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@3USAC-w#§r"uIFJt+*hDireQcÍón.Generol de Extensión UniversilorioÍ"tot * noiuolftdts

FoRiiurARJo or lrscrupclóx *IIIISTRUCCIONES: Llenor el formuhrio en líneo ubicodo-en lo pógino de focebook y enviorlo por el mismo medio, o biencompietor el formulorio.i*pt"^tg y enviorlo_ol Centro Cullurql Uñiversilqrio de lo DiÉcción G<jnerot aJ fxiensiOÁ Únivársitorio {Poroninfo Universitqrio 2.o Av. 12-40 Z. I } o mós lordor el 30 de octubre del qño en curso

I. DATOS PERSONAI.ES

NOUanf: EDAD;

SEXo: FE MflESTUDIANTE: fl TRABAJADOR(A ) [ PROFESTONAL fl

CORREO ELECTRÓNICO:

rrrÉro¡¡os:l---_ lmffirt. lr¡rlrrrxrlc¡óx,ltrfsnca or su ¡nrunÉs

ARTE DRAiAATlcO ñ ARTES VISUALES- PINTURA- ESCULTURA Ei

DANZA t] llil:to*r,NA r-r-coRo t_l- MARIMBA t:

OTRA(S), ESPECTFtQUE:

sl n5A 10nñOS [-]

¿PRACIICA EL ARTE COrÁÓ? PROFESIÓN N RECREAcTóN f:J¿CoN euÉ rREcuENclA pRAcilcA ESTA ñ,tANtFEsrAclóx tnrfsncat

DIARIAMENTE T]l PTTIÓOICRI,¡ENIE r.l EVENTUALMENTE ¡¡

¿HA pRACflCADO ESrA iAANIFE§TACIóN nnlsnCta

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¿PERTENECE A ATGÚN GRUPO AR{ͧIICO?

¿Er. GRUpO ARIISIICO DEr QUE rORMA pARTE PERTEñ|ECE A tA USAC?

No r-lMÁs DE ro nños [-.-l

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INDIQUE A QUE TACUTTAD, E§CUETA O CENTRO UNIVERSITARIO PERÍENECE §U GRUPO:

s¡ Et GRUPO ARTlsilco No Es DE LA usAc, rNDreuE Er NoIABRE y LA txsTrructóN A¡. euE pERTENECE:

¿LE GU§TARÍA PROTES|ONAilZAR§E Er{ Er ARTE QUE PRACTICA?

¿rE GUSTARIA ESTUDTAR EN rA ESCUETA SUPERIOR DE AnTE DE tA U§AC?

¿euÉ CARREnA LE cusrARfA EsTUDtAt?

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o¡ruzn l-l ARTE5 DRAMÁT¡Cg f-lOB§ENVACIONES O SUGERENGIAS:

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MUSICA I I