CONDICIONES
PATOLOGICAS
PARTICULARES DEL
PACIENTE QUIRURGICO II
• Ceron Molina Jessica
• Reluz Fernandes de Cordova Mario
• Sanchez Godoy Gabriela
• Tasayco Paitan Vanessa
• Yengle Milla Yaritza
DIABETES MELLITUS
Criterios de DM Hemoglobina glicosilada ≥ 6.5%
Glicemia de ayuno ≥ 126 mg/dL
Glicemia ≥ 200 mg/dL 2 h post carga
de 75 g de glucosa
Paciente con síntomas clásicos de
hiperglicemia, con glicemia aislada ≥
200 mg/dL
• Glicemias menor 150 mg/dl
• Pruebas de screeningen:• > 45 a
• IMC ≥ 25 con factores de riesgo (sedentarismo, HTA, enf CV, HDL < 35 mg/dl o TGC > 250 mg/dl)
• Hemoglobina glicosilada
• ECG en reposo
• Creatinina serica
Diferencias: tipo y tratamiento
• DM tipo II tratado solo con
dieta:
• Control de glicemia cada 6
horas o antes de iniciar el
procedimiento.
• Glicemia elevada iniciar
insulina rápida sc y suero
glucosado al 5% o al 10%
• DM tipo II tratado con
hipoglucemiantes orales:
• Suspender: • En la mañana antes de la cirugía los de acción
corta
• 24 horas antes los de acción intermedia
• Horas antes si son de acción larga.
• Administrar suero glucosado al 5%
• Control de glicemia cada 6 horas
antes del procedimiento.
• Glicemia elevada iniciar insulina rápida
sc y suero glucosado al 10%
• DM tipo I y tipo II tratados con insulina: mismo
esquema e ingesta oral
• Procedimiento es breve y de baja complejidad
• Administración de insulina sc.
• Si usa NPH, lenta o glargina
• La noche previa a la cirugía administrar dos
tercios de la dosis habitual nocturna y la
mitad de la dosis habitual matutina en la
mañana del procedimiento.
• Suero glucosado al 5%
• Cirugía de mayor duración y alta complejidad
• Insulina por infusión endovenosa.
• Administrar solución salina a concentración de
0.1 U/ml.
INDICACIONES
• Pacientes con cáncer confirmado o nódulos tiroideos
sospechosos
• Pacientes jóvenes
• Embarazadas o mujeres que desean concebir poco
después del tratamiento
• Han tenido reacciones graves a los antitiroideos
• Bocios de gran tamaño con síntomas de compresión
• Paciente se rehúsa a tratamiento con yodo radioactivo I-
131
PREOPERATORIO
• Sistemas afectados por el Hipertiroidismo que influyen en
los procedimientos quirúrgicos:
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
PREOPERATORIOCARDIACO
• Fibrilación atrial presente hasta en un 8% de los pacientes
• Alto riesgo de arritmia incluso como hipertiroidismosubclínico
• La fracción de eyección del ventrículo izquierdo puede no incrementarse normalmente durante el esfuerzo.
RESPIRATORIO
• Disnea debido al aumento en el consumo de oxígeno y aumento en la producción de CO2, debilidad de músculos respiratorios y disminución en los volúmenes pulmonares.
PREOPERATORIO
• El paciente debe encontrarse eutiroideo conagentes antitiroideos y los fármacos debencontinuarse hasta el día del procedimiento, sieste no fuera el caso, la cirugía debe deposponerse
• Debe administrarse:
Solución de yodo de lugol o yoduro depotasio saturado (desde 7-10d antes de laoperación, 3 gotas 2veces/d)
PREOPERATORIO
• NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en
pacientes con la función tiroidea NO compensada.
PREOPERATORIOCONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
DEPÓSITO DE SANGRE
LABORATORIO
• Hemograma completo
• Perfil de coagulación (coagulación y sangría)
• Glucosa, úrea, creatinina
• Grupo sanguíneo y factor Rh
• Pruebas para VIH, hepatitis B o C.
• Examen de orina
• Riesgo Quirúrgico Endocrino Metabólico
• Dosaje de hormonas tiroideas (T4, T3, TSH)
• Evaluación pre-operatoria de las cuerdas vocales por laringoscopía directa o indirecta
• Riesgo Cardiológico
• EKG
• Ecocardiograma
• Prueba de esfuerzo
• Riesgo Neumológico
• Radiografía de tórax
• Capacidad ventilatoria
• Cáncer tiroideo coexistente
• Declina con el tratamiento de radioyodo
• Notoria oftalmopatía
• Reacciones a los medicamentos que ponen en riesgo su
vida
• Para los demás pacientes
TIROIDECTOMÍA TOTAL O CASI TOTAL
TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL
INDICACIONES
• Nódulo tiroideo único
• Bocios multinodulares
• Bocios endotorácicos
• Bocios recidivados
• Cáncer de tiroides (cáncer folicular, Cáncer papilar,
cáncer medular, cáncer anaplásico)
PREOPERATORIO
• Sistemas afectados por el Hipotiroidismo que influyen en
los procedimientos quirúrgicos:
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
RENAL
DIGESTIVO
HEMATOLÓGICO
PREOPERATORIO
CARDIOVASCULAR
• Bradicardia
• Hipotensión
• Derrame pericárdico
• Bloqueo AV
• Insuficiencia cardiaca
• SICA
PREOPERATORIO
RESPIRATORIO
• Hipoventilación
• Atelectasias
• Neumonías
RENAL
• Aumento de riesgo de falla renal
• Disminución en la depuración de ciertos medicamentos
DIGESTIVO
• Mayor riesgo de íleo y vómitos
PREOPERATORIA
• NO deben realizarse cirugías electivas no tiroideas en
pacientes con la función tiroidea NO compensada.
PREOPERATORIOCONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
DEPÓSITO DE SANGRE
LABORATORIO
• Hemograma completo
• Perfil de coagulación (coagulación y sangría)
• Glucosa, úrea, creatinina
• Grupo sanguíneo y factor Rh
• Pruebas para VIH, hepatitis B o C.
• Examen de orina
• Pruebas de función renal
• Riesgo Quirúrgico Endocrino Metabólico• Dosaje de hormonas tiroideas (T4, TSH)
• Evaluación pre-operatoria de las cuerdas vocales por laringoscopía directa o indirecta
• Riesgo Cardiológico• EKG
• Ecocardiograma
• Prueba de esfuerzo
• Riesgo Neumológico• Radiografía de tórax
• Capacidad ventilatoria
CORTICODEPENDENCIA
• Anotar
• Enfermedad de base
• Dosis y antigüedad del tratamiento
• Toma < 7.5 mg/d
• Tomar dosis diaria
• Toma ≥ 7.5 mg/d
• Tomar dosis diaria
• Omeprazol o Pantoprazol
• Inmunosupresión: mantener dosis
o sustitución EV
• Enfermedad suprarrenal o
hipofisaria
Yaritza Yengle Milla
Tratamiento de acuerdo a la cirugía
• Menor 25 mg
hidrocortisona/ 1 – 2 d
• Intermedia 50 – 75 mg
hidrocortisona/ 1 – 2 d
• Mayor 100 – 150
hidrocortisona/ 2 – 3 d
ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
• La infección por Helicobacter pylori y los antinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales de las úlceras.
Desequilibrio
Mecanismos protectores
Agentes agresores
Altas
concentraciones
de ácido y
pepsina en el
lumen
Moco
bicarbonat
o
PG
Mucosa GI
Ulceración de la mucosa
PR
EOP
ERA
TOR
IODejar lo Aines y tabaco---- 7 – 10 d
Realizar examen endoscópico previo
Antagonistas H2 Ranitidina 150 mg / 12 h
IBP Omeprazol 20 mg / d
Cirugia de Emergencia sin pre operatorio 20% mortalidad que
en Cirugia electiva
*porstergar en caso de
Hemorragia.
PACIENTE CON RIESGO DE SANGRADO
- La hemorragia es una preocupaciónimportante para el cirujano.
- La identificación de paciente conriesgo de sangrado es unarecomendación de alto nivel.
- Se valoran los factores quecontribuyen a aumentar laprobabilidad de sangrado excesivo.
HEPATOPATIAS
En las hepatopatías hay insuficiencia hepática y por ende hay alteraciones de la hemostasia, que puede ser secundaria a:
- Alteraciones de la Síntesis Hepática de los factores de coagulación.
- Déficit de vitamina “K”
- Disfibrinogenemia
- Hiperfibrinolisis
- Trombocitopenia
- Trastornos de la Función Plaquetaria.
Una de las
causas de riesgo
de sangrado en
paciente con
patología
gastroenterológi
ca
Hígado
Factores dependientes
de vit K
F V, VIII, XI, XII,
XIII
AT III
Plasminógeno
Fibrinógeno
Proteína C y S
FACTORES DE RIESGO
Pct. Asintomático Pct. Enfermedad Hepática Conocida
Historia Clínica y exámenes completos.
Antecedentes Efectos Adversos medicamentos.Uso detallado de medicamentos.Signos y síntomasLaboratorio Función Hepática
o Trata de disminuir el riesgo de complicación en el perioperatorio.
o Historia Clínica o Examen Clínicoo Laboratorio
PREOPERATORIO –HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS: Sirve para detectar anormalidades de la hemostasia.
Antecedentes personalesAntecedentes familiares
- Enfermedad de von Willebrand- Hemofilia
Antecedentes de otras enfermedades que contribuyan al problema hemorrágico
- Hepatopatías- Insuficiencia renal
- Hubo hemostasia inadecuado tras sufrir algún traumatismo?
- Cirugías previas sangrado inmediato vs tardío
- Sangrado excesivo durante el embarazo o menstruaciones (importante cuando es >1 sem).
- Episodios de hemorragia en la familia- Consumo de fármacos:
anticoagulantes, aspirirna, ATB: cefalosporinas, quinolonas.
• EXAMEN FÍSICO:
Piel y mucosas
EQUIMOSIS
HERMARTROSIS
HEMATOMAS FCTES ANTE GOLPES MINIMOS
ARAÑAS VASCULARES
PETEQUIAS
GINGIVORRAGIAS SIN CAUSA APARENTE
Valoracion
ESTASIS VENOSA
EXAMINAR EXTREMIDADES, PULSO
• Tiempo de coagulación
• INR 0.8 – 1.2
• TP 12 – 15 segundos
• TPT: 25-35
• Tiempo de sangría: 3-10 min
• Recuento de plaquetas
LABORATORIO
• Si el paciente tiene TP y INR prolongado y/o tiempo de coagulación prolongado:
- Administrar Plasma Fresco Congelado
- Vitamina K para normalizar los factores dependientes de esta vitamina.
• Se deben interrumpir los medicamentos que favorecen el sangrado como antiagregantes plaquetarios. Aspirina.
• Tratamiento no transfusional con Antifibrinolítico para la protección del coágulo
• Prevención de la hemorragia como: Acido Tranexámico (Transamin al 10%).
• Dosis EV 10mg/kg de peso corporal, no debe exceder los 100 mg/mL por minuto
• VARICES ESOFAGICA
• Esofagogastroduodenoscopia, para examinar las vías digestivas altas, buscando signos de sangrado.
• La decisión preoperatoria de suspensión o continuación del tratamiento antiagregante siempre debe basarse en una evaluación cuidadosa e individualizada de cada paciente.
Riesgo hemorrágico:- Las intervenciones consideradas como de
alto riesgo presentan un mayor beneficio con la suspensión preoperatoria de los AAP
- Las de riesgo moderado y bajo se benefician más manteniendo el efecto antiagregante hasta la intervención quirúrgica.
Los pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA) e insuficiencia renal crónica (IRC) que son operados, ya sea electivamente o de urgencia, pueden tener complicaciones postoperatorias como resultado del deterioro de la función glomerular. Entre ellas:
• Incapacidad de regular los líquidos y electrolitos y de excretar productos nitrogenados,
• Aumento del número de infecciones debido a la desnutrición
• Alteraciones inmunológicas,
• Déficit en la cicatrización normal de las heridas.
Los cuidados Preoperatorios del
Paciente con Insuficiencia Renal
consiste en:
Mantener la volemia normal con aporte o
restricción hidroelectrolítica
Evitar el uso de drogas nefrotóxicas.
Utilizar la medicación perianestésica teniendo
en cuenta su metabolismo.
Tratar de mantener la presión arterial
intraoperatoria y postoperatoria normal.
Insuficiencia Renal Crónica
El riesgo quirúrgico aumentado por insuficiencia renal crónica es debido principalmente a una disminución de la tasa de filtración glomerular por debajo de lo normal que condiciona a una azoemia (BUN>100 ml/dl y creatinina >10mg/dl) y un desequilibrio en los líquidos y electrolitos.
Posee alteraciones en la cicatrización de las heridas, mayor incidencia de infecciones, alteraciones en la hemostasia y posee además las potenciales complicaciones de una agudización en su disfunción renal.
PERMITE EVALUAR
Causa de la
ERC Estadio de la
ERCManifestacione
s clínicas
Pruebas complementarias a solicitar:
PACIENTE CON IRC ESTADIOS 1 y 2
• EKG, RxT según edad, patología asociada y tipo de cirugía
• Pruebas para evaluar función renal , hemograma, sodio, potasio (medio interno), creatinina
ESTADIOS IRC 4
• ECG, RxT• Hemograma• Hemostasia básica
(plaquetas, INR, TTPA)
• Glucemia, Creatinina• Sodio, potasio• Equilibrio ácido-base• Calcio• Albúmina
ESTADIO 5En aquellas cirugías en las que
vayan a producirse cambios
importantes en la volemia y
reposición hídrica
Aspectos generales a valorar:
Recomendaciones:
Exploración de la piel y mucosas permite valorar el grado de
hidratación
Conocer la diuresis diaria para el manejo de líquidos
Valorar niveles de sodio en plasma, de encontrar hipo o
hipernatremia solicitar la osmolaridad plasmática y remitir al
nefrólogo para control.
Indicar aporte hidroelectrolítico adaptado a sus necesidades, según
el balance hídrico aproximadamente 1-1.5L/día
Valorar RxT: edema intersticial, derrame pleural
1) Homeostasis del sodio y la volemia
Aspectos generales a valorar:
2) Homeostasis del Potasio
Recomendaciones:
– Buscar cambios en el ECG asociados
con la severidad de la hiperkalcemia
– Objetivo preoperatorio: K+ 5,5 mmol/l
– Tratar preoperatoriamente si K+ >5,5
mmol/l
Recomendaciones:
• Determinar el equilibrio ácido-base preoperatorio.
• Mantener niveles de bicarbonato basales alrededor de 20-22 mmol/l.
• Evitar situaciones de hipoventilación.
Recomendaciones:
• Hemoglobina preoperatoria: 10mg
• Continuar su tratamiento con EPO, hierro y/o vitaminas en el perioperatorio.
• Los criterios de transfusión son los mismos que para los pacientes sin
Insuficiencia renal.
3) Equilibrio Ácido-Base
4) Anemia
Recomendaciones:
Mantener niveles de calcio en rango normal (8.4 - 9.5 mg/dl) y el producto
fosfocálcico < 55mg/dl
Atención a las manifestaciones clínicas de hipocalcemia (parestesias,
confusion, tetania, alteraciones en ECG: prolongación del intervalo QT,
arritmias
Si los valores están fuera de los rangos recomendados remitir al paciente al
nefrólogo
Recomendaciones:
Considerar a todos los pacientes con ERC como pacientes de alto riesgo
cardiovascular incluso en ausencia de clínica previa.
Seguimiento de patología cardiovascular
Control de la presion arterial < 130/80 mmHg.
Determinar de albumina/proteinuria.
5) Metabolismo fosfato-calcio
6) Cardiovascular
DIALISIS
La diálisis debe realizarse el día anterior a la cirugía (24 hrs antes), si la diálisis se realiza el mismo día de la cirugía aumenta el riesgo de inestabilidad
hemodinámica, especialmente durante la inducción de la anestesia, debido al cambio brusco del volumen circulante (hipovolemia) y alteraciones Iónicas
Si se retrasa más de 48 horas después de la hemodiálisis los pacientes pueden llegar al quirófano con sobrecarga de líquidos, hiperkalemia y acidosis
metabólica.
En caso de cirugía de urgencia en que el paciente tenga un BUN > 100 mg/dl, o se encuentre en edema de pulmón o con un K > 5,5 mEq/l, éste requerirá
hemodiálisis de urgencia previa a la cirugía.
Evaluacion preoperatoria del sd.
convulvsivo
• Convulsion: fenomeno paroxistico producido por
descargas anormales exesivas e hipersincronizadas de
un grupo de neuronas del SNC
• Epilepsia: trastorno convulsivo recurrente por proceso
cronico subyacente.
Evaluación preoperatoria
• Revisión cuidadosa de la historia clínica, • principalmente la evolución de la enfermedad,
• factores desencadenantes de las crisis convulsivas (ayuno, estrés, privación del sueno, alcoholismo y fármacos),
• Comorbilidades y su tratamiento.
• Se debe investigar el retraso mental, la hipotonía y los factores de riesgo para la aspiración y obstrucción de las vías aéreas.
• Los anticonvulsivos deben ser utilizados hasta el día de la operación, inclusive en las embarazadas y en los niños. • efectos adversos
• interacciones farmacológicas con los agentes anestesicos.
La evaluación pre-quirúrgica consiste realizar una serie
de pruebas dirigidas a descubrir donde está el foco
convulsivo y valorar que riesgos tendría el extirparlo
• Debe realizarse en personas en las que las crisis no se controlan adecuadamente con la medicación.
• sufrir crisis relativamente frecuentes (varias al mes) también valorar la severidad de las mismas.
• Por ejemplo: Una convulsión cada 1-2 meses puede, ser suficiente motivo para buscar una solución quirúrgica.
• En general, el niño o adulto candidato a cirugía debe de haber sido tratado correctamente y sin éxito durante al menos 1-2 años.
La valoracion PO esta diseñada para identificar
la base estructural y funcional del trastorno
convulsivo • 1.- Registro prolongado vídeo- EEG (electroencefalográfico):
filmación continua en vídeo del paciente para poder captar
las crisis que tenga y simultáneamente registrar la
actividad eléctrica cerebral mediante el
electroencefalograma (EEG) continuo.
Hospitalizacion entre cinco y siete dias, durante los que,
bajo control médico, se reduce la medicación antiepiléptica
para obtener un número adecuado de crisis.
El registro vídeo-EEG es la prueba más
importante en la evaluación pre - quirúrgica,
ya que permite localizar el foco epiléptico
• Localización de la región epileptógena por
medio del análisis digital del EEG.
•
La región azul oscura localiza la zona
epileptógena
• Este EEG durante un
registro simultáneo
con vídeo muestra el
inicio de un crisis
epiléptica en el lóbulo
temporal izquierdo
2. - Resonancia Magnética Cerebral (RM):
• Identificar lesiones estructurales
• la RM es imprescindible para evaluar a una persona con
epilepsia no controlada.
• Las lesiones frecuentes en la RM de las personas con
epilepsias focales no controladas
• son los tumores cerebrales benignos,
• las malformaciones o las cicatrices.
• Muchas de estas lesiones no se pueden ver en un escáner.
- Estudio neuropsicológico:
• Permite valorar el nivel cognitivo (inteligencia, memoria,
lenguaje) o de desarrollo en el niño pequeño.
• Los déficits neuropsicológicos ayudan a definir donde
está el foco epiléptico
• y a valorar el riesgo que la cirugía pueda tener sobre
ciertas funciones muy importantes (capacidad de hablar,
entender y memorizar).
Sindrome de Down
• Aproximadamente un 5-10% de los niños Down presenta
convulsiones que no sólo puede estar relacionada con un
cerebro anormal, sino que tambien con infecciones,
cardiopatía, u otro (Strafstrom et al., 1994)
• Es cada vez más frecuente recurrir a la práctica
quirúrgica en las personas con síndrome de Down.
• Por eso es importante conocer sus características
biológicas y orgánicas, con el fin de adoptar las medidas
personalizadas que mejor se ajusten a sus propiedades.
• Historial clínico y quirúrgico,
• Actuales problemas de desarrollo,
• Historia de las alergias y medicamentos,
• Un examen físico también se justifica, según lo permitido por el paciente. Aquellos que presentan mayores dificultades de expresarse a través del lenguaje, también pueden presentar mayor ansiedad o agitación
• La ansiedad y la agitación también producen respuestas de excitación del sistema nervioso simpático en el cuerpo ("lucha o huida") que pueden contribuir a complicaciones anestésicas.
• En la fase preoperatoria ha de dedicárseles tiempo
• explicarles con esquemas y dibujos cuando haga falta
pero con tranquilidad la planificación de los diversos
pasos que se van a seguir, dando cuenta de las
exploraciones y ajustándose a su capacidad de
comprensión.
• La presencia del familiar o del cuidador familiarizado
con ellas resulta muy útil porque puede facilitar la
comunicación y les ayuda a sentirse más seguros.
• para una persona con discapacidad intelectual la
presencia del familiar le da seguridad y sólo entonces se
deja manipular para realizar una exploración que les
resulta molesta, y colabora.
• Deben considerarse también los temas relacionados con
el consentimiento informado, teniendo en cuenta que
hay cada vez más personas con síndrome de Down cuya
autonomía va creciendo y entienden mejor los problemas
y situaciones que les rodean.
• Lógicamente necesitan buen asesoramiento, pero debe
tenerse en cuenta su opinión, ser informados, y participar
en el consentimiento.
Top Related