DIARREA/EQUILIBRIO CIDO BASE Y DESEQULIBRIO ELECTROLTICO
Anatoma funcional de la mucosa intestinal y mecanismo de transporte electroltico
La vellosidad, la unidad funcional del intestino delgado, amplifica en gran medida la superficie de
absorcin y digestiva de la mucosa intestinal. El pice de la vellosidad representa las clulas de
absorcin altamente diferenciadas, mientras que en las clulas de la cripta se encuentran las
clulas secretoras indiferenciadas. Las enzimas digestivas y las protenas de transporte
responsables de los movimientos de electrolitos a travs de la mucosa intestinal se localizan en el
borde en cepillo de la membrana de las clulas de la vellosidad. El transporte de estos a travs del
epitelio intestinal ocurre mediante varios mecanismos, incluido el cotransportador glucosa-sodio.
Esta protena transportadora requiere la presencia de un gradiente de sodio a travs del borde en
cepillo de la membrana mantenido por la bomba adenosina trifosfato sodio-potasio (ATP-asa) en
la membrana basolateral del enterocito. El defecto en la malabsorcin de glucosa galactosa es una
mutacin sin sentido en el gen cotransportador sodio glucosa.
Un segundo mecanismo de transporte electroltico a travs del epitelio intestinal es la va
electroneutra acoplada sodio-cloruro, que implica un intercambio doble por el intercambiador
sodio-hidrgeno y el intercambiador cloruro-bicarbonato. El sodio se absorbe en el colon por la va
acoplada sodio-cloruro electroneutra y por un mecanismo electrgeno que est regulado por la
aldosterona. La secrecin intestinal ocurre sobre todo en las clulas de la cripta y se estimula al
aumentar el nivel intracelular del AMP cclico, GMP cclico y calcio. Estos mediadores inhiben la
entrada del sodio-cloruro neutro y permiten la entrada de cloruro en las clulas a travs de la
apertura de los canales de cloruro en la membrana apical de las clulas de la cripta. El sodio, y por
tanto, la secrecin de agua darn lugar a diarrea secretora. Sin embargo, el cotransportador de
sodio-glucosa no se ve alterado por los mediadores intracelulares, por lo que este concepto
constituye la base de las soluciones de rehidratacin oral.
Patogenia
Depende de si los microorganismos tienen toxinas preformadas, producen toxinas o son
invasivos y de si se replican en el alimento. Los enteropatgenos pueden llevar a una
respuesta inflamatoria o no en la mucosa intestinal.
Los enteropatgenos provocan diarreas no inflamatorias por la produccin de
enterotoxinas (algunas bacterias) destruccin de clulas de las vellosidades (superficie)
por virus, adherencia por parsitos y adherencia/translocacin por bacterias. La diarrea
inflamatoria suele estar causada por bacterias que directamente invaden el intestino o
producen citotoxinas, con la consiguiente entrada de lquidos, protenas y clulas
(hemates y leucocitos) en la luz intestinal.
Algunos virus, como los rotavirus, seleccionan como objetivos las puntas de las
microvellosidades de los enterocitos y pueden penetrar en las clulas por invasin directa
o por endocitosis dependiente de calcio. Dando lugar a un acortamiento de la vellosidad y
a la perdida de la superficie absortiva del enterocito por el acortamiento celular y la
prdida de las microvellosidades.
Algunos patgenos forman enterotoxinas. La protena NSP4 del rotavirus acta como
enterotoxina vrica. La va del oxido ntrico puede estar tambin implicada, ya que la
produccin endgena de NO es significativamente mayor en la diarrea infecciosa.
E. coli enterotoxignico (ETEC) coloniza y se adhiere al enterocito del intestino delgado por
las fimbrias de su superficie e induce la hipersecrecin de lquidos y electrlitos al
intestino delgado por una de estas dos toxinas: la enterotoxina termolbil (LT) o la
enterotoxina termoestable. La LT activa la adenilato ciclasa, dando lugar a un aumento del
GMPc. En contraste las especies de Shigella causan gastroenteritis por una invasin
superficial de la mucosa de colon, que invaden a travs de las clulas M localizadas sobre
las placas de Peyer. Despus de la fagocitosis de produce una serie de acontecimientos,
incluida apoptosis de macrfagos, multiplicacin y diseminacin de bacterias al interior de
las clulas adyacentes, liberacin de mediadores inflamatorios (IL-1 e IL-8), transmigracin
de neutrfilos a la luz del colon, necrosis y destruccin de la mucosa.
Fisiopatologa
Los mecanismos fisiopatolgicos de la diarrea son diarrea osmtica, diarrea secretora, mutaciones
en las protenas de transporte en la membrana apical, reduccin en la superficie del rea
anatmica, alteracin de la motilidad intestinal e inhibicin del transporte de electrlitos por
mediadores inflamatorios.
Diarrea Osmtica
Se debe a la presencia de solutos no absorbibles en el tracto intestinal. El ejemplo clsico de este
trastorno es la intolerancia a la lactosa debida a un dficit de la enzima de la lactosa, en la que la
lactosa no se absorbe en el intestino delgado y llega intacta al colon. Las bacterias del colon
fermentan la lactosa no absorbida hasta cidos orgnicos de cadena corta, lo que produce una
carga osmtica que da lugar a que se segregue agua a la luz intestinal.
Diarrea Secretora
Los mecanismos de este trastorno son la activacin de mediadores intracelulares tales como
AMPc, GMPc y calcio intracelular, que estimulan la secrecin activa de cloruro de las clulas de la
cripta e inhiben la absorcin neutra acoplada de cloruro sdico. Estos mediadores alteran el flujo
inico paracelular por la lesin de las uniones ocluyentes producida por las toxinas. La diarrea
secretora se caracteriza por la presencia de heces de gran volumen y muy acuosas. El anlisis de
heces revela un contenido elevado de sodio y cloruro (>70mEq/L). este trastorno persiste a pesar
del ayuno
Diarrea Osmtica y Secretora: Dx. Diferencial
Diagnstico diferencial de la diarrea osmtica frente a la secretora
Diarrea Osmtica Diarrea Secretora
Volumen de heces 200 ml/24 h
Respuesta al ayuno Cesa la diarrea Contina la diarrea
Na+ en heces 70 mEq/l
Sustancias reductoras Positivas Negativas
pH en heces 6
Defectos mutacionales de protenas de transporte inico
Los defectos congnitos del intercambio sodio-hidrgeno, de cloruro-bicarbonato y de las
protenas de transporte de sodio-cidos biliares dan lugar a la diarrea secretora de inicio en el
momento del nacimiento. Los defectos en el intercambio de cloruro-bicarbonato y en los
transportadores de sodio-cidos biliares tienen mutaciones genticas que codifican sus
correspondientes protenas de transporte. En el caso de intercambio sodio-hidrgeno se cree que
los defectos se producen en los intercambiadores apicales de sodio-hidrgeno. Los pacientes con
estos defectos presentan diarrea secretora y retraso en el crecimiento durante el perodo neonatal
Reduccin de la superficie anatmica
El sndrome de intestino corto es el resultado de la reseccin del intestino por indicaciones
quirrgicas, tales como enterocolitis necrosante, vlvulo del intestino medio o atresia intestinal. La
enfermedad celaca da lugar a un aplanamiento del rea superficial del intestino proximal, con
disminucin marcada de la funcin digestiva y absorbente del epitelio velloso. La diarrea se
caracteriza por prdida de lquidos, electrlitos y macro y micronutrientes.
Alteracin de la motilidad intestinal
Las causas de motilidad intestinal alterada son: malnutricin, esclerodermia, sndrome de seudo-
obstruccin intestinal y diabetes mellitus. En general, la malnutricin da lugar a hipomotilidad y
permite la proliferacin bacteriana, que conduce a la desconjugacin de las sales biliares, lo que
provoca un aumento en el mediador AMPc intracelular que lleva a una diarrea secretora.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo incluyen la contaminacin y aumento de la exposicin a enteropatgenos.
Otros factores incluyen una edad joven, inmunodeficiencia, sarampin, malnutricin y ausencia
de alimentacin a pecho exclusiva o predominante. La malnutricin aumenta en varias veces el
riego de diarrea y de mortalidad asociada. Los riesgos son particularmente mayores con la
malnutricin en micronutrientes en nios con deficiencias de Vit. A y deficiencia de zinc.