MORDEDURA DE
SERPIENTE
Quisilay Guaman Betsy
DEFINICIÓN
El accidente ofídico se define como una lesión cutánea causada por la mordedura de serpiente, seguida de la inoculación de sustancia toxicas que lesionan los tejidos, condicionando alteraciones fisiopatológicas de gravedad variable.
EPIDEMIOLOGIA
Ocurre mas en el hombre que en la mujer 3:1 especialmente en el intervalo de 15 a 44 años, por su actividad laboral.
El 90% de las mordeduras son causadas por el genero Bothrops.
Los accidentes son mas frecuentes en miembros inferiores y al comienzo de la mañana o al finalizar la tarde.
El periodo de reproducción de la serpiente se da entre los meses de noviembre a febrero.
DISTRIBUCIÓN DE LAS MORDEDURAS POR REGIÓN ANATÓMICA
72% en los pies y tobillos 14% en los muslos 13% en las manos 1% en la cabeza
DIFERENCIA ENTRE SERPIENTES VENENOSAS Y NO VENENOSAS
No venenosas
Ojos de pupila redonda. cabezas alargadas. Placas lisas en la
cabeza. Colores sin figuras
geométricas. Cola larga y como
látigo. Son diurnas. Sin colmillos
delanteros. Huida
Ojos de pupila alargada.
Cabeza triangular. Escamas pequeñas y
ásperas en la cabeza. Muchas figuras como
rombos, triángulos. Cola corta Nocturnas Con colmillo
delanteros. Atacan
FAMILIA DE SERPIENTES VENENOSAS EN EL ECUADOR
Familia Genero Nombres locales Elapidae Micrurus
LeptomicrurusCoral
Viperidae-Crotalinae BothropsBothrocophiasBothriopsisBothriechisPorthidiumLachesis
equis,pitalala, hoja podrida boquisapolorito machacui, shishin cordoncillo, papagayo,sol sapo machacui, verrugosa, huascama,yamunga
Hidropidae Pelamis Culebra marina
CORAL La principal acción de el
veneno es neurotóxica por su alta concentración de neurotóxicas y por la presencia de miotoxinas y cardiotoxinas.
No se presenta reacción local importante.
Todo accidente debe ser considerado como caso severo.
Es necesario iniciar inmediatamente la administración de suero antiofídico especifico.
ACCIDENTE MICRURUS
Leve Moderado Severo En el sitio de la mordedura hay dolor y edema mínimos, escaso y breve sangrado por los orificios dejados por los colmillos.
Después de dos horas aparecen las manifestaciones paraliticas, sensación de fatiga, ptosis palpebral, oftalmoplejia, diplopía, debilidad de músculos respiratorios.
Cuando además de los anteriores hay perdida del equilibrio, disfagia, sialorrea, puede conducir al paro respiratorio y a la muerte.
MEDIDAS
Vigile función respiratoria.
no requieren de estricta vigilancia de T.P., plaquetas o CPK.
No requieren antibióticos de rutina
ACCIDENTE BOTHORP
Los venenos de estas serpientes son mixtos, ya que contienen numerosos péptidos y proteínas.
Hialuronidasa, endonucleasas y colinesterasa
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
LocaLes
dolor Eritema
Edema Equimosis y necrosis de la
piel
hemorragia local
Sistemicos
NefrotoxicidadNeurotoxicidad Parestesias periorales,
hipotensión
Cambios en la hemostasia Extravasación capilar difusa
Gingivorragias, hematuria,
hematomas a distancia,
CASCADA DE COAGULACIÓN
Grado Signos clínicos locales Signos clínicos sistémicos
No envenenamiento Dolor leve, edema y hemorragia insignificante
Signos vitales normales y coagulación de la sangre normal.
Grado I Inflamación de afecta a 1 segmento, edema local moderado y localizado, discreta equimosis, escaso o ningún sangrado y sin necrosis
Sangre incoagulable o normal, no hay sangrado sistémico y ninguna alteración hemodinámica.
Grado II Inflamación que afecta en 2 segmentos de la extremidad mordida, equimosis, sin necrosis o con pocas flictenas hemorrágicas.
Sangrado incoagulable, sangrado sistémico, ninguna alteración hemodinámica y sin insuficiencia renal.
Grado III Inflamación que compromete 3 segmentos, hemorragia local, abundante flictenas hemorrágicas y necrosis local y síndrome compartimental
Sangre incoagulable múltiple, hipotensión severa, hemorragia sistémica, CID, insuficiencia renal, hemorragia cerebral e insuficiencia multisistemica.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Evaluación física Hemograma completo Estudios de coagulación Electrolitos Urea, cratinina Analisis de orina Plaquetas Fibrinógeno
TRATAMIENTO ANTIVENENO
Grado Neutralización del veneno
Suero antiofídico
0 No es necesario el suero antiofídico
Observar al paciente durante 24 h. prueba de coagulación de la sangre a repetición
I No menos de 100mg. 2 – 4 II No menos de 200mg. 4 - 8III No menos de 300mg 6- 12
TRATAMIENTO DE A HERIDA
esta indicado desbridamiento quirúrgico del tejido claramente necrótico Los antibióticos profilácticos se reservan para aquellos casos en los que
se a practicado una incisión o se ha succionado con la boca como parte de unos primeros auxilios incorrectos
CLASIFICACIÓN DE LOS VENENOS POR SU ACCIÒN, SIGNOS Y SÌNTOMAS SEGÙN EL GÈNERO DE LA SERPIENTE
Serpiente Acción del veneno Síntomas y signos Genero bothrops Proteolitico, coagulante,
hemorrágico y mionecrotizante
Dolor intenso, calor, rubor, edema progresivo, manifestaciones hemorrágicas,lesiones eritematosas, filctenas necrosis y insuficiencia renal.
Genero micrurus Neurotoxico Ptosis palpebral, fascilulaciones, sialorrea y paralisis respiratoria.
Genero pelamis Neurotoxico Ptosis palpebral, sialorrea y paralisis respiratoria
COMPLICACIONES
BOTHROPICO MICRURICO Hemorragias intensas
con compromiso del SNC pulmones o corazón.
Necrosis extensa que puede terminar en pérdida funcional o amputación del miembro
Necrosis tubular aguda
Arritmia cardiacas severas
Parálisis ascendentes.
Parálisis respiratoria
Coma
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Parestesias Dolor
Aumento de la presión Palidez, parálisis
Ausencia de pulsos
FASCIOTOMIA
CASO CLÍN
ICO
MORDEDURA DE SERPIENTE MODERADO
CASO CLÍNICO
Nombre: xxxx Fecha de nacimiento: 5/5/1980 Nacionalidad: ecuatoriana Edad: 36 Sexo: femenino Religión: católica Raza: mestiza Estado civil: unión libre Instrucción: primaria Ocupación: agricultora Lugar de procedencia: san Carlos Lugar de residencia: San Carlos (recinto fruta de pan) Fecha de ingreso: 30/10/15
Dolor y edema
Motivo de ingreso
Paciente de sexo femenino de 36 años de edad con cuadro clínico de mas o menos 12 horas de evolución caracterizado por dolor en miembro inferior derecho de severa intensidad, que se irradia a toda la extremidad inferior, edema de 3 segmentos (pie, pierna y muslo)en miembro inferior derecho, leve sangrado, equimosis y presencia de flictenas a nivel cara externa de tobillo derecho.
acude a emergencia trasferida del hospital de Quevedo por mordedura de serpiente a nivel de cara externa de tobillo derecho, aplicaron 20 ampollas de suero antiofídico. Paciente refiere que amarraron con ligas y echaron puro en el lugar de mordedura.
Paciente al momento de su ingreso se encontraba despierta orientada en tiempo y espacio, colaboradora al interrogatorio. Actualmente paciente continua con dolor pero de moderada intensidad, se observa edema que deja fóvea y flictena de contenido serohemático en el miembro afecto.
Evolución de la enfermedad
APPInfancia: no refiereAdolescencia: no refiere Adultez: Pielonefritistraumáticos: no refiere Quirúrgicos: no refiereTransfusionales: no refiereAlergias: no refiere
APF
No refiere
Hábitos
Alcohol: no refiere Drogas: no refiere Tabaco: no refiere Cafeína: no refiere Alimentación: normoproteica
Encuesta social Vivienda: mixta Luz: si Agua potable: si Servicios higiénicos: 1 # de habitantes: 3 # de habitaciones: 2 Animales domésticos: gato y
perro.
Inspección general Sexo: femenino Posición: decúbito dorsal Actitud: activo electivo Raza: mestiza Biotipo: normolineo Facie: dolorosa Piel y fanelas: normales Peso: 60k. Talla: 1.55 IMC: 25
Inspección regional
Cabeza: pelo normalmente distribuido Cuello: simétrico Tórax: CsPs normales, RsCs: normales Abdomen: normal Extremidades superiores: simétricas Extremidades inferiores: dolor, edema
PA: 110/80FR: 18FC: 74Pulso: 80Temperatura: 37
Signos vitales
Examen físico
Exploración del aparato afecto
Edema: de 30cm de tobillo Flictenas: de contenido serohematico Equimosis Necrosis: de mas o menos 2 cms
Inspección Edema: que deja fóvea Dolor: de moderada intensidad Piel caliente pulso pedio presente Buen llenado capilar
Palpación
TP: 18,2 TTP 39,6 Urea: 27 Creatinina: 1 GB: 8,3 Plaquetas: 164 Neutrófilos %: 73 Hemoglobina: 12,8 Hematocrito: 38,3 Cloro: 103 Potasio: 3,5 Sodio: 133
31/10/15
TP: 17 TTP: 100 Urea: 26 creatinina: 1,5 GB: 9,7 Plaquetas: 243 Neutrófilos 68,3 Hemoglobina: 10,8 Hematocrito: 34,3 CPK: 43
03/11/15
TP: 12 TTP: 42 Urea: 22 Creatinina: 0,5 GB: 6,8 Plaquetas: 448 Neutrofilos: 52,1 Hemoglobina:
10,8 Hematocrito: 32,3
09/11/15
Exámenes complementarios
01/11/15TP: 16TTP 52Urea: 27Creatinina: 0,8GB: 13,7Plaquetas: 164Neutrófilos %: 81,3Hemoglobina: 11,4Hematocrito: 35,7Cloro: 101Potasio: 2,6Sodio: 135Fibrinógeno: 375
11/11/15
TP: 13TTP 38Urea: 22Creatinina: 0,6GB: 10,6Plaquetas: 444Neutrófilos %: 63,9Hemoglobina: 10,4Hematocrito: 31,4Cloro: 98Potasio: 3,4Sodio: 136
Exámenes complementarios
Cloruro de sodio 0.9% 1000ml + complejo B oral +cloruro de sodio 10ml + cloruro de potasio 10ml iv 80ml/h
Fitomenadiona 10mg c/12h Paracetamol c/12h Ampicilina + sulbactan 1,5 g iv. Ketorolaco: 30mg IV cada 12 h Acido fólico: 1 tableta cada 12 h Hierro 200mg
Tratamiento
Limpieza quirúrgica
Hallazgos: tejido abscedado y necrótico en poca cantidad
INJERTO
Clasificación
Autoinjerto Isoinjerto Aloinjerto u homoinjerto Xenoinjertto o heteroinjerto
Según los agentes dadores y receptores
Según su composición
Simples Compuestos
PRENDIMIENTO DE UN INJERTO DE PIEL
Inhibición plasmática
• Normalmente dura entre 24 y 48 horas• Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que
mantiene la adherencia.• El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador
Inoculación • Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean.
Revascularización
• Anastomosis entre vasos del injerto pre existente y los vasos del lecho dador.
• Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto.• Combinación de vasos nuevos y viejos.
El proceso de injertar
No son buenas zonas receptoras los nervios, tendones y cartílagos.
Son buenas zonas receptoras el musculo,
grasa, fascia, duramadre y periostio, zona receptora bien irrigada, sin tejido
necrótico, cuerpos extraños y sin hemorragia.
Selección de la zona dadora
IPT
Parpados, retroauricular,
preauricular, suprav icular, antecubital,
muñeca.
Hipotenar, inguinal y subglúteo.
IPP
Craa interna de brazo, glúteos, muslos,
abdomen, dorso, cara anterior de torax, cuero cabelludo,
pierna
TOMA DE INJERTO
IPT: se toman mediante disección y desgrase de la dermis.
IPP: se toma mediante dermatomos, también se pueden tomar con navajas.
Inmovilización y curación del injerto, punto muy importante para permitir que el injerto se revascularice.
Fijarse bien el lado correcto de colocación y la adecuada hemostasia
CURACIÓN DE LA ZONA DADORA
IPP
Técnica abierta
Técnica semiabierta
Técnicas oclusivas Técnicas biológicas
Cierra por epitelizacion
IPTRequiere sutura y se maneja como
herida aguda
Prendimiento y contracción
Mientras mas delgado es el injerto mas fácil es su
prendimiento.
Causas de falla de un injerto
Locales Hematoma
Infección, ceroma, mala inmovilización, exceso de presión
sobre el injerto, injerto traumatizado, ZR
isquémica o sucia.
Generales Anemia, desnutrición,
enfermedades del mesénquima, diabetes
isquemia crónica.