HEMORRAGIA POSTPARTO

Se define la hemorragia post parto como la perdida sanguínea de 500 ml. o más en las

primeras 24 horas después del parto o descenso del hematocrito en un 10% o más. (1)

El riesgo absoluto de muerte por HPP es mucho menor en los países ricos que los países

pobres (1 \100 000 vs. 100 \ 100 000 en países pobres). En el Perú la tasa de mortalidad

materna, por complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio es de 242 por 100,000

nacidos vivos. Entre las causas principales destacan hemorragia post parto con un 25%. (1,2)

Estas 2 definiciones han devenido en poco prácticas, porque habitualmente no se mide con

exactitud el volumen real de pérdida sanguínea. Así mismo, la mayoría de mujeres es atendida

en su parto sin que se conozca el nivel de hemoglobina o hematocrito previo y, por lo tanto, no

se puede determinar con exactitud el porcentaje de disminución. Por este motivo en la

actualidad la definición más aceptada de HPP consiste en la condición cuando la pérdida

sanguínea es de tal magnitud que produce cambios hemodinámicos que hacen necesario

trasfundir sangre. (2)

La hemorragia post parto se clasifica en: (1)

Hemorragia Post Parto Inmediata

Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el canal de parto dentro de las 24 horas

posteriores al parto.

Hemorragia Post Parto Tardía

Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se presenta entre las 24

horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 días).

ETIOLOGÍA

- Atonía uterina.- Rotura uterina.- Retención placentaria.- Alumbramiento incompleto.- Laceraciones y desgarros cervicales.- Laceraciones y desgarros vaginales y perineales.- Inversión Uterina.- Coagulopatías (Enfermedad de von Willebrand) (1)

CUADRO CLÍNICO

Se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:

- Sangrado por vía vaginal de moderado a grave.- Hipotensión.- Taquicardia.- Oliguria.- Taquipnea.- Palidez.- Útero flácido o con desgarros del canal del parto.- Abdomen agudo.- Alteración del estado de conciencia. (1)

Estadiaje clínico de la hemorragia, para determinar el volumen de sangre perdido y el

porcentaje que está pérdida representa para cada paciente (2)

DIAGNÓSTICO

a) Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial

- Hemograma, Hb, Grupo y Rh- TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas- Creatinina, Glucosa- Proteínas totales y fraccionadas - Gases arteriales- Electrolitos séricos- Examen completo de orina

b) Imágenes: Solicitar el primer día.- Radiografía de Tórax.- Ecografía abdomino-pélvica. (1)

MANEJO MÉDICO

Hasta el día de hoy, la compresión bimanual

del útero y la compresión de la aorta siguen

siendo medidas salvadoras, por lo que todo

personal de salud debe estar capacitado para

realizarlas (2)

La mejor profilaxis es el manejo activo del trabajo de parto

Instalación de una vía endovenosa

Drogas uterotónicas: - oxitocina 40 U en un litro de solución salina normal o 10 unidades

intramuscular (incluyendo miometrio) - metilergonovina 0,2 mg IM (incluyendo

directamente el miometrio); puede repetirse cada 2 a 4 horas - Carboprost trometamina

(PgF2 alfa): 250 ug IM (incluyendo miometrio) cada 15 a 90 minutos, hasta una dosis total

de 2 mg, si no hay asma. - Carbetocina – Misoprostol (2)

Procedimientos quirúrgicos y otros empleados para tratamiento de la atonía uterina

Taponamiento uterinoLigadura de la arteria uterina

Ligadura de la arteria hipogástrica

Suturas compresivas ○ Sutura compresiva de B-Lynch ○ Procedimiento Hayman ○ Puntos

de Gilstrap ○ Suturas múltiples en cuadrado de Cho

Catéteres hidrostáticos ○ Balón intrauterino ○ Balón de Bakri ○ Balón de Rüsch ○ Catéter

Foley ○ Condón intrauterino ○ Guante

Embolización arterial selectiva de la arteria uterina

Traje anti-shock (2)

MANEJO SEGÚN COMPLEJIDAD (1)

NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA FUNCIONAL PARA LAS EMERGENCIAS OBSTETRICASNIVEL PERSONAL COMPETENCIAS IMPLEMENTACION

COMUNIDADAgente

Comunitario de Salud

Identificación de signos de peligro. Referencia adecuada y oportuna. Atención de Parto Limpio Inevitable.

Camilla. Organización comunal. Mapa de seguimiento a Planes

de Parto. Hogar Materno. Set de Parto Limpio.

Puesto Sanitario

Técnico de Enfermería

Entregar consejería en salud reproductiva y estilos de vida saludables.

Tomar funciones vitales. Identificar: signos de peligro (**), estado de conciencia,

estado convulsivo, contracciones uterinas, gestación con situación transversa.

Aplicar vía segura. Administrar Nifedipino, ocitócicos, anticonvulsivantes. Atender el parto normal.

Termómetro Tensiómetro Estetoscopio Reloj Equipo de atención de parto Equipo de venoclisis Catéteres Cloruro de sodio al 9% Ocitocina Nifedipino Misoprostol Poligelina.

Centro de Salud

Médico General

Obstetriz

Enfermera

Examen Ginecoobstétrico, determinar edad gestacional, estrechez pélvica, presentación podálica, incompatibilidad céfalo pélvica.

Monitoreo clínico, reconocer el shock, calcular volumen de pérdida sanguínea.

Identificar: abdomen agudo, reacción peritoneal productos del aborto, tumor abdominal, foco infeccioso uterino, otros focos infecciosos, lesión del canal del parto, retención placentaria y placenta acreta.

Administrar antibióticos, antihipertensivos, anticonvulsivantes, corticoides.

Equipo de examen ginecológico y revisión de canal.

Disco calculador de embarazo. Equipo para AMEU Curva de alerta del CLAP Equipo de reanimación

neonatal. Sonda vesical, amniótomo.

Realizar e interpretar hemograma, hemoglobina y examen de orina.

Manejar curva de alerta para atención del parto. Realizar AMEU Realizar rotura artificial de membranas y evacuación

vesical. Realizar extracción manual de placenta.

NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA FUNCIONAL PARA LAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS

NIVEL PERSONAL COMPETENCIAS IMPLEMENTACION

Hospital

Médico Gineco-Obstetra

Médico General

Anestesista

Obstetriz

Realizar e interpretar ecografías gineco-obstétricas y exámenes de factores de la coagulación

Realizar los siguientes procedimientos:- Culdocentésis- Legrado uterino- Laparotomía exploratoria- Cesárea- Reposición de útero invertido- Reparación de desgarro vaginal de II y III grado- Atención de partos prematuros y podálicos- Atención de bebes prematuros- Inducción del parto

Transfusión de sangre y derivados seguros

Ecógrafo Sala de operaciones Equipo para cesárea,

legrado uterino y laparotomía.

Plasma congelado, crioprecipitado, plaquetas y paquete globular.

Objetivos Terapéuticos.

a. Compensar el estado hemodinámico; manteniendo una PA sistólica mayor de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto.

b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.c. Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.d. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.

a. Medidas Generales Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina 9

o/oo Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 L) Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos. Interconsulta a UCIM.

b. Medidas Específicas.1. Fluido terapia . Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de

coloides, Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:

1.1 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.1.2 Refiera sed o se observen extremidades frías 1.3 Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y

1.4 Se encuentre buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro (mayor del 98 %)Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en los siguientes casos:

a. Desaturación en el pulsoxímetro ( < 98 % )b. Sensación de disnea u ortopnea.c. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.d. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.

Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de fluidos asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora.

Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresión del sensorio, deberá iniciarse la reanimación con paquetes globulares, desde el inicio.

2. Hemoderivados : Se usarán sólo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma

fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado.

3. Cirugía (1)

PLACENTA ACRETA

La placenta ácreta se define como una implantación placentaria anormal. Las vellosidades

coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de decidua basal y de la

banda fibrionoide de Nitabuch. (3)

Es una de las principales causas de hemorragia obstétrica, principalmente del post parto

inmediato, y que condiciona un importante riesgo de morbimortalidad materna, por la

patología misma, como también por el tratamiento aplicado. (4)

FACTOR DE RIESGO

El principal factor de riesgo es la presencia de una placenta previa insertada sobre una

cesárea previa, ya que el segmento inferior es un área de pobre decidualización (el 88% de

placentas accretas se asocian a una placenta previa). Otras cicatrices uterinas como

miomectomías, legrados o extracción manual de placenta también confieren mayor riesgo,

así como los mismos factores predisponentes a presentar una placenta previa.

El riesgo de placenta acreta, si existe una placenta previa, aumenta en función del número

de cesáreas previas:

- Ninguna cesárea previa: 3.3%

- 1 cesárea previa: 11%

- 2 cesáreas previas: 40%

- 3 cesáreas previas: 61%

- 4/5 cesáreas previas: 67% (5)

CLASIFICACIÓN

Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta:

– Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.

– Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio.

– Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos.

Por su extensión se reconocen tres tipos:

a) Focal: solo involucra pequeñas áreas de la placenta

b) Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso

c) Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida. (4)

CLINICA

La clínica del acretismo placentario durante la gestación es superponible a la de la placenta

previa, puesto que en la mayoría de los casos se asocian. En caso de invasión de órganos

vecinos por una placenta percreta, pueden aparecer otros síntomas como por ejemplo

hematuria por afectación vesical. Cuando se diagnostica en el periodo de alumbramiento,

aparece como extracción dificultosa o incompleta de la placenta acompañada o no de

hemorragia posparto. Se objetiva falta de cotiledones en la revisión de la placenta

(acretismo parcial) o la imposibilidad total de alumbramiento con ausencia de plano de

clivaje entre placenta y miometrio (acretismo total) (5)

DIANGOSTICO

Básicamente el diagnóstico se limita al empleo de métodos como es el ultrasonido y la

resonancia magnética. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de acretismo placentario es

por medio de histopatología, al comprobar la invasión de las vellosidades coriales en el

miometrio. (4)

MANEJO

El manejo intraoperatorio puede consistir en

una histerectomía (considerada el método

estándar de tratamiento), en la extracción

forzada de la placenta para intentar dejar el

útero vacío o bien el manejo conservador,

dejando la placenta “in situ”. Éste puede ser particularmente útil y seguro en casos de

placenta percreta en el que se ve involucrada la vejiga, ya que reduciría la morbilidad

materna, las lesiones ureterales, cistostomías y las fístulas urinarias comparadas con la

histerectomía. Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infección

abdominal y la posibilidad de sangrado. La extirpación forzada de la placenta debería

evitarse porque se asocia a una mayor proporción de hemorragia masiva postparto que la

histerectomía o que el manejo conservador. Tiene mayor tasa de histerectomías periparto

que el tratamiento conservador. La ligadura de arterias hipogástricas no se realiza debido

a que es un procedimiento e ineficaz en el control de la hemorragia hasta en el 50% de los

casos, y excluye el uso de la angiografía y la embolización selectiva pélvica si fuera

necesario. (3)

Manejo conservador. Es una medida que consiste en evitar la histerectomía, al menos en

ese momento, y tratar de preservar la fertilidad. Existen diversas modalidades de manejo

conservador, que incluyen:

- Dejar la placenta en su lugar (totalmente o en fragmentos).

- Resección del lecho placentario y su reparación.

- Extracción y legrado obstétrico.

- Empleo de medicamentos asociados a cualquiera de los anteriores puntos.

- Empleo de algún medio que cause isquemia (embolización, ligadura de vasos, etc.) del

lecho placentario.

a) Manejo expectante sin medicamentos. Dejar la placenta in situ y ligadura del cordón,

con vigilancia periódica de la placenta mediante ultrasonografía, esperando que la

placenta alumbre por su propia cuenta o extraerla por histerectomía en el momento que

se diagnostique hemorragia profusa o infección. Otra medida consiste en la extracción

manual placentaria, seguida de exteriorización uterina, suturar el lecho placentario,

masaje uterino, uterotónicos e inclusive legrado, para evitar la hemorragia profusa. Cabe

mencionar que el curetaje puede favorecer en un nuevo embarazo el acretismo

placentario.

b) Manejo expectante con medicamentos. Golan y cols (18), describieron el empleo de

oxitocina inyectada directamente en el cordón umbilical posterior al nacimiento del feto y

esperar el alumbramiento. El uso de la oxitocina en estos estudios parece ser que ayuda al

alumbramiento, sin embargo, la morbilidad no disminuye a comparación del uso de la

extracción manual placentaria. La embolización angiográfica de las arterias uterinas, ha

sido empleada en algunos casos de acretismo placentario, con resultados ambiguos.

Algunos autores la proponen de forma previa a la histerectomía para reducir la pérdida

sanguínea, posterior al nacimiento del feto. Se realiza la embolización y posteriormente

alumbramiento manual o continuar con manejo expectante para que ocurra el

alumbramiento (19). La resección del lecho placentario también ha sido descrita como

método conservador del útero. Consiste en tomar ampliamente un segmento de útero que

incluya el lecho placentario y posteriormente su reparación, empleando sutura con

poliglactina 910 del número 1, con puntos colchonero horizontal para los bordes uterinos,

junto a pegamento de fibrina (Tissucoltm®, Baxter-Immunotm®) en el lecho placentario.

Este método presume preservar la fertilidad, sin embargo, los estudios a futuro sobre

ruptura uterina y dehiscencia de histerorrafia quedan pendientes para valorar la utilidad

de esta técnica (20). El metotrexate es un medicamento quimioterápico el cual se

encuentra catalogado dentro del grupo de los antagonistas de los folatos. Su empleo en el

acretismo placentario tiene como fundamento la efectividad en contra del trofoblasto

proliferativo. Sin embargo, de forma más reciente se ha argumentado que después del

nacimiento del feto la placenta detiene su división y por lo tanto pierde su utilidad. (4)

BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Salud del Perú. Guías Clínicas de Procedimiento de Obstetricia:

Hemorragia postparto. 2005: 1-9.

2. Cabrera S. Hemorragia Post Parto. Rev Per Ginecol Obstet. 2010; 56(1): 1-9.

3. Perez I., Aguilar M., Hurtado M. Placenta Acreta: Diagnostico Intraparto. 2010: 1-

12. URL disponible en:

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/

curso2011_mmf_03placenta_acreta.pdf

4. Dueñas O., rico H., Rodríguez M. Actualidad en el Diagnostico y Manejo del

Acretismo Placentario. Rev Chil Obstet Ginecol. 2007; 72 (4): 1-6

5. Medicina Materno Fetal Hospital Clinic Barcelona. Anomalías placentarias

(placenta previa, placenta acreta y vasa previa) y manejo de la hemorragia en el

tercer trimestre. 2012: 1-15. URL disponible en:

http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_mat

erna_obstetrica/placenta%20previa%20y%20otras%20anomal%EDas.

%20hemorragia%203er%20t.pdf