Dra Karin Barrueto Dr.Pablo Cortés G.
Centro de Endoscopía DigestivaDepartamento de Gastroenterología
P. Universidad Católica de Chile
Hemorragia Digestiva Alta Evaluación Preendoscópica
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Departamento de Gastroenterología, Pontificia Universidad Católica de Chile
(1) Historia o presencia deHematemesisMelenaHematoquezia fresca con tránsito aceleradoDescartar origen oral, nasal o vía respiratoria
(2) Tacto rectal
(3) Antecedente de HDA previa, UGD, VE
(4) Uso de AINES- AAS- TACO
(A) CONFIRMACION DEL SANGRADO
HDA
PACIENTES MASCOMPLEJOS:
- > EDAD- COMORBILIDAD MAS FRECUENTE
Y SEVERA
AVANCES EN TERAPIA:
- SOPORTE UCI- TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
- TERAPIAS FARMACOLOGICAS
MORTALIDAD
Mortalidad Estacionaria
Resangrado y Muerte por HDA
Alto Bajo
EDA diferidaAlta precoz
MORTALIDAD
(B) ESTRATIFICACION DE RIESGO
HDA
Detención espontánea
80% 20%
?¿Hospitalización UCI?¿EDA Urgencia?
SINO
Historia Natural de la HDA
IDENTIFICAR PACIENTES ALTO RIESGO
Reanimación – UPC – EDA PRECOZ
DEFINE CONDUCTA
Objetivo Inicial: TRIAGE
SCORE DE ESTRATIFICACION DE RIESGO
CLINICO LABORATORIO ENDOSCOPICO
Objetivo Inicial: TRIAGE
1. Variables Clínicas
• Volumen de Sangrado- Hematemesis- Hematemesis y hematoquezia- Compromiso hemodinámico- Lipotimia
• Comorbilidad- DHC, Paciente hospitalizado- IRC, ICC
• Edad
2.Variables Endoscópicas
Factores Predictores: Resangrado
Resangrado (>10x) MORTALIDAD
(Rockall. Gut 1996;38:316)ANALISIS MULTIVARIADO ( HDA UC 2001 )ANALISIS MULTIVARIADO ( HDA UC 2001 )
FACTORFACTOR PP OR OR ( I C )( I C )
Mayor FCMayor FC 0,010,01 1,07 1,07 (1,01-1,12)(1,01-1,12)ResangradoResangrado 0,030,03 8,758,75 (1,57-48,7)(1,57-48,7)
Edad avanzada ( > 65)
Shock al ingreso ( FC >100;PAS < 100)
Comorbilidad: DHC, IH, IRC, ICC, Ca. Diseminado
Estigmas Endoscópicos de Alto Riesgo:- Forrest Ia IIb - Tapón plaquetario Aumenta 10 veces
MORTALIDAD
Mortalidad: Factores de Riesgo
Score de Rockall
( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )
Validación de Rockall
Utilidad: Score > 6Predictor riesgo de muerte en pacientes
con HDA mayor por UP
( Gastrointestinal Endoscopy 2006(63);4 )
Score de Blatchford
Por lo tanto…(1) ALTO VOLUMEN DE SANGRADOHematemesis recienteHematemesis y hematoqueziaCompromiso hemodinámico(2) EDAD > 60(3) COMORBILDAD AGUDA/ CRONICA DESCOMPENSADA(4) ANTECEDENTE O SOSPECHA DE DHC
PRESENCIA DE 1 O MAS:CONSIDERAR HOSPITALIZACION EN UNIDAD DE PACIENTE CRITICO
• PRCT• 156 pacientes con HDA• Evaluar elevación de troponinas I como
marcador de injuria miocardica• 19 % pacientes elevaron troponina
• Marcador de gravedad/ pacientes de alto riesgo
• No hubo diferencias en mortalidad
Riesgo Cardiovascular
Lo que implica…
ALTO RIESGO
EDA PRECOZ
UPC
(C) REANIMACION
Protección de Vía Aérea
Evaluar magnitud de hemorragia
Committee on Trauma – American College of Surgeons.1993 [chapter 3].
Volemización
1.Uso de cristaloides ( cristaloides = coloides)
2. Sobreutilización de hemoderivados: Concepto de buena práctica transfusional- Sistemas de vigilancia- UK: disminución progresiva de uso de GR- 62 % causa médica (UK)- Segunda causa HGI (13%)- Chile: 51% pctes UC 2001
3. ¿Causas?: - Pérdidas estimadas- Pérdidas previstas- Condición basal del paciente
Volemización
16%
• Recordar riesgos asociados: – Mortalidad 0,39/100000 U– Morbilidad mayor 1,1/100000 U
• Buena práctica transfusional: Riesgos y costos asociados
• Política restrictiva (Hb 7 – 9 g/dL)
- Algunos estudios muestran mejoría de outcome mortalidad a 30 días, incluso en pacientes coronarios estables ( 25 %- Hb 7.5).
• Política habitual (Hb 9-11 g/dL)
Terapia Transfusional
(JAMA 2004;292:1555-62)
PRECOZ SIN HDA MASIVA ( REANIMACION INICIAL)
- La evidencia no ha demostrado que la transfusión precoz tenga ventajas en outcomes, incluso en pacientes de AR.
- Conducta restrictiva ( Hb < 7 gr/dl ) no sería peligrosa
- Estudio en curso ( www.controlled-trials.com reference NCT00414713) ) - Comparacion restrictivo ( 7-9 ) versus habitual ( 9-11) en pacientes con HDA
- Mortalidad- tasas de resangrado, complicaciones y requerimientos transfusionales
Recomendaciones
• HEMORRAGIA MASIVA
PERDIDA DE UNA VOLEMIA COMPLETA EN 24 HRS O PERDIDA 50 % VOLEMIA < 3 HRS O > 150cc/HORA
SE RECOMIENDA TRANSFUNDIR CON PERDIDAS ≥ 40 % VOLEMIAMANTENER HB ≥ 10 GRAMOS/DL
( EXCEPTO EN HEMORRAGIA VARICEAL)
Recomendaciones
GUT 2002
Laboratorio
ASGE Guidelines. Gastrointest Endoscopy 2002; 55:775-779
INR > 2.0
Endoscopia Alta o Baja y Terapia Endoscópica sin restricción, según
situación clínica
PFC 10-20 ml/kg y reevaluar INR
Plaquetas > 50000
INR < 2.0
Optimizar Coagulación ( no variceal )
Terapia Transfusional
(Best Pract. and Res. Clinical Gastr.2008;22:355-71)
Alto Riesgo:-Válvulas Protésicas, incluyendo biológicas
-Antecedente de EBSA
-Cardiopatía Congénita Cianótica
-Shunts sistémico- pulmonares quirúrgicos
Profilaxis ATB ( SIN DHC)
PROCEDIMIENTOS DE RIESGO INTERMEDIO EN
CONDICION DE ALTO RIESGO
Recomendaciones ( C )
PACIENTES SIN DHC
SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB
( C)
PROCEDIENTOS HEMOSTASIA LIGADURA VARICEAL ( < 10%)
RIESGO INTERMEDIO ( < 10 % )
Profilaxis Recomendada
Estándar:
Ampicilina 2 gramos ev o im previo al procedimiento
Alternativas:
Clindamicina 600 mg ev, Cefazolina 1 gramo ev, Vancomicina 1 gr ev 30 minutos previo
HDA
• Alto riesgo se infecciones ( PBE) en pacientes con DHC
• Múltiples estudios demuestran que los ATB reducen significativamente este riesgo y mortalidad asociada
• Cefalosporinas tercera generación serían superiores a quinolonas en prevencion de IB
( Gastroenterology 2006;131:1049-56 )
Daño Hepático Crónico
Profilaxis ATB en DHC
PROFILAXIS ATB CONCEFALOSPORINAS DE
TERCERA ( A)
DHC CON HDA( CON O SIN EDA TERAPEUTICA )
Shock refractario
Hemorragia masiva
Compromiso de conciencia
Insuficiencia respiratoria
Alta sospecha hemorragia variceal
Gastrointest Endosc. 2003 Jan;57(1):58-61Dig Dis Sci. 2007 Sep;52(9):2225-8.
Protección de Vía Aérea¿Cuándo intubar?
• Anestesia tópica faríngea
• Sedación mínima en paciente orientado
• Sedación profunda en paciente intubado
“TODO o NADA”
Protocolo HDA UC 2007
Premedicación (EDA)
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