ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
DRA. SHEYLA CASAS LAGO. MIR CARDIOLOGÍA
TUTOR: DRA. MARISA CRESPO LEIRO
COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE A
CORUÑA
1. Epidemiología2. Sexo y mecanismos de ECV3. Enfermedad aterosclerótica4. Insuficiencia cardíaca5. Hemostasia y trombosis6. Arritmias7. Enfermedad valvular
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR (ECV) EN LA MUJER
La ECV es la principal causa de muerte en la mujer, aparece a mayor edad y con más comorbilidades
Modificado de Eur Heart J. 2006;27,:994-1005
EPIDEMIOLOGÍA
PLACA DE ATEROMA: Distintos componentes (en la mujer predomina el tejido celular y fibroso). Distintos mecanismos de SCA (laerosión de la placa es + frecuente en ella; la disección espontánea de las coronarias también lo es).
FUNCIÓN ENDOTELIAL: > vasodilatación coronaria en la mujer, inducida por estrógenos.
HEMOSTASIA: en ella predomina el perfil trombogénico, por >concentración de fibrinógeno y factor VII.
REMODELADO VENTRICULAR Por sobrecarga de P: el ventrículo se hipertrofia + en la mujer, función sistólica y reserva contráctil mejor conservadas. Por isquemia: menor hipertrofia, remodelado y dilatación patológicas en el sexo femenino. Por envejecimiento o stress: menor apoptosis y necrosis miocárdica en
mujeres.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1951-1952
SEXO Y MECANISMOS DE ECV
1. DM : Aumenta mortalidad por IAM de manera + notable en la mujer. Se asocia a otros FR como obesidad, que son FR independientes de enfermedad
coronaria.
Modificado de Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 557.
Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 564-567
FACTORES DE RIESGO
0
2
4
6
8
10
12
14
RR de eventos
coronarios fatales
No DM - de 5años
6-10años
11-15años
16-25años
+ de25 a
MUJER
HOMBRE
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
2. HTA: RIESGO de eventos cardiovasculares atribuibles a HTA > en ♀ Intervenciones no farmacológicas menos eficaces en sexo femenino No diferencias en respuesta a fármacos.
3. LÍPIDOS: En ellas + concentración de HDL y – de LDL. LDLc se asocia débilmente a ECV. Concentración de HDL es + relevante. Triglicéridos es factor predictivo independiente. Dieta menos eficaz en ??♀
No diferencias con fármacos.
Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 555-557.
Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 565-567
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO
Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 563-567
Topol E. J. Textbook of Cardiovascular Medicine. Third Ed, pp 565-555, 948-949.
4. TABAQUISMO Efecto antiestrogénico e induce perfil lipídico desfavorable Anticonceptivos potencian el riesgo CV Métodos de deshabituación: menos eficaces en ♀
5. OBESIDADSe asocia PCR en la ♀
6. ACTIVIDAD FÍSICAEfecto sobre HDL y pérdida de peso es menor en ♀
7. INFLAMACIÓNConcentración de PCR predice riesgo CV en ♀
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO
ESTROGENOS: HDL-c LDL-c Triglicéridos
N Engl J Med 2003;349:523-34. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069.
JAMA 1998;280:605-13. JAMA 2002; 288:49-57.
Método Seguimiento
WHI
(Prev. 1ª)
16608 ♀ 50-79 años Placebo o THS
5 años
HERS(Prev. 2ª)
2763 ♀Postmenopáusicas Placebo o THS
4 años
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
FACTORES DE RIESGO
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Eventoscoronarios
ACV TEV Ca mama Enfermvesícula
biliar
Ca colon Fracturas
WHI
HERS
Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1954. N Engl J Med 2003;348:1839-54.
Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069. JAMA 1998;280:605-13. JAMA 2002; 288:49-57.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
Recomendaciones de ambos estudios:
1. NO ESTÁ INDICADA LA THS NI EN PREVENCIÓN 1ª NI 2ª
2. MUJERES CON SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS MODERADOS-SEVEROS PUEDEN RECIBIR DICHA TERAPIA CON LA MENOR DOSIS POSIBLE Y DURANTE MENOS DE 5 AÑOS.
3. MUJERES QUE RECIBEN DICHA TERAPIA, DEBEN INTERRUMPIRLA SI PRESENTAN EVENTO CARDIOVASCULAR, AL MENOS TEMPORALMENTE.
Moduladores selectivos de receptores estrogénicos tampoco están indicados para prevención.
N Engl J Med 2003;348:1839-54. Rev Esp Cardiol 2006;59:1058-1069.
JAMA 1998;280:605-13. JAMA 2002; 288:49-57.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)
* Decalaje en presentación de EAC: en mujer 5-15 años +, por lo que tienen > comorbilidad en el momento del diagnóstico.
* En mujer + frecuente: dolor en espalda y garganta, y clínica digestiva. * Premenopáusica: + frecuente clínica atípica. Postmenopáusica: + frecuente disnea súbita.
Modificado de Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955.
Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381.
Topol E. J. Textbook of Medicine Cardiovascular. Third Ed, pp 553-558.
0
20
40
60
80
100
Angina IAM/Muerte
Prevalencia de presentación inicial según sexo
MUJERHOMBRE
020406080
100
Sin angina Atípica Típica
Prevalencia angiográfica de enfermedad coronaria según tipo de dolor torácico
MUJER
HOMBRE
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
SÍNDROMES CLÍNICOS
> Tendencia a IAM silente.Presentación inicial de mayor riesgo.Retraso en solicitar atención médica y en recibir tto.Mayor tasa de complicación durante ingreso.
Según tipo de SCA: AI: menos EAC angiográfica, reIAM y mortalidad. IAM no Q: no diferencias. SCACEST: > mortalidad precoz y tardía.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1955.
Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
SÍNDROMES CLÍNICOS PECULIARIDADES Y TIPOS DE SCA
Es la prueba más usada. Tiene > tasa de FP y < de FN
Rev Esp Cardiol 2006;59:371-381.
Hurst El corazón. Manual de Cardiología. 11ª Ed, pp 567.
ERGOMETRÍA
ECO DE EJERCICIO
RADIOLOGÍA NUCLEAR
ANGIOTAC CORONARIO
Mejora la exactitud
Mejora exactitud (menos que en hombres)
Isótopos de mayor energía
Alto VPN.Poca experiencia
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO NO INVASIVO
Rev Esp Cardiol. 2006;59:371-381Modificado de Am J Cardiol 2001;87:937-4
> PROBABILIDAD DE COMPLICACIONES VASCULARES Y RENALES DURANTE EL PROCEDIMIENTO
Coronariografía en mujeres con dolor torácico
Coronarias normales
Enferm. de 1 vaso Lesiones menores de 50%
Enferm. de 3 vasos
Enferm. de 2 vasos
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
ESTUDIO DIAGNÓSTICO INVASIVO
J Am Coll Cardiol 2007;50:e1.
Rev Esp Cardiol 2006; 59:371-381.
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
TRATAMIENTO MÉDICO
En fase aguda: Sin diferencia entre sexos.En más tasa de complicaciones.♀
En prevención 2ª:AAS, ß-bloqueantes, IECAs y estatinas: nivel de evidencia A.
En la práctica, reciben + nitratos, Ca-antag, diuréticos y digoxina y menos antiagreg., ß-bloq., IECAs y trombolíticos.
FIBRINOLISIS:
Mujeres tienen mismasindicacicones, y la menstruaciónno es una contraindicación.
TTO PERCUTÁNEO vs FIBRINOLISIS ANGIOPLASTIA:
Éxito depende de tipo de lesión, no de paciente: En mujeres, más tortuosas En hombres, más
calcificadas.
En contexto de ACTP, doble antiagregación inhibidores de GP IIb/IIIa.
MISMA EFICACIA
MAYOR TASA DE
COMPLICACIONES
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
Rev Esp Cardiol 2006;59:487-501.
J Am Coll Cardiol 1995;26:1651.
Menos probabilidad de revascularización completa y de injerto con AMI. Mayor morbimortalidad quirúrgica factores técnicos (menor peso corporal, menor diámetro de vasos,
mayor comorbilidad) factores clínicos (mayor urgencia del procedimiento)
Evolución postquirúrgica más tórpida
A largo plazo no diferencias (mortalidad, IAM o reintervención)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1956-1958
Rev Esp Cardiol 2006;59:487-501
- Parece existir < incidencia que en hombres, pero a edad avanzada > prevalencia. - Desarrollo + tardío (< probabilidad de IAM previo y >prevalencia de DM, HTA y obesidad). - Diagnóstico + difícil - Mayor asociación a DM, HTA y obesidad - Mayor frecuencia de IC FE preservada - Mujeres poco representadas en ensayos clínicos IC con FE deprimida.
Rev Esp Cardiol 2006; 59:725-735.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961-1962
INSUFICIENCIA CARDÍACA
EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO:
Rev Esp Cardiol 2006; 59:725-735.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961-1962
INSUFICIENCIA CARDÍACA
TTO Y PRONÓSTICO:
FÁRMACOS
IECAs:+ efectos adversos
menos efecto en ??♀
ß-BLOQ.:Misma eficacia
DIGOXINA:•Evitar niveles altos
(< 1 ng/ml)
DIURÉTICOS:Mayor riesgo de hiperK
MEJOR PRONÓSTICO
EN MUJERES
(pocos estudios)
Fibrinógeno Factor VII
t-PAPAI-1
Nº de plaquetas
MAYOR TROMBOGENICIDAD
HEMOSTASIA, TROMBOSIS E ICTUS
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.
En el sexo femenino existe un perfil hemostásico ligeramente + trombogénico
- No hay diferencias entre sexos en la función plaquetaria, pero el nº de plaquetas fluctúa durante el ciclo menstrual.
- Fibrinógeno y factor VII tienen una concentración ligeramente > en la mujer, y la concentración de fibrinógeno aumenta con la edad. Las mujeres jóvenes tienen > concentración de t-PA y < de PAI-1 que los varones, y las concentraciones de ambas se elevan con la edad.
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN
FR más importantes en la mujer: HTA y tabaquismo. Otros FR: sd antifosfolípido.
AAS no previene ictus en sexo femenino, sí disminuye riesgo de ACV repetidos.
Aunque Estrógenos tienen accción neuroprotectora, no está indicada la THS como prevención 1ª ni 2ª.
TROMBOSIS E ICTUS
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.
SD. CLÍNICOS Y TTO.
ICTUS: Ante 1º ictus, ♀ de mayor edad (vs ♂) y con más enfermedades asociadas; se complica con ICC con más frecuencia (habitualmente FS conservada).
Isquémico: Aterotrombótico: el + frecuente en ♂. Estenosis carotídea significativa
también más frecuente en ellos. Cardioembólico: el + frecuente en .♀
HSA: Mucho + frecuentes en premenopáusicas que en postmenopáusicas Más mortales que en .♂
Trombolisis: > riesgo hemorrágico en sexo femenino, aunque igual eficacia en ambos sexos.
Endarterectomía carotídea: menos realizada en .♀
TROMBOSIS E ICTUS
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959.
ARRITMIAS
Distinta incidencia debido a efectos hormonales y tono autonómico.
ELECTROFISIOLOGÍA (mujer vs varón):ELECTROFISIOLOGÍA (mujer vs varón):
Mayor FC y menor variabilidad QT más largo Menor duración y voltaje de QRS Menor duración de onda P e intervalo PR
Rev Esp Cardiol 2006;59:609-618.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959-1960.
Rev Esp Cardiol 2006;59:609-618.
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1959-1960.
ARRITMIAS
AURICULARESAURICULARESAURICULARESAURICULARESTaquicardia sinusal inapropiada: casi exclusiva de ♀Taquicardia sinusal inapropiada: casi exclusiva de ♀
TSV paroxísticaTSV paroxística
Por reentrada en NAV: en y antes de los 40 a.♀Por reentrada en NAV: en y antes de los 40 a.♀ Por vía accesoria: más frec. en ♂Por vía accesoria: más frec. en ♂
FA: menos frecuente, más riesgoFA: menos frecuente, más riesgo
VENTRICULARESVENTRICULARESVENTRICULARESVENTRICULARES
TV idiopática TSVD: + frecuente en ♀TV idiopática TSVD: + frecuente en ♀
TV fascicular: + frecuente en ♂TV fascicular: + frecuente en ♂
Torsade de pointes: 70% en .♀Cuidado con F que prolongan QT!!Torsade de pointes: 70% en .♀
Cuidado con F que prolongan QT!!
Sd. Brugada: + frecuente en ♂Sd. Brugada: + frecuente en ♂
MS: menos frecuente, menos asociación a EAC y menos implantes
de DAI
MS: menos frecuente, menos asociación a EAC y menos implantes
de DAI
Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961
ENFERMEDAD VALVULAR
MUJERES Estenosis mitral reumática Calcificación anillo mitral Prolapso valvular mitral
Distinta epidemiologíaSexo femenino es factor mal Px en cirugía valvular
HOMBRES Estenosis aórtica reumática Estenosis aórtica senil Válvula aórtic bicúspide
Rev Esp Cardiol 2006,59(8):832-6
Braunwald. Tratado de Cardiología. 7ª Ed, pp 1961
ENFERMEDAD VALVULAR
Afectación valvular en enfermedades reumáticas:
LES (+ frecuente en ): ♀ > 50% afectación valvular Sd. antifosfolípido (+ frecuente en ♀): > 30% afectación valvular (IM) Espondilitis anquilosante (+ frecuente en ♂): IAo
EN RESUMEN:
Valvulopatía mitral más frecuente en mujeres yvalvulopatía aórtica más frecuente en hombres
1. La ECV es la causa más importante de muerte en la mujer y estáaumentando con respecto al varón.
2. Sin embargo este riesgo está infraestimado por la percepción de quelas mujeres están “protegidas” para la ECV.
3. Aunque, la población femenina ha estado poco representada enensayos clínicos y registros. Sin embargo se considera que las mujeresdeben recibir las mismas terapias que el varón.
4. Se necesita mejorar el conocimiento y sensibilización a la población.
La TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA no sólo NO PREVIENE sino que La TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA no sólo NO PREVIENE sino que puede ser factor de riesgo de ECVpuede ser factor de riesgo de ECV
CONCLUSIONES: MUJER Y ECV
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