Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
EXPLORACIÓN FÍSICA EN REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Cristina Zarallo RealesUnidad de Reumatología PediátricaS i i d P di t íServicio de PediatríaHMI Badajoz, 1 y 7 de octubre, 2015
Ó
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INTRODUCCIÓN
ANAMNESISANAMNESIS+
EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA Pruebas
complementariascomplementarias
Anamnesis básica en R PediátricaSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Anamnesis básica en R.Pediátrica
¿QUÉ?¿QUÉ?
¿DÓNDE?¿DÓNDE?
¿DÉSDE CUÁNDO?¿DÉSDE CUÁNDO?
¿CON QUÉ SE ASOCIA?¿CON QUÉ SE ASOCIA?
¿A QUÉ LO ATRIBUYE?¿A QUÉ LO ATRIBUYE?
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
DesdecuándoDesdecuándo
Con quése asociaCon quése asocia
A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué
Síntoma Duración Cambios locales Patrón dolor
Impotencia funcional EE• Cojera
P t ó l
• Continuo• Intermitente
El eritema de la piel suprayacenteIndica afectación de tejidos
• Inflamatorio: REPOSO (RIGIDEZ MATUTINA)• Mecánico: ejercicio (vespertino)
• Postura anómala en cuna• Dif. Actividades manuales
Tumefacción articularDolor articular
• Duración episodios• Cede con AINEs
blandos y puede simular artritis• Mixto• Nocturno: Dolores crec (+frec). Dolor axial inflamatorio.Tumores. • INTENSO,agudo y cte: Infección + frec, tumor, fracturas
Dolor articular
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
DesdecuándoDesdecuándo
Con quése asociaCon quése asocia
A qué lo atribuyeA qué lo atribuye
Dónde
Quée
Localización e Irradiación
Dolor en ingle ,muslo y rodilla Patología de la cadera
Dolor en gemelos Sugiere Miositis Aguda Benignag g g gDolor en nalgas Sugiere SacroilitisDolor de espalda Descartar espondilodiscitisp p
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
Con quése asociaCon quése asocia
A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué
DésdeCuándoCuándo
Agudo: Infección, traumatismo,,,
Gradual: Trastornos crónicosArtritis > 6 semanas sin causa= AIJ
A veces cuándo se dan cuenta no es el momento exacto de aparición.
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué Désde
CuándoCon quése asocia
Fiebre: Sugiere infección pero es INESPECÍFICA
se asocia
Fiebre: Sugiere infección pero es INESPECÍFICA
Astenia• Puede estar ausente en infecciones
Cutáneas
G-i• Puede estar ausente en infecciones
osteoarticulares• Puede estar presente en:
• STC (si se asocia a infección de vias respiratorias)
OcularSTC (si se asocia a infección de vias respiratorias)
• ENF. REUMÁTICAS• LEUCEMIAS
Ot í t i dOtros síntomas asociados
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Anamnesis básica en R.Pediátrica
A qué lo atribuyeA qué lo atribuyeDóndeQué Désde
CuándoCon quése asocia yy
Infecciones en el último mes
T tiTraumatismos
Exposición solar excesiva
Frío
Exposición solar excesiva
Ejercicio físico
Anamnesis básica en R.PediátricaSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Anamnesis básica en R.Pediátrica
A. PERSONALESA. PERSONALES
A. FAMILIARESA. FAMILIARES
P i iPsoriasisTiroiditis, EII, DM…A.Reumatoide, E.A, Uveitis,Raynaud, LES…A.Reumatoide, E.A, Uveitis,Raynaud, LES…Episodios febriles recurrentes
E l ió fí i R P diá i
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Exploración física en R.Pediátrica
G• General
• Marcha
• Ap locomotorAp.locomotor
E l ió fí i G l
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Exploración física: General• Examen general completo• Inspección: p Actitud (posición antiálgica, facies de dolor) Estado nutricional Lesiones cutáneas (exantemas , hematomas, psoriasis,
lesiones por fotosensibilidad o vasculíticas, úlceras,,,) Aftas y lesiones mucosas (infecciones ORL, PFAPA,
Behcet,EII,les). Bocio
E l ió fí i G l
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Exploración física. General• Auscultación cardiopulmonar
• Palpación:Palpación:• Abdominal (organomegalias y masas)• Muscular (traumatismos valoración de fuerza• Muscular (traumatismos, valoración de fuerza
muscular)• Puntos dolorosos óseos (metáfasis dolor a punta dePuntos dolorosos óseos (metáfasis,dolor a punta de
dedo)• Adenopatíasp
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Rash malar Papulas de GottronRash malar
Eritema en Heliotropo
Púrpura de Schonlein‐HenochPsoriasis
L h l
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La marcha normal
Maduración completa : 5-7 años
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P li id d d l iñ ñ
La marcha normal Peculiaridades de los niños pequeños:
Aumento de la base de sustentaciónAumento de la base de sustentaciónAusencia del balanceo de los brazosDespegue del talón disminuidoDespegue del talón disminuidoTendencia al equinismoAnteversión femoral y torsión tibial fisiológicasAnteversión femoral y torsión tibial fisiológicas
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EF: La marcha
• Observar en el mismo instante que entra en la consulta.
• Observación con piernas al descubierto.• Saltar sobre una pierna y luego sobre otra.• Caminar de talón y de puntillas.y p• Marcha antiálgica: reduce fase de apoyo en lado
afectado.• Rechazo deambulación por dolor intenso.• Si no marcha liberada: valorar en bipedestaciónSi no marcha liberada: valorar en bipedestación.
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La marcha
fAfectación columna dorsolumbar:Marcha en hiperlordosis
Patología cadera: marcha salutatoria
Patología rodilla: deformidaden flexión, marcha antiálgicacon pasos cortos
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EXAMEN DEL APARATO
LOCOMOTORLOCOMOTOR
EF: Ap locomotor
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EF: Ap.locomotor
• Comenzar por el lado sano.• Ganarse la confianza del niño.
• En lactantes y niños peq: sentados sobreEn lactantes y niños peq: sentados sobresus padres.
• En niños más mayores: “como un juego”.
• Comparar con el lado afecto.Comparar con el lado afecto.
• Si dudas: repetir.
EXPLORACIÓN Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
S. MÚSCULOESQUELÉTICO
•Minucioso y ordenadoy
Inspección Palpación MovimientosInspección Palpación(activos/pasivos)
Maniobras específicas
EF: Ap locomotorSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
EF: Ap.locomotor
• Definición de Artritis: • Tumefacción articular (= derrame sinovial) y/o • Limitación de la movilidad articular con dolor
• Para cada articulación se explora:
D l l Li it ió d lTumefacción(T)
Dolor a la movilización
(D)
Limitación del rango del
movimiento (L)(D) movimiento (L)
Ejemplo: Rodilla T+++, D-, L+
EF: Ap locomotorSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
• Cada articulación por separado:
EF: Ap.locomotorCada articulación por separado: Dolores referidos Al explorar cadera se moviliza tobillo (FALSAAl explorar cadera se moviliza tobillo (FALSA
APARIENCIA DEL PROBLEMA LOCALIZADOEN CADERA))
• Art.profundas (caderas y SI): Maniobrasespecificas.p
• Cambio de color o eritema no es propio de lasartritis: Inflamacion tej blandos en URTICARIA, PÚRPURA S H CELULITISPÚRPURA S-H o CELULITIS.
EF
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EFSistemática de exploración:
• Miembros superiores
Sistemática de exploración:
• Miembros superiores• Columna cervical
• ATMSedestación
• Miembros inferiores• SacroiliacasDecúbito supino
• Miembros inferiores• Sacroiliacas
• ColumnaDecúbito prono
• Columna• MarchaBipedestación
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Resumen…
InspeccionInspeccion TumefacciónTumefacciónInspeccionPalpacion
Movimiento
InspeccionPalpacion
Movimiento
TumefacciónDolor
Limitación
TumefacciónDolor
Limitación
Todasarticulaciones Sedestacion
Decubito supinoDecubito prono
SedestacionDecubito supinoDecubito prono
Lactante y preescolares
Lactante y preescolares
articulaciones
Decubito pronoBipedestacion
Marcha
Decubito pronoBipedestacion
Marcha
vs niños y adolescentes
vs niños y adolescentes
SEDESTACIÓN
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SEDESTACIÓNATM
CERVICAL
ESTERNO-CLAVICULARESTERNO-CLAVICULAR
HOMBRO
CODO
MUÑECA
MANO
A T dib l
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Art.Temporomandibular• 3 ejes de movimientoApertura y cierreProtrusión y retrusiónProtrusión y retrusiónLateralidad
Art Temporomandibular
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Art. Temporomandibular
Palpación
Dolor sobre la presiónó dil dib l
Normal: > 4 cmcóndilo mandibular con la boca cerrada y abierta
Apertura oral
A T dib l
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Art. TemporomandibularInspección
Microretrognatia en una paciente con AIJ
C l i l
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Columna cervical
Extensión Flexión Rotación
Inflexión lateral
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Afectación de columna cervical en paciente con AIJ
Extremidad superiorSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Extremidad superiorMOVILIDAD ACTIVA
Hombro
Abducción Abdución Addución Rotación interna Rotaciónexterna
CCodos, muñecas y manos
Extensión Extensión y Flexión codos y Flexión de PuñoExtensión Extensión y pronosupinación
Flexión codos y extensión de
muñecas
Flexión de muñecas
Puño
H b
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Hombro• Articulación con mayor movilidad
• 3 ejes de movimientos:
Abd ió / d ió
j
Abducción/aducción
Rotación externaRotación externae interna
Flexión y extensión
H b ilid d
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Hombro: movilidad
Abducción Abdución Addución Rotacióninterna
Rotaciónexterna
CodoSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
CodoPalpación
Mantener codo flexión 90º y palpar fosa olecraneana y los
espacios paraepitroclear yespacios paraepitroclear y paraepicondilar
CodosSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Codos
Extensión Extensión y pronosupinación
Flexión codos y extensión de
muñecas
Afectación codos : no hace flexiónl t ( d t
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completa (no es capaz de tocarhombros)
Afectación flexión de codos y flexión de muñecas
Afectación flexión de codos y extensión de muñecas
M (A R di i )
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Muñeca (Art.Radiocarpiana)
Flexión codos y extensiónde muñecas
Flexión de muñecas
Flexión Fl palmar Desv cubital Desv radialFlexióndorsal
Fl.palmar Desv.cubital Desv.radial
M
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ManosArticulaciones IFD,IFP y MCF
• Sólo tienen un Plano de movimiento: Flexo-extensiónSólo tienen un Plano de movimiento: Flexo extensión
ManoSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
ManoExtensión completa
Flexión completa
M
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Mano• Palpación: bordes laterales con articulación en semiflexión
D úbi i
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Decúbito supinoCaderas
Sacroilacas
Rodillas
Tobillos
PiesPies
C d
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Caderas• Es la articulación + frec afectada en pediatria (Sinovitis
transitoria de cadera)A ti l ió f d• Articulación profunda: • Dolor y limitación a la movilidad.
E ti l (d di t ) d• Eco articular (dx directo): derrame• 3 ejes de movimiento:
Fl ió ióFlexión y extensiónAbducción y aducciónRotación interna y externa
CaderasSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Caderas
Abducción Aducción FlexiónAbducción Aducción Flexión
R t ió t R t ió i tRotación externa Rotación interna
CaderaSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
CaderaRolling
• El dolor o limitación de la rotación son el primer signo de patología intraarticularM i b d l• Maniobra menos dolorosa
• Si no deja rotar >30º: más probable Artritis séptica cadera (en STC: deja rotar sin dolor >30º)
R t ió i tRotación interna
Rotación externaRotación externa
S ili
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Sacroiliacas• Maniobra de Fabere
Flexión Rotación externaAbducción
D l lútDolor glúteo
S ili
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Sacroiliacas
Dolor a la compresión de pelvis
R dill
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Rodilla• Inspección: Tumefacción
-El derrame se acumulafen el fondo del saco supratelar.
-La postura en flexión siempre est ló i (fl d tiblpatológica (flexo reductible
o irreductibe).
R dill
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Rodilla• Palpación derrame
Si mucho líquido: Peloteo rotuliano Si poco líquido: Signo oleada
R dill
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Rodilla• 2 movimientos:
Talón-nalga
Flexión Extensión
g
Patólogico: No llega el talón a la nalgaPatólogico: - No llega el talón a la nalga- Pérdida de extensión completa
R dill
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Rodilla• La inflamación de la articulación de la rodilla puede conducir a un p
mayor crecimiento de la extremidad afecta durante la fase activa de la enfermedad.
Galeazzi
T bill
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Tobillo
• 2 Articulaciones:
Tibi t li Fl ió d l ( t ió ) l t Tibioastragalina: Flexión dorsal (extensión) y plantar
Subastragalina: Inversión (supinación) y eversión
T bill
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Tobillo• Art. Tibioastragalina
Dorsiflexión Flexión plantar
T bill
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Tobillo
Borramiento de espacios perimaleolaresConservación espacios perimaleolares o a e to de espac os pe a eo a esp p
T bill
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Tobillo• Articulación tibioastragalina: tumefacción
Palpación cara anterior de la interlínea
TobilloSesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre 2015
Tobillo• Art. Subastragalinag
Inversión EversiónInversión Eversión
T
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Tarso• La tumefacción del tarso (“tarsitis”) se manifiesta como
tumefacción en el dorso del pie y/o dolor a la movilización de rotación del antepié manteniendo elmovilización de rotación del antepié manteniendo el antepié (calcáneo y astrágalo) fijo.
Pi
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Pie
Dolor a la presión en caraanterior de MTFs
Maniobra de Polluson: compresiónde la cabeza de los metarsianos
D úbi
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Decúbito prono
Sacroilacas
Caderas
Rodillas
S ili
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Sacroiliaca• Maniobra de Mennell: si existe inflamación, la compresión de la línea
interarticular sacroiliaca y la hiperextensión del muslo produce dolor.
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Bipedestación
Exploraciónpaxial
Miembrosinferioresinferiores
E l ió i l Pl i l
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Exploración axial. Plano sagital
E l ió i l Pl d l
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Exploración axial. Plano dorsal.
Signo Adams
E l ió i l M ilid d
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Exploración axial. Movilidad• Columna lumbar: Flexión
M d di t d l ilid d• Muy dependiente de la movilidadde la cadera y de la musculaturaisquiotibial.
• Frec. falsos negativos: test normal con limitación de la columnalumbar
Distancia dedo-suelo
E l ió i l
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Exploración axial• Columna lumbar: Inflexión lateral
Distancia 3º dedo-suelo
• Hombros en mismo plano• Rodillas y caderas en extensión• Sin levantar talones
E l ió i l
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Exploración axial• Columna lumbar: Test schöber modificado 21/15 cm
10 cm10 cm
Unión L5-S1= 0 cm(Hoyitos de Venus)
5 cm
Flexión máxima – 15 cmPatológico si :
5 cm
Patológico si :• <6 cm niñas• < 5cm niños
Total: 15 cm
D i ió i b i f i
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Desviación miembro inferior
D i ió i b i f i
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Desviación miembro inferior
Genu recurvatumValgo de rodillas Artritis rodilla izquierdag q
Mi b i f i
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Miembros inferiores
Atrofia gemelos
DISMETRÍAS EEII
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DISMETRÍAS EEII• Prueba de la diferenciacion de longitud de piernas
Correción con alza
a12 a13a14
Diapositiva 84
a12 Acortamiento real de la pierna.El acortamiento de la pierna izquierda queda compensado por la posición oblicua de la pelvis y la postura de escoliosisazahar; 21/05/2012
a13 Al colocar tablillas debajo del pie a diferentes alturas pueden compesarse la posición oblicua de la pelvis y la postura escolióticaazahar; 21/05/2012
a14 Alargamiento funcional de la pierna.Contractura de la abduccion derecha.Inclinación de la pelvis hacia al lado enfermo.La pierna sana parece lamás corta, la pierna afectada más larga.azahar; 21/05/2012
ENTESITIS
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ENTESITIS• Dolor en el punto de inserción del tendón,músculo y/o ligamento en el hueso
• Predomina en EEII
Dolor muy intenso que provoca la
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retirada del paciente
Rotuliana T dó d il
EntesitisFascia plantar
Rotuliana Tendón de aquiles
Diferenciar entesitis de:
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Osteocondrosis:
Diferenciar entesitis de:Khöler
(necrosis avascular- Osgood-Slatter- Sinding-Larsen-Johanson
S!!Pero si
varias…
(necrosis avascularescafoides)
- Sever- Khöler
Dolores músculotendinosospor traumatismos
Suelen ser más severos y despertar al
p
Leucemia o tumores óseos Suelen ser más severos y despertar al niño por las noches
O t i liti
Leucemia o tumores óseos
Zona dolorosa de la enfermedad de SeverOsteomielitis
C i i d i ió
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Criterios derivaciónDolor musculoesquelético (DME) y sospecha de• Dolor musculoesquelético (DME) y sospecha de artritis/entesitis/miositis de semanas de evolución.
• DME no explicado y/o recurrente (incluye esguinces recurrentes múltiples o desproporcionados con el traumatismo )múltiples o desproporcionados con el traumatismo )
• DME acompañado de síntomas extraarticulares sugestivos de enfermedad reumática y/o alteraciones de pruebas de laboratorio (ANA, FR, PCR…).( , , )
• Episodios anteriores de artritis.• STC > 1 episodio y especialmente si edades no habituales ( <2 años
y > 10 años).y )• Impotencia funcional o alteración en actividades o necesidad de
analgésicos o AINEs.• Dolor que despierta por la noche.q p p• Síntomas extraarticulares sugestivos de enfermedad reumática
(eritema en heliotropo, rash malar) aunque no se acompañe de DME, salvo los síntomas oculares que serán derivados al oftalmólogo de zona
Se recomienda derivación al servicio de Sesión Pediatría. Hosp. Materno-Infantil. Badajoz.Octubre
2015
urgencias:
• Tumefacción articular más calor, rubor y/o fiebreTumefacción articular más calor, rubor y/o fiebre (descartar artritis séptica).
• Dolor óseo o articular localizado más fiebre (sospecha ( posteomielitis o artritis séptica).
• Sospecha de AIJ sistémica (artritis de 1 o más articulaciones, fiebre y 1 de los siguientes: exantema, adenopatías, hepatomegalia y/o esplenomegalia y serositis) o de vasculitis (enfermedad de Kawasaki)serositis) o de vasculitis (enfermedad de Kawasaki) .