D I A B E T E SD I A B E T E SM E L L I T U SM E L L I T U S
Antero Vásquez Mejía, MD
DIABETES MELLITUS
Se le llama así porque los enfermospresentaban orina con olor a miel.
También se le llama DIABETES SACARINA por quese decía era un aumento de “azucar” en la sangre.
La DIABETES INSIPIDA es una alteración de la secreciónde hormona antidiurética en la hipófisis posterior y no serelaciona con la diabetes mellitus.
DIABETES MELLITUS: Definición
Es una enfermedad metabólica que se caracterizaporque el paciente presenta cantidades
elevadas de glucosa en sangre (Hiperglicemia).
Es una enfermedad crónica que dura toda la vida.
Resulta en enfermedad crónica microvasculary/o macrovascular.
DIABETES MELLITUS: Epidemiología
Afr
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Am
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Nú
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illo
ne
s)
DIABETES MELLITUS: Epidemiología
El 6% de la población tiene DBT
Con diagnóstico sólo el 50%
Diagnosticados: 70% con tratamiento
Con tratamiento: 65% sin buen control
Sin diagnóstico + sin buen control
540,000
270,000
189,000
122,800
392,800
BOLIVIA 9’000,000
73%
DIABETES MELLITUS: Fisiopatología
AlimentosEnergía
Sangre
Tejidos
Páncreas
Insulina
Glucosa
Glucosa
Condiciones Normales
DIABETES MELLITUS: Fisiopatología
Alimentos
Sangre
Tejidos
Páncreas
Insulina
Glucosa
Glucosa
Condiciones Normales
alimentos
I III I
Incretinas
Condiciones Normales
I III
Incretinas
Condiciones Normales
I III
IncretinasAumento
de secreciónde insulina
Condiciones Normales
Páncreas HormonaOrgano
DianaAcción
Células
alfaGlucagónGlucagón Hígado
Degrada el glucógeno y libera glucosa a la sangre
Células
betaInsulinaInsulina Músculos
Favorece la absorción de glucosa
Condiciones Normales
Ingesta deIngesta dealimentosalimentos
Liberación deLiberación deincretinasincretinas
GLP-1 GLP-1 yy GIP GIPactivasactivas
Condiciones Normales
Células beta Células alfa
Aumento de insulina Disminución de glucagón
GLP-1 GLP-1 yy GIP GIP GLP-1GLP-1
Aumento de la captaciónAumento de la captaciónperiférica de GLUCOSA periférica de GLUCOSA
Reducción de la liberaciónReducción de la liberaciónde GLUCOSA hepática de GLUCOSA hepática
CONTROL DE GLUCOSA EN SANGRE
Condiciones Normales
GLP-1
GIP
DPP-4
Péptido glucagón 1
Polipéptido inhibitorio gástrico
Dipeptidilpeptidasa IVEnzima que degradaa las incretinas
Incretinas
Condiciones Normales
Comida
GLP-1GLP-1GIPGIP
GLP – 1GIP InsulinaInsulina
DPP-4
X
HiperglicemiaHiperglicemia
Resistencia ala insulina
Déficit desecreción
Resistencia ala insulina
+Déficit desecreciónNinguna de las dos
DIABETES MELLITUS: Fisiopatología
Tipo 2
54 %
28.5 %
16 %1.5 %
G
I
G
GG
G
G
G
G
GI
I
DIABETES MELLITUS: Fisiopatología
GlucosaInsulina
Membrana celular
Extracelular
Intracelular
Receptor de insulina
Transportador de glucosa(GLUT4)
Nucleo
Sustratode insulina
G
I
G
GG
G
G
G
G
GI
I
DIABETES MELLITUS: Fisiopatología
Nucleo
G
I
G
GG
G
G
G
G
GI
I
DIABETES MELLITUS: Fisiopatología
Nucleo
G
I
G
GG
G
G
G
G
GI
I
DIABETES MELLITUS: Fisiopatología
Nucleo
GLUCOSA
Glucógeno
Piruvato
Lípidos
CO2
Energía
G
I
G
GG
G
G
G
G
GI
I
DIABETES MELLITUS: Fisiopatología
Nucleo
Señales demembrana
SeñalesmitogénicasFosofrilación +/-
Utilización dela glucosa
DIABETES MELLITUS: Insulina
DIABETES MELLITUS: Diagnóstico
Síntomas clásicos:
P P P
Polifagia
Polidipsia
Poliuria
Aumento anormal del hambre.
Aumento anormal de la sed.
Aumento anormal de la orina.
DIABETES MELLITUS: Diagnóstico
1) Síntoma de DBT + glicemia al azar >= 200 mg/dl
2) Asintomático + glicemia en ayunas >= 126 mg/dl
3) Asintomático + glicemia 2 horas post curva >= 200 mg/dl
Criterios:
Diagnóstico:
Presencia de 1 criterio + confirmación en día subsecuente.
DIABETES MELLITUS: Diagnóstico
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros tipos específicos
Diabetes gestacional
- Autoinmune- Autoinmune- Idiopática- Idiopática
- Defecto genético célula B.- Defecto genético célula B.- Defecto genético acción insulina.- Defecto genético acción insulina.- Enfermedades del páncreas.- Enfermedades del páncreas.- Endocrinopatías.- Endocrinopatías.- Inducida por drogas o químicos.- Inducida por drogas o químicos.- Infecciones.- Infecciones.- Otros síndromes genéticos.- Otros síndromes genéticos.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros tipos específicos
Diabetes gestacional
- Autoinmune- Autoinmune- Idiopática- Idiopática
- Defecto genético célula B.- Defecto genético célula B.- Defecto genético acción insulina.- Defecto genético acción insulina.- Enfermedades del páncreas.- Enfermedades del páncreas.- Endocrinopatías.- Endocrinopatías.- Inducida por drogas o químicos.- Inducida por drogas o químicos.- Infecciones.- Infecciones.- Otros síndromes genéticos.- Otros síndromes genéticos.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 1 - Autoinmune- Autoinmune
1) Resulta de la destrucción autoinmune (inmunidad celular) de las células B del pancreas.
2) Generalmente la cetoacidosis es el primer síntoma.
3) Más frecuente en niños y adolescentes.
4) Fuerte asociación con HLA (ligado a genes DQA y B).
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 1 - Autoinmune- Autoinmune
5) La destrucción autoinmune de las células B tiene presdisposición genética y se expresa con factores ambientales.
6) Los pacientes raramente son obesos al diagnóstico.
7) Predisposición a otras enfermedades autoinmunes: Enfermedad de Graves, Hashimoto, Addison, vitíligo, anemia perniciosa y enfermedad celiaca.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 1 - Idiopática- Idiopática
1) Pacientes con baja insulina y tendencia a la cetoacidosis pero sin evidencia de autoinunidad.
2) La mayoría son de origen africano o asiático.
3) No se le asocia con HLA.
4) Requieren insulina en forma absoluta.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros tipos específicos
Diabetes gestacional
- Autoinmune- Autoinmune- Idiopática- Idiopática
- Defecto genético célula B.- Defecto genético célula B.- Defecto genético acción insulina.- Defecto genético acción insulina.- Enfermedades del páncreas.- Enfermedades del páncreas.- Endocrinopatías.- Endocrinopatías.- Inducida por drogas o químicos.- Inducida por drogas o químicos.- Infecciones.- Infecciones.- Otros síndromes genéticos.- Otros síndromes genéticos.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 2
1) Es una enfermedad heterogénea.
2) Tiene predisposición genética.
3) Es una enfermedad progresiva
4) Hay interacción entre dos factores etiológicos:
Resistencia a la insulina.
Defecto en la secreción de insulina.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 2
5) Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia comoconsecuencia de menor secreción o menor acción de insulina.
6) Fuerte disposición genética, más que en la autoinmune (DBT 1).
7) Inicialmente no necesitan tratamiento insulínico.
8) La mayoría son obesos: 80% (la obesidad causa insulinoresistencia).
9) La cetoacidosis aparece por stress o infecciones.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 2
10) Permanece no diagnosticada por 5 – 10 años.
0
20
40
60
80
100
-10 0 5
%
años
Sec
rec
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in
su
lin
a
Diagnóstico
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 2
Factores de riesgo:
- Historia familiar de Diabetes.- Historia familiar de Diabetes.- Obesidad.- Obesidad.- Raza.- Raza.- Edad > de 45 años.- Edad > de 45 años.- Intolerancia a la glucosa (previo).- Intolerancia a la glucosa (previo).- HDL < mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl.- HDL < mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl.- Historia de DBT gestacional.- Historia de DBT gestacional.- Hijos > 4 kg.- Hijos > 4 kg.- Excesivo consumo de grasas, dulces y alcohol.- Excesivo consumo de grasas, dulces y alcohol.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros tipos específicos
Diabetes gestacional
- Autoinmune- Autoinmune- Idiopática- Idiopática
- Defecto genético célula B.- Defecto genético célula B.- Defecto genético acción insulina.- Defecto genético acción insulina.- Enfermedades del páncreas.- Enfermedades del páncreas.- Endocrinopatías.- Endocrinopatías.- Inducida por drogas o químicos.- Inducida por drogas o químicos.- Infecciones.- Infecciones.- Otros síndromes genéticos.- Otros síndromes genéticos.
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
Defecto genético de función de célula Beta
- Defecto monogénico autosómico dominante.
- Inicio antes de los 25 años.
- Falla de secreción de insulina con mínimo defectoen la acción de la misma.
- Los defecto están en 3 locus de tres cromosomas.
Mody 1: mutación en gen HNF 4 alfa.Mody 2: mutación en gen glucoquinasa.Mody 3: mutación en gen HNF 1 alfa.
- No hay anticuerpos positivos.
- Tres tipos:
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
Defecto genético acción insulina
- Son causa raras de Diabetes.
- Mutaciones en el receptor de insulina.
- Leprechaunismo y Sme Rabson Mendehhall (Síndromes pediátricos por mutación).
- Diabetes lipoatrófica.
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
Enfermedad del páncreas exocrino
El daño del páncreas debe ser extenso, exceptoen el cáncer:
- Pancreatitis.
- Traumaa, pancreatectomía.
- Neoplasias.
- Fibrosis quística.
- Hemocromatosis.
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
Endocrinopatías
- Hormonas antagonistas de insulina (STH, cortisol, glucagon, epinefrina).
- Excesos se algunas hormonas: (acromegalia, Síndrome de Cushing, feocromocitoma, glucagonoma).
- Tumores: Somatostinoma, aldosteronoma.
La hiperglicemia se resuelve sacando el tumor.
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
Inducida por drogas o químicos
Existen varias que pueden dañar la secreción de insulina:
- Vacor (raticida).
- Pentamidina (ev).
- Acido nicotínico.
- Glucocorticoides.
- Interferón alfa.
- Hormona tiroidea.
- Agonistas B adrenérgicos.
- Tiazidas.
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
Infecciones
- Rubeola congénita.
- Coxsackievirus B.
- Citomegalovirus.
- Adenovirus.
- Paperas.
Otros tipos específicos de Diabetes Mellitus
Otros síndromes genéticos
- Síndrome de Down.
- Síndrome de Klinefelter.
- Síndrome de Turner.
- Síndrome de Prader Willi.
- Corea de Huntington..
- Porfiria.
- Síndrome de Wolfram: con diabetes insípida, hipogonadismo, atrofia óptica y ceguera.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Otros tipos específicos
Diabetes gestacional
- Autoinmune- Autoinmune- Idiopática- Idiopática
- Defecto genético célula B.- Defecto genético célula B.- Defecto genético acción insulina.- Defecto genético acción insulina.- Enfermedades del páncreas.- Enfermedades del páncreas.- Endocrinopatías.- Endocrinopatías.- Inducida por drogas o químicos.- Inducida por drogas o químicos.- Infecciones.- Infecciones.- Otros síndromes genéticos.- Otros síndromes genéticos.
DIABETES MELLITUS: Tipos
Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa de grado variable quecomienza o se diagnostica durante el embarazo.
Factores de riesgo:
- Obesidad previa al embarazo.
- Historia familiar de diabetes.
- DBT gestacional en embarazo previo.
- Edad > de 30 años.
- Complicaciones obstétricas previas.
- Representa el 5 al 10% de los casos.- Comienzo agudo.- Comienzo antes de los 30 años.- Aumento de la sed (polidipsia).- Aumento de la micción (poliuria).- Aumento del apetito (polifagia).- Pérdida de peso.- Fatiga y debilidad generalizadas.- Náuseas y vómitos.- Puede debutar con cetoacidosis.
DIABETES MELLITUS: Cuadro Clínico
Diabetes Tipo 1
- Representa el 85 al 90% de los casos.- Generalmente asintomática. - Comienzo después de los 30 años.- Aumento de la sed (polidipsia).- Aumento de la micción (poliuria).- Aumento del apetito (polifagia).- Fatiga y debilidad generalizadas.- Visión borrosa.- Impotencia masculina.- Cetoacidosis por infecciones o stress.
DIABETES MELLITUS: Cuadro Clínico
Diabetes Tipo 2
- Macroangiopatía:Enf. coronaria.Enf. arterial cerebral.Enf.vascular periférica.
- Microangiopatía:Nefropatía diabética.Retinopatía diabética.
Neuropatía diabética.- Hipertensión arterial.- Infecciones por hongos (piel, vagina, etc.).
DIABETES MELLITUS: Complicaciones
DIABETES: Complicaciones
Ateroesclerosis
DIABETES: Complicaciones
Ateroesclerosis
DIABETES:Complicaciones
Ateroesclerosis
Oclusión arterial
DIABETES: Complicaciones
Enfermedad vascular periférica
DIABETES:Complicaciones
Enfermedadvascularperiférica
Pie diabético
Pie diabético
Pie diabético
DIABETES: Complicaciones
Nefropatía diabética
DIABETES: Complicaciones
Nefropatía diabética
DIABETES: Complicaciones
Nefropatía diabética
DIABETES: Complicaciones
Retinopatía diabética
DIABETES:Complicaciones
Retinopatía diabética
DIABETES: Complicaciones
DIABETES: Complicaciones
Neuropatía diabética
Es la complicación más frecuente y precoz.
Afecta al 8% de los casos recién diagnosticadosy al 50% de los de larga data.
Presenta síntomas sensoriales y motores.
Síntoma crítico: DOLOR
DIABETES: Complicaciones
Neuropatía diabética
DIABETES: Complicaciones
Neuropatía diabética autonómica
Aparato cardio – vascular
Aparato digestivo
Aparato genitourinario
Taquicardia sinusal, IM silente, hipotensión ortostática
Retraso de evacuación gástrica, diarrea, estreñimiento.
Impotencia sexual, eyaculación retrógrada, vejiga neurogénica.
DIABETES: Complicaciones
Hipertensión arterial
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
Dos componentes:
1) Régimen higiénico – dietético.
2) Farmacológico.
Cambio de estilo de vida.
Antidiabéticos orales.
Insulina.
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
Cambio de estilo de vida.
Ant
i DB
T or
ales
.Insulina.HbA1c
Glicemia
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
Glicemia
- La glucosa es la principal fuente de energía para nuestros tejidos.- La glucosa proviene de nuestra alimentación. - La glucosa es distribuida a todo el cuerpo por el sistema circulatorio.- GLICEMIA es la cantidad de glucosa en sangre.- HIPOGLICEMIA es la baja de glucosa en sangre, por ejemplo en el ayuno.
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
Glicemia
- Luego de las comidas la glucosa sube en sangre, lo que se conoce como HIPERGLICEMIA.
- A las tres horas la glucosa regresa a sus niveles normales, NORMOGLICEMIA.- En la diabetes la glucosa no regresa a lo normal.- Se llama pre-diabetes si demora más de tres horas.
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
HbA1c
120 días
GlóbuloGlóbulorojorojo
glucosa glucosa
glucosa
HbA1c es hemoglobina glicosilada.
Representa la glucosa acumulada en lo glóbulos rojos.
Indica la glicemia de los dos o tres últimos meses.
Valor normal <= 5%Valor normal <= 5%
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
Cambio de estilo de vida.
Ant
i DB
T or
ales
.Insulina.HbA1c
Glicemia
Cambio de estilo de vida:
- Dieta adecuada.- Evitar la vida sedentaria.- Reducción del consumo de alcohol.- Evitar el tabaco.- Control permanente de la glucosa.
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
Años de Evolución de la Diabetes
Dia
gn
óst
ico
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
Educación en Diabetes
Alimentación,ejercicio
(cambios delestilo de vida)
Antidiabéticosorales
Insulina
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
Cambio de estilo de vida.
Ant
i DB
T or
ales
.Insulina.HbA1c
Glicemia
DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales
Se clasifican en tres grupos:
Reguladoresde la secreción
de insulina
Sensibilizadoresde la acción
de la insulina
Disminuyenla absorciónde glucosa
Actúanestimulandola secreciónde insulina
Actúan elevandola sensibilidadde las célulasa la insulina
Actúan retrasandola absorción
Intestinalde la glucosa
DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales
Se clasifican en tres grupos
Reguladoresde la secreción
de insulina
Sensibilizadoresde la acción
de la insulina
Disminuyenla absorciónde glucosa
Actúanestimulandola secreciónde insulina
Actúan elevandola sensibilidadde las célulasa la insulina
Actúan retrasandola absorción
Intestinalde la glucosa
DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales
Reguladores de la secreción de insulina
Actúan estimulando la secreción de insulina
SulfonilureasSecretagogos de
acción rápida
GlinidasInicio en pacientes
NO obesos
GlibenclamidaGlimepiridaGlicazidaGlipizidaGliquidonaClorpropamidaTolbutamida
RepaglinidaNateglinida
DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales
Se clasifican en tres grupos
Reguladoresde la secreción
de insulina
Sensibilizadoresde la acción
de la insulina
Disminuyenla absorciónde glucosa
Actúanestimulandola secreciónde insulina
Actúan elevandola sensibilidadde las célulasa la insulina
Actúan retrasandola absorción
Intestinalde la glucosa
DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales
Sensibilizadores de la acción de la insulina
Actúan elevando la sensibilidad de las células a la insulina
Biguanidas
De elección enpacientes obesos
No producen hipoglicemiani hiperinsulinemia.
Actúan en el tejidoadiposo y muscular.
Reduce la producciónhepática de glucosa
Metformina
Tiene efectoanorexígeno
GlitazonasPioglitazonaRosiglitazona
Actúan activando losreceptores PPARg
para insulina
DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales
Se clasifican en tres grupos
Reguladoresde la secreción
de insulina
Sensibilizadoresde la acción
de la insulina
Disminuyenla absorciónde glucosa
Actúanestimulandola secreciónde insulina
Actúan elevandola sensibilidadde las célulasa la insulina
Actúan retrasandola absorción
Intestinalde la glucosa
DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales
Disminuyen la absorción de glucosa
Actúan retrasando la absorción Intestinal de la glucosa
Inhibidores de las alfa – glucosidasas
Actúan inhibiendo las enzimas de la mucosa intestinal,a nivel del “borde en cepillo”.
Son más eficaces frente a la hiperglicemia post – prandial.
Dicha inhibición impide el paso de oligosacáridos a disacáridos y monosacáridos
Acarbosa
Miglitol
DBT: Tratamiento – Antidiabéticos orales
DIABETES MELLITUS: Tratamiento
Cambio de estilo de vida.
Ant
i DB
T or
ales
.Insulina.HbA1c
Glicemia
DBT: Insulina
- Se secreta en el páncreas.- En células Beta de los Islotes de Langerhans
DBT: Insulina
DBT: Insulina
En 1921 se logra aislar la insulina.
En 1936 se logra sintetizar la insulina.
En la actualidad:
- Insulina de origen animal.- Insulina humana semisintética.- Insulina recombinante.- Análogos de insulina.
DBT: Insulinoterapia
Existen dos regímenes terapéuticos:
1) Terapia convencional.
2) Terapia intensiva.
Una o dos inyecciones diarias de insulinaUna o dos inyecciones diarias de insulinade acción rápida e intermedia.de acción rápida e intermedia.
Tres o mas inyecciones diarias, o infusiónTres o mas inyecciones diarias, o infusióncontinua (bomba) de insulina de acción rápida.continua (bomba) de insulina de acción rápida.
DBT: Tipos de Insulina
Insulina humana:Insulina humana:
- Regular (rápida).- Regular (rápida).- Isofánica (intermedia).- Isofánica (intermedia).- Insulina Zn (intermedia).- Insulina Zn (intermedia).- Insulina Zn cristalizada (prologada).- Insulina Zn cristalizada (prologada).
Análogos de insulina:Análogos de insulina:
- De acción rápida (Aspart, Lispro).- De acción rápida (Aspart, Lispro).- De acción basal (Glargina, Detemir).- De acción basal (Glargina, Detemir).
Insulinas premezcladas:Insulinas premezcladas:
- Mezclas de NPH y regular.- Mezclas de NPH y regular.- Mezclas de análogos de insulina.- Mezclas de análogos de insulina.
DBT: Conclusiones del Tratamiento
1) El objetivo del tratamiento debe ser el control de la glicemia (HbA1c < 7%) y del resto de factores de riesgo cardiovascular.
2) La dieta y el ejercicio son lo pilares básicos del tratamiento. Las medidas farmacológicas sólo se deben instaurar tras tres meses con cambios en le estilo de vida, si no hubo respuesta.
3) En los pacientes con fracaso a un antidiabético, debemos combinar con uno de otro grupo, e insistir en los cambios en el estilo de vida.
DBT: Conclusiones del Tratamiento
4) La insulina debe considerarse como un fármaco más cuando los demás fracasan, y no hay razón para retrasar su uso.
5) La mejoría de pacientes tratados con dos antidiabéticos orales con mal control metabólico es mayor si se agregan dos dosis de insulina que cuando se añade un tercer hipoglicemiante.
6) La mezcla de análogos de insulina logran un mejor control de la glicemia post – pradial, con menos hipoglicemias, respecto a las mezclas de insulina humana, sin mejora de la HbA1c .
……qué fármaco utilizar ?qué fármaco utilizar ?
HiperglicemiaHiperglicemia
Absorción decarbohidratos
Secreción inapropiadade insulina
Aumento deproducciónhepática de
glucosa
Menorcaptación
muscular deglucosa
……qué fármaco utilizar ?qué fármaco utilizar ?
HiperglicemiaHiperglicemia
Absorción decarbohidratos
Secreción inapropiadade insulina
Aumento deproducciónhepática de
glucosa
Menorcaptación
muscular deglucosa
Inhibidores de glucosidasa
Sulfonilureas,glinidas,insulina
Metformina,glitazonas
Metformina,glitazonas
DBT: Algoritmo de Tratamiento
Dieta + ejercicio
Sobrepeso
Metformina+
Insulina nocturna
Fármacos orales+
Insulina nocturna
Añadir sulfonilureaso glitazona
o secretagogo rápidoo inh. glucosidasas
Añadir metforminao inh. glucosidasas
o glitazonas
MetforminaSulfonilureas osecretagogo rápido
Insulina enmonoterapia
(dosis múltiples)
Metformina +insulina
(dosis múltiples)
Mal control
Mal controlMal control
Malcontrol
Malcontrol
Malcontrol
Malcontrol
SiNo
a los 3 meses
GraciasGracias
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