CERTIFICACIÓN DE AFILIACIÓN BENEFICIARIO

El señor(a) JAIRO LEON FINO RUSSI identificado(a) con Cédula Ciudadanía número 79290579, presenta los siguientes datos

referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.

Información del Cotizante

Afiliado Cotizante:

Número Identificación:

Fecha Afiliación dd/mm/aaaa:

Estado Actual Cotizante:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):

Tipo Documento:

Razón de Estado:

Documento Aportante Razón Social Aportante

Información del Beneficiario

Jairo Andres Fino Herrera

1020735458 Cédula Ciudadanía

18/03/2009

SUSPENDIDO Mora mayor a 120 Días

1020735458 FINO HERRERA JAIRO ANDRES

28/02/2014

Tipo Cotizante: Independiente Pago Solo Salud

Afiliado Beneficiario:

Número Identificación:

FechaAfiliación (dd/mm/aaaa)

Estado Actual Beneficiario:

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa Parentesco Beneficiari

Tipo Documento:

Razón de Estado:

Jairo Leon Fino Russi

79290579

SUSPENDIDO Mora mayor a 120 Días

Cédula Ciudadanía

PADRE

06/02/2010

28/02/2014

Se firma y expide en Bogotá D.C. a los 25 dias del mes de Septiembre de 2014, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIÓN**

Cordialmente

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA

DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Señor Cotizante por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con

los siguientes teléfonos: en Bogotá: 6511077 y en el resto del país 018000120177. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

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