ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑOApellidos:______________________________________________________________________Nombres:______________________________________________________________________Edad._______________________ Fecha de nacimiento:_______________________________Dirección:___________________________________ Sexo:_____________________________

II. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

Padres casados Si_______ No______Padres Divorciados Si_______ No______Madre casada nuevamente Si_______ No______Padre casado nuevamente Si_______ No______¿Con quien o quienes vive el niño? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. ANTECEDENTES PRENATALES

EMBARAZO

Planificado SI_____ NO_____¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo? SI_____

NO_____ Describa:_______________________________________________________________Edad de la madre al momento del embarazo: _________________________________

PARTOA Término ______Prematuro ______Normal

______

Presentación del niñoNormal ______Transverso ______Circular de cordón ______De pie ______

IV. CARACTERÍSTICAS AL NACERPeso ______Talla ______Alimentación:Pecho ______ ¿Cuánto tiempo? ______Tetero ______ ¿Cuánto tiempo? ______

V. DESARROLLO PSICOMOTOR

¿A QUE EDAD?

Fijó la cabeza __________ Se sentó________ Caminó apoyado__________Caminó solo __________ Controló esfínteres diurnos________Controló esfínteres nocturnos_________ ¿Tuvo alguna dificultad motora

__________¿En que miembros? __________ ¿Necesitó tratamiento especial?_____________

Inducido ______Tiempo de trabajo de parto ______Cesárea ______Forceps ______

¿Cuánto tiempo?____________

VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE¿A qué edad dijo sus primeras palabras? _______¿A qué edad estructuró frases completas? _______

VII. ASPECTOS DE SALUDENFERMEDADES PADECIDAS: Especifique ___________________________________Alergias Si______ No______¿Qué se las produce?_____________________________________________________¿Tiene algún, tratamiento médico fijo?

_______________________________________¿Qué toma?_____________________________________________________________¿Por qué necesita ese medicamento?________________________________________¿Ha sufrido alguna vez un accidente? Explique: _______________________________¿Ha sido operado alguna vez? Explique______________________________________¿Utiliza botas o aparatos ortopédicos?

________________________________________

VIII. RUTINA

HÁBITOS ALIMENTICIOS ¿Cómo define su apetito?Muy apetente ______ Apetente ______ Inapetente ______¿En qué lugar de la casa… Dasayuna?_____________ Almuerza?_____________Toma once?__________ Cena? _____________¿Cuánto tiempo invierte comiendo?_________________________________________

HÁBITOS DE DESCANSO¿Cómo duerme?Tranquilo______ Intranquilo ______ Pesadillas ______Castañea los dientes ______ Arruga las sábanas ______

Otros_______¿Duerme acompañado?_____ ¿Por quién? __________________¿Cuántas horas duerme?_________ ¿Duerme siesta? ______

IX. ACTIVIDADES RECREATIVASHorario de juego: _______________¿Cuáles son sus juegos preferidos?_______________________________________¿Con quién juega?_____________________________________________________¿Qué actividades recreativas comparte con sus padres?_______________________¿Hace algún deporte o actividad dirigida?___________________________________¿Cuál?__________________________ ¿Dónde?_____________________________

X. DESARROLLO EMOCIONAL SOCIAL SI NO A VECES¿Suele mostrarse seguro ante situaciones nuevas? ______ ______ ______ ¿Se integra con facilidad a grupos de niños? ______ ______ ______¿Se relaciona fácilmente con adultos? ______ ______ ______¿Expresa espontáneamente sus sentimientos? ______ ______ ______¿Solicita ayuda cuando la necesita? ______ ______ ______¿Acepta sugerencias de otros niños o adultos? ______ ______ ______¿Cómo reacciona cuando está triste?_______________________________________

¿Cómo reacciona cuando está bravo?_______________________________________

XI. ESCOLARIDAD PREVIA¿A qué edad inició su escolaridad?___________¿En qué colegio?________________¿Presentó alguna dificultad especial dentro del colegio? (especifique) _____________________________________________________________________ ¿Ha presentado rechazo para ir al colegio?____________________________________¿Se ha requerido la participación de algún profesional (psicólogo y / o

psiquiatra) para orientarlos en la solución de problemas con el niño,

relacionado o no con su escolaridad? Explique:

____________________________________________________

XII. OTROS HÁBITOS Chupa tete ______ Toma mamadera _____ Se come las uñas ______Chupa dedos ______ Usa pañales ____ Utiliza trapito o juguete para dormir ____Se muerde los labios ______ Muestra tics nerviosos (especifique)

_____________ ¿Qué mano utiliza preferiblemente?_________

DATOS PROPORCIONADOS POR:__________________________________

FECHA:______________________________________________________

FIRMA:______________________________________________________