DECLARACIÓN DEL IMPUESTO AL CONSUMODE CERVEZAS, SIFONES, REFAJOS Y MEZCLAS
PRODUCTOS NACIONALESPRODUCTOS NACIONALES REF: MHCPD.A.F-3B-
1 ver- . 5 . 4
PARA USO OFICIAL EXCLUSIVAMENTE FIRMA
: Nº DE : FECHA
· NOMBRE FUNCIONARIO
PRODUCTOR
DISTRIBUIDOR
SECCIÓN B. TIPO
B.1. INICIAL
DECLARACION B.3. Nº DE RADICACIÓN
QUE CORRIGE! B.4. FECHA
SECCIÓN DE INFORMACIÓN
. _ _ _ . _ . _ ..
D3. DIRECCIÓN
D1. Apellidos y Nombres o Razón Social Completada
. . .. . . .
SECCIÓN DE. LIQUIDACIÓN
R E1
2
3
4
5
6
7
: Clase: E2. Marca
11 IMPUESTO AL CONSUMO DE CERVEZAS Y SIFONES
12 IMPUESTO AL CONSUMO DE REFAJOS Y MEZCLAS
13 IMPUESTO AL CONSUMO POR REENVIOS DE CERVEZAS Y SIFONES
14 IMPUESTO AL CONSUMO POR REENVIOS DE REFAJOS Y MEZCLAS
15 SALDO A FAVOR DEL PERIODO ANTERIOR
16 SANCIONES
17 VALOR CORRESPONDIENTE A LAS DIRECCIONES O FONDOS DE SALUD
18 VALOR A CARGO POR IMPUESTOS Y SANCIONES
19 SALDO A FAVOR
SECCIÓN F. INFORMACIÓN DECLARACIÓN QUE CORRIGE
. . . . ...... . ........... . .. .
_ _ : .
SANCIONES (R16)
SECCIÓN G. FIRMAS
G1.DECLARANTE
IMPOCONSUMO DE CERVEZAS Y SFI.(R11-R13)IMPOCONSUMO DE REFAJOS Y MEZC.(R12-R14)
Declaro que la aquí consignada es y ajustada a tas disposiciones legales
E3. Unidad de Medida
FIRMA,---------------------------
NOMBRE
C.C.
G2. Revisor Fiscal G3. Contador público
FIRMA,---------------------------
NOMBRE
C.C. PROFESIONAL
C.1.
MES:
C.2. ,
FECHA
Nº Acta De Adjudicacion O Acto Activo. . .
D2. Nº de Identificación
:, Nlt. c.c.
. . . . . . . . . . . _ . . . .. . .. Teléfono.
E4.Precio deventa al
detallista
E5. Costo deEmpaques y
EnvasesE6. Cantidad
E7. BaseGravable
E9. Valordel Impuesto
E8. Tarifa: : : .
SECCIÓN H. PAGOS
20 : VALOR IMPUESTO AL CONSUMO DE CERVEZAS Y SIFONES
_21_ : VALOR IMPUESTO AL CONSUMO DE REFAJOS Y MEZCLAS
_22 : VALOR SANCIONES
23 : VALOR INTERESES DE MORA
24 : VALOR TOTAL
FORMA DE PAGO:
EFECTIVO
CHEQUE DE GERENCIA N"
CODIGO BANCO
$
$
CONVENIO DE RECAUDO No.
1091162403
MERCANCIAS DECOMISADAS
1
DEPTO
CÓD. DEPTO
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