Farmacología en el Adulto Mayor El Dr. recomienda revisar la fisiología de los temas de estas clases para una mejor comprensión.
Epidemiología
Cambios fisiológicos en el Adulto Mayor (AM)
Arterias Un AM, por definición, tiene riesgo cardiovascular aumentado. Si le pasamos una escala de Framingham a un AM va a salir alta por la edad. Hay engrosamiento de la íntima, que es un parámetro que se puede medir. Aterosclerosis, HTA.
Vejiga Proceso de degeneración del tejido elástico dificulta la micción. Reduce la eficiencia de vaciado vesical.
Peso Menor peso, pero a base de peso magro. Tienen más grasa. Huesos Más riesgo de fracturas. Cerebro Procesos degenerativos, deterioro de memoria, insomnio. Factor a tomar en
cuenta en casos de polifarmacia. Oido Presbiacusia. Disminución gradual de la capacidad para escuchar mayores
frecuencias, que inicia a los 30 años. Endocrino Resistencia a la insulina aumenta. Reducción de estrógenos (mujeres) y
testosterona (hombres). Disminuye hormona de crecimiento e IGF-‐1. Grasa Mayor proporción grasa que de tejido magro. Corazón Engrosamiento de la pared de ventrículo izquierdo (factor de riesgo
independiente). Menor número de células marcapaso. Reduce compliance. Articular Osteoartrosis, reducción de líquido sinovial. Rinón Menor peso y volumen renal, pérdida de nefronas A partir de los 30
años, en cada año hay una caída de 1cc/segundo de aclaramiento renal. Hay que reconocer que hay que ajustar las drogas sabiendo que tienen aclaramiento reducido. Hay cambios en la absorción de electrolitos.
Pulmón Menor elasticidad y capacidad funcional que se refleja en el VEF1, lo que dificulta oxigenación, independientemente de tabaquismo y enfisema, pero
Esta gráfica ilustra la importancia que tiene para nosotros como futuros médicos esta charla. Pase lo que pase, esta población tiende a aumentar en todo el mundo.
obvio esas condiciones pueden agravarlo. Pérdida de vellosidades. Nariz Disminuye capacidad olfatoria después de los 65 años. Próstata Disminuye producción de semen después de los 60 años. Aumento de
tamaño puede causar dificultad urinaria. Inmune Disminuye capacidad de combatir infecciones y mayor respuesta
autoinmune. TGI Pérdida de vellosidades intestinales
Tengo que hacer modificaciones en función de:
• índice cardíaco • filtración glomerular • capacidad ventilatoria máxima
El Dr. insiste que no es solo hay que considerar la filtración glomerular, como suele pasar. El índice cardíaco es importante, ya que el compartimento central perfunde al periférico. Con respecto al componente pulmonar, es importante en las drogas inhaladas. (El Dr. dice que esta es la diapositiva más importante)
Farmacocinética y farmacodinamia
Absorción: estos cambios son fisiológicos y no tienen nada que ver con los procesos patológicos como aclorhidria, diarrea, Sd. de malabsorción o pancreatitis.
• Aumento del pH gástrico: hay fármacos que dependen de esto para su absorción, ya sea para disolver la capa entérica.
• Disminuye superficie absortiva: disminuyen vellosidades, las criptas se hacen más planas, disminuye capacidad absortiva del endotelio y hay senescencia metabólica.
• Disminuye flujo esplácnico: si cae el índice cardíaco, cae el flujo esplácnico. Todos los tejidos y órganos que están a nivel esplácnico tendrán una hipoperfusión relativa.
• Disminuye motilidad gastrointestinal Distribución:
• Disminuye el GC: entonces hipoperfunde el compartimento periférico
• Disminuye ACT: el ACT representa el 40% del peso corporal total en vez de ser el 70%, esto se traduce pérdida de masa magra por lo que aumenta el % de grasa corporal.
⇒ Disminuye el volumen de distribución de fármacos hidrosolubles
⇒ Aumenta el volumen de distribución de fármacos liposolubles
Si le administro a un AM un fármaco hidrosoluble qué sucedería? Estaría más concentrado, entonces un fármaco hidrosoluble tendría un IT más estrecho por lo que hay que ajustarlo no solo por su aclaramiento sino también por su VD. Mientras que un fármaco liposoluble, al tener un VD más grande estaría más distribuido, pero además sería un fármaco de depósito. El ejemplo típico de esto es con las benzodiacepinas, que son fármacos liposolubles, entonces esto va a depender de su vida media. Si tengo a un paciente con BZD porque no puede dormir, debo pensar en la vida media:
⇒ Si el fármaco tiene vida media larga, no solo se duerme sino que no se levantan è por el efecto de depósito
⇒ Si tiene vida media corta, tal vez no funciona tanto è por el efecto de dilución
Por eso en el AM se usan BZD de vida media intermedia.
Otro ejemplo es con los antibióticos. Con estos hay que pensar en el aclaramiento y en VD, ya que normalmente son muy hidrosolubles.
• Disminuye albúmina sérica (porque función hepática disminuye): aquí hay que recordar que un fármaco que tiene alta unión a proteínas, al haber menos albúmina habría más fármaco libre, por lo que hay toxicidad más rápida.
• Aumenta alfa 1 glicoproteína ácida Metabolismo:
• Disminuye masa hepática y flujo hepático: disminuye metabolismo de primera fase y de segunda fase. Hay una excepción, que inducida por tabaquismo: El único CYP que no se altera con el proceso de senescencia es el A2A1, el mismo que se induce con el tabaquismo, por lo que en el AM fumador tendría más interacciones.
Excreción:
• Disminuye secreción tubular: entonces fármacos como los diuréticos de asa que llegan a la luz tubular por un transportador de aniones, entonces dependen de la secreción tubular, por lo que se verán afectados. Por eso hay AM que no responden a diuréticos de asa.
• Disminuye flujo sanguíneo renal • Disminuye TFG: ClCr: (140-‐edad) x kg /72 x Cr sérica (x 0,85 en mujeres).
Cualquier fórmula que use para calcular este aclaramiento DEBE INCLUIR PESO.
Curva dosis respuesta
Gráfica de la derecha: un modelo de músculo liso con un agonista (isoproterenol, Beta 2 específico) Se observa como disminuye la eficacia máxima en el AM comparado con un adulto joven, a menos de la mitad. En cuanto a la potencia, vemos que a edades menores la dosis efectiva 50 es menor, mientras que a edades mayores ocupo más dosis y aun así no llega a la eficacia máxima.
Principios de prescripción racional y Polifarmacia
En mayores de 80 años casi el 70% presentan polifarmacia (cuatro o más fármacos), por lo que hay riesgo importante de interacciones.
Pilares de prescripción racional:
• Historia de medicamentos: dosis, si no tolera, cambios recientes, etc.
• Prescribir solo si es necesario: por ejemplo, una paciente que tiene una reacción al enalapril, hace un rash, por lo que tendríamos que usar un antihistamíco… ok se usa, pero solo el tiempo que es necesario y no más.
• Definir meta de la farmacoterapia
• Sospechar reacción adversa e interacción
• Simplificar el régimen lo más posible: por ejemplo si tiene varios
medicamentos, ayudar a que al paciente le quede bien tomarse los medicamentos en momentos fáciles de recordar, etc.