FARMACOTERAPIA DE LA ANGINA
DE PECHO ESTABLE
Carlos Alberto Caldern Ospina MD, MSc, PhD(c)
Jefe Unidad de Farmacologa
Departamento de Ciencias Bsicas
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Definicin
Sndrome de dolor torcico precordial,
precipitado por estrs o ejercicio, aliviado
por reposo o nitratos
Evidencia ECG/estudios de perfusin
miocrdica de isquemia durante el dolor o la
prueba de esfuerzo
Demostracin angiogrfica de obstruccin
significativa de vasos coronarios principales
Clasificacin
Angina estable: sbito demanda O2 corazn
isqumico
Isquemia silente
Angina inestable: ruptura placa ateromatosa en
arteria coronaria
Nuevo inicio (< 2 meses) y angina severa y/o
frecuente ( 3 episodios/da)
Progresin (ms frecuente, severa o prolongada, o
precipitada por menos ejercicio)
Angina en reposo
Enfermedad coronaria - Fisiopatologa
Abrams J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524 33.
Enfermedad coronaria - Factores de
riesgo Historia familiar
positiva
Edad
Gnero masculino
Dislipidemias
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Sedentarismo
Tabaquismo
Hiperhomocisteinemia
Marcadores inflamatorios
(protena C reactiva,
hiperfibrinogenemia)
Hipoestrogenemia
Determinantes aporte y demanda O2
miocrdicos (1)
Demanda FC
Contractilidad ventricular
Tensin pared miocrdica Precarga
Postcarga
Grosor pared
Factores metablicos
Aporte Flujo sanguneo
Contenido y entrega O2 sanguneo
Determinantes aporte y demanda O2
miocrdicos (2)
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008
Factores precipitantes de la angina de
pecho (ejemplos)
demanda O2 Ejercicio
Estrs (emociones, fro, comidas pesadas)
Tirotoxicosis
aporte O2 Anemia
Estenosis artica
Arritmias paroxsticas
Fisiopatologa de la angina de pecho y
blancos de accin farmacolgicos Factores de Riesgo
Ateroma arteria
coronaria
Isquemia
miocrdica
(crnica)
Isquemia
miocrdica
(aguda
reversible)
Infarto de miocardio (agudo, irreversible)
Demanda de
O2
O2
Fibrinolticos + aspirina
Tamao y
presin
ventricular
FC
contractilidad
miocrdica
Espasmo
coronario
Nitratos
Antagonistas
receptores
Nitratos
Antagonistas
canales Ca++
Enfermedad coronaria Prevencin primaria
Modificacin/atenuacin factores de riesgo
Hipertensin
Diabetes
Tabaquismo
Estado postmenopusico
Dislipidemia
cido acetilsaliclico (ASA)
Inhibidores HMG-CoA reductasa
IECA en disfuncin ventricular izquierda o DM
Manejo de la angina de pecho
estable
Estrategias de prevencin primaria
Tratamiento sntomas angina
Nitratos
bloqueadores
Antagonistas canales Ca++
Ranolazina
Manejo de los sndromes
coronarios agudos
ASA / Clopidrogrel - prasugrel
Heparinas
Inhibidores GPIIB - IIIA
Stents intracoronarios / CABG /
Trombolticos
bloqueadores
Nitratos
IECA
Enfermedad coronaria Prevencin secundaria
Inhibidores ECA
Inhibidores HMG-CoA reductasa
-bloqueadores
ASA / Clopidogrel (poststent)
Nitratos
Historia (1)
Sobrero 1846 cefalea por nitroglicerina
Alfred Nobel 1863 uso como explosivo, estabilizacin y patente
detonador
T. Lauder Brunton 1857 amilnitrito inhalado como
antianginoso
William Murrel nitroglicerina sublingual
Papel del xido ntrico (NO) como vasodilatador
http://pazyarmonia.wordpress.com/2011/06/10/el-premio-
nobel-de-la-paz/
Historia (2)
http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1998/illpres/
http://quimicadas.wordpress.com/2011/07/30/una-semana-explosiva/
Nitratos Farmacodinamia (1)
Gliceril trinitrato (nitroglicerina) desde el siglo XIX.
Dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide
Metabolizados a xido ntrico por aldehdo
deshidrogenasa mitocondrial e interaccin con grupos tiol
NO inhalado
Activacin guanilato ciclasa GMPc
desfosforilacin CL miosina Relajacin msculo
liso vascular y efecto antiplaquetario
Activacin canales K+
Mediadores qumicos que generan
vasodilatacin a travs del xido ntrico
PKG
Vasodilatacin mediada por NO
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008
Nitratos Farmacodinamia (2)
Dilatacin venas redistribucin volumen
intravascular presin de fin de distole
ventricular precarga
Dilatacin arterias coronarias epicrdicas
flujo coronario subendocardio
PA compromiso perfusin coronaria,
taquicardia refleja
Acortamiento distole y tiempo de perfusin
miocrdica
Nitratos Farmacodinamia (3)
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008
Nitratos Farmacodinamia (4)
En falla cardiaca congestin pulmonar
sin taquicardia refleja
Tolerancia
Deplecin intracelular de grupos que contienen
sulfhidrilo
Formacin de peroxinitrito (inhibe la guanilato
ciclasa)
Nitratos Farmacocintica (1)
Profrmacos NO
Accin corta
Nitroglicerina
Vas sublingual, bucal, oral, transdrmica e
intravenosa
Gran efecto de primer paso
T pocos minutos, metabolitos activos por ms
tiempo (40 minutos)
Nitratos Farmacocintica (2)
Accin larga
Dinitrato de isosorbide
T 1 hora
Duracin accin 4 8 horas (VO)
Alto efecto de primer paso
Mononitrato isosorbide
Poco efecto de primer paso
Duracin efecto 12 horas
Nitratos Vas metablicas
Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of
Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed.
Philadelphia, 2008
Drug
Route of
Administration Remarks
Nitroglycerin
Sublingual Onset 2-4 min, duration 30-60 min depending on
patient activity, minimal first-pass effect, all organic
nitrates metabolized by liver
Oral Onset 10-20 min, duration 2-3 hr, significant first-pass
effect
IV Immediate onset, used to maintain stable blood
concentration
Transdermal Discs or patches: slower onset, 10-18 hr variable
duration; ointment less variable, duration 20-24 hr, for
nocturnal angina
Aerosol Rapid onset, difficult to control
Isosorbide
dinitrate
Sublingual Similar in onset to nitroglycerin, longer duration (2-4 hr)
Oral Onset 10-20 min, duration 4-8 hr
Nitratos Tiempos de accin
Nitratos Uso clnico
Nitroglicerina para episodios agudos en
tabletas sublinguales o spray dosis
medida. IV
Dinitrato isosorbide y mononitrato
isosorbide para angina crnica
Formulacin excntrica
Ungento y parches de nitroglicerina
Nitratos Otras indicaciones
Angina inestable
IAM
Hipertensin perioperatoria
Insuficiencia cardiaca congestiva
descompensada
Nitratos - Dosis
Emergencia Dinitrato de isosorbide (Isordil) 2,5 10 mg
sublingual
Nitroglicerina 0,3 0,6 mg sublingual
Nitroglicerina 0,2 0,5 mcg/Kg/min IV (diluido en DAD 5% o SSN)
Paciente ambulatorio (estable) Dinitrato de isosorbide (Isordil) 5 40 mg/da
VO en 2 3 tomas
Mononitrato de isosorbide 20 160mg/da VO en 2 tomas
Nitratos - RAM
Hipotensin
Angina por taquicardia refleja
Sncope
Cefalea
Eritema (preparaciones transdrmicas)
Enrojecimiento facial
Nitratos - Contraindicaciones
Hipotensin severa, choque o IM con presin de llenado ventricular baja
Estenosis artica significativa o miocardiopata hipertrfica
Taponamiento cardiaco, cardiomiopata restrictiva, pericarditis constrictiva
Hipertensin endocraneana
Anemia severa
Uso concomitante inhibidores PDE 5
Glaucoma de ngulo estrecho (precaucin)
Beta bloqueadores en angina de
pecho estable (1)
demanda O2 miocrdica durante ejercicio
y estrs
FC, contractilidad miocrdica y PA
nicos agentes antianginosos que
prolongan la vida en enfermedad coronaria
(post IM)
Beta bloqueadores en angina de
pecho estable (2)
Evitar los que tienen ISA o son agonistas
parciales (p. ej. pindolol)
Contraindicaciones
Enfermedad broncoespstica
Bradiarritmias
Insuficiencia cardiaca descompensada
Antagonistas de canales de calcio
en angina de pecho estable (1)
demandas O2 e inducen vasodilatacin coronaria
PA, estrs pared ventricular izquierda
Verapamilo y diltiazem ( FC)
Usos
Angina variante o de Prinzmetal (por vasoespasmo coronario)
Angina crnica
No mortalidad en postinfarto
Antagonistas de canales de calcio
en angina de pecho estable (2)
Precauciones
Uso concomitante de bloqueadores
(verapamilo y diltiazem)
Contraindicaciones
ICC y FE bajas
Ranolazina (Ranexa)
PD
Posible/ desviacin de la produccin de ATP de la oxidacin de cidos grasos en favor de oxidacin de la glucosa demanda O2 y sntomas de isquemia sin afectar trabajo cardiaco
magnitud corriente Na+ tarda
PK
Biodisponibilidad VO 55%. Cmx 2 5 h
Upp 62%
Eliminacin mixta. Cp 50% en falla renal. T 7 h
Contraindicaciones
Cirrosis heptica
Uso concomitante de inductores o inhibidores CYP3A
RAM: prolongacin QT
Dosis: 500 mg 1 g /12 h
Otros frmacos
Molsidomina
Trimetazidina
Ivabradina
Teraputica
Control de factores de riesgo
Cambios en el estilo de vida
Monoterapia o terapia
combinada con dos agentes
cido acetilsaliclico 100
mg/da
Estatina
Referencias
1. Abrams J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524 33. 2. EBSCO Dynamed Editorial Team. Base de datos EBSCO Dynamed.
Disponible desde Internet en: http://web.ebscohost.com.ez.urosario.edu.co/dynamed/search/basic?sid=7a8b8ffc-2d47-46fd-80b7-0ca13fc5f8c1%40sessionmgr4&vid=4&hid=11. ltimo acceso: 26 de julio de 2013
3. Grahame Smith D, Aronson JK. The drug therapy of cardiovascular disorders. En: Grahame Smith D, Aronson JK. Oxford Textbook of Clinical Pharmacology and Drug Therapy. New York: Oxford University Press, 233 236.
4. Michel T, Weinfeld M. Coronary Artery Disease. En: Carruthers G, Hoffman B, Melmon K, Nieremberg, D. Melmon and Morrellis Clinical Pharmacology. New York: McGraw Hill, 114 128.
5. Michel T, Hoffmann BB. Treatment of myocardial ischemia and hypertension. En: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: Mc Graw Hill, 2011.