Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados HUAP
Unidad de Quemados Clínica INDISA
Santiago. CHILE
Grandes Quemados.
Aspectos Epidemiológicos.
Diagnóstico, Pronóstico
Urgencia Quirúrgicas.
Niveles de Atención.
.
SEMINARIO DE ACTUALIZACIÓN 2das Jornadas de Manejo de Heridas y Quemaduras.
Lesiones térmicas asociadas a la Gran Minería
¿Quién es un Gran Quemado?
El que como consecuencia de la quemadura tiene riesgo de muerte
Quemadura Respuesta
Inflamatoria Sistémica Falla Orgánica
Conceptos Básicos
Accidente
Evitable
Epidemiología
Agresión
Auto agresión
Características personales
Edad. Extremos de la vida
Sexo
Hábitos de vida. Uso de Psicofármacos
Alcoholismo
Drogadicción
Inserción social
Red de apoyo
Situación de calle
Patología Previa Enfermedad Psiquiátrica
Factores Condicionantes
Perfiles de Quemados Graves en Chile
Niños.
Líquidos calientes. Espesor Parcial
Contacto. Lesión Palmar
Epidemiología
Adultos. Accidente Común
Fuego
Pobreza?
Compromiso de Conciencia
Deterioro Senil
Patología Psiquiátrica
Tratamiento Psicofármacos
Alcoholismo
Drogadicción
Epilepsia
Red social débil o ausente
Bonzo
Agresión
¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Promedio Edad 43 años
25 % Mayores de 65 años
% SCQ 37%
73 % Mecanismo Fuego
38 % Injuria Inhalatoria
40 % Alcohol excesivo
54 % Tabaquismo
19 % Enfermedad Psiquiátrica previa
15 % Lesión Auto inferida
Obscurecimiento de conciencia 37%
Obscurecimiento de conciencia 37%
Alcohol
Drogas
Patología Psiquiátrica
Fármacos
Deterioro Senil
Incapacidad para
reaccionar
¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.
•No prevención
•Baja reacción de auto defensa.
•Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.
• Mayor tiempo de exposición
• Quemadura mas extensa.
• Mayor profundidad
• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
Tercera Edad
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se
deterioran con los años. (> de 65 años?)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bajo 65 Sobre
65
Sobre
84
Bajo 65
Sobre 65
Sobre 84
Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
•“
“Burns are more aggressive in the elderly: Proportion of deep burn area total burn area might have a role in mortality”. Claudia R.
Albornoz, Jorge Villegas, Marilu Sylvester, Verónica Peña, iside Bravo. Burns 37 2011 pp 1058 /1061
“El GES promueve la equidad en el tratamiento del gran quemado de la tercera edad”. Albornoz Claudia, Villegas Jorge, Peña Verónica, Bravo
Iside. Revista Chilena de Salud Publica 2010 Vol 14 2/3: 311/336
Grandes Quemados
Mejoría de Resultados
Cambios en el tratamiento quirúrgico
1. Escarectomía precoz – Cobertura Inmediata
2. Protección de Células Epiteliales viables
Tratamiento Integrado Clínico - Quirúrgico
Centros Especializados
Resultados
►Aumento de la Sobrevida
►Acceso a la atención
¿Qué ha cambiado en Chile los
últimos años?
2005 - 2013
Intervención en el Servicio de Quemados HUAP
Incorporación de “Quemado Grave” al AUGE
Antes Después 2005
2007
Herida Quemadura.
• Opciones
• Reparación Espontánea
• Reparación Quirúrgica
Conceptos Básicos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Manejo de Grandes Quemados.
Secuencia de Procesos
Cada paso determina el siguiente
El conjunto el Resultado Final
Oportunidad
Efectividad
Eficacia
Eficiencia
Intervención
¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Quién
El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación
Intervención
Operador dependiente
Nuestro
“n”
Promedio
Anual
HUAP (2005 - 2014) 110 1050
INDISA (2007 - 2014) 50 360
Total 1410
Servicio de Quemados HUAP.
CRN para grandes Quemados Unidad de Quemados. Cínica INDISA
Grandes Quemados. Categorización Actual
Graves: Elevado Riesgo Vital
Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos
Complejidad .
Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.
Indice de Complejidad
Indice de complejidad
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Total Egresos
Medicina
Cirugía
Traumatología
Quemados
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
CRN-HUAP INDISA
43% 50%
DL50 para SCQ (%) en cada centro
Dosis Letal
50 Nuevo estándar de calidad
Diagnóstico Inicial
QUEMADO
¿Quién?
¿Cómo?
¿En que escenario?
¿Qué Etiología?
¿Cuánta Energía?
¿Qué Mecanismo?
¿Por cuánto Tiempo?
¿Hace cuánto tiempo?
Muchas versiones.
Verificar.
Determinante en la secuencia de Procesos y el Resultado
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Historia • Perfil del paciente
Edad
Condiciones de vida.
Red de apoyo
Hábitos de vida.
Estado de Salud
• Características de la Quemadura
• Etiología
• Escenario
• Mecanismo
• Cantidad de Energía
• Tiempo de Exposición
• Tiempo de Evolución
SECUENCIA DE PROCESOS
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Localización
Profundidad
Extensión
Perfusión
Ventilación
Compresión
Restricción
SECUENCIA DE PROCESOS
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Extensión
♦ Profundidad
♦ Localización
♦ Tiempo de Evolución
♦ Perfusión
♦ Síndromes compresivos
♦ Escara
♦ Edema
♦ Exceso de Aporte
♦ Injuria Inhalatoria
♦ Comorbilidades
♦ Gravedad Local
♦ Compromiso Sistémico
SECUENCIA DE PROCESOS
¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico?
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Condiciones Salud
Capacidades de autodefensa
Capacidades de autorregulación
Patologías
Compensadas
Descompensadas
1.- Perfil del paciente
10
2.- Escenario
Espacio Abierto
Espacio Cerrado
Materiales en combustión
Humo
Partículas
Químicos
3.- Etiología. Tipos de Quemaduras
1. Térmica
2. Química
3. Eléctrica
Térmica
Contacto
Gas
Vapor
Líquido
Sólido
Llama
Radiación
Química
Acido
Alcali
Eléctrica
Bajo Voltaje
Alto Voltaje
Eléctrica
Arco Voltaico
Contacto
4.- Tiempo de Exposición
Milésimas de segundo
Minutos
Horas
5.- Tiempo de evolución
Cambios en la semiología
Traslados
Magnitud de la respuesta Inflamatoria
Cantidad y calidad del aporte de volumen
Hipotermia
91
9
1
2
91%
Distribución Geográfica 4.329 Kms.
177 Kms.
6.-Localización.
Riesgo de Complicaciones
Sindromes compresivos
Grosor de la piel
0.5 mm Párpado Superior
3 – 4 mm Palmas, Plantas
Probabilidad de Secuelas
7.- Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica
1.70
Metros
1 metro
17.000 cm2
8.- Extensión
Impacto en la reposición de volumen. >>>
Sobrevolemización. Deterioro del Pronóstico
10 cms
17 cms 170 cms2
Cálculo de Extensión
ERROR¡¡¡¡
9.- Quemadura Eléctrica
Voltaje Intensidad
Circulación
Puntos de contacto
10.- ¿Quemadura respiratoria?
Injuria Inhalatoria ►Calor.
►Gases.
►Partículas.
Diagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluación inicial.
Fuego en lugar cerrado.
Inflamación de las ropas.
Quemadura profunda de cara y cuello.
¡Compromiso de conciencia previo!
Autoagresión.
Daño por INIH
Tres zonas topográficas
distintos mecanismos de enfermedad
►Región supra-glótica
►Traqueo-bronquial
►Parénquima pulmonar.
Obstrucción de las vías aéreas grandes y
pequeñas
►Broncoespasmo
►Edema de la pared bronquial
►Bronquitis necrotizante
CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb).
Falla de entrega de oxígeno en los tejidos
Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal
causa de muerte en víctimas de incendios
Problema de salud AUGE
55. Gran Quemado
Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o
dejar secuelas funcionales graves permanentes.
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Edad
Extensión
Profundidad
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Grandes Quemados
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
• “INJURIA inhalatoria en pacientes quemados”: Revisión. por Cesar Pedreros P., Cristobal Longton B., Sandra
Whittle V., Jorge Villegas C. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias, 23(2): 117- 24, Jun. 2007.
VILLEGAS C., Jorge. “Injuria inhalatoria en pacientes quemados”. En Herrera O. Quezada A. En Enfermedades Respiratorias en Pediatría. Editorial Mediterráneo. Cap. 51 pp 371 a 376.
Quemados alto voltaje / – Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
21%
(3/14)
29%
(49/168)
p = 0.760
0%
25%
50%
75%
100%
Q. Eléctricas Otras causas
►La Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma,
independiente de la extensión
“La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes grandes
quemados” Guhther Mangelsdorff; Angélica Garcia-Huidobro; Isaac Nachari, Omar Atenas, Sandra
Whitltle, Jorge Villegas. Revista Medica de Chile 2011 139:177/181
Diagnóstico de gravedad
1. Riesgo de Morir
2. Riesgo de Complicaciones
3. Complejidad
4. Urgencia
5. Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos
Cambio de Actitud
De la Profecía autocumplida a la Anticipación
Estratégica
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Diagnóstico Presuntivo
♦ Diagnóstico Inicial
♦ Diagnóstico Definitivo
Diagnóstico
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
1. Reparación espontánea
2. Reparación Quirúrgica
3. Cronograma
4. Riesgos
5. Complicaciones
6. Secuelas
¿Qué le va a pasar?
¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?
Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente
SECUENCIA DE PROCESOS
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Resolución de Urgencias Quirúrgicas ► Aseo Quirúrgico
► Descompresión
► Amputación?
•Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables
•Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS
¿En que momento?
¿Con que urgencia?
¿Con que objetivo?
1. ¿Sólo aseo por arrastre?
2. ¿Cuándo desbridamiento?
3. ¿Qué desbridamiento?
4. ¿Escarotomía?
5. ¿Fasciotomía?
6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?
7. ¿Escarectomía?
8. ¿Qué escarectomía?
9. ¿Qué se hace con la herida?
Aseo Quirúrgico
¿Cómo lo hacemos?
Aseo Quirúrgico
1.- Prequirúrgico
Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables
Aseo por Arrastre
Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada
Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno
Excluir cejas
Incluir Cuero Cabelludo
Secado
► Cambio de campos quirúrgicos
► Aseo por arrastre. Secado
► Abrasión mecánica
► Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción
► Descompresión: Escarotomía. Fasciotomía.
Apertura de compartimentos musculares
► Tronco Expuesto
► Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito.
Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.
► Posición de Drenaje
Aseo Quirúrgico
¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.
Diagnóstico Inicial
Urgencias Quirúrgicas. Resolución primeras 6 horas
► Descompresión
Escarotomía. Apertura de la escara
Fasciotomía
Apertura de la fascia
Apertura de aponeurosis
Urgencia Excepcional.
Amputación.
(Riesgo vital)
(Riesgo de complicación mayor. CK)
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras. 6 Horas
1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito
2. Quemaduras eléctricas por alta tensión
3. Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria
4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento
1. Retracción de la piel quemada 2. Aumento de volumen por inflamación y edema
Lesiones compresivas
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas
Objetivo.
1. Evitar las isquemia distal
2. Evitar el síndrome de compartimento.
Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuria.
Evitar IRA
Descomprimir Indicación.
¿Solamente las Quemaduras profundas circulares
producen compresión en las extremidades?
También las que producen Sindrome de
Compartimento
1. Eléctricas por alto voltaje
2. Térmicas con compromiso muscular
Largo tiempo de exposición
¿Compromiso de conciencia?
Monitorear la CK
Diagnóstico Diferencial
Compresión por Quemadura Profunda
circular en manguito. Extrínseca
Compresión por Síndrome de
compartimento. Intrínseco
En ambos casos el pulso distal no tiene valor
Sindrome Compartimental.
Diagnóstico
Clínico
Medición de la Presión intracompartimento
Medición comparada con segmento sano
equivalente
Presión mayor de 35-40 mmHg
Escarotomía Descompresiva
Descomprimir los segmentos comprometidos
Abrir la piel quemada en su espesor total
Celular
Fascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial
La compresión puede aumentar secundaria al edema y la
reposición Hidroelectrolítica
Verificar. Revisión a las seis horas
¿Cuándo Descomprimir el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.
Comprobar Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
Las incisiones en escaras por quemaduras abren una
puerta de entrada. Aceleran la invasión microbiana.
Discutible
No descomprime
Magnifica puerta de entrada
Descompresión de tórax y
abdomen
Cierre de la incisión
IATROGENIA
• Indicación precisa
•Conociendo la anatomía
•Respetando la anatomía
• Sin agregar morbilidad adicional
•Hemostasia rigurosa y delicada.
•Protegiendo la herida de la contaminación
Las incisiones descompresivas
deben ser realizadas
quirúrgicamente.
IATROGENIA
Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Lesiones asociadas
Fracturas
Caída de Altura
Contractura
Ruptura de Vísceras.
Politraumatismo
Cataratas.
Falla Renal
Alta Frecuencia de Amputación
Patogenia Compleja
1. Quemadura Directa
2. Resistencia ósea.
I. Lesión Muscular
I. Calor
II. Isquemia por compresión
3. Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial
directo
4. Isquemia secundaria a inflamación.
5. Isquemia secundaria a Infección
Quemaduras por electricidad de alto voltaje
= Intensidad2 x Resistencia x Tiempo
Efecto Joule
Calor
NERVIO
VASOS SANGUINEOS
MUSCULO
GRASA
TENDON
HUESO
Resistencia
1.000
1.500
5.000
900.000
PIEL Seca PIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa
5.000 2.500 1.000 1.000.000
Resistencia al paso de corriente eléctrica
Quemadura de dentro a afuera
Sindrome de Compartimento
Daño por paso de electricidad de alto voltaje
Quemaduras por electricidad de alto voltaje
Patogenia
Falla Renal.
Necrosis Muscular
Rabdomiolisis
Mioglobinuria
Daño Renal
IRA
Monitoreo de CK Hombres: 38 – 174 U/I
Mujeres: 96 – 140 U/l.
Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
21%
(3/14)
29%
(49/168)
p = 0.760
0%
25%
50%
75%
100%
Q. Eléctricas Otras causas
Descompresión en Quemadura de alta tensión
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Puede ser necesario abrir en piel sana
Verificar la vitalidad de la musculatura
Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares
Revisar en seis Horas
Quemadura por Alto Voltaje
Descompresión Insuficiente ¡
Abrir el túnel carpiano
¿Cuándo es necesaria una amputación precoz, antes de las 72 horas?
Sólo cuando el compromiso del segmento pone en riesgo la vida
Amputación
Rabdomiolisis Masiva.
Capacidad de Resolución.
Para amputar siempre
hay tiempo
¿La CK?
Niveles de atención
Criterios. Diagnóstico
Gravedad
Complejidad
Capacidad de Resolución
Recursos Físicos
Planta Física
Equipamiento
Recursos Humanos
Dotación
Capacitación
Experiencia
Motivación
Gestión Clínica
Ambulatorio
Hospitalización en
Servicio de Cirugía
Hospitalización en
Unidad de Paciente Crítico
Hospitalización en
UPC de
Quemados
Alta Complejidad
Especialista
Ambulatorio?
Atención Primaria
Hospitalizado
Hospitalizado?
Muchas Gracias por la oportunidad de compartir la experiencia
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