DD / MM / AALUGAR:

HORA DE INICIO__________ HORA DE FINALIZACION_________

N° NOMBRE

RANGO DE EDAD TELEFONO

CORREO FIRMA

1234567891011121314151617181920

CONTEO:

PROGRAMA PILOTO SERVICIO SOCIAL AMBIENTAL- PRACTICALISTADO DE ASISTENCIA

ESTUDIANTE ENCARGADO: _____________________________________

Fecha:

Tipo de Actividad: Taller ___ Recorrido ___ Otro ___

0 a 5 años

6 a 13

años

14 a 17 años

18 a 26 años

27 a 59 años

> 60 años Celular y/o Fijo

firma del profesor o supervisor del proceso:_____________________________