Farmacoterapia de La Angina de Pecho UR I 2014

FARMACOTERAPIA DE LA ANGINA

DE PECHO ESTABLE

Carlos Alberto Caldern Ospina MD, MSc, PhD(c)

Jefe Unidad de Farmacologa

Departamento de Ciencias Bsicas

Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud

Definicin

Sndrome de dolor torcico precordial,

precipitado por estrs o ejercicio, aliviado

por reposo o nitratos

Evidencia ECG/estudios de perfusin

miocrdica de isquemia durante el dolor o la

prueba de esfuerzo

Demostracin angiogrfica de obstruccin

significativa de vasos coronarios principales

Clasificacin

Angina estable: sbito demanda O2 corazn

isqumico

Isquemia silente

Angina inestable: ruptura placa ateromatosa en

arteria coronaria

Nuevo inicio (< 2 meses) y angina severa y/o

frecuente ( 3 episodios/da)

Progresin (ms frecuente, severa o prolongada, o

precipitada por menos ejercicio)

Angina en reposo

Enfermedad coronaria - Fisiopatologa

Abrams J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524 33.

Enfermedad coronaria - Factores de

riesgo Historia familiar

positiva

Edad

Gnero masculino

Dislipidemias

Diabetes mellitus

Hipertensin arterial

Sedentarismo

Tabaquismo

Hiperhomocisteinemia

Marcadores inflamatorios

(protena C reactiva,

hiperfibrinogenemia)

Hipoestrogenemia

Determinantes aporte y demanda O2

miocrdicos (1)

Demanda FC

Contractilidad ventricular

Tensin pared miocrdica Precarga

Postcarga

Grosor pared

Factores metablicos

Aporte Flujo sanguneo

Contenido y entrega O2 sanguneo

Determinantes aporte y demanda O2

miocrdicos (2)

Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed. Philadelphia, 2008

Factores precipitantes de la angina de

pecho (ejemplos)

demanda O2 Ejercicio

Estrs (emociones, fro, comidas pesadas)

Tirotoxicosis

aporte O2 Anemia

Estenosis artica

Arritmias paroxsticas

Fisiopatologa de la angina de pecho y

blancos de accin farmacolgicos Factores de Riesgo

Ateroma arteria

coronaria

Isquemia

miocrdica

(crnica)

Isquemia

miocrdica

(aguda

reversible)

Infarto de miocardio (agudo, irreversible)

Demanda de

O2

O2

Fibrinolticos + aspirina

Tamao y

presin

ventricular

FC

contractilidad

miocrdica

Espasmo

coronario

Nitratos

Antagonistas

receptores

Nitratos

Antagonistas

canales Ca++

Enfermedad coronaria Prevencin primaria

Modificacin/atenuacin factores de riesgo

Hipertensin

Diabetes

Tabaquismo

Estado postmenopusico

Dislipidemia

cido acetilsaliclico (ASA)

Inhibidores HMG-CoA reductasa

IECA en disfuncin ventricular izquierda o DM

Manejo de la angina de pecho

estable

Estrategias de prevencin primaria

Tratamiento sntomas angina

Nitratos

bloqueadores

Antagonistas canales Ca++

Ranolazina

Manejo de los sndromes

coronarios agudos

ASA / Clopidrogrel - prasugrel

Heparinas

Inhibidores GPIIB - IIIA

Stents intracoronarios / CABG /

Trombolticos

bloqueadores

Nitratos

IECA

Enfermedad coronaria Prevencin secundaria

Inhibidores ECA

Inhibidores HMG-CoA reductasa

-bloqueadores

ASA / Clopidogrel (poststent)

Nitratos

Historia (1)

Sobrero 1846 cefalea por nitroglicerina

Alfred Nobel 1863 uso como explosivo, estabilizacin y patente

detonador

T. Lauder Brunton 1857 amilnitrito inhalado como

antianginoso

William Murrel nitroglicerina sublingual

Papel del xido ntrico (NO) como vasodilatador

http://pazyarmonia.wordpress.com/2011/06/10/el-premio-

nobel-de-la-paz/

Historia (2)

http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1998/illpres/

http://quimicadas.wordpress.com/2011/07/30/una-semana-explosiva/

Nitratos Farmacodinamia (1)

Gliceril trinitrato (nitroglicerina) desde el siglo XIX.

Dinitrato de isosorbide, mononitrato de isosorbide

Metabolizados a xido ntrico por aldehdo

deshidrogenasa mitocondrial e interaccin con grupos tiol

NO inhalado

Activacin guanilato ciclasa GMPc

desfosforilacin CL miosina Relajacin msculo

liso vascular y efecto antiplaquetario

Activacin canales K+

Mediadores qumicos que generan

vasodilatacin a travs del xido ntrico

PKG

Vasodilatacin mediada por NO



Dilatacin venas redistribucin volumen

intravascular presin de fin de distole

ventricular precarga

Dilatacin arterias coronarias epicrdicas

flujo coronario subendocardio

PA compromiso perfusin coronaria,

taquicardia refleja

Acortamiento distole y tiempo de perfusin

miocrdica


En falla cardiaca congestin pulmonar

sin taquicardia refleja

Tolerancia

Deplecin intracelular de grupos que contienen

sulfhidrilo

Formacin de peroxinitrito (inhibe la guanilato

ciclasa)

Nitratos Farmacocintica (1)

Profrmacos NO

Accin corta

Nitroglicerina

Vas sublingual, bucal, oral, transdrmica e

intravenosa

Gran efecto de primer paso

T pocos minutos, metabolitos activos por ms

tiempo (40 minutos)

Nitratos Farmacocintica (2)

Accin larga

Dinitrato de isosorbide

T 1 hora

Duracin accin 4 8 horas (VO)

Alto efecto de primer paso

Mononitrato isosorbide

Poco efecto de primer paso

Duracin efecto 12 horas

Nitratos Vas metablicas

Golan D, Tashjian A, Armstrong E, Armstrong A.. Principles of

Pharmacology. Lippincot Williams & Wilkins 2nd ed.

Philadelphia, 2008

Drug

Route of

Administration Remarks

Nitroglycerin

Sublingual Onset 2-4 min, duration 30-60 min depending on

patient activity, minimal first-pass effect, all organic

nitrates metabolized by liver

Oral Onset 10-20 min, duration 2-3 hr, significant first-pass

effect

IV Immediate onset, used to maintain stable blood

concentration

Transdermal Discs or patches: slower onset, 10-18 hr variable

duration; ointment less variable, duration 20-24 hr, for

nocturnal angina

Aerosol Rapid onset, difficult to control

Isosorbide

dinitrate

Sublingual Similar in onset to nitroglycerin, longer duration (2-4 hr)

Oral Onset 10-20 min, duration 4-8 hr

Nitratos Tiempos de accin

Nitratos Uso clnico

Nitroglicerina para episodios agudos en

tabletas sublinguales o spray dosis

medida. IV

Dinitrato isosorbide y mononitrato

isosorbide para angina crnica

Formulacin excntrica

Ungento y parches de nitroglicerina

Nitratos Otras indicaciones

Angina inestable

IAM

Hipertensin perioperatoria

Insuficiencia cardiaca congestiva

descompensada

Nitratos - Dosis

Emergencia Dinitrato de isosorbide (Isordil) 2,5 10 mg

sublingual

Nitroglicerina 0,3 0,6 mg sublingual

Nitroglicerina 0,2 0,5 mcg/Kg/min IV (diluido en DAD 5% o SSN)

Paciente ambulatorio (estable) Dinitrato de isosorbide (Isordil) 5 40 mg/da

VO en 2 3 tomas

Mononitrato de isosorbide 20 160mg/da VO en 2 tomas

Nitratos - RAM

Hipotensin

Angina por taquicardia refleja

Sncope

Cefalea

Eritema (preparaciones transdrmicas)

Enrojecimiento facial

Nitratos - Contraindicaciones

Hipotensin severa, choque o IM con presin de llenado ventricular baja

Estenosis artica significativa o miocardiopata hipertrfica

Taponamiento cardiaco, cardiomiopata restrictiva, pericarditis constrictiva

Hipertensin endocraneana

Anemia severa

Uso concomitante inhibidores PDE 5

Glaucoma de ngulo estrecho (precaucin)

Beta bloqueadores en angina de

pecho estable (1)

demanda O2 miocrdica durante ejercicio

y estrs

FC, contractilidad miocrdica y PA

nicos agentes antianginosos que

prolongan la vida en enfermedad coronaria

(post IM)

Beta bloqueadores en angina de

pecho estable (2)

Evitar los que tienen ISA o son agonistas

parciales (p. ej. pindolol)

Contraindicaciones

Enfermedad broncoespstica

Bradiarritmias

Insuficiencia cardiaca descompensada

Antagonistas de canales de calcio

en angina de pecho estable (1)

demandas O2 e inducen vasodilatacin coronaria

PA, estrs pared ventricular izquierda

Verapamilo y diltiazem ( FC)

Usos

Angina variante o de Prinzmetal (por vasoespasmo coronario)

Angina crnica

No mortalidad en postinfarto

Antagonistas de canales de calcio

en angina de pecho estable (2)

Precauciones

Uso concomitante de bloqueadores

(verapamilo y diltiazem)

Contraindicaciones

ICC y FE bajas

Ranolazina (Ranexa)

PD

Posible/ desviacin de la produccin de ATP de la oxidacin de cidos grasos en favor de oxidacin de la glucosa demanda O2 y sntomas de isquemia sin afectar trabajo cardiaco

magnitud corriente Na+ tarda

PK

Biodisponibilidad VO 55%. Cmx 2 5 h

Upp 62%

Eliminacin mixta. Cp 50% en falla renal. T 7 h

Contraindicaciones

Cirrosis heptica

Uso concomitante de inductores o inhibidores CYP3A

RAM: prolongacin QT

Dosis: 500 mg 1 g /12 h

Otros frmacos

Molsidomina

Trimetazidina

Ivabradina

Teraputica

Control de factores de riesgo

Cambios en el estilo de vida

Monoterapia o terapia

combinada con dos agentes

cido acetilsaliclico 100

mg/da

Estatina

Referencias

1. Abrams J. Chronic Stable Angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524 33. 2. EBSCO Dynamed Editorial Team. Base de datos EBSCO Dynamed.

Disponible desde Internet en: http://web.ebscohost.com.ez.urosario.edu.co/dynamed/search/basic?sid=7a8b8ffc-2d47-46fd-80b7-0ca13fc5f8c1%40sessionmgr4&vid=4&hid=11. ltimo acceso: 26 de julio de 2013

3. Grahame Smith D, Aronson JK. The drug therapy of cardiovascular disorders. En: Grahame Smith D, Aronson JK. Oxford Textbook of Clinical Pharmacology and Drug Therapy. New York: Oxford University Press, 233 236.

4. Michel T, Weinfeld M. Coronary Artery Disease. En: Carruthers G, Hoffman B, Melmon K, Nieremberg, D. Melmon and Morrellis Clinical Pharmacology. New York: McGraw Hill, 114 128.

5. Michel T, Hoffmann BB. Treatment of myocardial ischemia and hypertension. En: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: Mc Graw Hill, 2011.

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