PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
DROPERIDOL
Juan José Ramos
UGC de Farmacia A.G.S.C.GJunio 2013
NAUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS
• INTRODUCCIÓN.
• FISIOPATOLOGÍA DE LA EMESIS .
• VALORACIÓN DEL RIESGO.
• FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• PROFILAXIS Y TRATAMIENTO.
INTRODUCCIÓN
Nauseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO)
• Complicaciones frecuentes de la anestesia y de la cirugía.
• Incidencia � • 25-30% Pacientes.
• 70-80% Pacientes de alto riesgo.
• Problemas:
• Incomodidad e insatisfacción.
• Alteraciones electrolíticas.
• Aspiraciones pulmonares.
• Evisceración.
• Dehiscencia de sutura.
• Hematomas.
• Etc...
• Retrasar el alta de los pacientes
• Reingreso hospitalario tras el alta de cirugía mayor ambulatoria.
FISIOPATOLOGÍA DE LA EMESIS
• El centro del vómito:
• Sistema reticular ascendente:
- Centros Respiratorios.
- Centros vasomotores.
- Nervio Vago.
• Recibe estímulos de:
• N. Glosofaríngeo.
• Vísceras abdominales.
• Mediastino.
• Centro visual.
• S. Laberíntico vestibular.
• ZGQ área postrema.
( respiratorios, digestivos, paredabdominal).
FISIOPATOLOGÍA DE LA EMESIS
• ZGQ área postrema:
• Altamente vascularizada.
• Situada fuera de la barrera hematoencefálica.
• Estimulación ( Fármacos, tóxicos o mediadores químicos):
• Sangre.
• Medio intracerebral.
• Líquido cefalorraquídeo.
• Receptores:
• Serotoninérgicos ( 5HT3).
• Histaminérgicos ( H1).
• Colinérgicos (M1).
• Dopaminérgicos (D2).
• µ, NK.
• Factores de riego de sufrir NVPO:
• Relacionados con el paciente:
• Sexo femenino ( 3 veces más riesgo que hombres).
• No fumador (2 veces más riesgo de sufrir NVPO).
• Historia previa de NVPO o cinetosis:
• Patologías concomitantes:
• Hernia Hiatal, reflujo gastroesofágico.
• Diabetes, uremia, alteraciones electrolíticas.
• Aumento de Presión intracraneal (tumores)
• Migrañas, Ansiedad postoperstoria
VALORACIÓN DEL RIESGO
VALORACIÓN DEL RIESGO
• Factores de riego de sufrir NVPO:
• Relacionados con la técnica anestésica (controlables):
• Menor incidencia de NVPO cuando se emplean técnicas de anestesia local.
• Uso de anestésicos volátiles (2 veces + riego que con técnicas IV (propofol)).
• Causan NVPO en el postoperatorio precoz (0-2h).
• Efecto dosis-dependiente.
• Óxido Nítrico.
• Utilización de opiáceos intra y postoperatorios.
• Inducción anestésica: fentanilo (1,5 µg/kg), sufentanilo (0,15 µg/kg ) o alfentanilo(15 µg/kg) no aumenta la incidencia de NVPO.
• Dosis de Neostigmina > de 2.5 mg.
VALORACIÓN DEL RIESGO
• Factores de riego de sufrir NVPO:
• Relacionados con la cirugía:
• Duración de la cirugía: cada 30 min de incremento de tiempo quirúrgico ↑ el riesgo para NVPO en un 60%.
• Cirugías más emetógenas:
• Maxilofacial.
• Ginecológicas.
• Ortopédica.
• Oftalmológica.
• Neurocirugía.
• Cirugía abdominal.
VALORACIÓN DEL RIESGO
• Guías de actuación:
• Estratificación del riesgo de NVPO.
• Valorar la probabilidad de que un paciente que se va a someter a una intervención presente NVPO.
• Sencillez de manejo y capacidad predictiva.
• Otras tablas �Koivuranta et al.
• Se recomienda profilaxis farmacológica en pacientes con elevado riesgo ( 3-4 puntos). Terapia combinada.
• Valorar profilaxis farmacológica en pacientes con riesgo moderado (2 puntos). Monoterapia.
• No realizar profilaxis farmacológica en pacientes de bajo riesgo (0-1 puntos).
VALORACIÓN DEL RIESGO
• Reducción del riesgo basal de NVPO.
• Uso de anestesia local en vez de general si es posible.
• En caso de que no lo sea utilizar anestesia IV (propofol).
• Evitar estímulos emetizantes:
• Oxido Nitroso
• Anestésicos inhalatorios.
• Etomidato y ketamina.
• Minimizar:
• Uso de opioides intra y postoperatorios. (evitar movimientos súbitos o cambios de posición).
• Uso de Neostigmina. No usar > de 2.5 mg.
• Considerar :
• Hidratación adecuada, sobre todo con coloides.
• uso de O2 y ansiolisis con BDZ.
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Ondansetrón (Antagonista 5HT3).
• ZGQ
• Aferencias vagales del tracto gastrointestinal.
• Dosis recomendad : 4 mg.
• Endovenosa lenta ( 2-5 min).
• NNT nauseas (0-24h) � 5 .
• NNT vómitos (0-24h � 6.
• Efectos secundarios:
• Cefaleas.
• ↑ QT (dosis dependiente).
• ↑ enzimas hepáticas
• Estreñimiento.
• Mareos.
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Dexametasona :
• Mecanismo : no aclarado.
• Inhibición de la síntesis de PG.
• Producción de endorfinas.
• Dosis : 2.5-10 MG.� recomendada 4 mg.
• Administrarla diluida en 50 ml de fisiológico (5-10 min).
• Prurito perineal después de administración IV directa.
• Inicio de acción antiemética :2 h desde su administración.
• NNT nauseas (0-24h) � 4.
• NNT vómitos (0-24h � 4.
• Uso como antiemético.
• Sin efectos adversos graves.
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Metoclopramida:
• Bloqueo Receptores D2 (sintomatología extrapiramidal).
• Bloqueo Receptores 5HT3.
• Bloqueo Receptores 5HT4. (efecto procinético).
• Dósis� Adultos� 10 mg.
Niños� 0,25 mg/kg.
• NNT nauseas (0-24h) � 12.
• NNT vómitos (0-24h � 10.
• A dosis de 10 mg IV metoclopramida fue inefectiva para NVPO.
• Metoclopramida ↑ su efectividad si ↑ la dosis ( 50 mg IV). ↑ incidencia de
Sintomas extrapiramidales.
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Droperidol:
• MA: antagonista de receptores D2 y α1.� ZGQ
• Indicaciones (AEM) :
• Prevención y tratamiento de nauseas y vómitos postoperatorios en adultos y de segunda linea en niños y adolescentes.
• Prevención de nauseas y vómitos inducidos por los derivados de la morfina durante la analgesia controlada por el paciente.
• Posología:
• Adultos: 0.625 -1.25 mg.
• Ancianos: 0.625 mg.
• IR / IH: 0.625 mg.
• Niños (>2 años) y adolescentes : 25-50 µg/kg ( Max 1,25 mg)
• Niños (<2 años): no recomendado
La dosis se puede repetir cada 6h si es necesario.
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Droperidol:
• Seguridad:
• Antiemético de primera línea � >30 años.
• 2001 FDA� Eventos proarrítmicos graves ( Prolongación del QT, torsade des pointes y muerte súbita).
• Dosis < 2.5 mg
• La alerta se baso en 273 casos en un periodo de cuatro años:
• En 74 casos ocurrió un posible evento cardiaco.
• 89 muertes.
• En 2 muertes la dosis de droperidol fue < de 2.5 mg.
• La mayoría de las muertes la dosis se encontraba entre 25-250 mg.
• 5 pacientes tuvieron taquicardia ventricular o TdP
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Droperidol:
• ↓ consumo y retirada del mercado.
• Jackson et al � Piden informe a la FDA de los eventos adversos relacionados con el uso del droperidol.
• Advertencia de la FDA esta basada en reportes anecdóticos no contrastándose evidencia de de una relación causa-efecto.
• 2008 se reintroduce en el mercado español.
• Reacciones adversas:
• Somnolencia y sedación
• Hipotensión.
• Arrítmias cardíacas.
• Síndrome neuroléptico maligno.
• discinesia.
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Eficacia.
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Eficacia.
• Eficacia.
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Eficacia.
•The Cochrane Library. Carlisle JB et al. Drugs for preventing postoperative nauseas andvomiting- 2010 Jan
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
• Coste.
• Los costes se han tenido en cuenta para viales enteros.
0,18 € a 0.36 €3.803 € a 7.59 €Coste incremental:Terapia de referencia:
ondansetron.
0,18 € a 0.36 €0 €3.983€ a 7.95 €Coste día:
4-8 mg1-4 mg/6h
4-8 mg2-4 mg
0.625 mg- 1.25 mg0.625 mg- 1.25
mg/6h.
Posología:
-Profilaxis-tratamiento
0,18€O €3.983€Precio unitario(PVP + IVA)-7.5mg
Ondansetron
4 mg
Dexametasona IV
4 mg
Droperidol IV 2.5 mg
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
PROFILAXIS ANTIEMÉTICA
• Profilaxis:
• Fármacos recomendados para la profilaxis de NVPO .
PROFILAXIS ANTIEMÉTICA
• Eficacia:
• Para valorar la eficacia se usa NNT � número de pacientes que debería tratarse con con un determinado antiemético para prevenir la aparición de un episodio emético que hubiera ocurrido en caso de no administrarlo.
TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO
• Terapia antiemética en caso de profilaxis fallida o no realización de profilaxis.
V
IVB
� Repetir dosis baja de Antagonista 5HT3 y droperidol pero no dexametasona (>8H)� Antieméticos de diferente clase
Antagonista 5HT3+ 2 fármaco (>6h)
IAIVB
� No Repetir terapia inicial.� Antieméticos de diferente clase� 20 mg de propofol en URPA
Antagonista 5HT3+ 2 fármaco (<6h)
IVBAntiemético de diferente clase.Antagonista 5HT3+ otro fármaco
IIA
V
� Dosis ↓ de ondansetron (1mg).� Dexametasona 2-4 mg, prometacina 6,25 mg, droperidol 0.625 mg
No profilaxis o dexametasona
Nivel
de evidencia
Tratamiento
de rescate
Terapia
inicial.
BIBLIOGRAFÍA
• Marcoval B. et al. Estratificación del riesgo, profilaxis y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim 2006; 53: 301-311.
• Lagos C. et al. Profilaxis y tratamiento de las náuseas y vomitos postaperatorios. RevChil Anest 2009; 38: 24-33.
• Acosta-Villegas F. Et al. Manejo de las náuseas y vómitos postoperatorios. Cir Esp2010; 88 (6):369-373.
• Geoff McCracken et al. Guideline for the management of postoperartive nausea andvomiting. July JOGC Juillet 2008.
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• Gan T. Et al. Society for ambulatory anesthesia guideline for the management ofpostoperative nausea and vomiting. Anest analg 2007;105:1615-28.
• Chaparro C. Et al. Haloperidol como profilaxis para náuseas y vómitos postoperatorios: revisión sistematica: Rev colomb anestesiol.2013;41(1):34-43.
•Informe Genesis de la SEFH. Droperidol. Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios. Junio 2011.
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