Kinesiterapia Respiratoria en el
Paciente Pediátrico:Razonamiento Clínico
Klgo. José Landeros S.Hospital de NiñosRoberto del Río
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Introducción
• Razonamiento Clínico.• Evaluación kinésica.• Categorización y determinación de
la Dependencia Kinésica.
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
JUICIO HIPÓTESIS DE TRABAJO
DECISIÓN
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
• Razonamiento Lógico• Reflexión• Aplicación de la experiencia• Conocimiento
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
•PRIORIZACIÓN:
ORDENAMIENTO O AGENDIZACIÓN: “TRIAGE”.
PENSAMIENTO ORDENADOPENSAMIENTO ORDENADORESPUESTA A LAS CIRCUNSTANCIAS
SEGÚN IMPORTANCIAPENSAMIENTO RÁPIDOPENSAMIENTO RÁPIDO
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
•ANTICIPACIÓN:
PREVEER SITUACIONESCAUSA EFECTOPENSAMIENTO A FUTUROPENSAMIENTO A FUTURO
PACIENTE SER INTEGRADOOBSERVAR EL CUADRO COMPLETO
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
•RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS:
HABILIDAD DE DETECTAR Y CORREGIR FALLAS TÉCNICAS
APLICACIÓN DE TECNOLOGÍA NUEVA
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
•COMUNICACIÓN: HABILIDAD DE OBTENER Y ENTREGAR
INFORMACIÓNVERBAL- NO VERBAL
QUÉ DECIR–CÓMO DECIR–CUÁNDO DECIRQUÉ DECIR–CÓMO DECIR–CUÁNDO DECIR
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
•NEGOCIACIÓN:
DISCUSIÓN E INFLUENCIA
PENSAMIENTO COMPARTIDOPENSAMIENTO COMPARTIDO
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RAZONAMIENTO CLÍNICO
•TOMA DE DECISIONES:CONCLUSIÓN TERAPÉUTICAa)POR SÍ MISMOb)CONSULTA AL EQUIPO DE SALUDc)CONSULTA A OTROS COLEGAS
SENTIDO COMÚN OJO CLÍNICOPENSAMIENTO CREATIVOPENSAMIENTO CREATIVO
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RAZONAMIENTO CLÍNICO•REFLEXIÓN:
EXAMINACIÓN DEL PENSAMIENTO PROPIO
PENSAMIENTO INTROSPECTIVO O PENSAMIENTO INTROSPECTIVO O RETROSPECTIVORETROSPECTIVO
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CONOCIMIENTO
• BASADO EN LA REFLEXIÓN.• LA APLICACIÓN DE UNA DECISIÓN
TERAPÉUTICA.• EVALUACIÓN DE RESULTADOS.• COMPARACIÓN CON OTRAS
DECISIONES TERAPÉUTICAS.
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KINESIOLOGÍA
• A QUIÉN INTERVENIR• A QUIÉN NO• CONTRAINDICACIONES• CUÁNTO INTERVENIR (FRECUENCIA)• TIEMPO DE INTERVENCIÓN• OBJETIVO TERAPÉUTICO• ESTADÍSTICA
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KINESIOLOGÍA
• OBJETIVO:
“PRESERVACIÓN, DESARROLLO Y RESTAURACIÓN DE UNA ÓPTIMA FUNCIÓN FÍSICA”.
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• ¿CUÁL ES LA META DEL KINESIÓLOGO EN EL ASPECTO RESPIRATORIO?
• ¿QUÉ PARÁMETROS UTILIZA PARA EVALUAR EL ÉXITO DE SU INTERVENCIÓN?
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EVALUACIÓN
• Evaluación Primaria.
• Evaluación Secundaria.
• Evaluación Segmentaria.
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EVALUACIÓN PRIMARIA
• Ficha Clínica: GSA, Imagenología.
• Primera impresión general: Entorno del paciente.
• Apoyo ventilatorio.
• Apoyo hemodinámico.
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EVALUACIÓN SECUNDARIA
• Cuál es la medida del apoyo ventilatorio y hemodinámico.
• Monitorización: ECG, SpO2, Temperatura.
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EVALUACIÓN SEGMENTARIA
• Examen Físico-Torácico:
InspecciónPalpaciónAuscultación Percusión
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Inspección
• Forma del tórax • Piel.• Uso de Musculatura accesoria.• Retracciones.• Aleteo Nasal.• Quejido Espiratorio.• Respiración Paradójica.
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Palpación
• Tono muscular.• Vibración.• Frémitos.
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Percusión
• Matidez.
• Timpanismo.
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Auscultación
• Murmullo Pulmonar.
• Presencia de Ruidos Húmedos.
• Presencia de Ruidos Sugerentes de Ocupación Pulmonar o Pleural.
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Valoración Clínica
• Clasificación de gravedad (Triage).
• Categorización de Dependencia Kinésica.
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Clasificación de Gravedad
• Score clínico:
• Tal, Downes, IKCV, otro.
• Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Salud y de la Discapacidad (CIF)
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CLASIFICACIÓN DE LA OMS
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DEFICIENCIA
0 Sin respuesta a estímulo/KNT. DescerebradoInconsciente/respuesta inapropiadaDolor : Totalmente debilitante y continuoVentilado
1 Respuesta limitada/ocasional/minima.Pasivo. Sedado, semiconsciente.Movimientos sin propósitosDescanso ocasional de dolor severo y constante.Asistencia respiratoria(oxígeno, succión,
medicación) o requiere atención o soporte respiratorio continuo. Dificultad respiratoria en reposo.
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2 Severamente dañado requiere atención constante. Colabora en
actividades asistidas.
Puede tener movimientos intencionados.
Dolor constante tolerable/ severo intermitente
Requiere asistencia respiratoria / oxígeno intermitente
3 Moderadamente dañado. Alguna participación activa.
Dolor moderado / ocasionalmente severo .
Calidad del movimiento puede ser mejorada con intervención KNT
Supervisión en el manejo respiratorio con intervención ocasional.
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4 Daño mínimo. Problemas residuales que requieren guía, consejo y alguna
corrección manual.
Discreta disminución de rango de movimiento , potencia muscular o control muscular.
Escasos cambios del tono.
Dolor mínimo constante / muy ocasional tolerable .
Calidad de movimientos puede ser mejorada con estímulo.
Disnea de esfuerzo / alguna producción de esputo (ocasionalmente).
5 No se aprecia daño / no requiere asistencia por Klgo o asistente.
Sin dolor
Respira normalmente.
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LIMITACIÓN A LA ACTIVIDAD
0 Sin capacidad funcional o intento / totalmente dependienteNo puede funcionar por dolor
agudísimo1 Gran asistencia en todas las
actividades. Puede participar.Solo responde.Se sienta con soporte.Transferencia con dos asistentes o con elevador .Dolor severo / algún control.
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2 Asistencia en algunas actividades.Transferencia con un ayudante.Se sienta sin soporte.Se bipedesta con soporte.Marcha con máxima asistencia. Restringido en todas las actividades por dolor.
3 Funciones imprecisas. Requiere dirección verbal.
Restringido en algunas actividades por dolor o disnea.Transferencia supervisada /
bipedestación independiente.Marcha con mínima asistencia.
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4 Funciones normales con estímulo verbal. Virtualmente
independiente.Funciones adecuadas aunque
reducidas en velocidad.Funciones adecuadas ocasionalmente imprecisas y
dificultosas.Restricciones ocasionales por
dolor o disnea.
5 Normal o completamente independiente.
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RESTRICCIONES DE LA PARTICIPACIÓN
0 Baja autoestima, incapaz de lograr todo su potencial. No involucrado en la toma de decisiones, elección. No logra salir de su ambiente protegido (hogar, centro asistencial, etc.)
1 Alguna autoestima, asertivo en ambientes seguros. Toma algunas decisiones menores. Su experiencia está limitada por el medio.Limitada conciencia de su discapacidad. Logra salir de su ambiente protegido por poco tiempo requiriendo supervisión o ayuda durante todo el proceso.
2 Independencia emocional necesitando estímulo en cuanto a valía y estima personal.Necesita constante estímulo/supervisión. Logra salir de su ambiente protegido con ayuda ocasional y por tiempo limitado.
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33 Puede lograr confianza en ciertas situaciones. Emocionalmente independiente en el contexto familiar. Adquiere mayor claridad acerca de su situación. Logra salir de su ambiente protegido sin limite de tiempo y sin ayuda. Participa en algunas actividades sociales.44 Integrado y en confianza en la mayoría de las situaciones. Participa activamente en la toma de decisiones. Disparidad entre medios ambientes. Logra participación en la mayoría de las actividades sociales.55 Autoestima apropiada, integración total y autónomo. Control de su vida, completamente interactivo y seguro. Participa plenamente de los procesos comunitarios.
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Modificado por J. Landeros de:
Enderby, Kew: Physiotherapy, Vol 81, N°4 ; 177 - 180 : 1994
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CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES
• Grupo I : Se beneficiaría con intervención kinésica.
• Grupo II : Se beneficia con intervención kinésica.
• Grupo III : Requiere intervención kinésica.
• Grupo IV : No se beneficia con intervención kinésica.
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GRUPO 1
• SE BENEFICIARÍA CON LA INTERVENCIÓN KINÉSICA:
- Intervenciones de fomento, promoción y/o prevención de la salud.- Estimulación de estilos de vida saludable.
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GRUPO 2• SE BENEFICIA CON LA
INTERVENCIÓN KINÉSICA:
- Pacientes con cierto nivel de deterioro y disfunción en los cuales la intervención kinésica favorece la recuperación.- Si no se realiza, existen posibilidades de secuelas.- Debe justificarse el por qué de la intervención
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GRUPO 3• REQUIERE INTERVENCIÓN
KINÉSICA:- No hay alternativa en su indicación.- Las acciones de kinesiología en estos pacientes demuestran resultados favorables.- Son pacientes con gran nivel de deterioro o disfunción.
- Clase I ( Las evidencias justifican realizar la intervención)- Clase II a ( Si no se realiza debe explicarse y justificarse muy bien por qué).
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GRUPO 4
• NO SE BENEFICIA CON LA INTERVENCIÓN KINÉSICA:
Son pacientes en los que seha demostrado que la intervenciónkinésica es inútil o puede generar
mayordeterioro o disfunción. Clase III
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Categorización de Dependencia Kinésica
• Clasificación clínica.
• Establece niveles de contacto con el paciente.
• Permite priorizar el trabajo.
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Dependencia Kinésica Tipo 3
• ALTO RIESGO Y CONTACTO DEPENDIENTE: 15 a 60 minutos
Características clínicas:- Inestabilidad Hemodinámica/Ventilatoria.
Requiere drogas.- Sedación y/o paralización profunda. Analgesia
BIC.- Gran nivel de apoyo ventilatorio. Alta FiO2- Alteración del clearance bronquial. Esfuerzo de
tos ausente.- Semiología pulmonar alterada.
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Dependencia Kinésica Tipo 2
• EVALUACIÓN Y CONTACTO TERAPÉUTICO: 20 a 45 minutos (30 min)
Características clínicas:- En sopor o con sedación, cooperación
limitada, déficit motor leve a moderado,- Utilización de oxigenoterapia < 50 %, disnea
de esfuerzo moderado.- Tos débil, productiva o no.- MP disminuido uni o bilateral. Crepitaciones
basales, ruidos húmedos.
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Dependencia Kinésica Tipo1
• SUPERVISIÓN KINÉSICA: 10 a 30 minutos (15 min)
Caracterización clínica:- Vigil, cooperador, déficit motor mínimo.
Alerta, orientado, actividad normal.- Patrón ventilatorio regular. Baja FiO2.- Tos espontánea, fuerte y productiva.- MP conservado, ruidos húmedos
presentes.
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ESTADO PULMONAR
SANO ENF AGUDA PULMONAR
PACIENTE CRÓNICO RESPIRATORIO C/S O2
PACIENTE CON ASISTENCIA VENTILATORIA
ESTADO QUIRÚRGICO
SIN CIRUGÍA CIRUGÍA GENERAL O ABDOMINAL BAJA
CIRUGÍA DE TÓRAX O ABDOMEN ALTO
CIRUGÍA DE TÓRAX CON ENFERMEDAD PULMONAR
RADIOGRAFÍA CLARA O NO INDICADA
CAMBIOS RADIOLÓGICOS CRÓNICOS
INFILTRADOS, ATELECTASIAS O DERRAME PLEURAL
INFILTRADOS + ATELECTASIAS O DERRAME PLEURAL
VC esperado:VC medido:PeakFlow:
SpO2/FiO2
Signos vitalesFC: Tº:FR:PA:
Hora:PaCO2:PaO2:PH:HCO3:
0 1 2 3 4 Puntaje
Patrón Respiratorio
Regular
Aumentada
Disnea con
la actividad, patrón irregeular
CV disminuida Disnea Severa, uso de musculatura accesoria.
Estado Mental Alerta, orientado, cooperador
Letárgico, sigue órdenes
Confuso, no sigue órdenes
Obnubilado Comatoso
Sonidos Respiratorios
Auscultación normal
Disminución unilateral
Disminuido bilateralmente
Crepitaciones en las bases
Sibilancias y/o roncus, estertores o Ausencia de ruidos respiratorios
Tos Fuerte, espontánea, no productiva
Fuerte, productiva
Débil, no productiva
Débil, productiva o débil con roncus
Sin tos espontánea o necesidad de succión
Nivel de Actividad
Deambula/Activo
Deambula c/ asistencia/Hipoactivo
No deambula/Sin activ voluntaria
Parapléjico / Con sedación
Cuadrapléjico /Paralizado
TRIAGE 1>16
DK 3
TRIAGE 26-15DK 2
TRIAGE 3<5
DK 1
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Plan de Cuidados de KinesiologíaAcciones: Frecuencia:
Comentarios:
Kinesiólogo/fecha: / / /
Cuidados Neuromusculares Cuidados Músculoesqueléticos Cuidados respiratorios
Estimulación de Neurodesarrollo(Psicomotricidad)
Prevención de escaras Estimulación de la tos
Estimulación Propioceptiva Movilización Articular Prevención de atelectasias
Cambios de Posición Prevención/Corección de posiciones viciosas Titulación de Oxígeno
Estimulación en Prono Movilización Neuromuscular Aerosolterapia
Movilización Neuromeníngea Terapia Miofascial Humidificación
Reeducación ortostática Movilización vertebral/costal Apoyo Ventilatorio (Presión Positiva, Incentivador, etc)
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