de tumores benignos: puede ser diagnóstica y terapéutica.
Espécimen Resecado
Tinción IodadaTinción IodadaVista normalVista normal
Lesión: 25×13mmLesión: 25×13mm
Especimen Resecado: 35×27mmEspecimen Resecado: 35×27mm
Espécimen resecado : 10×6.5 cmLesión : 8×5 cmTipo : 0-IIb+IIctub1, sm2, ly1, v1, LM(+),VMX
Este paciente fue operado Este paciente fue operado después DSEdespués DSE
Specimen
10×6.5cm
#4
m
sm
TratamientoTratamiento
Técnicas paliativas:
Principalmente destinadas a aliviar la disfagia.
Se utiliza la Radioterapia, prótesis endoscópicas, dilataciones mecánicas o con láser y gastrostomía.
PronósticoPronóstico
Tumor mucoso, sin adenopatías, con resección completa: excelente pronóstico. Curación.
Tumor localizado, con metástasis linfáticas en mediastino y terapia mutimodal sobrevida 30-40% a 5 años
Tumor más avanzado, con metástasis a distancia o que no responden a tratamiento, sobrevida 0% a 5 años
Cáncer de esófago en general: sobrevida 10-20% a 5 años.
El Tratamiento es solo medico ó El Tratamiento es solo medico ó solo quirúrgico?solo quirúrgico?
Henri Ogilvie - 1933: Henri Ogilvie - 1933:
““Solo un cirujano consideraria Solo un cirujano consideraria tratar una úlcera de medio tratar una úlcera de medio centimetro, que se centimetro, que se encuentra en un organo, encuentra en un organo, resecando dos tercios de un resecando dos tercios de un organo vecino normal”organo vecino normal”
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