MANEJO DE SÍNTOMAS PSIQUIÁTRICOS EN MEDICINA INTERNA
¿Por qué?
Porque son síntomas/signos muy frecuentes en nuestra práctica habitual
Porque son síntomas/signos muy frecuentes en nuestra práctica habitual
Porque habitualmente los resolvemos nosotros sin necesidad de interconsulta
Porque son síntomas/signos muy frecuentes en nuestra práctica habitual
Porque habitualmente los resolvemos nosotros sin necesidad de interconsulta
Porque la “teoría” no es compleja y, quizá por eso, no la actualizamos
Porque son síntomas/signos muy frecuentes en nuestra práctica habitual
Porque habitualmente los resolvemos nosotros sin necesidad de interconsulta
Porque la “teoría” no es compleja y, quizá por eso, no la actualizamos
Y porque es un tema práctico y nos viene bien a los residentes “jóvenes”
¿Qué?
La ansiedad
La ansiedad
el insomnio
La ansiedad
el insomnio
la “agitación”
¿Cómo?
Una mirada a nuestra planta de hospitalización
Una mirada a nuestra planta de hospitalización
Una revisión a nuestras guías terapéuticas (las adaptadas a nuestra cultura) He revisado 8-10 guías de manejo
frecuente (tipo “12 de Octubre”, etc) sin entrar en las “fuentes”
Donde se detectan unos criterios/orientaciones muy dispares: ¿poca ciencia/poca “evidencia”?
Una mirada a nuestra planta de hospitalización
Una revisión a nuestras guías terapéuticas (las adaptadas a nuestra cultura) He revisado 8-10 guías de manejo
frecuente (tipo “12 de Octubre”, etc) sin entrar en las “fuentes”
Donde se detectan unos criterios/orientaciones muy dispares: ¿poca ciencia/poca “evidencia”?
Un síntesis/propuesta para manejo
¿QUÉ HAY EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN?
¿QUÉ TENEMOS EN LA PLANTA?
NÚMERO PORCENTAJE
147
MUJER 87 59,18%
HOMBRE 60 40,82%
EDAD 80,7 años
Corte en dos días de diciembre
¡¡¡No hay p<0,000…!!!!!
TRATAMIENTO PREVIO
TRATAMIENTO PREVIO
SI47%NO
53%
MUJER HOMBRE0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
EN GENERAL
ANTIDEPRESIVOS
SI16%
NO84%
EN MUJER EN HOMBRE0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
TRATAMIENTO PREVIO
NEUROLÉPTICO
SI12%
NO88%
EN MUJER EN HOMBRE0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
TRATAMIENTO PREVIO
ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS
SI37%
NO63%
EN MUJER EN HOMBRE0.00%5.00%
10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%
TRATAMIENTO PREVIO
TRATAMIENTO ACTUAL
EN GENERAL
TRATAMIENTO ACTUAL
SI80%
NO20%
EN MUJER EN HOMBRE70.00%72.00%74.00%76.00%78.00%80.00%82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%
TRATAMIENTO PREVIO
SI47%NO
53%
MUJER HOMBRE0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
EN GENERAL
TRATAMIENTO ACTUAL
ANTIDEPRESIVOS
SI15%
NO85%
EN MUJER EN HOMBRE0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
ANTIDEPRESIVOS
SI16%
NO84%
EN MUJER EN HOMBRE0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
TRATAMIENTO PREVIO
TRATAMIENTO ACTUAL
NEUROLÉPTICO
SI37%
NO63%
EN MUJER EN HOMBRE0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
NEUROLÉPTICO
SI12%
NO88%
EN MUJER EN HOMBRE0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
TRATAMIENTO PREVIO
TRATAMIENTO ACTUAL
ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS
SI55%
NO45%
EN MUJER EN HOMBRE0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS
SI37%
NO63%
EN MUJER EN HOMBRE0.00%5.00%
10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%
TRATAMIENTO PREVIO
INSOMNIO
INSOMNIO
Incapacidad para dormir en cantidad o calidad suficiente para sentirse descansado al día siguiente
INSOMNIO
Incapacidad para dormir en cantidad o calidad suficiente para sentirse descansado al día siguiente
En el hospital, múltiples factores favorecen un problema ya de por si frecuente (10-30% hasta 50% en ancianos/oncológicos)
INSOMNIO
Incapacidad para dormir en cantidad o calidad suficiente para sentirse descansado al día siguiente
En el hospital, múltiples factores favorecen un problema ya de por si frecuente (10-30% hasta 50% en ancianos/oncológicos)
O sea… ¡¡¡CASI TODOS!!!
CAUSAS
Dolor Ansiedad (insomnio de conciliación) Depresión (insomnio de
mantenimiento) Delirium (síndrome confusional) inicial Miedo (a perder el control…) Cambios ambientales,
envejecimiento… Fármacos (corticoides, diuréticos
nocturnos, betaestimulantes), incontinencia, apneas, fiebre…
MANEJO
Primero mejorar higiene del sueño (no tan importante en el hospital)
MANEJO
Primero mejorar higiene del sueño (no tan importante en el hospital)
Disminuir actividad antes del sueño Si no se concilia el sueño, levantarse La cama, sólo para dormir (en el
hospital…) No siestas Horario regular, cotidiano Evitar estimulantes, comidas pesadas Entorno silencioso, oscuro, etc.
FÁRMACOS
Segundo: las pastillas (en el hospital podemos ser “generosos, en la consulta, no)
FÁRMACOS
Segundo: las pastillas (en el hospital podemos ser “generosos, en la consulta, no)
Benzodiacepinas Imidazopiridinas Antidepresivos
BENZODIACEPINAS
Efectivos en insomnio agudo, no demostrado en insomnio crónico
Usar moléculas con inicio de acción rápida y vida media corta
En ancianos, evitar fármacos con vida media larga (se acumulan) y metabolismo hepático. Lorazepám , Lormetazepám, Oxacepám
Evitar tratamientos “largos” (> de 3 sem.), pudiéndose usar tratamientos intermitentes (SP); (Si “SP” es siempre Sí “P”)
En ocasiones puede interesar una vida media larga insomnio de despertar Interesa sedación diurna por ansiedad
asociada Casi nunca en ancianos
ANSIOLÍTICAS HIPNÓTICAS
ACCION CORTA Lorazepam* (Orfidal)Triazolam (Halcion)Alprazolám (Trankimazín)
*intermedia
Midazolám (Dórmicum)Lormetazepám (Noctamid)Loprazolám (Somnovit)
ACCION LARGA Bromazepam (Lexatín)DiazepámCloracepato (Tranxilium)Alprazolám retardClonazepám (Rivotril)
Flurazepám (Dormodor)Flunitrazepám (Rohipnol)
ANSIOLÍTICAS HIPNÓTICAS
ACCION CORTA Lorazepam* (Orfidal)Triazolam (Halcion)Alprazolám (Trankimazín)
*intermedia
Midazolám (Dórmicum)Lormetazepám (Noctamid)Loprazolám (Somnovit)
ACCION LARGA Bromazepam (Lexatín)DiazepámCloracepato (Tranxilium)Alprazolám retardClonazepám (Rivotril)
Flurazepám (Dormodor)Flunitrazepám (Rohipnol)
PROBLEMAS Y PRECAUCIONES
Sedación diurna Deterioro cognitivo y motor: caídas en
anciano… Puede provocar delirium (síndrome
confusional) Dependencia/Síndrome de abstinencia (T
½ corta) Evitar o usar con mucho cuidado
Miastenia Gravis Retenedores de carbónico SAOs/Hipoventilacion-obesidad…
EN RESUMEN, QUÉ PROPONEMOS?
Primera elección: Lormetazepám 1-2 mg (NoctamidR)
Vida media corta, no metabolismo hepático
Otros: Midazolám 7,5 mg (DormicumR) Loprazolám (SomnovitR) Flurazepam 15-30 mg (DormodorR) (o
Lorazepám)
Vida media larga, insomnio de despertar, “nunca” en ancianos
¡Recordar!: Bromacepan (LexatínR), Cloracepato (TranxiliumR), Alprazolám (TranquimazínR) y Lorazepam (OrfidalR)
(No hay consenso)
¡Recordar!: Bromacepan (LexatínR), Cloracepato (TranxiliumR), Alprazolám (TranquimazínR) y Lorazepam (OrfidalR)
(No hay consenso)
¡¡NO SON HIPNÓTICO
S!!(SON
ANSIOLÍTICOS)
IMIDAZOPIRIDINAS
Parecen respetar la arquitectura del sueño y no producir dependencia
Pero… no hay evidencias de mejor efectividad o perfil de efectos secundarios
Algunos los consideran de primera elección en ancianos y hepatópatas Zolpidem 5-10 mg (StilnoxR
),
Zopiclona 3,75-7,5 mg (LimovanR)
(No hay consenso)
ANTIDEPRESIVOS
No hay evidencia de su utilidad en insomnio aislado
Interés en Insomnio asociado a depresión (frecuente) ¿Quizá en insomnio en demencia vs
neurolépticos? Útiles los fármacos con perfil más
sedante Trazodona (DepraxR) 50-100 mg/día Mirtazapina (RexerR) 7,5 mg/día
EN RESUMEN… “FICHA” PARA RECORDAR
Si existía tratamiento previo mantener Si no existía: SP y reevaluar (¿pautar?) De primera elección, BDZ de vida
media corta: ¿Lormetazepám?
Si coexistencia de síntomas depresivos:
Mirtazapina Precaución en patología respiratoria
severa
SÍNDROME CONFUSIONAL
SÍNDROME CONFUSIONAL
Trastorno de atencion y mental agudo/subagudo y fluctuante por alteración cerebral difusa que afecta al lenguaje, pensamiento (delirio), per- cepción (alucinaciones), memoria, orientación (temporal-espacial), conciencia (estupor/hipe-ractividad), sueño/vigilia y función psicomotora (agitacion).
Hiperactivo “Delirio” Agitación, conductas autolesivas Más fácil de reconocer
Hipoactivo Síntomas más larvados: desorientación,
inatención, confusión no “agitada” Más grave
Hiperactivo “Delirio” Agitación, conductas autolesivas Más fácil de reconocer
Hipoactivo Síntomas más larvados: desorientación,
inatención, confusión no “agitada” Más grave
¡No está tan clara su transitoriedad!
CAUSAS
Alteraciones neurológicas: tumor, ACVA…
Insuficiencias de órgano: cardiaca, renal…
Infecciones: ITU!! Alteraciones metabólicas: desh.,
hipoNa… Fármacos: opioides, BDZ, corticoides,
antiH2… Deprivación: alcohol, BDZ
CAUSAS
Alteraciones neurológicas: tumor, ACVA…
Insuficiencias de órgano: cardiaca, renal…
Infecciones: ITU!! Alteraciones metabólicas: desh.,
hipoNa… Fármacos: opioides, BDZ, corticoides,
antiH2… Deprivación: alcohol, BDZ
¿Quién no tiene algo de “esto” en nuestra planta?
MANEJO
Primero, prevenirlo: Mejorar la función cognitiva: orientación Mejorar el sueño Mejorar la movilidad Mejorar el sensorio ¿Haloperidol? (No hay consenso)
MANEJO
Primero, prevenirlo: Mejorar la función cognitiva: orientación Mejorar el sueño Mejorar la movilidad Mejorar el sensorio ¿Haloperidol? (No hay consenso)
Segundo, diagnosticarlo Descartar fármacos, abstinencia alcohol o
BDZ, alt. metabólicas, deshidratación, infecciones, fecaloma, RAO…
Tercero, soporte Tratar la causa Evitar sedación excesiva Mantener correcta analgesia Oxigenación Restricción física (última opción)
Tercero, soporte Tratar la causa Evitar sedación excesiva Mantener correcta analgesia Oxigenación Restricción física (última opción)
Cuarto, tratamiento farmacológico Mucha disparidad de tratamiento Los fármacos pueden alterar el sensorio:
empeoramiento
Pauta: de entrada, HaloperidolSeguro sobre respiratorioInicio rápido (5’ iv, 30’ vo) Vida media ???Dosis variadas: 1-20 mg/dia ¡¡hasta 500 mg!! Leve:
Haloperidol gotas (2mg/ml=20gotas): V-V-X (inicial) Risperidona VO: 0,25/12h (inicial). Hay comp, retard,
gotas… Moderada/grave: Haloperidol amp (5 mg):
½-2 amp IV Repetir a los 15-30’ Doblar dosis a los 15-30’ Sedar: Midazolám, Propofol…
Otras alternativas de tratamiento: Levopromacina (SinogánR)
Muy sedante, para los “muy agitados” 1-2 amp (25-50mg)/2-4h IM
Tiaprizal Se suele recomendar en pat. respiratoria y
hepatopatía 1-2 amp (100-200 mg)/4-6h IV (también VO)
Otras alternativas de tratamiento: Levopromacina (SinogánR)
Muy sedante, para los “muy agitados” 1-2 amp (25-50mg)/2-4h IM
Tiaprizal Se suele recomendar en pat. respiratoria y
hepatopatía 1-2 amp (100-200 mg)/4-6h IV (también VO)
En el SCA no se recomienda “SP,” y en todo caso, la clave es tratar precozmente y
prevenir, y una sola ocasión de SP supone obligación de pautar…
Precauciones Atentos a los síntomas extrapiramidales.
Tratar con Biperideno (AkinetónR ), ½ amp (1 amp=5 mg) IM, (repetir si precisa) o 1 comp (2mg)/8-24h
Posibilidad de arritmias y SNM ¡Atentos a ACVA en
demencia+Risperidona/Olanzapina! En principio, no usar BDZ:
Actúan antes pero empeoran la confusión: efecto paradójico
SÍNDROME DE ABSTINENCIA A ALCOHOL
Un caso particular de delirium Con clínica y tratamiento específico Muy grave Delirium Tremens es la forma grave de
la abs-tinencia al alcohol SCA agitado, fiebre, alucinaciones,
convulsiones…
MANEJO
Primero: ¡siempre profilaxis con BDZ! Todo paciente alcohólico debe ser tratado
en el hospital, desde el ingreso, con Lorazepam (OrfidalR) 1-2mg/4-12h Cloracepato (TranxiliumR): 10-50mg/6-12h
Ajustar según ansiedad, temblor o sedación.
MANEJO
Segundo: soporte Habitación tranquila Contención SP Fluidoterapia intensa
SG 1500 + SF 1500 Cloruro potásico Magnesio SP
Manejo de alteraciones metabólicas: glucosa….
Valorar UVI
Tercero, fármacos Tiamina/Vit. B1 (BenervaR-amp de 100 mg-)
100-300 mg/24h IM/IV durante 3 dias antes del SG
Benzodiacepinas de vida media interm/larga VO/IV
Loracepam Diacepam Cloracepato Midazolám
(A dosis y en la via necesaria y suficiente para sedar) (Si hace falta UVI por riesgo de parada, considerarlo)
MANEJO
MANEJO
Clometiazol (DistraneurineR) Agitados, (hasta 4-4-4-4)
Tiaprizal Convulsiones: Diacepam Alucinaciones: Haloperidol, Tiaprizal Comp. Vegetativo: Atenolol
EN RESUMEN… “FICHA” PARA RECORDAR
Importante prevenir y descartar causas tratables
No recomendado S.P.: ¡tratamiento precoz!
Fármaco clave: Haloperidol (dosis y vías variadas, seguro, efectivo)
Otros fármacos: Clorpromacina, Risperidona, Tiaprizal…
En deprivación de alcohol y BDZ: BDZ y soporte
ANSIEDAD
ANSIEDAD
Ansiedad fisiológica: Respuesta normal a la “agresión” de la
enfermedad y el hospital “Nerviosismo, preocupación, tono vital
bajo…” Ansiedad patológica:
Desproporcionada, repercute negativamente en el funcionamiento, es un problema “en si mismo”
Puede estructurarse en síndromes específicos:
Trastorno de pánico o angustia (crisis pánico, “crisis de ansiedad”, TOC, TAG
MANEJO
El tratamiento del síndrome ansioso no patológico no debería ser farmacológico
Solo tratar con fármacos si deterioro No es función nuestra:
Encuadrar en un síndrome específico: al alta…
Sí lo es: Abordar el sdr. ansioso con repercusiones, Abordar la crisis de pánico y Descartar desencadenantes orgánicos
Lo primero: el tratamiento fundamental de la ansiedad son los antidepresivos (ISRS) Quizá corresponde a su médico de familia
y/o psiquiatra iniciar, tras el ingreso, este tratamiento.
El tratamiento “sintomático” son las BDZ
Lo segundo, y ¡muy importante!: descartar causas orgánicas! Hipoglucemia, hipertiroidismo, IAM,
taquiarritmia, Abstinencia a alcohol/BDZ Sustancias: betaestimulantes (¡VentolínR!),
xantinas, coca, anfetas…
Tercero: tratar correctamente
ANSIOLÍTICAS HIPNÓTICAS
ACCION CORTA Lorazepam* (Orfidal)Triazolam (Halcion)Alprazolám (Trankimazín)
*intermedia
Midazolám (Dórmicum)Lormetazepám (Noctamid)Loprazolám (Somnovit)
ACCION LARGA Bromazepam (Lexatín)DiazepámCloracepato (Tranxilium)Alprazolám retardClonazepám (Rivotril)
Flurazepám (Dormodor)Flunitrazepám (Rohipnol)
ANSIOLÍTICAS HIPNÓTICAS
ACCION CORTA Lorazepam* (Orfidal)Triazolam (Halcion)Alprazolám (Trankimazín)
*intermedia
Midazolám (Dórmicum)Lormetazepám (Noctamid)Loprazolám (Somnovit)
ACCION LARGA Bromazepam (Lexatín)DiazepámCloracepato (Tranxilium)Alprazolám retardClonazepám (Rivotril)
Flurazepám (Dormodor)Flunitrazepám (Rohipnol)
Ataque de pánico Tranquilizar Manejar y prevenir la hiperventilación Alprazolám 0,5-1 mg SL Lorazepám 1 mg SL Después pautar a via oral
Cloracepato, Alprazolam, Lorazepam… Al alta, valorar ISRS y terapia conductual
Ansiedad síntoma Si produce deterioro o complica abordaje
médico BDZ de vida intermedia/larga
Diazepam Clorazepato Bromazepam
En ancianos: * T ½ lo mas corta posible No metabolismo hepático
Lorazepam
Ansiedad síntoma Si produce deterioro o complica abordaje
médico BDZ de vida intermedia/larga
Diazepam Clorazepato Bromazepam
En ancianos: * T ½ lo mas corta posible No metabolismo hepático
Lorazepam
¡¡AQUÍ SÍ
ORFIDALR!!
EN RESUMEN… “FICHA” PARA RECORDAR
Distinguir entre ansiedad fisiológica y patológica
Descartar causas orgánicas y por sustancias
El tratamiento de base son los ISRSEl tratamiento sintomático son las BDZ
Alprazolam o Loracepam SL en crisis
Cloracepato, Diacepam, Alprazolam, Lorazepam, Bromazepam, etc (+ISRS) en mantenimiento
CUATRO NOTAS SOBRE LA DEPRESION No nos corresponde tratar en la planta
de agu-dos Recordar que hay causas médicas y
farma-cológicas Atentos a los efectos secundarios de
los antide-presivos Valorar los antidepresivos mejores para
el an-ciano Valorar el riesgo suicida
Se acabó, por fin.