INFECCIONES Y VACUNAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Sara Márquez Batalla
Residente Medicina Interna
Inmunodepresión
Terapia inmunomoduladora: En EII corticoides ( equivalente a ≥ 20 mg de prednisona durante ≥ 2 semanas), tiopurínicos, metotrexate, inhibidores calcineurínicos o anti- TNF.
Malnutrición. Inmunocompromiso adquirido o congénito.
Consecuencias
Mayor vulnerabilidad ante determinadas infecciones.
Mayor riesgo de enfermedades sistémicas con virus vivos.
Menor respuesta inmune a la vacunación.
EII sin inmunocompromiso
Tétanos y difteria. Hepatitis A. Hepatitis B. Gripe. Infección neumocócica. Sarampión, rubéola y parotiditis. Varicela. Infección por el virus del papiloma humano.
Valoración del estado Inmunológico
Mediante calendario vacunal y/o historia documentada:
- Tétanos y difteria. - Hepatitis A. - Gripe. - Infección neumocócica. - Sarampión, rubéola, parotiditis. - Varicela. - Infección por el virus del papiloma humano.***Si no se dispone de esta información: serología/vacunación directa.
Siempre serología:
- Hepatitis B
Vacuna IndicaciónTétanos y difteria Personas no vacunadas
Hepatitis A Preadolescentes no vacunados.Grupo de riesgo profesional/conductual
Hepatitis B Personas no inmunizadas (serología)
Gripe Personas ≥ 50 años
Grupos de riesgo profesional
Enfermedades crónicas
Neumococo Personas no vacunadas
Sarampión, rubéola y parotiditis Personas no inmunizadas
Varicela Personas no inmunizadas
Virus papiloma humano Mujeres de 11-14 años (valorar hasta los 26)
Vacuna Tipo PautaTétanos y difteria Toxoide (Td) 1 dosis cada 10 años*hasta 5
dosis(incluidas las dosis de la primovacunación)
*No vacunados previamnete: 3 dosis de primovacunación (0, 1-2, 7-14 meses)
Hepatitis A Virus inactivados 2 dosis (0, 6-12 meses)
Hepatitis B AgHBs 3 dosis (0, 1, 6 meses)
Gripe Virus inactivados 1 dosis anual
Neumococo Polisacáridos
(23-valente)
1 dosis única*
*Revacunación a los 65 años con una dosis única, si vacunación previa hace más de 5 años.
Sarampión, rubéola y parotiditis Virus vivos atenuados 1 o 2 dosis (intervalo > 28 días)
Varicela Virus vivos atenuados 2 dosis (0, 1-2 meses)
Papiloma humano Proteínas recombinantes Cervarix (16,18), 3 dosis (0,1,6meses)
Garsadil (6,11,16,18), 3 dosis(o,2,6 meses)
Comprobación de la seroconversión
Comprobar seroconversión en HEPATITIS B Uno o dos meses tras completar la pauta de
vacunación. Niveles protectores: anti-HBs > a 10 IU/L
Virus del papiloma humano
Mujeres con EII: Aumento de alteraciones en la citología de cuello uterino.
El tto inmunosupresor puede actuar como coadyuvante en la progresión de los cambios histológicos.
Vacuna+control citológico estricto: - 1ªcitología: A los 3 años de inicio de relaciones sexuales o
a partir de los 25a. - Citología anual durante los dos primeros años
Si negativas: Citología cada 3 años.
Paciente Inmunodeprimido. Principios generales: Máximo beneficio con el mínimo riesgo. No hacer asunciones sobre la susceptibilidad o la
protección del paciente. La inmunización se deberá realizar en el momento en el
que la respuesta inmune sea máxima (corticoides: 3 meses tras finalizar tto; inmunosupresores: 10-14 días antes del tto o 3 meses tras su finalización).
Ajustar la prescripción (dosis de inducción y/o recuerdo).
Evitar las vacunas vivas. Valorar vacunación a los convivientes. La monitorización de la seroconversión es necesaria. El control de la EII primará sobre el calendario vacunal.
Paciente Inmunodeprimido
Prevenir dos infecciones más: Meningococo C y Haemophilus influenzae tipo B.
Contraindicación:
Sarampión, rubéola, parotiditis y varicela (virus vivos atenuados).
Paciente inmunodeprimido
VACUNACIÓN SIN SEROLOGÍA: Tétanos y difteria*, gripe, infección
neumocócica*, virus del papiloma humano, meningococo C*, Haemophilus influenzae tipo b*
* Determinar serología si está disponible y el paciente recibió pauta de vacunación correcta previa a la evaluación.
VACUNACIÓN SEGÚN SEROLOGÍA: - Hepatitis A y Hepatitis B.
SOLICITAR SEROLOGÍA SIN VACUNACIÓN:
- Varicela
- Sarampión, rubéola y parotiditis. (Sólo en pacientes de alto riesgo- sanitarios y docente- se planteará
tras suspender tto durante 3 m, si la enfermedad lo permite. Hacer protección de grupo)
Vacuna IndicaciónTétanos y difteria Personas seronegativas
Hepatitis A Personas seronegativas
Hepatitis B Personas seronegativas
Gripe Personas no vacunadas el presente año
Neumococo Personas seronegativas
Sarampión, rubéola y parotiditis Contraindicada
Varicela Contraindicada
Virus del papiloma humano Mujeres ≤ 26 años
Meningococo C Personas seronegativas
Haemophilus influenzae tipo b Personas seronegativas
Vacuna Tipo PautaTétanos y difteria Toxoide (Td) 1 dosis cada 10 años, *hasta 5
dosis (incluidas las dosis de primovacunación)
*No vacunados previamente : 3 dosis de primovacunación (0, 1-2, 7-14 meses)
Hepatitis A Virus inactivados 2 dosis (0, 6-12 meses)
Hepatitis B AgHBs 3 dosis de 40 ug (0, 1, 6 meses)
Gripe Virus inactivados 1 dosis anual
Neumococo Polisacçaridos (23-valente) 1 dosis**
** Recuerdo con dosis única a los 5 años.
Virus del papiloma humano Proteínas recombinantes Cervarix (16, 18), 3 dosis (0, 1, 6 meses)
Garsadil (6, 11, 16, 18), 3 dosis (0, 2, 6 meses)
Meningococo C Oligosacáridos/Polisacáridos Cconjugada monovalente)
1 dosis única
Haemophilus influenzae tipo b Polisacáridos 1 dosis única***
***Repetir dosis en 1-2 meses en infección VIH o déficit de IgG2
Comprobación de la seroconversión
Siempre que sea posible, solicitar serología uno o dos meses tras cada una de las vacunas administradas.
Virus del papiloma humano
En Mujeres con EII e inmunodepresión control con citología y colposcopia tras el inicio de relaciones sexuales.
Dos revisiones cada seis meses durante un año.
Si son negativas: revisiones cada seis o doce meses
Recomendaciones especiales
Vacunar durante el embarazo si: - La paciente es susceptible de infectarse y el riesgo de
contraerla es alto.
- La enfermedad suponga un grave riesgo para la madre y el feto.
- Exista interés en proteger al feto y al recién nacido a través de la inmunización transplacentaria.
*** Evitar la vacunación durante el primer trimestre.
*** Contraindicación de vacunas vivas atenuadas
Recomendacione especiales
Viajeros internacionales:
- Vacunas sistemáticas
Vacuna Indicación(contraindicación)
Vacuna de tétanos y difteria
Todo viajero no inmunizado
Vacuna de hepatitis B
Todo viajero no inmunizado
Vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis
Todo viajero no inmunizado (contraindicada en ID o embarazo)
- Vacunas recomendadasVacuna Indicación
(contraindicación)
Cólera Viajero a zonas de alta endemia
Encefalitis japonesa Viajero a zonas endémicas o epidémicas durante la estación de transmisión
Encefalitis por garrapata Viajero a zonas endémicas entre los meses de mayo a octubre o con riesgo profesional
Fiebre tifoidea Zonas de alto riesgo de fiebre tifoidea.
Expuestos a malas condiciones higiénicas.
Viajeros a zonas de resistencias antibióticas
(vacuna oral: contraindicada en ID o embarazo)
Gripe Grupos de riesgo que viajen a zonas con brotes
Hepatitis A Viajeros a zonas de alta o moderada endemicidad no inmunizados
Poliomielitis Viajeros a zonas endémicas y epidémicas; (vacuna oral: containdicada en ID o embarazo)
Rabia Viajeros a zonas rurales donde la rabia sea ndémica
Turismo de acampada, mochila y casas rurales
- Vacunas obligatorias
Vacuna Indicación
(contraindicación)
Fiebre amarilla Viajero a zonas endémicas o epidémicas (contraindicada en ID o embarazo)
Meningococo Viajero a zonas con brote de meningitis meningocócica
Tuberculosis y terapias biológicas
Aumento de casos de TBC activa en el tto con anti-TNF.
Obligatorio el despistaje de infección latente y activa previo al tto.
Screening de TBC latente:
Hª clínica exhaustiva (contactos). Prueba de tuberculina. Rx de tórax.
Prueba de tuberculina (PPD): Limitaciones Puede tardar 3 meses en positivizarse tras la
exposición. Gran variabilidad operador/lector. Baja especificidad: otras micobacterias y
vacunación con BCG. Baja sensibilidad: Inmunodepresión.
Pruebas de determinación de producción de ITFγ QuantiFERON-TB Gold In-Tube (utiliza ELISA)
y T-SPOT-TB ( utiliza ELISPOT). ITFγ: Producido por Linf T ante Ag específicos de
M. Tuberculosis (M. kansasii, M. marinum y M. szulgai).
Evita FP en vacunados y en infectados por otras micobacterias.
Evita FN en estados de inmunosupresión.
Inmunocompetente No infectado
Negativa + Infección
Inmunocomprometido ITFγ
Tuberculina - No infectado
Vacunado ITFγ
Positiva + Infección
No vacunado Infectado
Tratamiento de la infección tuberculosa***Previamente descartar enfermedad.- Infección reciente (contactos infectados y
personas que presentan una conversión rápida del PT)
- Infección por VIH- Lesiones residuales en Rx y sin tto previo- Pacientes infectados que han de iniciar tto con
anti-TNFα o candidatos a trasplante
Tratamiento de la Infección Tuberculosa
ISONIAZINA DURANTE 6 MESES
( prolongar de 6-9 meses en niños, infección por VIH y en personas con lesiones residuales de TB en Rx)
Si resistencia: Rifampicina durante 4 meses
¿Cuándo administrar anti-TNF tras iniciar la profilaxis? No se ha evaluado en ensayos clínicos. Es preferible completar el ciclo completo de
profilaxis. Si las condiciones clínicas lo requieren, comenzar
anti-TNF a dos meses del inicio de QP.
¿Qué hacemos si aparece TBC secundaria a un anti-TNF? Guía de GETECCU:
- Suspender el anti-TNF y notificar el caso a las autoridades sanitarias.
- Si el anti-TNF es necesario para el control de la enfermedad, puede reanudarse una vez comenzado el tto tuberculostático.
Agencia Epañola del Medicamento y EMEA:
- Si sospecha de TBC activa, el tto con anti-TNF debe interrumpirse hasta descartar el diagnóstico o se trate.
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