ARRITMIASARRITMIASDr. Juan Ricardo CortésDr. Juan Ricardo Cortés
20132013
Extrasístoles VentricularesExtrasístoles Ventriculares y TV No Sostenida y TV No Sostenida
Son dos tipos de arritmias ventriculares Son dos tipos de arritmias ventriculares frecuentesfrecuentes
Siempre son un “problema” para el médicoSiempre son un “problema” para el médico Son de riesgo o no?Son de riesgo o no? Tratarlas por temores médicos?Tratarlas por temores médicos? Tratarlas por temores del paciente?Tratarlas por temores del paciente? Conflicto entre “necesidad” y “urgencia” Conflicto entre “necesidad” y “urgencia”
del tratamientodel tratamiento A veces el “tratamiento es peor que la A veces el “tratamiento es peor que la
enfermedad” (proarritmia)enfermedad” (proarritmia)
Extrasístoles VentricularesExtrasístoles Ventriculares“latido anticipado que se origina por debajo del haz de his”“latido anticipado que se origina por debajo del haz de his”
Aisladas – Agrupadas (duplas o Aisladas – Agrupadas (duplas o triplos)triplos)
Monomorfas – PolimorfasMonomorfas – Polimorfas Bigeminia-Trigeminia-CuadrigeminiaBigeminia-Trigeminia-Cuadrigeminia
Poco Frecuentes (– 10 ò –30 / hora)Poco Frecuentes (– 10 ò –30 / hora) Frecuentes (+10 ò +30-60 / hora)Frecuentes (+10 ò +30-60 / hora) Muy Frecuentes (+60 / hora)Muy Frecuentes (+60 / hora)
EV, Duplas
Extrasístoles VentricularesExtrasístoles Ventriculares
Incidencia:Incidencia: Muy variable según el métodoMuy variable según el método Probablemente la arritmia más Probablemente la arritmia más
frecuente en individuos sanos y/o frecuente en individuos sanos y/o enfermosenfermos
Se incrementan con la edadSe incrementan con la edad Se incrementan en presencia de Se incrementan en presencia de
CardiopatíaCardiopatía
Extrasístoles VentricularesExtrasístoles Ventriculares
Incidencia (pts. Sin cardiopatía):Incidencia (pts. Sin cardiopatía): Niños: 1-3%Niños: 1-3% 4-17 años: 24%4-17 años: 24% 18-29 años: 2,2% - 4,7%18-29 años: 2,2% - 4,7% 50-69 años: 33,8%50-69 años: 33,8% 17-60 % en la población general17-60 % en la población general
Incidencia (pts. Con cardiopatía)Incidencia (pts. Con cardiopatía) Cardiopatía Isquémica post-IAM: 20%Cardiopatía Isquémica post-IAM: 20% Miocardiopatía / ICC / Valvulopatías: dependen Miocardiopatía / ICC / Valvulopatías: dependen
del grado evolutivodel grado evolutivo
Extrasístoles VentricularesExtrasístoles Ventriculares
Etiologia:Etiologia: Pueden estar presentes en personas sanasPueden estar presentes en personas sanas Pueden ser resultado de cualquier cardiopatíaPueden ser resultado de cualquier cardiopatía Trastornos MetabólicosTrastornos Metabólicos
HipokalemiaHipokalemia HipocalcemiaHipocalcemia Hipoxia, etc.Hipoxia, etc.
Tóxicos – Estimulantes : café, alcohol, tabaco, etc.Tóxicos – Estimulantes : café, alcohol, tabaco, etc. Drogas SimpaticomiméticasDrogas Simpaticomiméticas Estimulación VagalEstimulación Vagal
Ejercicio: 33% hombres / 19% mujeresEjercicio: 33% hombres / 19% mujeres
Extrasístoles VentricularesExtrasístoles VentricularesEn pacientes sin cardiopatíaEn pacientes sin cardiopatía
Tienen Riesgo??Tienen Riesgo?? NO!!! (no modifican el pronóstico de NO!!! (no modifican el pronóstico de
vida)vida)
Que hacer?Que hacer? Asintomáticos: NO TRATAR!!!Asintomáticos: NO TRATAR!!!
Síntomas Leves: tranquilizantes, Síntomas Leves: tranquilizantes, Magnesio, ß-BloqueantesMagnesio, ß-Bloqueantes
Muy Sintomáticos: ß-Muy Sintomáticos: ß-Bloqueantes(sotalol) / Antiarrítmicos?? Bloqueantes(sotalol) / Antiarrítmicos?? (amiodarona, propafenona) (amiodarona, propafenona)
Pueden estar presentes en cualquier Pueden estar presentes en cualquier tipo de cardiopatíatipo de cardiopatía
Su importancia (riesgo) esta Su importancia (riesgo) esta relacionado al grado de cardiopatíarelacionado al grado de cardiopatía
Su frecuencia, morfología y Su frecuencia, morfología y presentación adquieren importancia presentación adquieren importancia en función del grado de cardiopatíaen función del grado de cardiopatía
Extrasístoles VentricularesExtrasístoles VentricularesEn pacientes con cardiopatíaEn pacientes con cardiopatía
EV frecuentes y/o complejasEV frecuentes y/o complejas Función Ventricular Función Ventricular
deterioradadeteriorada
Extrasístoles VentricularesExtrasístoles VentricularesEn pacientes con Cardiopatía IsquémicaEn pacientes con Cardiopatía Isquémica
PREDICTORES INDEPENDIENTES DE RIESGO
EV, duplas o TVNS en pts. Post IAM: duplica la mortalidad a 2 añosAsociado a disfunción VI : cuadriplica la mortalidad
TV no SostenidaTV no SostenidaPacientes con Insuficiencia Cardíaca /MiocardiopatíaPacientes con Insuficiencia Cardíaca /Miocardiopatía
Es muy frecuente en es grupo de pts.Es muy frecuente en es grupo de pts. Holter: 40-50% (algunos + 85%)Holter: 40-50% (algunos + 85%)
Algunos estudios han comprobado el Algunos estudios han comprobado el riesgo aumentado de muerte súbita en riesgo aumentado de muerte súbita en estos pacientes y otros noestos pacientes y otros no
El más importante predictor es el grado El más importante predictor es el grado de disfunción ventricularde disfunción ventricular
Nonsustained Ventricular Tachycardia in Severe Heart Failure : Independent Marker of Increased Mortality due to Sudden Death Hernan C. Doval, MD; Daniel R. Nul, MD; Hugo O. Grancelli, MD; Sergio D. Varini, MD; Saul Soifer, MD; Gianni Corrado, MD; Sergio Dubner, MD; Omar Scapin, MD; Sergio V. Perrone, MD; for the GESICA-GEMA Investigators*
(Circulation. 1996;94:3198-3203)
Ambulatory Ventricular Arrhythmias in Patients With Heart Failure Do Not Specifically Predict an Increased Risk of Sudden Death John R. Teerlink, MD; Muhammad Jalaluddin, MS; Susan Anderson, MS; Marrick L. Kukin, MD; Eric J. Eichhorn, MD; Gary Francis, MD; Milton Packer, MD; Barry M. Massie, MD; on Behalf of the PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation) Investigators
Conclusions—This study (1080 pts.) demonstrates that ventricular arrhythmias do not specifically predict sudden death in patients with moderate-to-severe heart failure. Thus, the finding of asymptomatic NSVT on ambulatory ECG does not identify specific candidates for antiarrhythmic or device therapy.
(Circulation. 2000;101:40.)
EV y TV no-Sostenida EV y TV no-Sostenida Cómo Evaluarlas?Cómo Evaluarlas?
Documentación de la arritmia:Documentación de la arritmia: ECG – Holter – ErgometríaECG – Holter – Ergometría
Valoración del SustratoValoración del Sustrato Ecocardiograma Doppler – ECG AR - CCGEcocardiograma Doppler – ECG AR - CCG
Disparadores de la arritmiaDisparadores de la arritmia Ergometría – Camara Gamma – Variabilidad de Ergometría – Camara Gamma – Variabilidad de
FC – Sensibilidad Barorefleja – Dispersión QTFC – Sensibilidad Barorefleja – Dispersión QT Marcadores de Inestabilidad EléctricaMarcadores de Inestabilidad Eléctrica
Holter – Estudio ElectrofisiológicoHolter – Estudio Electrofisiológico
Evaluación de las EV y TVNSEvaluación de las EV y TVNS
EV / TVNS
ECG-Holter
Ecocardiograma(Rx de Tórax)
Sin Cardiopatía
Seguimientoclínico
Con Cardiopatía FE Normal
Manejo Sintomáticode la cardiopatía
Con Cardiopatía FE Anormal
CCGECG AR
EEF
Frecuencia Formas Enfermedad Función VIFF< 1/h Unifocal Ninguna Normal 1-9/h Multiforme Minima > 40%10-30/h Duplas Avanzada 30% + 30/h TVNS Terminal < 30%
Integración en categorías clínicas de riesgo
Insignificante/Benigno
Importante/Riesgo bajo
Importante/Riesgo alto
Potencialmente Mortal
TVNS: Cómo evaluar el riesgo?TVNS: Cómo evaluar el riesgo?TVNS
FE > 40%
IAM previo?
Si
ECG-AR
(+) ( - )
Riesgo II
Riesgo 0
EEF
Inducible
Drogas
Inducible
Riesgo IV
Riesgo II
FE < 40%
No No Inducible
Riesgo I
No Inducible
Riesgo III/II
Riesgo 0Riesgo I: <5%Riesgo II: 5-10%Riesgo III: 10-35%Riesgo IV: >50%
Lown en 1971 Lown en 1971 ““...la eliminación de las EV en ...la eliminación de las EV en
pacientes con cardiopatía isquémica pacientes con cardiopatía isquémica podría proteger contra la muerte podría proteger contra la muerte súbita...”súbita...”
Bases Científicas: “...experiencia Bases Científicas: “...experiencia clínica, intuición y sentido común....”clínica, intuición y sentido común....”
Tratamiento de las Arritmias Tratamiento de las Arritmias VentricularesVentriculares
En pacientes con CardiopatíaEn pacientes con Cardiopatía
CAST-ICAST-I
Echt DS. N. Engl J Med. 1991;324:781-788.
Prognosis of Post-MI Patients Treated with Placebo vs. Encainide/Flecainide
80
85
90
95
100
0 91 182 273 364 455
Days After Randomization
Patie
nts
With
out E
vent
(%)
Placebo (n = 743)
Encainide or Flecainide (n = 755)
P = 0.001
Efecto del Propranolol sobre la Mortalidad post IAM (BHAT)
Adapted from Chadda K. Circulation. 1986;73(3):503-510.
0
5
10
15
20 PlaceboPropranolol
CHF No CHF CHF No CHF
Total Mortality Sudden Death%Difference 27 25 47 13
Mor
talit
y (%
)
18.4
13.3
7.8
5.9
10.4
5.5
3.3 2.9
B-Bloqueantes en la arritmia B-Bloqueantes en la arritmia ventricularventricular
Metanalisis de 25 estudios: 23000 p. post-Metanalisis de 25 estudios: 23000 p. post-IAM IAM 22% reducción de mortalidad22% reducción de mortalidad 32% reducción del riesgo de Muerte Súbita32% reducción del riesgo de Muerte Súbita(Yusuf S. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments (Yusuf S. Overview of results of randomized clinical trials in heart disease. I. Treatments
following myocardial infarction. JAMA 1988;260:2088-2093)following myocardial infarction. JAMA 1988;260:2088-2093)
Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca CIBIS II (44% de reducción en Muerte Súbita)CIBIS II (44% de reducción en Muerte Súbita)(CIBIS II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II : a randomized trial. Lancet 1999;353:9-13): a randomized trial. Lancet 1999;353:9-13)
MERIT-HF (41% de reducción en Muerte Súbita)MERIT-HF (41% de reducción en Muerte Súbita)The MERIT-HF Study Group: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in The MERIT-HF Study Group: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-2007.Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-2007.
GESICAGESICAResultsResults
Doval HC. Lancet. 1994;344:493-498.
1.00
0
Days from randomization
Perc
ent a
live
Amiodarone
Death from progressiveheart failure
Log-rank test p = 0.160.95
0.90
0.85
0.80
0.75
0.70
0.65
90180 360 540 0 180 360 540 720
270 450 630 90 270 450 630
ControlAmiodarone
Control
Log-rank test p = 0.16
Sudden death
CHF-STAT ResultsCHF-STAT Results CCongestive ongestive HHeart eart FFailureailure
SSurvival urvival TTrial of rial of AAntiarrhythmic ntiarrhythmic TTherapyherapy
Amiodarona suprime la arritmia Amiodarona suprime la arritmia ventricular vs. placeboventricular vs. placebo
Amiodarona mejora la función VI vs. Amiodarona mejora la función VI vs. placeboplacebo
AMIODARONA NO MEJORÓ LA AMIODARONA NO MEJORÓ LA SOBREVIDA VS. PLACEBOSOBREVIDA VS. PLACEBO
En 674 pts.randomizados a amiodarona o placebo
Massie BM. Circulation. 1996;2128-2134.
ATMAATMAAAmiodaronemiodarone T Trialsrials M Metaeta-A-Analysisnalysis
6553 pacientes6553 pacientes 78% coronarios / 22% con IC78% coronarios / 22% con IC
Mortalidad Total: 13% Mortalidad Total: 13% (18%)(18%)
Muerte Súbita: 29% (39%)Muerte Súbita: 29% (39%)Lancet 1997;350:1417
Efecto Profiláctico de las Drogas Efecto Profiláctico de las Drogas Antiarrítmicas en Pacientes post-IAMAntiarrítmicas en Pacientes post-IAM
Adapted from Teo K. JAMA. 1993;270(13):1589-1595.
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5
Odds Ratio
P = NS
P = .05
P = .00001
P = .05
1.79
IncreasedReduced
Mortality Risk
Class IAClass IBClass ICTotal
Class II: -Blockers
Class III: Amiodarone
Class IV: Calcium Blockers
Tratamiento de las EV y TVNSTratamiento de las EV y TVNS
EV TVNS
Asintomático Sintomático
NO tratar
Bajo Riesgo Alto Riesgo
a) Tranquilizarb) B-Bloqueantesc) Antiarrítmico(BB)d) Ablación RF?
EEF
No TVSa)B-Bloqueantesb)Amiodarona
TVSa)CDIb)Amiodarona
EV y TV no SostenidaEV y TV no Sostenida
Los “Los “mejores antiarrítmicos”mejores antiarrítmicos” en en pacientes con Cardiopatía (isquémica - pacientes con Cardiopatía (isquémica - dilatada): dilatada):
B-BLOQUEANTES !!!B-BLOQUEANTES !!! IECA !!!IECA !!! ESTATINAS !!!ESTATINAS !!! ESPIRONOLACTONAESPIRONOLACTONA AMIODARONA ! ¿?AMIODARONA ! ¿?
EV y TV no-SostenidaEV y TV no-Sostenida
MISCELANEAS
Ablación con RadiofrecuenciaAblación con Radiofrecuencia Extrasístoles ventricularesExtrasístoles ventriculares
Karlheinz S. (JCE 1999)Karlheinz S. (JCE 1999) 41 pts.41 pts. EV monomorfas, sintomáticas, refractarias a drogasEV monomorfas, sintomáticas, refractarias a drogas Éxito: 83%Éxito: 83% 3 meses: 71%3 meses: 71%
• Qué pacientes?Qué pacientes?• Qué Síntomas?Qué Síntomas?• Riesgo/Beneficio??Riesgo/Beneficio??
Long-Term Outcome in Asymptomatic Men with Exercise-Induced Premature Ventricular Depolarizations
Xavier Jouven, M.D., Mahmoud Zureik, M.D., Ph.D., Michel Desnos, M.D., Dominique Courbon, M.Sc., and Pierre Ducimetière, Ph.D. Volume 343:826-833 September 21, 2000 Number 12
Conclusions The occurrence of frequent premature ventricular depolarizations during exercise in asymptomatic middle-aged men is associated with a long-term increase in the risk of death from cardiovascular causes.
6101 pts.138 pts.
Seguimiento: 23 años
Frequent Ventricular Ectopy after Exercise as a Predictor of DeathJoseph P. Frolkis, M.D., Ph.D., Claire E. Pothier, M.S., Eugene H. Blackstone, M.D., and Michael S. Lauer, M.D.
Volume 348:781-790 February 27, 2003 Number 9
Conclusions Frequent ventricular ectopy during recovery after exercise is a better predictor of an increased risk of death than ventricular ectopy occurring only during exercise.
29.244 pts.54 años947 pts.Segumiento:5,3 años
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UNA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE UNA TAQUICARDIA CON QRS ANCHOTAQUICARDIA CON QRS ANCHO
TAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULAR ( TV ) ( TV ) TAQUICARDIA PAROXISTICA TAQUICARDIA PAROXISTICA
SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR( TPS ) CON ( TPS ) CON CONDUCCION ABERRANTECONDUCCION ABERRANTE..A FAVOR DE TVA FAVOR DE TV:: 1)DURACION DEL QRS > 0,14 1)DURACION DEL QRS > 0,14 “ 2) EJE DEL QRS A LA IZQ 3) VER DERIV. V “ 2) EJE DEL QRS A LA IZQ 3) VER DERIV. V 1 : A) IMAGEN DE BCRD CON UN QRS DE 1 : A) IMAGEN DE BCRD CON UN QRS DE PREDOMINIO +, LA ONDA R MONOFASICA PREDOMINIO +, LA ONDA R MONOFASICA SUGIERE TV.SUGIERE TV.
B) IMAGEN DE BCRI CON UN QRS DE B) IMAGEN DE BCRI CON UN QRS DE PREDOMINIO - CON S PROFUNDA EN V6: 4 PREDOMINIO - CON S PROFUNDA EN V6: 4 ELEMENTOS APOYAN TV a) una “r” = o > 60 ELEMENTOS APOYAN TV a) una “r” = o > 60 mseg b) muescas en la porción desc. de la “s” mseg b) muescas en la porción desc. de la “s” c) intervalo “r” “S”= o > 70 mseg. d)”q” en V6.c) intervalo “r” “S”= o > 70 mseg. d)”q” en V6.
C) INTERVALO RS > 100 mseg..DISOC.AV. C) INTERVALO RS > 100 mseg..DISOC.AV. (fusión-captura)(fusión-captura)
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Taquicardia ventricular secundaria a displasia arritmogénica de VD
EEFEEF Se realizó estimulación ventricular con un Se realizó estimulación ventricular con un
ciclo básico de 600 y 400 mseg con hasta 3 ciclo básico de 600 y 400 mseg con hasta 3 extraestímulos, con inducción de TV extraestímulos, con inducción de TV monomorfa sostenida, con morfología de BRI, monomorfa sostenida, con morfología de BRI, con eje desviado a la izquierda, con un R-R de con eje desviado a la izquierda, con un R-R de 265 265 (220-230 lpm).(220-230 lpm). Se intentó un mapeo de la Se intentó un mapeo de la zona crítica de la TV, lográndose una zona crítica de la TV, lográndose una precocidad de hasta 15 mseg en ápex y pared precocidad de hasta 15 mseg en ápex y pared inferior del VD. Se realizó un pulso de RF de inferior del VD. Se realizó un pulso de RF de 60º, sin interrupción de la arritmia. El 60º, sin interrupción de la arritmia. El paciente comienza a tener compromiso paciente comienza a tener compromiso hemodinámico que obliga a la CVE con 300 J, hemodinámico que obliga a la CVE con 300 J, revirtiendo a ritmo sinusal.revirtiendo a ritmo sinusal.
EvoluciónEvolución Se decidió implante de Se decidió implante de
Cardiodesfibrilador AutomáticoCardiodesfibrilador Automático Alta con Sotalol 160 mg/día.Alta con Sotalol 160 mg/día. Presentó episodios de bradicardia sinusal Presentó episodios de bradicardia sinusal
con bigeminia ventricularcon bigeminia ventricular A los 18 dias post-implante presentó A los 18 dias post-implante presentó
episodio de TV monomorfa rápida que episodio de TV monomorfa rápida que revirtió con Choque del CDIrevirtió con Choque del CDI
Fue medicado con Amiodarona 200 Fue medicado con Amiodarona 200 mg/día.mg/día.
EvoluciónEvolución
A los 40 días durante ejercicio leve (tirando A los 40 días durante ejercicio leve (tirando al aro) volvió a presentar TV monomorfa con al aro) volvió a presentar TV monomorfa con nueva CVE por el CDInueva CVE por el CDI
Se supendió amiodarona y se medicó con Se supendió amiodarona y se medicó con Carvedilol 12,5 mg/día.Carvedilol 12,5 mg/día.
Luego de 14 meses de seguimiento ha Luego de 14 meses de seguimiento ha presentado 2 episodios de TV no sostenida presentado 2 episodios de TV no sostenida de corta duración interrumpidas por de corta duración interrumpidas por descarga del CDI y permanece asintomático.descarga del CDI y permanece asintomático.
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA TVTV
Lidocaina:hay dos estudios que Lidocaina:hay dos estudios que demuestran que la misma es poco util.demuestran que la misma es poco util.Armengol RE et al :Lack of effectiveness of lidocaine for Armengol RE et al :Lack of effectiveness of lidocaine for sustained,wide QRS complex tachycardia.Ann Emerg Med sustained,wide QRS complex tachycardia.Ann Emerg Med 1989;18:2541989;18:254Naxir N et al:Evaluation of endovenous lidocaine for the termination Naxir N et al:Evaluation of endovenous lidocaine for the termination sustained ventricular tachycardia.Am. J Cardiol 1994,74:1183sustained ventricular tachycardia.Am. J Cardiol 1994,74:1183
De primera elección: Amiodarona, De primera elección: Amiodarona, procainamida,o sotalol o BB. EV.procainamida,o sotalol o BB. EV.
CARDIOVERSION ELECTRICA: iniciar CARDIOVERSION ELECTRICA: iniciar con 200 joulescon 200 joules
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA TVTV
LIDOCAINA: Dosis inicial de 1 mg por Kg. EV LIDOCAINA: Dosis inicial de 1 mg por Kg. EV en bolo,si es refractaria se puede hacer otro en bolo,si es refractaria se puede hacer otro bolo de 0,5 mg.por kg.y repetir a los 5 -10´ .La bolo de 0,5 mg.por kg.y repetir a los 5 -10´ .La dosis total no debe superar los 3 mg. p/kg.La dosis total no debe superar los 3 mg. p/kg.La infusión continua posterior a 1-3 mg p/kg.infusión continua posterior a 1-3 mg p/kg.La VM aumenta después de las 24 hs. al inhibirLa VM aumenta después de las 24 hs. al inhibir
su propio metabolismo hepático.Reducir la su propio metabolismo hepático.Reducir la dosis en estados de bajo VM,> 70 años,o con dosis en estados de bajo VM,> 70 años,o con disfunción hepáticadisfunción hepática
SULFATO DE MG.:1-2 gr en 100 ml de SULFATO DE MG.:1-2 gr en 100 ml de dextrosadextrosaen 5 a 60´,seguido de infusión de 0,5 a 1 gr. en 5 a 60´,seguido de infusión de 0,5 a 1 gr. por hora por hora
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Tratamiento de la TV Tratamiento de la TV La lidocaina suprime las arritmias La lidocaina suprime las arritmias
ventriculares asociadas a síndrome ventriculares asociadas a síndrome coronario agudo,pero se ha dejado coronario agudo,pero se ha dejado de usar para prevenirlas pues de usar para prevenirlas pues aumenta la mortalidad.aumenta la mortalidad.Sadowsky SP et al.Multicenter randomized trial of Sadowsky SP et al.Multicenter randomized trial of lidocaine in acute myocardial infarctation.Am Heart J lidocaine in acute myocardial infarctation.Am Heart J 1999;137:7921999;137:792
Amiodarona Amiodarona Indicaciones: Indicaciones: Taquiarritmias ventriculares TV y FV. Taquiarritmias ventriculares TV y FV.
Mejora la supervivencia de pacientes con Mejora la supervivencia de pacientes con miocardiopatía hipertrófica, dilatada no miocardiopatía hipertrófica, dilatada no isquémica, arritmioas ventriculares isquémica, arritmioas ventriculares asintomáticas post IAM. Mejora la asintomáticas post IAM. Mejora la supervivencia de pacientes con ICC.supervivencia de pacientes con ICC.
EEF→TV no inducible: recurrencia anual 5-EEF→TV no inducible: recurrencia anual 5-10% 10%
→ → TV inducible: recurrencia anual 40-TV inducible: recurrencia anual 40-50%50%
Pacientes con CDI, reciben menos choques.Pacientes con CDI, reciben menos choques.Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Estudio Criterios de inclusión
Puntos finales Tratamiento Resultados
CASCADE PCR Muerte cardíacaPCRChoque de CDI tras síncope
Amiodarona empíricaGuiada por EEF o Holter
↓39% de muerte cardíaca en 2 años y 22% en 6 años
GESICA IC CF II-IVCardiomegalia o FE < 35%
MSMT
AmiodaronaTerapia estándar
↓27% de MS↓28% MT
CHF-STAT IC CF II-IVFE <40%>10 EV/h
MT Amiodarona Placebo
No hubo diferencias en mortalidad.
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
EMIAT IAM recienteFE <40%
MSMT
Amiodarona Placebo
↓50% en MS
CAMIAT IAM reciente>10 EV/h o TVNS
MS PCR
Amiodarona Placebo
↓48% MS
AVID PC/TVS con hTASin causa aguda reversibleFE <40%
MT Amiodarona empírica o sotal;ol guiado por EEF o HolterCDI
↑ supervivencia de los pacientes con CDI a un año.
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Amiodarona Amiodarona (Atlansil comp 200 mg, amp 150 (Atlansil comp 200 mg, amp 150
mg) mg) Dosis:Dosis: VO - carga 800-1600 mg/día durante 1-3 sem, VO - carga 800-1600 mg/día durante 1-3 sem,
800 mg/ día durante 4-8 sem.800 mg/ día durante 4-8 sem. - mantenimiento100-300 mg/día- mantenimiento100-300 mg/día EV - TV o FV 150mg en 10’ (hipotensión)EV - TV o FV 150mg en 10’ (hipotensión) - carga 5 mg/Kg en 200cc Dx 5% en 45-- carga 5 mg/Kg en 200cc Dx 5% en 45-
60’60’ - mantenimiento 10 mg/ Kg en 500 cc Dx - mantenimiento 10 mg/ Kg en 500 cc Dx
5%5%
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Amiodarona Amiodarona Farmacocinética: Farmacocinética: Absorción lenta y variable → biodisponibilidad 50%Absorción lenta y variable → biodisponibilidad 50% Pico plasm 3-7 hs VO, 1-2 hs EV. Pico plasm 3-7 hs VO, 1-2 hs EV. (alcanzar el estado de equilibrio constante sin dosis de (alcanzar el estado de equilibrio constante sin dosis de
carga requiere alrededor de 265 días)carga requiere alrededor de 265 días) Unión a prot 96 %Unión a prot 96 % Metabolismo hepático a desetilamiodaronaMetabolismo hepático a desetilamiodarona Acumulación en hígado, pulmón, miocardio, grasa, piel Acumulación en hígado, pulmón, miocardio, grasa, piel
azulada, placenta y leche materna.azulada, placenta y leche materna. Eliminación hepática por bilis (la dosis no requiere Eliminación hepática por bilis (la dosis no requiere
ajuste en IR)ajuste en IR) Eficacia clínica: 1- 2.5 mg/lEficacia clínica: 1- 2.5 mg/l
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Amiodarona Amiodarona Reacciones adversasReacciones adversas (75% de los pacientes (75% de los pacientes
tratados por 5 años, 18-37% obligan a tratados por 5 años, 18-37% obligan a suspender el fármaco)suspender el fármaco)
Fibrosis pulmonarFibrosis pulmonar (1-15%) favorecida por (1-15%) favorecida por ↑↑ edad, edad, ↑ dosis de mantenimiento, ↓ de la ↑ dosis de mantenimiento, ↓ de la capacidad de difusión previa.capacidad de difusión previa.
Alteraciones GI:Alteraciones GI: náuseas, anorexia. náuseas, anorexia. Elevación asintomática de enzimas hepáticasElevación asintomática de enzimas hepáticas. .
Cirrosis.Cirrosis. Disfunción neurológicaDisfunción neurológica.. Cutáneo:Cutáneo: fotosensibilidad, coloración azulada fotosensibilidad, coloración azulada
de la piel en zonas expuestas al solde la piel en zonas expuestas al sol OcularesOculares: microdepósitos corneales (100%), : microdepósitos corneales (100%),
neuritis óptica.neuritis óptica. Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
Amiodarona Amiodarona Reacciones adversas:Reacciones adversas: Disfunción tiroidea:Disfunción tiroidea: hipertiroidismo (1-2%), hipertiroidismo (1-2%),
hipotiroidismo (2-4%).hipotiroidismo (2-4%). Cardíacos:Cardíacos: Bradicardia sinusal sintomática 2%Bradicardia sinusal sintomática 2% Prolongación de la conducción del NAVProlongación de la conducción del NAV TV (torsades de pointes 1-2%). No se debe TV (torsades de pointes 1-2%). No se debe
administrar con otros fármacos que prolonguen administrar con otros fármacos que prolonguen el QT el QT
Empeoramiento de ICC 2%Empeoramiento de ICC 2% Las dosis de warfarina, digoxina y otros Las dosis de warfarina, digoxina y otros
antiarrítmicos se debe disminuir a la mitad.antiarrítmicos se debe disminuir a la mitad.Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
MEDICION DEL QTcMEDICION DEL QTc
Fórmula de BazettFórmula de Bazett
QTc = QTc = QTQTRRRR
= 400 - 440 mseg. = 400 - 440 mseg.
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PROLONGACION DEL INTERVALO QTPROLONGACION DEL INTERVALO QT
Torsión de puntasTorsión de puntas
FIBRILACION VENTRICULARFIBRILACION VENTRICULAR
MUERTEMUERTE
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CAUSASCAUSAS Congénito:Congénito:
Síndrome Romano-Ward. Síndrome Romano-Ward. Síndrome Jervell and Lange-Nielsen.Síndrome Jervell and Lange-Nielsen.
Adquirido:Adquirido:Tóxicos.Tóxicos.
Metabólicas.Metabólicas. Cardíacas.Cardíacas. Neurológicas.Neurológicas. Medicamentos.Medicamentos.
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TOXICOS:TOXICOS: Organofosforados.Organofosforados. Fluoracetato de sodio.Fluoracetato de sodio. Cocaína.Cocaína. Arsénico.Arsénico. alcoholalcohol
CAUSASCAUSAS
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METABOLICAS:METABOLICAS: HipokalemiaHipokalemia HipomagnesemiaHipomagnesemia HipocalcemiaHipocalcemia
ENDOCRINAS:ENDOCRINAS: Hipotiroidismo.Hipotiroidismo.
Insuficiencia hipofisiaria.Insuficiencia hipofisiaria.
Hiperparatiroidismo.Hiperparatiroidismo.
Hiperaldosteronismo.Hiperaldosteronismo.
Feocromocitoma.Feocromocitoma.
CAUSASCAUSAS
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CARDIACAS:CARDIACAS: Bloqueo AV completo.Bloqueo AV completo.
Disfunción del nodo sinusal.Disfunción del nodo sinusal.
Miocarditis.Miocarditis.
Enfermedad coronaria.Enfermedad coronaria.
Miocardiopatías.Miocardiopatías.
Post cirugía cardiaca. Post cirugía cardiaca.
Post resucitación. Post resucitación.
Inyección de medios de contraste en arterias coronarias.Inyección de medios de contraste en arterias coronarias.
CAUSASCAUSAS
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NEUROLOGICAS:NEUROLOGICAS: Hemorragia subaracnoidea.Hemorragia subaracnoidea. Enfermedad cerebrovascular.Enfermedad cerebrovascular. Encefalitis.Encefalitis. Trauma.Trauma.
CAUSASCAUSAS
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ANTIARRITMICOS
CLASE IaQuinidinaDiisopiramidaProcainamida
CLASE III
SotalolAmiodaronaBretilioIbutilide
CLASE IBLidocainaMexiletineTocanidaDifenilhidantoina
CLASE ICFlecanidaPropafenonaEncanida
CLASE II Propranolol
CLASE IVVerapamiloDiltiazem
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ANTIHIPERTENSIVOSIndapamidaNicardipinaIsradipinaMoexipril / HCT
ANTINEOPLÁSICOSTrióxido de arsénicoTamoxifenoTacrolimusCiclofosfamida
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ANTIHISTAMINICOSAstemizol
Difenhidramina
Hidroxicina
Terfenadina
ANTIMIGRAÑOSOSSumatriptanNoratriptanZolmitriptan
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PSIQUIATRICOS
Clorpromazina. Tioridazina. Trifluorperazina. Haloperidol. Amitriptilina. Clomipramina. Imipramina. Doxepina. Nortriptilina. Risperidona. Pimozide. Ziprasidone.
Fluoxetina.Panoxetina.Sertralina.Venlafaxina. Litio.
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ANTIBIOTICOS
Ketoconazol.
Fluconazol.
Itraconazol.
ANTIMICOTICOS
AmpicilinaEritromicinaClaritromicina.TMP-SMX.Levofloxacina.Gatifloxacina.Moxifloxacina.Esparfloxacina.Clindamicina.Pentamidina.
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ANTIEMÉTICOSANTIEMÉTICOSMetoclopramida.Metoclopramida.Cisapride.Cisapride.Dolosetrón.Dolosetrón.
BRONCODILATADORESBRONCODILATADORESSalmeterolTeofilina
ANTIANGINOSOSANTIANGINOSOSBepridil
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ANTIRETROVIRALESANTIRETROVIRALESTodos
MIORELAJANTESMIORELAJANTESTioridazina
ANTICONVULSIVANTEANTICONVULSIVANTESS
FelbamatoDifenilhidantoina
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OTRASOTRAS
Prednisona
Dietas de adelgazamiento
Hipotermia severa
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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Sexo femenino.Sexo femenino. Uso de diuréticos. Uso de diuréticos. Uso de medicamentos involucrados.Uso de medicamentos involucrados. Bradicardia.Bradicardia. ICC o hipertrofia cardiaca.ICC o hipertrofia cardiaca. Anorexia nerviosa.Anorexia nerviosa. Inanición.Inanición. Prolapso de válvula mitral??Prolapso de válvula mitral??
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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Historia clínica.Historia clínica. ECG.ECG. Registro Holter.Registro Holter. Buscar causa asociada o Buscar causa asociada o
desencadenante.desencadenante. Determinación genotípica.Determinación genotípica.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO Identificar, suspender Identificar, suspender y/o corregir causa.y/o corregir causa. Bloquear canales de NaBloquear canales de Na++ y Ca y Ca ++++ : :
Sulfato de magnesio:Sulfato de magnesio: 4 gramos (20 ml de ampolla al 20%).4 gramos (20 ml de ampolla al 20%). Repetir si es necesario.Repetir si es necesario. Control electrolítos.Control electrolítos.
Lidocaína ??.Lidocaína ??.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO 1-adrenérgicos: 1-adrenérgicos:
Isoproterenol amp 5 ml = 1 mgIsoproterenol amp 5 ml = 1 mg Aumenta frecuencia cardiaca.Aumenta frecuencia cardiaca. Incrementa corriente de salida de potasio.Incrementa corriente de salida de potasio. Suprime postdespolarizaciones Suprime postdespolarizaciones
tempranas.tempranas. Dosis: 0,01 Dosis: 0,01 g/kg/min. g/kg/min.
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ContraindicadoContraindicado inhibir la actividad inhibir la actividad
simpática por su efecto simpática por su efecto
cronotrópico negativo.cronotrópico negativo.
Marcapaso.Marcapaso.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
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SINDROME DE SINDROME DE BRUGADABRUGADA
Es la asociación de imagen de BCRD en V1, Es la asociación de imagen de BCRD en V1, elevación del St en precordiales V1-V3 y cuadro elevación del St en precordiales V1-V3 y cuadro sincopal con muerte súbita.sincopal con muerte súbita.Los defectos genéticos asientan en el cromosoma Los defectos genéticos asientan en el cromosoma 3 y afectan la función del canal de Na3 y afectan la función del canal de NaTransmisión autosómica dominante y > en sexo Transmisión autosómica dominante y > en sexo masculinomasculinoIncidencia alta,.es la causa más frecuente de Incidencia alta,.es la causa más frecuente de muerte súbita en hombres < 50 años sin muerte súbita en hombres < 50 años sin cardiopatía, con antecedentes familiarescardiopatía, con antecedentes familiaresEl ECG puede ser normal, y alterarse en forma El ECG puede ser normal, y alterarse en forma espontánea, o con el uso de antiarrítmicos.espontánea, o con el uso de antiarrítmicos.
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SINDROME DE SINDROME DE BRUGADABRUGADA
Todos los pacientes con síncope de origen Todos los pacientes con síncope de origen desconocido deben ser sometidos a una prueba desconocido deben ser sometidos a una prueba de ajmalina.de ajmalina.
La imagen en el ECG sufre variaciones La imagen en el ECG sufre variaciones temporales dependientes del tono autonómico y temporales dependientes del tono autonómico y de la administración de antiarrítmicos. I A, I C y de la administración de antiarrítmicos. I A, I C y III. Cuando la FC III. Cuando la FC se magnifica la elevación. se magnifica la elevación.
El grado de del ST incidencia de arritmia vent.El grado de del ST incidencia de arritmia vent. No se ha demostrado daño estructural.No se ha demostrado daño estructural.
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Desfibrilación de FV en Desfibrilación de FV en V1V1
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SNA y BrugadaSNA y Brugada
V1
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PronósticoPronóstico
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FIBRILACION FIBRILACION AURICULAR AURICULAR
INTRODUCCIONINTRODUCCION Es una de las arritmias mas frecuentes: prevalencia 0,4%Es una de las arritmias mas frecuentes: prevalencia 0,4% Causa más del 3% de las urgencias generales y más del 10% de Causa más del 3% de las urgencias generales y más del 10% de
los ingresos en el área médica . los ingresos en el área médica . Duplica la mortalidad y elevada morbilidad, relacionada Duplica la mortalidad y elevada morbilidad, relacionada
fundamentalmente con el desarrollo de insuficiencia cardíaca y fundamentalmente con el desarrollo de insuficiencia cardíaca y de tromboembolia arterial.de tromboembolia arterial.
El riesgo de ACV es cinco veces superior, con una mayor El riesgo de ACV es cinco veces superior, con una mayor mortalidad, discapacidad residual y recurrencias que los mortalidad, discapacidad residual y recurrencias que los accidentes isquémicos de otras etiologías . accidentes isquémicos de otras etiologías .
10% de los mayores de 65 años la padecen10% de los mayores de 65 años la padecen La probabilidad de que terminase y se recupere el ritmo sinusal La probabilidad de que terminase y se recupere el ritmo sinusal
es mayor cuanto más temprana sea la actuación terapéuticaes mayor cuanto más temprana sea la actuación terapéutica La mortalidad ajustada a otras variables es el doble a la La mortalidad ajustada a otras variables es el doble a la
población en ritmo sinusal, particularmente en el sexo población en ritmo sinusal, particularmente en el sexo femeninofemenino
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DEFINICIONDEFINICION Desorganización total de la actividad eléctrica de la Desorganización total de la actividad eléctrica de la
aurícula con pérdida de la función de marcapasos por aurícula con pérdida de la función de marcapasos por parte del nodo sinusal y ausencia de contracción parte del nodo sinusal y ausencia de contracción auricular. auricular.
Coexistencia de múltiples focos de reentrada que Coexistencia de múltiples focos de reentrada que cambian constantemente de dirección y producen una cambian constantemente de dirección y producen una activación auricular caótica. activación auricular caótica.
La actividad ventricular es irregular y varía en función La actividad ventricular es irregular y varía en función de la refractariedad del nodo aurículo-ventricular. de la refractariedad del nodo aurículo-ventricular. La FA genera más FA, por un fenómeno de La FA genera más FA, por un fenómeno de remodelamiento eléctrico (mediado por incremento del remodelamiento eléctrico (mediado por incremento del Ca por aumento de la FC)Ca por aumento de la FC)
Para que esta arritmia se perpetue se necesita una masa auricular Para que esta arritmia se perpetue se necesita una masa auricular criticacritica
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ETIOLOGIAETIOLOGIA
FA solitarias (anormalidades FA solitarias (anormalidades histológicas en corazón “sano”)histológicas en corazón “sano”)
EAC, HTA,VALVULOPATIAS,MIOCARDIOPÀTIASEAC, HTA,VALVULOPATIAS,MIOCARDIOPÀTIAS COR PULMONALE CRONICO Y TEPACOR PULMONALE CRONICO Y TEPA HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO WPWWPW TRAST HIDROELECTROLITICOSTRAST HIDROELECTROLITICOS INTOX DIGITALICAINTOX DIGITALICA CONSUMO DE ALCOHOL,TEOFILINA,ETCCONSUMO DE ALCOHOL,TEOFILINA,ETC
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DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO ELECTROCARDIOGRAFICOELECTROCARDIOGRAFICO
Ausencia de ondas P reemplazadas por múltiples Ausencia de ondas P reemplazadas por múltiples ondas F que oscilan sobre la línea de base a una ondas F que oscilan sobre la línea de base a una frecuencia de 400-600 l/m( son más finas en el frecuencia de 400-600 l/m( son más finas en el flutter) flutter)
Irregularidad del ritmo ventricular ( BAV irregular)Irregularidad del ritmo ventricular ( BAV irregular)
La morfología del complejo QRS es en general La morfología del complejo QRS es en general normal siempre que la activación ventricular se normal siempre que la activación ventricular se realice por el tejido específico de conducción.realice por el tejido específico de conducción.
Variación del voltaje.Variación del voltaje.
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CLASIFICACÓN CLASIFICACÓN FA RECIENTEFA RECIENTE: -30 DIAS. ( < 3 meses para otros): -30 DIAS. ( < 3 meses para otros) FA CRÓNICAFA CRÓNICA: + 30 DIAS ( < 3 meses para otros): + 30 DIAS ( < 3 meses para otros) FA:FA: * ALTA RESP.: +100 L/M* ALTA RESP.: +100 L/M *MODERADA RESP.: 60-100 L/M*MODERADA RESP.: 60-100 L/M * BAJA RESP.: -60 L/M* BAJA RESP.: -60 L/M GRUESA Y FINAGRUESA Y FINA COLINERGICA Y SIMPATICACOLINERGICA Y SIMPATICA
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CLASIFICACION CLASIFICACION CLINICACLINICA
FA paroxísticaFA paroxística: generalmente : generalmente autolimitada, con episodios de autolimitada, con episodios de duración inferior a 7 díasduración inferior a 7 días
FA persistenteFA persistente: no : no autolimitada,duración de más de 7 autolimitada,duración de más de 7 días.Nunca se intentó días.Nunca se intentó cardioversión.Puede ser revertida a cardioversión.Puede ser revertida a ritmo sinusalritmo sinusal
FA permanenteFA permanente: es la que la reversión : es la que la reversión a ritmo sinusal ya no es posiblea ritmo sinusal ya no es posible
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OBJETIVOS DEL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO
- - CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULARCONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR: alcanzar y : alcanzar y mantener una FC que asegure el control de los síntomas , mantener una FC que asegure el control de los síntomas , permita una correcta tolerancia al esfuerzo y evite la permita una correcta tolerancia al esfuerzo y evite la aparición de complicaciones a largo plazo, como la aparición de complicaciones a largo plazo, como la taquicardiomiopatía.(los estudios AFFIRM, RACE y otros taquicardiomiopatía.(los estudios AFFIRM, RACE y otros demuestran que mantener el ritmo sinusal no ha probado demuestran que mantener el ritmo sinusal no ha probado beneficios en relacion a mantener la FA con control de la beneficios en relacion a mantener la FA con control de la FC y antiacogulados)FC y antiacogulados)
- - RESTAURACION DEL RITMO SINUSALRESTAURACION DEL RITMO SINUSAL en los pacientes en los pacientes susceptibles en los que resulta seguro su intento(el riesgo susceptibles en los que resulta seguro su intento(el riesgo de tromboembolia arterial es mínimo si la duración de la de tromboembolia arterial es mínimo si la duración de la arritmia es inferior a 48 h). arritmia es inferior a 48 h).
- - PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA ARTERIALARTERIAL: 5 estudios valoraron la prevención primaria : 5 estudios valoraron la prevención primaria (AFASAK,(AFASAK, SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF). La warfarina SPAF, BAATAF, CAFA, SPINAF). La warfarina disminuye el riesgo de eventos embólicos en un 68%.disminuye el riesgo de eventos embólicos en un 68%.
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FA con complejo QRS ancho:FA con complejo QRS ancho:
POSIBILIDADES : FA conducida con bloqueo de POSIBILIDADES : FA conducida con bloqueo de rama o con preexcitación (síndrome WPW o TV). rama o con preexcitación (síndrome WPW o TV). En ausencia de datos inequívocos del mecanismo En ausencia de datos inequívocos del mecanismo de la taquicardia (complejo QRS similar en ECG de la taquicardia (complejo QRS similar en ECG previos registrados en ausencia de taquicardia, previos registrados en ausencia de taquicardia, disociación auriculoventricular, capturas, disociación auriculoventricular, capturas, fusiones), ésta se debe manejar como si tuviera fusiones), ésta se debe manejar como si tuviera un origen ventricular . En cualquier caso, un origen ventricular . En cualquier caso, siempre se debe realizar:siempre se debe realizar:Registro de un ECG de 12 derivaciones , Registro de un ECG de 12 derivaciones , monitorización del ECG y de la presión arterial monitorización del ECG y de la presión arterial de forma no invasiva y preparación del de forma no invasiva y preparación del desfibrilador para un eventual uso inmediato. desfibrilador para un eventual uso inmediato. Cardioversión eléctrica sincronizada con 360 J Cardioversión eléctrica sincronizada con 360 J ante la mínima duda diagnóstica o la ante la mínima duda diagnóstica o la inestabilidad hemodinámica.inestabilidad hemodinámica.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO LA CARDIOVERSION FARMACOLOGICA O LA CARDIOVERSION FARMACOLOGICA O
ELECTRICA: sin anticoagulación en ELECTRICA: sin anticoagulación en La FA aguda de < de 48 hs.La FA aguda de < de 48 hs. Con AI > a 50 mm menores posibilidadesCon AI > a 50 mm menores posibilidades Puede intentarse con AI normal si el Puede intentarse con AI normal si el
episodio de inicio es menor al año,previa episodio de inicio es menor al año,previa tres semanas de anticoagulacióntres semanas de anticoagulación
Con AI dilatada < a 50 mm con una Con AI dilatada < a 50 mm con una duración del episodio < a 3 mesesduración del episodio < a 3 meses
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO CARDIOVERSION ELECTRICA:LOGRA EL RITMO CARDIOVERSION ELECTRICA:LOGRA EL RITMO
SINUSAL EN UN 85%.SINUSAL EN UN 85%. ES LA PRIMERA OPCION en síndromes coronarios ES LA PRIMERA OPCION en síndromes coronarios
agudos,I.Cardíaca aguda, e hipotensión arterial.agudos,I.Cardíaca aguda, e hipotensión arterial. FARMACOLOGICA :AMIODARONA 5 mg. kg.de carga FARMACOLOGICA :AMIODARONA 5 mg. kg.de carga
EV en 20´,y de mantenimiento 10 mg.Kg. en 24 EV en 20´,y de mantenimiento 10 mg.Kg. en 24 horashoras. Via oral:Quinidina logra reversión en un 80%. Via oral:Quinidina logra reversión en un 80%(arritmogénica)(arritmogénica)
Propafenona 600mg, dosis única(81% de reversión Propafenona 600mg, dosis única(81% de reversión dentro de las 8 horas)dentro de las 8 horas)
Flecainida ,dosis única 300 mg(reversión entre el 67 Flecainida ,dosis única 300 mg(reversión entre el 67 y el 90 % dentro de las 6 hs.)y el 90 % dentro de las 6 hs.)
PARA MANTENER EL RITMO SINUSAL;SinPARA MANTENER EL RITMO SINUSAL;Sin cardiopatía:propafenona,sotalol.o atenolol.cardiopatía:propafenona,sotalol.o atenolol.
Con cardiopatía:amiodarona o sotalolCon cardiopatía:amiodarona o sotalol
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
CONTROL DE LA FRECUENCIACONTROL DE LA FRECUENCIA EN EL EPISODIO AGUDO EN EL EPISODIO AGUDO
digoxina,diltiazem:20mg.por vía EV en digoxina,diltiazem:20mg.por vía EV en 1010
minutos seguidos, por 25 mg en minutos seguidos, por 25 mg en 10´subsiguientes,y luego infusión de 5 10´subsiguientes,y luego infusión de 5
a 15 mg. minuto como mantenimiento.a 15 mg. minuto como mantenimiento. Los BB. EV. son utiles en la FA del Los BB. EV. son utiles en la FA del
hipertiroidismohipertiroidismo
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO ATENOLOL:5mg. por vía ev lenta( en 5`)ATENOLOL:5mg. por vía ev lenta( en 5`) Si la dosis fue bien tolerada tras 10`se Si la dosis fue bien tolerada tras 10`se
repite la misma dosis.Luego se inicia el repite la misma dosis.Luego se inicia el esquema oral 50 mg. cada 12 hsesquema oral 50 mg. cada 12 hs
METOPROLOL:5 mg. en bolo lento cada METOPROLOL:5 mg. en bolo lento cada 5`hasta un total de 15 mg.(via oral 50mg.5`hasta un total de 15 mg.(via oral 50mg.
cada 12 hs.)cada 12 hs.) ESMOLOL:carga de 0.5 mg/kg en ESMOLOL:carga de 0.5 mg/kg en
1`,seguida por mantenimiento de 50 ugr 1`,seguida por mantenimiento de 50 ugr kg/minuto kg/minuto
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO En la FA crónica la frecuencia En la FA crónica la frecuencia
cardíaca(FC) esta adecuadamente cardíaca(FC) esta adecuadamente controlada cuando se mantiene por controlada cuando se mantiene por debajo de 90 x´en reposo y < a 110 xdebajo de 90 x´en reposo y < a 110 x´durante el ejercicio.´durante el ejercicio.
Digoxina: no permite controlar la FC Digoxina: no permite controlar la FC por aumento del tono adrenérgico.por aumento del tono adrenérgico.
Bloqueantes cálcicos y BB, son buenas Bloqueantes cálcicos y BB, son buenas opcionesopciones
Amiodarona:Con dosis bajas es un buen Amiodarona:Con dosis bajas es un buen recurso en las miocardiopatías dilatadasrecurso en las miocardiopatías dilatadas
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ALETEO AURICULAR ALETEO AURICULAR (AA)(AA)
RITMO AURICULAR REGULAR A 300 X´RITMO AURICULAR REGULAR A 300 X´ BLOQUEO AV 2:1 CON FC 150 X´ BLOQUEO AV 2:1 CON FC 150 X´ ONDAS F NEGATIVAS EN DIENTE DE SIERRA EN ONDAS F NEGATIVAS EN DIENTE DE SIERRA EN
CARA INFERIOR DEL ECG (VARIEDAD TÍPICA, O TIPO CARA INFERIOR DEL ECG (VARIEDAD TÍPICA, O TIPO 1 POR MACROREENTRADA EN LA AURICULA 1 POR MACROREENTRADA EN LA AURICULA DERECHA ANTIHORARIA).TIPO 2: ONDAS F + EN DERECHA ANTIHORARIA).TIPO 2: ONDAS F + EN CARA INFERIOR(ROTACION HORARIA)CARA INFERIOR(ROTACION HORARIA)
SI NO HAY BLOQUEO LA FC SERA DE 300 X´ ( SI NO HAY BLOQUEO LA FC SERA DE 300 X´ ( SNS, SNS, WPW, HIPERTIROIDISMO, NIÑOS O POR DROGAS WPW, HIPERTIROIDISMO, NIÑOS O POR DROGAS DEPRESORAS DE LA CONDUCCION I /Á SIN ACCION DEPRESORAS DE LA CONDUCCION I /Á SIN ACCION AV.)AV.)
EN EL AA TIPICO EL IMPULSO CIRCULA ALREDEDOR EN EL AA TIPICO EL IMPULSO CIRCULA ALREDEDOR DEL ANILLO TRIC. Y DE LA AD EN SENTIDO DEL ANILLO TRIC. Y DE LA AD EN SENTIDO HORARIO U ANTIHORARIO(+ FRECUENTE.)HORARIO U ANTIHORARIO(+ FRECUENTE.)
EL ISTMO LIMITADO POR LA VCI,VALVULA DE EL ISTMO LIMITADO POR LA VCI,VALVULA DE EUSTAQUIO,Y ANILLO TRICUSPIDEO, ES EL BLANCO EUSTAQUIO,Y ANILLO TRICUSPIDEO, ES EL BLANCO DE LA ABLACION POR RADIOFRECUENCIADE LA ABLACION POR RADIOFRECUENCIA
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DI
DII
DIII
Aleteo auricular con bloqueo AV 4:1
DI
DII
DIII
Aleteo auricular con bloqueo AV 1:1
TRATAMIENTOTRATAMIENTO Responde a CVE a a baja energía 50 a 100 Responde a CVE a a baja energía 50 a 100
joulesjoules La estimulación auricular por La estimulación auricular por
estimulación endocavitaria o estimulación endocavitaria o transesofágicatransesofágica
La CV farmacológica es poco La CV farmacológica es poco eficaz:Amiodarona,sotalol,quinidina,flecaieficaz:Amiodarona,sotalol,quinidina,flecainida propafenonanida propafenona
Para controlar la frecuencia Para controlar la frecuencia ventricular:BB,verapamilo,diltiazem,digitventricular:BB,verapamilo,diltiazem,digital,amio adarona.al,amio adarona.
Ablación con radiofrecuencia en la zona Ablación con radiofrecuencia en la zona del istmodel istmo
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TAQUICARDIA TAQUICARDIA PAROXISTICA PAROXISTICA
SUPRAVENTRICULAR ( TPS SUPRAVENTRICULAR ( TPS ))SE CARACTERIZA POR PRESENTAR UN COMPLEJO QRS SE CARACTERIZA POR PRESENTAR UN COMPLEJO QRS
DE ORIGEN SUPRAVENTRICULAR, DE MORFOLOGIA Y DE ORIGEN SUPRAVENTRICULAR, DE MORFOLOGIA Y DURACION NORMAL, (SALVO QUE EXISTA CONDUCC. DURACION NORMAL, (SALVO QUE EXISTA CONDUCC. ABERRANTE)ABERRANTE)DE INICIO Y TERMINACION BRUSCA CON FC ENTRE DE INICIO Y TERMINACION BRUSCA CON FC ENTRE 150 Y 250 X´.150 Y 250 X´.LA ONDA P PRECEDE O ESTA DENTRO DEL QRSLA ONDA P PRECEDE O ESTA DENTRO DEL QRSLA MAYORIA SON POR MICROREENTRADA LA MAYORIA SON POR MICROREENTRADA INTRANODAL, POR LA EXISTENCIA DE UNA VIA LENTA INTRANODAL, POR LA EXISTENCIA DE UNA VIA LENTA EN LA ZONA POSTEROINFERIOR DEL NAV Y UNA VIA EN LA ZONA POSTEROINFERIOR DEL NAV Y UNA VIA RAPIDA EN LA ZONA ANTEROSUPERIOR RICAMENTE RAPIDA EN LA ZONA ANTEROSUPERIOR RICAMENTE INERVADO POR SNA, LOS BB, ANTAGONISTAS INERVADO POR SNA, LOS BB, ANTAGONISTAS CALCICOS, ADENOSINA Y DIGITAL, POR EFECTO CALCICOS, ADENOSINA Y DIGITAL, POR EFECTO VAGOTONICO PROLONGAN REFRACTARIEDAD A-V. EL VAGOTONICO PROLONGAN REFRACTARIEDAD A-V. EL ISOPROTERENOL ISOPROTERENOL LA CONDUCCION POR LA CONDUCCION POR ↓↓ EL PR DEL EL PR DEL NODULO AV.NODULO AV.LA ABLACION SELECTIVA DE LA VIA LENTA POR RF(95-LA ABLACION SELECTIVA DE LA VIA LENTA POR RF(95-98% EXITOS) 98% EXITOS)
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
TPS por microreentrada intranodal
TPS por macroreentrada
Taquicardia auricular multifocal
Taquicardia de la unión AV no paroxística
VARIANTES DE REENTRADA VARIANTES DE REENTRADA INTRANODALINTRANODAL
Via de conducción anterograda
Via de conducción retrograda
ECG Activación auric. Retrograda +
precozLenta Rapida P y QRS
simultáneosAnterior
Rápida Lenta RP>PR Posterior
Lenta Lenta RP<PR Posterior
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
TPS POR MACROREENTRADA USANDO TPS POR MACROREENTRADA USANDO UNA VIA ACCESORIA UNA VIA ACCESORIA (RECIPROCANTES)(RECIPROCANTES)
EL ECG EN RITMO SINUSAL PUEDE SER NORMAL ( S.P.E EL ECG EN RITMO SINUSAL PUEDE SER NORMAL ( S.P.E OCULTO) OOCULTO) OMOSTRAR UN WPW.MOSTRAR UN WPW.
LA FC SERÁ ENTRE 150 Y 250 X´LA FC SERÁ ENTRE 150 Y 250 X´ LAS ONDAS P SE INSCRIBEN DETRÁS DEL QRS Y SE VEN LAS ONDAS P SE INSCRIBEN DETRÁS DEL QRS Y SE VEN
FACILMENTE.FACILMENTE. LOS INTERVALOS RP SON MAS CORTOS QUE LOS LOS INTERVALOS RP SON MAS CORTOS QUE LOS
INTERVALOS PR PUES LA CONDUCCION RETROGRADA DEL INTERVALOS PR PUES LA CONDUCCION RETROGRADA DEL IMPULSO A TRAVES DEL HAZ ACCESORIO AV ES MAS IMPULSO A TRAVES DEL HAZ ACCESORIO AV ES MAS RAPIDA QUE LA PROPAGACION ANTEROGRADA.RAPIDA QUE LA PROPAGACION ANTEROGRADA.
SUELE HABER ALTERNANCIA DE LOS COMPLEJOS QRS.SUELE HABER ALTERNANCIA DE LOS COMPLEJOS QRS. LA PRESENCIA DE ONDA r´ en V1 Y DE SEUDO ONDA S EN LA PRESENCIA DE ONDA r´ en V1 Y DE SEUDO ONDA S EN
CARA INFERIOR ES UN SIGNO DE ALTO VALOR PREDICTIVO. CARA INFERIOR ES UN SIGNO DE ALTO VALOR PREDICTIVO. SI CON MANIOBRAS VAGALES O ADM. DE ADENOSINA EV SI CON MANIOBRAS VAGALES O ADM. DE ADENOSINA EV
APARECEN UNA O MAS ONDAS P QUE NO VAN SEGUIDAS DE APARECEN UNA O MAS ONDAS P QUE NO VAN SEGUIDAS DE QRS EXCLUYE V. ACCESORIA.QRS EXCLUYE V. ACCESORIA.
EN LAS ORTODROMICAS LA RAMA ANTEROGRADA ES EL EN LAS ORTODROMICAS LA RAMA ANTEROGRADA ES EL CIRCUITO AV NORMAL, Y LA RETROGRADA LA VIA CIRCUITO AV NORMAL, Y LA RETROGRADA LA VIA ACCESORIA (AL REVES EN LAS ANTIDROMICAS).ACCESORIA (AL REVES EN LAS ANTIDROMICAS).
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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA TPSTPS
MANIOBRAS VAGALESMANIOBRAS VAGALES Verapamilo 5mg EV,y repetir a los 10´.o Verapamilo 5mg EV,y repetir a los 10´.o
diltiazem, amiodarona,digoxina.diltiazem, amiodarona,digoxina. Adenosina 6 mg en bolo rápido 1 a 3 “ seAdenosina 6 mg en bolo rápido 1 a 3 “ se guida de 20 ml. de sol. fisiológica.Si no guida de 20 ml. de sol. fisiológica.Si no
cede se repite en 1 a 2` 12mg.cede se repite en 1 a 2` 12mg. Se puede interrumpir por estimulación Se puede interrumpir por estimulación transesofágicatransesofágica Cardioversión eléctrica si hay Cardioversión eléctrica si hay
compromiso hemodinámicocompromiso hemodinámico La ablación por radiofrecuencia es muy La ablación por radiofrecuencia es muy
utilutil
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Amiodarona Amiodarona Indicaciones:Indicaciones: Taquiarritmias supraventriculares Taquiarritmias supraventriculares
(eficacia 60-80%)(eficacia 60-80%)Reentrada nodalReentrada nodal AA y FA para conversión y AA y FA para conversión y
mantenimiento del RS (más eficáz mantenimiento del RS (más eficáz que los antiarrítmicos clase I); que los antiarrítmicos clase I); administrada antes o después de la administrada antes o después de la cirugía cardíaca, cirugía cardíaca, ↓ la incidencia de ↓ la incidencia de FA post quirúrgica, sindrome de FA post quirúrgica, sindrome de WPW.WPW.
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
ROL DEL ESTUDIO E.F.ROL DEL ESTUDIO E.F. La TV sostenida puede ser iniciada La TV sostenida puede ser iniciada
en el 95% de los pacientesen el 95% de los pacientes Es elmejor método para seleccionar Es elmejor método para seleccionar
drogas,ya que casi la mitad de los drogas,ya que casi la mitad de los enfermos no la reproducen en el enfermos no la reproducen en el holter,aparte de las variaciones holter,aparte de las variaciones espontaneas de las mismas que espontaneas de las mismas que puede ser interpretada como buena puede ser interpretada como buena respuesta a la drogarespuesta a la droga
Arritmias cardíacas. Elizari MB, Chiale PA. 2004
SINDROMES DE SINDROMES DE PREEXCITACIONPREEXCITACION
EN 1930 WPW DESCRIBIÓ EL ECG CON PQ EN 1930 WPW DESCRIBIÓ EL ECG CON PQ CORTO Y QRS CON DEFLEXIÓN LENTA CORTO Y QRS CON DEFLEXIÓN LENTA INICIAL U ONDA DELTA. LA ACTIVACION INICIAL U ONDA DELTA. LA ACTIVACION VENTRICULAR DEPENDE DE DOS FRENTES VENTRICULAR DEPENDE DE DOS FRENTES DE ONDA, ORIGINADOS EN UNA VIA DE ONDA, ORIGINADOS EN UNA VIA ACCESORIA AV (ONDA DELTA),Y LA DEL ACCESORIA AV (ONDA DELTA),Y LA DEL SIST. COND. AV NORMAL (FUSION).SIST. COND. AV NORMAL (FUSION).EN 1945 ROSENBAUN LOS SUBCLASIFICA EN 1945 ROSENBAUN LOS SUBCLASIFICA EN TIPO A (VIAS ACCCESORIAS EN TIPO A (VIAS ACCCESORIAS IZQUIERDAS) LA ONDA DELTA ES + Y IZQUIERDAS) LA ONDA DELTA ES + Y ONDAS R ALTAS EN V1-2.ONDAS R ALTAS EN V1-2.TIPO B (VIAS ACC. DERECHAS) EN DONDE TIPO B (VIAS ACC. DERECHAS) EN DONDE SE OBSERVA LO OPUESTO.SE OBSERVA LO OPUESTO.FINALMENTE FITZPATRICK MUESTRA UN FINALMENTE FITZPATRICK MUESTRA UN ALGORITMO QUE PERMITE UBICAR 8 ALGORITMO QUE PERMITE UBICAR 8 LOCALIZACIONES ANOMALAS. LOCALIZACIONES ANOMALAS.
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ENFERMEDAD DE NODULO ENFERMEDAD DE NODULO SINUSALSINUSAL
SINDROME INTEGRADO POR: SINDROME INTEGRADO POR:
1.1. BRADICARDIA SINUSAL SEVERABRADICARDIA SINUSAL SEVERA2.2. EPISODIOS DE PARO SINUSAL O BLOQUEO EPISODIOS DE PARO SINUSAL O BLOQUEO
SINOAURICULAR INTERRUMPIDOS POR RITMOS DE SINOAURICULAR INTERRUMPIDOS POR RITMOS DE ESCAPE.ESCAPE.
3.3. FA CRÓNICA CON RESPUESTA VENTRICULAR LENTA.FA CRÓNICA CON RESPUESTA VENTRICULAR LENTA.4.4. DEMORA EN LA APARICIÓN DEL RITMO SINUSAL TRAS DEMORA EN LA APARICIÓN DEL RITMO SINUSAL TRAS
CV ELÉCTRICA.CV ELÉCTRICA.5.5. TAQUIARRITMIAS AURICULARES QUE ALTERNAN CON TAQUIARRITMIAS AURICULARES QUE ALTERNAN CON
PAROS SINUSALES O BLOQUEO SINOAURICULAR.PAROS SINUSALES O BLOQUEO SINOAURICULAR.6.6. EXACERVACIÓN RELATIVA DEL AUTOMATISMO DE EXACERVACIÓN RELATIVA DEL AUTOMATISMO DE
MARCAPASOS LATENTES AURICULARES O DE LA MARCAPASOS LATENTES AURICULARES O DE LA UNION AV. UNION AV.
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Bradicardia sinusal con paros sinusales y ritmo de escape de la unión AV
Bloqueo sinoauricular
Bradicardia sinusal con escapes de la unión AV
Ritmo de escape de la unión AV con onda P retrógrada
BCRD + BAV de segundo grado 2:1
Bloqueo AV completo con disociación aurículo Bloqueo AV completo con disociación aurículo ventricularventricular
MONITOREO ECG CON SISTEMA MONITOREO ECG CON SISTEMA HOLTERHOLTER
ES EL REGISTRO DE 2-3 DERIVACIONES ECG ES EL REGISTRO DE 2-3 DERIVACIONES ECG EN 24 O 48 HORAS.EN 24 O 48 HORAS.DETECTA Y CUANTIFICA LAS ARRITMIAS DETECTA Y CUANTIFICA LAS ARRITMIAS CARDIACAS.CARDIACAS.MUESTRA CAMBIOS ISQUEMICOS MUESTRA CAMBIOS ISQUEMICOS TRANSITORIOS DEL ST.TRANSITORIOS DEL ST.MEDICIONES DEL COMPLEJO QRS Y DEL MEDICIONES DEL COMPLEJO QRS Y DEL INTERVALO QT.INTERVALO QT.FLUCTUACIONES DEL TONO DEL SNA POR EL FLUCTUACIONES DEL TONO DEL SNA POR EL ANALISIS DE LA VARIABILIDAD DE L A FC.ANALISIS DE LA VARIABILIDAD DE L A FC.DETECCION DE POTENCIALES DETECCION DE POTENCIALES VENTRICULARES TARDIOS (ECG DE ALTA VENTRICULARES TARDIOS (ECG DE ALTA RESOLUCION O DE SEÑAL PROMEDIADA).RESOLUCION O DE SEÑAL PROMEDIADA).
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