Manejo de las alteraciones de la hemostasia durante la gestación y el
parto
Dra. Ángeles Palomo Bravo HRU. Materno-Infantil de Málaga
24 Nov.2017
Guión • Gestación. • Gestación y hemostasia • Situaciones de riesgo hemorrágico en gestante • Hemorragia anteparto/Situaciones de riesgo/manejo • Hemorragia postparto/Situaciones de riesgo/ manejo • Coagulopatias postparto: CID/Hiperfibrinolisis • Manejo Hemoterápico de H : Masiva en obstetricia • Manejo en pacientes con Trtº AC • Y portadoras de coagulopatías Congénita o adquirida
Embarazo/Gestación/Etapas El embarazo Gestación
Gestación y hemostasia
4-Coagulation in pregnancy Patrick Thornton et al. Best Practice&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology24(2010)339–352 . 25-D. PRISCO G. CIUTI M. FALCIANI Hemostatic changes in normal pregnancy [haematologica reports] 2005;1(10):1-5
Pregnancy and Laboratory Studies. Review. A Reference Table for Clinicians Mina Abbassi-Ghanavati, MD , Laura G. Greer, MD , and F. Gary Cunningham, MD. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. VOL. 114, NO. 6, DECEMBER 2009
Cambios Hemostasia en portadora coagulopatía FXIII
Haemophilia (2011).Management of pregnancy, labour and delivery in women with inherited bleeding disorders. F.Y. HUQ and R.A. Kadir
RIESGO HEMORRÀGICO EN GESTANTES • Sangrado de implantación • Diagnóstico prenatal (BVC/Amniocentesis) • Técnicas invasivas • Amenaza de aborto , aborto/ legrado • E. ectópico • Mola hidatiforme • Cérvix incompetente • Sepsis/Trauma
• Pre-eclampsia • Hellps • Hígado graso del embarazo
• PP / DPPNI • Retención feto muerto • Embolia L. Amniótico • Periparto: tipo parto/cesarea. Atonía, ruptura uterina, laceración,
hemorragia aguda (coagulopatías congénitas/adquiridas)
Hemorragia Obstétrica: HO
• Es una de las principales causas de muerte materna evitable en todo el mundo
• Representan 20-30% muertes maternas mundial
• Abarca sangrado antes del parto, intraparto y posparto
• En países desarrollados es la 3ª causa de muerte
• La hemorragia posparto (HPP), de riesgo vital es de 1: 1000 alumbramientos en el mundo desarrollado
• Las causas de muerte pueden ser múltiples: Distress Respiratorio adulto, coagulopatía, shock, pérdida de Fetal y necrosis pituitaria
16-Disseminated intravascular coagulation in pregnancy – Clinical phenotypes and diagnostic scores Offer ErezThrombosis Research 151, Suppl. 1 (2017) S56–S60
Hemorragia Anteparto (HAP)
• Desde la 24 s. y antes del expulsivo Incidencia 3-5% de los embarazos. HAP menor<50ml HAP moderada: 50-1000ml HAP grave >1.000ml y signos clínicos de shock. - Las causas más importantes de HAP son; (PP) y (DPPNI) • Alta morbimortalidad materno-fetal -shock materno - > riesgo al feto que a la madre -1/5 de RN muy prematuros por HAP -Se ha asociado HAP y P. cerebral neonatal - Hipoxia fetal y Muerte
6-Antepartum Haemorrhage Green–top Guideline No. 63 November 2011
11-Calleja-Agius J, Custo R, Brincat M, et al. Placental abruption and placenta praevia. Eur Clin Obstet Gynaecol 2006; 2: 121–7
1-Maternal haemorrhage M. Walfish*British Journal of Anaesthesia 103 (BJA/PGA Supplement): i47–i56 (2009),
PP/DPPNI
• principal causa de HAP de final de embarazo
Causas relacionadas con embarazo Multi, macrosomia, RMP, TRA, TB Principal causa de HAP y CID embarazo
2ª alteración uterina, cesáreas Riesgo H. intraoperatoria
Alta morbimortalidad Fetal Inducción parto/ cesárea Postparto : riesgo de atonía uterina
Grados de DPP
Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologia 2º ed. Marban Libros SL, Madrid 2010
Patogenia de DPP
Efecto en feto de DPP
Buhimsch CS, Schetz F, Krikun G, et al . Novel insight into molecular mechanisms of abruption induced preterm birth. Expert Rev. Med. 2010,12:e35
Am J Perinatol. 2016 Feb;33(3):258-66. doi: 10.1055/s-0035-1570379. Epub 2016 Jan 5. Role of the Placenta in Preterm Birth: A Review. Morgan TK1
23-Lockwood CJ, Paidas M, Murk WK, et al. Involvement of human decidual cell-expressed tissue factor in uterine hemostasis and abruption. Thromb Res 2009;
CID/Causas
• La CID tiene una prevalencia de 12,5/ 10.000 alumbramientos
• En( CVG ) este incidencia es mucho mayo
• Clínica: muy variable desde sangrado, I. Renal , pulmonar hepático
• Dificultad diagnóstica. Scores
22-Hossain N, Paidas MJ. Disseminated intravascular coagulation.
Semin Perinatol 2013; 37:257.
Score modificado para gestantes
DIC Score in Pregnant Women – A Population Based Modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis Score Offer Erez1*, Lena Novack2, Ruthy Beer-Weisel1, Doron Dukler1, Fernanda Press1, Alexander Zlotnik3, Nandor Gabor Than4, Aaron Tomer5, Moshe Mazor1 PLOS ONE | www.plosone.org April 2014 | Volume 9 | Issue 4 | e93240
Erez score ≥26 puntos había una sensibilidad del 88%, una especificidad del 96%, positiva Clark. Score>3 tiene una sensibilidad del 14,9%, una especificidad del 99,9% y un valor positivo
Algoritmo diagnostico terapéutico de CID en gestación
16-Thromb Res. 2017 Mar;.Disseminated intravascular coagulation in pregnancy - Clinical phenotypes and diagnostic scores. Erez O
Recomendaciones RCOG - deben ser atendidas en un H. Maternidad Reanimación B. sangre Laboratorio
Test laboratorio en CID Plaquetas
TP/TPTA
Fibrinógeno
FV/VIII+ todos
Dímero-D
AT-III
Diagnostico Diferencial
Patologia causa Diagnostico hemostasia Plaquetas
R. Transfusio nal
Anteced Transfusional comp ABO
Coombs D+ Cog. Normal/Alt
Normal o baja
PTT Anemia microang.
Adamts-13 muy bajo
Normal Trombopenia esquistocitos
TEP Trombosis no sangrado
normal Normales o baja
TIH TTº con heparina
Ac especif Normal Bajas
E. von-Willebrand
Congénita FvW% baja Normal/TPTA alargado
Normal /baja tipo 2B
D. D CID Fibrinólisis
Plaquetas N
Fibrinógeno
D.D / N
L. Euglobulinas N /
Hemorragia Post-parto (HPP) • OMS la define como : Pérdida de sangre > 500 ml en 24 h tras el parto. Y 1000 ml tras cesárea con poca relevancia clínica H. secundaria Post-parto: Hemorragia > 24 h a 6-12 semanas postparto H. Primaria postparto <24h es la forma más común grave. • Clasificación - HPP menor (500-1000 ml) - Moderada (1000-2000 ml) - Severa (más de 2000 ml). >> de mayor morbilidad materna.
• Otra definición utilizada por guías americanas son: descenso del 10% de
la Hb o Htº. • Ideal es valorar clínica y analíticamente a la paciente
Transfusion strategy for patients with severe postpartum hemorrhage: a retrospective study of 47 cases Hosni Khouadja1,2Pan African Medical Journal. 2016
Hemorragia: Rotura Uterina/Atonía
• R. Uterina: -Desgarro de la pared uterina - causa de HAP<< fr. Embarazo - >Fr. En cesárea-HPP
• Atonía uterina >>causa HPP F. riesgo: Cirugía, trauma, anomalías uterinas, distocia, uterotónicos etc… La ruptura/atonía requieren IQ . Muy alta morbimortalidad perinatal y materna. Pueden conducir a una HM y /o CID
52 Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 327–34
Postpartum Hemorrhage: Epidemiology, Risk Factors, and Causes INKAOYELESE,MD* andCANDEV.ANANTH,PHD,MPHwCLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 53, Number 1, 147–156. 2010
Consecuencias de sangrado obstétrico grave
22-Hossain N, Paidas MJ. Disseminated intravascular coagulation. Semin Perinatol 2013; 37:257.
Hemoterapia • Hematíes
• Sangrado 12-15ml/kg PFC
INR>1,5 15ml/kg Corregir la coagulopatía. (New2016)
• Fibrinógeno<2g/L 1-2gr/IV/10-20min
• Plaquetas <75.000
• Ac Tranexámico: bolo de 4 g/ IV/1h manten. 1 g/h x6h
Novikova N, Hofmeyr GJ, Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev2015
Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage Green-top Guideline No. 52 December 2016
Diferencias manejo de HAP y HPP
• HAP hay dos personas para cuidar (si el feto sigue vivo)
• El control del sangrado/coagulopatía pasa por extracción del feto y la placenta
• Así el útero se contrae y deje de sangrar
• Y se elimina tejido placentario (CID)
• Puede resultar en anemia y compromiso fetal.
• RN evaluado/ neonatólogo experto.
• Si la puérpera ha recibido
transfusiones, valorar tromboprofilaxis (riesgo T/H)
Antepartum Haemorrhage , RCOG Green-top Guideline No. 63. November 2011
Cuidado perinatal en HAP
Como prevenir la HPP Predicción y prevención de la PPH: considerar si hay • Factores de riesgo anteparto • Portadora de coagulopatia o gestosis deben alumbrar en un hospital con dotacion…. -Minimizar el riesgo tratando la anemia prenatal -Reducir la pérdida de sangre en el parto • NO masaje uterino. [Nuevo 2016] • Uterotónicos profilácticos en el 3º estadio • Pinzamiento precoz del cordón y Control de la tracción del cordón • Ac. Tranexámico intravenoso. [Nuevo 2016]
Manejo HAP en Ttº AC
• Las mujeres con tratamiento AC prenatal (HBPM o AVK)
• Si algún sangrado vaginal no deben tomar • Asistir al hospital con urgencia, ser evaluados • Sólo deben reanudarse por personal médico. • Si de alto riesgo de hemorragia pero es esencial
el Ttº AC pasar HNF/IV hasta • Resolver factores de riesgo hemorrágico.
Antepartum Haemorrhage , RCOG Green-top Guideline No. 63. November 2011
HPP en portadoras
• HPP primaria : post p. vaginal /post-cesárea (riesgo de 15’8%)
• HPP secundaria: (25%) (15+/-5 días) • HPP es >2-3 veces />5v transfusiones • Hematomas perineales • Atonía Uterina • Restos placentarios etc…
Seminars in Hematology. Von Willebrand Disease and Women’s Health C A. Lee and Rezan Abdul-Kadir
Factor Deficiente
V. Media Nivel hemostático
Recomendado Tratamiento
Fibrinógeno 3 días 0,4-0,5gr/dl >1,5gr/L Fibg-dp/2-3d
FII 3 días 20-30 ui/dl >40ui/dl CCP/48h
FV 36 h 10-15 ui/dl 20-40ui/dl PFC/12h
FVII 4-6 h 10-15 ui/dl 40 ui/dl aFVIIr/4-6h
FVIII 8-12h 15-20 ui/dl >50 FVIIIr/12h/DDAVP
FIX 12-24h 15-20 ui/dl >50 FIXr/24h
FX 40 h 10-14 ui/dl >40 ui/dl CCP/24
FXI 48 h 20 ui/dl (v) 20-<70ui/dl FXIdp/PFC/48h
FXIII 11-14 días 3-5ui /dl 15-30ui/dl FXIIIr/dp/10-14d
FV+VIII 36/8-12h 10-15 ui/dl (V) 20-40/50ui/dl PFC/12h+DDAVP
II+VII+IX+X v v vitK/CCP
Fv-WW 8-12h 20-30ui/ml >50 FVIII/vWdp/8-12h
Tabla-7
Hemofilia Adquirida HAA
• P Síndrome de Bernard Soulier Con antecedentes de hemorragia • La trombastenia de Glanzmann
(GT)>>Intraparto y HPP
-DDAVP no ha demostrado ser eficaz en GT y variable en BS -El ácido Tranexámico -Evitar la anestesia neuraxial
Sospechar; • si sangrado sin causa obstétrica, ni
Hª de hemorragia • TPTA prolongado • Test de mezcla no corrige,
Descenso del nivel FVIII , Titulo Inhibidor Puede presentar en el postparto inmediato o tardío • El tratamiento : l- Control hemorrágicas ;r-FVIIa/CCPa II-Borramiento 1º) PRD, 2º)CFM+PRD
Portadoras Trombocitopatias
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