Manejo moderno de la Insuficiencia
Cardíaca Congestiva
Dr.Mario Speranza SánchezDirector
Clínica de Insuficiencia CardíacaHospital Clínica Bíblica
San José, Costa Rica
2008
Curso Anual de Insuficiencia Cardíaca Historia natural de la Insuficiencia Cardíaca
HV
Iy/
oR
emod
elad
o
Muerte
CONSINTOMAS
SINSINTOMAS
Edad 0 20 40 60 80 100
Jay N. Cohn, nov.2003, AHA – Orlando.
Nuevos desarrollos en el tratamiento de la ICC
• Modulación neurohumoral
• Aparatos
• Nuevas terapias
• Intervenciones quirúrgicas
ActivaciónNeurohumoral
•Aumento de la resistencia vascular•Retención de Sodio y Agua•Cardiotoxicidad
•Inflamación•Estrés oxidativo•Remodelado ventricular y vascular
•Disminución del Gasto Cardíaco•Congestión
•A. Adrenérgica•A. SRAA•Vasopresina•Endotelina
El Sistema Renina-Angiotensina: Blancos Terapéuticos sobre la vía de la ECA
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II
ECA IECA
ARA II
BloqueadoresAldosterona
Vasoconstrición
Activación SNS
Aldosterona
Vasopresina
Matriz de Colágeno
PAI-1/trombosis
Agregación
PlaquetariaProducción
subperóxidoEndotelina
Hipertrofia del músculo liso
vascular
Hipertrofia del Miocito
Remodelado
Am J Cardiol 2002;89(2A):3-9A. Lancet. 2000; 355:637-45. N Engl J Med 1999; 341:753-5. Congest Heart Fail. 2002; 8:18-22.
IECA’s: El primer paso en el tratamientoNeurohumoral de la ICC
• IECA’s disminuyen el riesgo de muerte y hospitalización por ICC
CONSENSUS Trial Study Group, N Engl J Med 1987;316:1429.
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses
Riesgoacumulado
de muerte
Placebo
Enalapril
PLAC Cardio-3, libro #3, 2001;153:178
Efectos benéficos de ramipril comparado con placebo en 8 años de estudio AIRE, AIREx y
AIRExx
AIRE Lancet 930,73 (0,60-0,89)
p=0,002
AIREx Lancet 970,74 (0,48-0,85)
p=0,002
114 vidas/1.000
AIRExx 20000,83 (0,73-0,94)
p=0,003
111 vidas/1.000
Ramipril(107/302)
Placebo(140/301)
Tiempo luego de la aleatorización0 1 2 3 4 5 6 7 8
1,0
-9
-8
-7
-6
So
bre
vid
a a
cu
mu
lati
va
11th European Meeting on Hypertension, 6/2001, Milan.
Doses of ACE-inhibitors show to be effective in large,
controlled trials of heart failure, or left ventricular dysfunction
Studies in CHF
CONSENSUS Trial Study Group, 198748 Enalapril 20 mg. b.I.d. 18.4 mg
V-HeFT 11, 1991161 Enalapril 10 mg. b.I.d. 15.0 mg
The SOLVD Investigators, 1991162 Enalapril 10 mg. b.I.d. 16.6 mg
ATLAS, 1999163 Enalapril High dose: 32.5-35 mg daily
Studies after MI LV dysfunction with or without HF
SAVE, 199244 Captopril 50 mg t.I.d 127 mg
AIRE, 199349 Ramipril 5 mg b.I.d. (not available)
TRACE, 199545 Trandolapril 4 mg daily (not available)
Drug Target doseStudies of mortality Mean daily dose
European Heart Journal, Vol. 26, June 2005:1115-1140
Recommended ACE-inhibitor maintenance dose ranges
for some agents approved for heart failure in Europe*
Documented effects on mortality / hospitalization
Captopril 6.25 mg. t.I.d. 25 - 50 mg t.I.d.
Enalapril 2.5 mg daily 10 mg b.I.d.
Lisinopril 2.5 mg daily 5 - 20 mg daily
Ramipril 1.25 - 2.5 mg 2.5 - 5 mg b.I.d.
Daily
Trandolapril 1 mg daily 4 mg daily
Drug Initial dose Maintenance dose
European Heart Journal, Vol. 26, June 2005:1115-1140
* Manufactures’ or regulatory recommendations
• Review the need for and dose of diuretics and vasodilators
• Avoid excessive diuresis before treatment. Consider reducing or withholding diuretics, if being used, for 24 h
• It may be advisable to start treatment in the evening, when supine, to minimize the potential negative effect on blood pressure, although there
are no data in heart failure to support this (Level of Evidence C). When
initialed in the morning, supervision for several hours with blood pressure
control is advisable in risk patients with renal dysfunction or low blood
pressure
• Star with a low dose (table 9) and build-up to maintenance dosage shown to be effective in large trials (table 8)
• If renal function deteriorates substantially, stop treatment
European Heart Journal, Vol. 26, June 2005:1115-1140
The recommended procedure for starting an ACE-inhibitor or an angiotensin receptor blocker
The recommended procedure for starting an ACE-inhibitor or an angiotensin receptor blocker
• Avoid potassium-sparing diuretics during initiation of therapy
• Avoid NSAIDs and coxibs
• Check blood pressure, renal function, and electrolytes
– 1-2 weeks after each dose increment, at 3 month, and subsequently at 6 regular monthly intervals
• The following patients should be referred for specialist care:
– Cause of heart failure unknown
– systolic blood pressure 150 µmol/L
– Serum sodium
• Initial diuretics treatment
– Loop diuretics or thiazides. Always administered in addition to an ACE-inhibitor
– If GFR
Estudios con BRA en ICC Val-HeFT
PlaceboValsartán
Tiempo desde Randomización (meses)
1.0
0.8
0.7
0.6
2724211815129630
Pro
ba
bil
ida
d l
ibre
de
Ev
en
to
13.3 % Reducción Riesgo
p=0.009
0.9
Variable combinada Mortalidad y Morbilidad
Cohn J. NEJM 2001;345:1667-75
1.0
0.8
0.6
0.4
Reducción Riesgo: 44.5 %p = 0.0002
Subgrupo sin IECA
Tiempo desde aleatorización (meses)3 6 9 12 211815 24 270
Valsartán (n=185) Placebo (n=181)
Pro
babili
dad lib
re d
e e
vento
Cohn J. NEJM 2001;345:1667-75
Reducción de Morbi/Mortalidad
13.2% con Valsartan 27.5% con Valsartan p= 0.009 p=
CHARM Added
CHARMPreserved
CHARM Programme3 component trials comparing candesartan
to placebo in patients with symptomatic heart failure
CHARMAlternative
n=2028
LVEF $40%ACE inhibitor
intolerant
n=2548
LVEF $40%ACE inhibitor
treated
n=3025
LVEF >40%ACE inhibitor
treated/not treated
Primary outcome for Overall Programme: All-cause death
Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation
Pfeffer M., et al. Lancet 2003; 362:759-66
Mean age (years) 67 64 67 66
Women (%) 32 21 40 32
NYHA class (%) II 48 24 60 45 III 49 73 38 52 IV 3 3 2 3Mean LVEF 30 28 54 39
Medical history (%) myocardial infarction 61 56 44 53 diabetes 27 30 28 28 hypertension 50 48 64 55 atrial fibrillation 25 26 29 27
Baseline characteristics (1)
Alternative Added Preserved Overall n=2028 n=2548 n=3023 n=7599
LVEF (%)
- Mean 30 28 54 39
- Proportion
CHARM LVEF $40% (Alternative and Added)
All-cause death 0.88 0.79-0.98 0.018
CV death 0.84 0.75-0.95 0.005
HR CI p-value
OPTIMAAL (OPtimal Therapy In Myocardial infarction with the
Angiotensin II Antagonist Losartan)
• Ensayo de morbi-mortalidad cardíaca post-IAM
• Pacientes con ICC durante fase aguda o con IAM con Q anterior nueva o Reinfarto
• Losartán vs Captopril
– 5.004 pacientes– Resultados: 937 muertes (1 Trim 2002;
ESC 02)Am J Cardiol 1999;83:477-81
OPTIMAAL: Losartan vs Captoril sobre morbi-mortalidad en pacientes de alto riesgo luego de un IAM
THE LANCET.Vol 360. September 7, 2002;752-760
Primary Endpoint: All-Cause Mortality
Secondary Endpoints: CV Death, MI, or HF
Other Endpoints: Safety and Tolerability
Captopril 50 mg tid(n = 4909)
Valsartan 160 mg bid(n = 4909)
Captopril 50 mg tid + Valsartan 80 mg bid
(n = 4885)
Acute MI (0.5–10 days)—SAVE, AIRE or TRACE eligible(either clinical/radiologic signs of HF or LV systolic dysfunction)
Major Exclusion Criteria:Serum creatinine > 2.5 mg/dLBP < 100 mm HgPrior intolerance of an ARB or ACE- I Nonconsent
double-blind active-controlled
median duration: 24.7 monthsevent-driven
Baseline
Characteristics Mean age (years) 64.8Women (%) 31.1
Mean BP (mm Hg) 123/72Killip class (%) I 28.0 II 48.3 III 17.3 IV 6.4
Mean LVEF* (%) 35.3
Creatinine 1.1 mg/dL 98 µmol/L
Time to randomization (d) 4.9
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:1893–1906
Thrombolytic therapy (%) 35.2
Primary PCI (%) 14.8
Other PCI after MI,prior to randomization (%) 19.8
Qualifying MI site (%) Anterior 59.4 Inferior 34.4
Qualifying MI type (%) Q wave 66.6 Non Q wave 31.9
*data on LVEF were available for 11,338 patients
Baseline Medications (%):
ACE inhibitor* 39.6
ARB* 1.2
Beta-blocker 70.4
Aspirin 91.3
Other antiplatelet 24.8
Potassium-sparing diuretic 9.0
Other diuretic 50.3
Statin 34.1
BaselineCharacteristics
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:1893–1906
*stopped prior to randomization
Medical History (%):
Diabetes mellitus 23.1
Hypertension 55.2
Smoking 31.7
Prior:
Myocardial infarction 27.9
Heart failure 14.8
Stroke 6.1
CABG 7.0
PCI 7.3
VALIANT: Titulación
Reimpreso con permiso de Pfeffer MA, et al. Am Heart J. 2000;140:727–734.
Cap 6.25 mgVal 20 mg
Cap 12.5 mgVal 20 mg
Cap 25 mgVal 40 mg
Cap 50 mgVal 80 mg
COMBINACION
Cap 6.25 mgCap 12.5 mg
Cap 25 mgCap 50 mg
CAPTOPRIL (tid)
Val 20 mg
Val 40 mg
Val 80 mgVal 160 mg
VALSARTAN (bid)
Paso I
Meta por 3 meses
Paso IVPaso IIIPaso II0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
Pro
bab
ilid
ad
de E
ven
tos
0 6 12 18 24 30 36
Captopril
Valsartan
Valsartan + Captopril
VALIANT:Mortalidad por Tratamiento
Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00;P = 0.982
Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98;P = 0.726
Meses
Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364
Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357
Valsartan + Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al.N Engl J Med 2003;349
All-Cause Mortality:Non-Inferiority Analyses
0.8 1 1.2
Hazard Ratio(97.5% CI)
1.13
P-value(noninferiority)
0.002Per Protocol
Patient Population(n = 14,285)
0.004Intention-to-TreatPatient Population
(n = 14,703)
Noninferiority
Val Superior to Cap Cap Superior to Val
Noninferiority not Demonstrated
noninferiority
margin
Favors Valsartan Favors Captopril
VALIANT Comparado a OPTIMAAL
Mortalidad
Total:
OPTIMAAL (n = 5.477) 18.2% vs.
16.4%
VALIANT (n = 14.703) 19.9% vs.
19.5%
MortalidadCardiovascular:
OPTIMAAL (n = 5.477) 15.3% vs.
13.3%VALIANT (n = 14.703) 16.8% vs.
16.9%
a favor a favor ARA II Captopril
1.25 0.5
0.069
0.98
0.032
0.95
P - value
1
Mortality in SAVE,TRACE, AIRE, and VALIANT
Hazard Ratio for Mortality
FavorsActive Drug
FavorsPlacebo
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349
0.5 1 2
Combined
TRACE
SAVE
AIRE
VALIANT(imputed placebo)
Valsartan
preserves
99.6% of
mortality
benefit of
captopril.
Hazard Ratios (95% CI)for CV Death, MI, or HF
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:1893–1906
Valsartan vs. Captopril:
No Beta-Blocker (n = 2907)
Beta-Blocker (n = 6911)
Combination vs. Captopril:
No Beta-Blocker (n = 2910)
Beta-Blocker (n = 6882)
0.5 1 2
Favors CaptoprilFavors Valsartan
Favors CaptoprilFavors Combination
0.56
0.48
P-Value (interaction)
Documents effects on mortality / morbidity
Candesartan cilexetil65 4 -32
Valsartan67 80 - 320
Also available
Eprosartan165 400 - 800
Losartan166, 167 50 - 100
Ibesartan168 150 - 300
Telmisartan169 40 - 80
Currently available angiotensin II receptor antagonists
Daily dose ( mg )Drug
European Heart Journal, Vol. 26, June 2005:1115-1140
¿Qué podemos decir acerca de
0.45
0.50
0.55
0.60
0.65
0.70
0.75
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Meses
Probabilidadde sobrevida
RR 29%95% CI (18%–39%)P
Rol de los antagonistas de la Aldosterona
• Beneficiosos como tx conjunto en pac. con ICC severa (en el máx. de IECAs)
• Beneficiosos en pac. post-IAM con FE VI
All cause mortality (ITT)
75
80
85
90
95
100
0 6 12 18
368 125470379 117475
B/E vs E/B
HR 0.88 (95% CI 0.63-1.22)
P=0.44 (difference)
% survival
months
505505
Bisoprolol-first
Enalapril-first
Numbersat risk
80
85
90
95
100
0 1 2 3 4 5 6
492 473 458 448 434 254495 481 463 453 446 234
505505
B/E vs E/B
HR 0.72 (95% CI 0.42-1.24)
P=0.24 (difference)
% survival
months
Numbersat risk
Throughoutstudy period
At end of mono-therapy phase
Conclusions
• Bisoprolol-first was non-inferior to enalapril-first in the ITT population (p=0.019).
• The upper limit of the 95% CI in the PP population was close to significant non-
inferiority (p=0.046).
• There was no difference in safety between the two strategies, showing that a
bisoprolol-first strategy does not cause concerns.
• The bisoprolol-first strategy was as efficacious as the enalapril-first strategy.
• CIBIS III raises questions about the universal recommendation of an ACEi-first
strategy in the initiation of heart failure treatment.
• Bisoprolol-first may increase survival in the early phase of treatment, allowing a
greater number of patients to subsequently benefit from combination !-blocker +
ACEi.
• This benefit could be further increased with greater experience of up-titration of the
!-blocker-first, leading to less worsening of CHF.
Mortalidad total
.
100
90
80
60
70
50240 20161284 28
Placebo
Carvedilol
Meses
% Sobrevida
p=0.00014Reducción de Riesgo: 35%
COPERNICUS
Efecto del tratamiento Valor p
Muerte u hospitalizaciones 24%%
Beneficio acumulado en pac. de alto riesgo post IAM
20
15
10
5
0
Mo
rtalid
ad
(%
)
Placebo*
SAVE / AIRE / TRACE*
1992-1995
RRR 16%
CAPRICORN 2001
RRR 23%
IECAs IECAs
Placebo
IECAs
Betabloqueantes* 25% con betabloqueantes
17.6
15.3 15.3
11.9
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2
0.9
0.9
5
1
p = 0.0003
Pro
po
rció
n lib
re d
e e
ven
tos
Años
Sobrevida libre de fibrilación o flutter atrial
Carvedilol
John McMurray et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:525-530.
Placebo
59% RR
p = 0.0001
Pro
po
rció
n lib
re d
e e
ven
tos
0 0.5 1 1.5 2
0.9
0.9
5
1
Años
Sobrevida libre de cualquier arritmia ventricular
John McMurray et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:525-530.
Carvedilol
Placebo
63% RR
76% de RR en arritmias ventricular malignas (TV, FV o FLV) a favor de Carvedilol.
Puntos Finales combinados de muerte o arritmia
Muerte o arritmia SV 133/187 0.70(0.56, 0.88) 0.0016
Muerte o arritmia SV 112/152 0.72(0.57,0.92) 0.0090
(excluyendo pacientes con historia de FA/FL)
Muerte o FA/FL 129/186 0.68(0.55, 0.85) 0.0008
Muerte o FA/FL 109/151 0.71(0.55, 0.91) 0.0057
(excluyendo pacientes con historia de FA/FL)
Muerte o cualquier arritmia ventricular 138/201 0.67(0.54, 0.84) 0.0003
Muerte o cualquier arritmia ventricular 137/197 0.68(0.54, 0.84) 0.0004
(excluyendo pacientes con historia de TV/FV)
Muerte o arritmia ventricular maligna 123/173 0.70(0.56, 0.89) 0.0028
Muerte o cualquier arritmia 154/233 0.64(0.52, 0.79) 65
CF/NYHA IIIIIIV
Etiología OtrasIsquémica
FEVI < 25%> 25%
FC < 80> 80
PAS < 110110 - 139> 140
Diabetes síno
Total
Carvedilol mejor Metoprolol mejor
410 1200 500 1217 0.80
175 730 228 736 0.75
309 732 324 716 0.91
28 49 48 66 0.68
102 311 100 301 0.97
207 834 231 803 0.84
305 677 369 715 0.84
201 748 226 726 0.83
311 763 374 792 0.85
270 706 285 630 0.79
221 743 287 819 0.84
234 693 284 733 0.86
277 816 314 783 0.80
120 245 132 235 0.80
121 447 158 434 0.71
153 360 178 371 0.85
359 1150 419 1143 0.82
512 1511 600 1518 0.83
270 817 310 849 0.89
muertes n muertes n HR
Carvedilol Metoprolol
Mortalidad en Sub- grupos
10 %8.3 %Mortalidad anual
0.12220.863- 1.018
0.9371160/151876.4%
1116/151173.9%
Mortalidad u hospit. por cualquier causa
0.00170.736- 0.932
0.828600/151839.5%
512/151133.9%
Mortalidad
P IC 95%HRMetoprololCarvedilolPuntos Finales Primarios
Puntos Finales Primarios
Fre
cu
en
cia
Ca
rdía
ca
(la
t.m
in-1
)
Metoprolol
Carvedilol
70
75
80
0 1 2 3 4 5
65
85
** ** *
* P < 0.05, ** P < 0.01
Cambio de Frecuencia Cardíaca
Tiempo (años)Las Barras de Error representan 1 error standard
Tiempo (años)
Pre
sió
n a
rte
ria
l (m
m H
g)
70
80
90
100
110
120
130
0 1 2 3 4 5
** ** ** * * * * ** ** *** *
*** * * * * *
* P = 0.05
** P = 0.01
*** P = 0.001
Metoprolol
Carvedilol
Las Barras de Error representan 1 error standard
Cambios en la Presión Arterial
Randomized trial to determine theeffect of nebivolol on mortality and
cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure.
(Estudio SENIORS)
Flather MD, Shibata MC, Coats AJS, et al. Eur Heart J 2005;26:215-25.
The recommended procedure for starting a beta-blocker
I Patients should be on a background therapy with ACE inhibition, if not contraindicated
II The patient should be in a relatively stable condition, without the need of intravenous inotropic therapy and without signs of marked fluid retention
III Start with a very low dose and titrate up to maintenance dosages shown to be effective in large trials. The dose may be doubled every 1-2 weeks if the preceding dose was well tolerated. Most patients can be managed as out-patients
IV Transient worsening failure, hypotension, or bradycardia may occur during the titration period or thereafter
a. Monitor the patient for evidence of heart failure symptoms, fluid retention, hypotension, and symptomatic bradycardia
b. If worsening of symptoms, first increase the of diuretics, or ACE-inhibitor; temporarily reduce the dose of beta-blockers if necessary
c. If hypotension, first reduce the dose of vasodilator; reduce the dose of the beta-blocker if necessary
d. Reduce or discontinue drugs that may lower heart rate in presence of bradycardia; reduce dose of beta-blockers if necessary, but discontinue only if clearly necessary
e. Always consider the reintroduction and/or uptitration of the beta-blocker when the patient becomes stable
European Heart Journal, Vol. 26, June 2005:1115-1140
• If inotropic support is needed to treat a decompensated patient on beta-blockade, phosphodiesterase inhibitors should be preferred
• The following patients should be referred for special care:
a. Severe heart failure Class III/IV
b. Unknown aetiology
c. Relative contraindications; asymptomatic bradycardia, and / or low
blood pressure
d. Intolerance to low doses
e. Previous use of beta-blocker and discontinuation of symptoms
f. Suspicion of bronchial asthma or severe pulmonary disease
Contraindications to beta-lockers in patients with heart failure
g. Asthma bronchiale
h. Several bronchial disease
i. Symptomatic bradycardia or hypotension
The recommended procedure for starting a beta-blocker
European Heart Journal, Vol. 26, June 2005:1115-1140
Initiating dose, target dose, and titration scheme of beta-
blocking agents as used in recent large, controlled trials
Bisoprolol164 1.25 2.5, 3.75 5, 7.5, 10 10 Weeks-month
Metoprolol 12.5 / 25 25, 50, 100, 200 200 Weeks-month
succinate CR165
Carvedilol54 3.125 6.25, 12.5, 25, 50 50 Weeks-month
Nebivolol58 1.25 2.5, 5, 10 10 Weeks-month
First dose (mg)
Increments(mg / day)
Beta-blockerTarget dose(mg / day)
European Heart Journal, Vol. 26, June 2005:1115-1140
Titration period
¿Qué podemos decir entonces de
ICC IAM DSVI / IC
CIBIS-2MERIT-HFUS-CARVEDILOLCOPERNICUSSENIORS
CONSENSUSSOLVD-T
ELITE-2CHARM
Val-HeFTCHARM
RALES
CAPRICORN
SAVEAIRE
TRACE
OPTIMAAL
VALIANT
VALIANT
EPHESUS
Betabloqueantes
IECAs
o
ARA II?
o
IECAs y ARA II?
Antagonistas de los Receptores
de Aldosterone
+
+
¡Muchas Gracias!
Hospital Clínica Bíblica
Disfunción Vasodilatadores Sistólica (Hidralazina / del VI IECAs Diuréticos Betabloqueantes Antialdosterónicos BRA II Digital Isosorbide)
Disfunción I no I Post IAM no I no I c/FA no I del VI asintomática
IC sintomática I I c/RL I no I si no tolera -c/FA si no tolera (NYHA II) IECAs y no -cdo mejoró IECAs ó recibe BB de IC más BRA II severa en RS
IC queEmpeora I I I I si no tolera I si no tolera (NYHA III/IV) IECAs y no IECAs ó recibe BB BRA II
IC terminal I I I I si no tolera I si no tolera (NYHA IV) IECAs y no IECAs ó recibe BB BRA II
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Crónica, Tratamiento farmacológico de elección
(Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001)
VI: ventrículo izq., IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRA II: Bloqueadores de los receptores de angiotensina II, IAM: infarto agudo del miocardio, I: indicado, no I: no indicado, I c/RL: indicado con retención de líquidos, BB: betabloqueantes, c/FA: con fibrilación atrial, IC: insuficiencia cardíaca, RS: ritmo sinusal, NYHA: New York Heart Association.
Disfunción Sistólica del VI IECAs Disfunción del VI asintomática I
IC sintomática(NYHA II) I
IC que Empeora (NYHA III/IV) I IC terminal (NYHA IV) I
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Crónica, Tratamiento farmacológico de elección
(Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001)
VI: ventrículo izq., IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRA II: Bloqueadores de los receptores de angiotensina II, IAM: infarto agudo del miocardio, I: indicado, no I: no indicado, I c/RL: indicado con retención de líquidos, BB: betabloqueantes, c/FA: con fibrilación atrial, IC: insuficiencia cardíaca, RS: ritmo sinusal, NYHA: New York Heart Association.
Disfunción Sistólica del VI Diuréticos
Disfunción del VI asintomática no I
IC sintomática(NYHA II) I c/RL
IC que Empeora (NYHA III/IV) I IC terminal (NYHA IV) I
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Crónica, Tratamiento farmacológico de elección
(Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001)
VI: ventrículo izq., IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRA II: Bloqueadores de los receptores de angiotensina II, IAM: infarto agudo del miocardio, I: indicado, no I: no indicado, I c/RL: indicado con retención de líquidos, BB: betabloqueantes, c/FA: con fibrilación atrial, IC: insuficiencia cardíaca, RS: ritmo sinusal, NYHA: New York Heart Association.
Disfunción Sistólica del VI Betabloqueantes
Disfunción del VI asintomática Post IAM
IC sintomática(NYHA II) I
IC que Empeora (NYHA III/IV) I IC terminal (NYHA IV) I
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Crónica, Tratamiento farmacológico de elección
(Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001)
VI: ventrículo izq., IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRA II: Bloqueadores de los receptores de angiotensina II, IAM: infarto agudo del miocardio, I: indicado, no I: no indicado, I c/RL: indicado con retención de líquidos, BB: betabloqueantes, c/FA: con fibrilación atrial, IC: insuficiencia cardíaca, RS: ritmo sinusal, NYHA: New York Heart Association.
Disfunción Sistólica del VI Antialdosterónicos
Disfunción del VI asintomática no I
IC sintomática(NYHA II) no I
IC que Empeora (NYHA III/IV) I IC terminal (NYHA IV) I
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Crónica, Tratamiento farmacológico de elección
(Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001)
VI: ventrículo izq., IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRA II: Bloqueadores de los receptores de angiotensina II, IAM: infarto agudo del miocardio, I: indicado, no I: no indicado, I c/RL: indicado con retención de líquidos, BB: betabloqueantes, c/FA: con fibrilación atrial, IC: insuficiencia cardíaca, RS: ritmo sinusal, NYHA: New York Heart Association.
Disfunción Sistólica del VI BRA II
Disfunción del VI asintomática no I
IC sintomática(NYHA II) si no tolera IECAs y no recibe BB
IC que Empeora (NYHA III/IV) si no tolera IECAs y no recibe BB IC terminal (NYHA IV) si no tolera IECAs y no recibe BB
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Crónica, Tratamiento farmacológico de elección
(Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001)
VI: ventrículo izq., IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRA II: Bloqueadores de los receptores de angiotensina II, IAM: infarto agudo del miocardio, I: indicado, no I: no indicado, I c/RL: indicado con retención de líquidos, BB: betabloqueantes, c/FA: con fibrilación atrial, IC: insuficiencia cardíaca, RS: ritmo sinusal, NYHA: New York Heart Association.
Disfunción Sistólica del VI Digital
Disfunción del VI asintomática c/FA
IC sintomática(NYHA II) - c/FA - cdo mejoró
de IC más severa en RS
IC que Empeora (NYHA III/IV) I IC terminal (NYHA IV) I
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Crónica, Tratamiento farmacológico de elección
(Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001)
VI: ventrículo izq., IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRA II: Bloqueadores de los receptores de angiotensina II, IAM: infarto agudo del miocardio, I: indicado, no I: no indicado, I c/RL: indicado con retención de líquidos, BB: betabloqueantes, c/FA: con fibrilación atrial, IC: insuficiencia cardíaca, RS: ritmo sinusal, NYHA: New York Heart Association.
Disfunción Sistólica del VI Vasodilatadores .........................................................(Hidralazina/Isosorbide)
Disfunción del VI asintomática no I
IC sintomática(NYHA II) si no tolera IECAs ó BRA II IC que Empeora (NYHA III/IV) si no tolera IECAs ó BRA II IC terminal (NYHA IV) si no tolera IECAs ó BRA II
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Crónica, Tratamiento farmacológico de elección
(Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001)
VI: ventrículo izq., IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRA II: Bloqueadores de los receptores de angiotensina II, IAM: infarto agudo del miocardio, I: indicado, no I: no indicado, I c/RL: indicado con retención de líquidos, BB: betabloqueantes, c/FA: con fibrilación atrial, IC: insuficiencia cardíaca, RS: ritmo sinusal, NYHA: New York Heart Association.
Disfunción Sistólica del VI Diuréticos ahorradores de potasio
Disfunción del VI asintomática no I
IC sintomática(NYHA I) si persiste hipokalemia IC que Empeora (NYHA III/IV) si persiste hipokalemia IC terminal (NYHA IV) si persiste hipokalemia
Insuficiencia Cardíaca Congestiva Crónica, Tratamiento farmacológico de elección
(Task Force Report, Eur Heart J, Vol.22, issue 17, September 2001)
VI: ventrículo izq., IECAs: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, BRA II: Bloqueadores de los receptores de angiotensina II, IAM: infarto agudo del miocardio, I: indicado, no I: no indicado, I c/RL: indicado con retención de líquidos, BB: betabloqueantes, c/FA: con fibrilación atrial, IC: insuficiencia cardíaca, RS: ritmo sinusal, NYHA: New York Heart Association.
TRATAMIENTO• Todas las medidas de la
etapa A, B y C• Equipos de asistencia
mecánica• Transplante cardíaco• Inotrópicos IV en infusión
continua (no intermitente) como paliativo
• Cuidados domiciliarios
TRATAMIENTO• Todas las medidas de la
etapa A• Drogas de uso
rutinario:- Diuréticos- IECAs- Betabloqueantes- Digital• Restricción de sal en la
dieta
TRATAMIENTO• Todas las medidas de
la etapa A• IECAs en los
pacientes apropiados• Betabloqueantes en
los pacientes apropiados
TRATAMIENTO•Tratar la hipertensión arterial•Suspender el fumado•Tratar las dislipidemias•Actividad física regular•Discontinuar el consumo de
alcohol y el uso de drogas ilícitas• IECAs en los pacientes
apropiados
Etapas en la evolución de la insuficiencia cardíaca y tratamiento recomendado por etapa
(Hunt et al., ACC/AHA Practice Guidelines, 2001)
Por ej. Pacientes con:• Hipertensión arterial• Enfermedad Coronaria• Diabetes Mellitus ó
pacientes que:• usan cardiotoxinas• historia fliar de
cardiomiopatía
Por ej. Pacientes que tienen marcados síntomas en reposo a pesar de tratamiento médico máximo (ej. Pacientes hospitalizados frecuentemente o que no pueden ser dados de alta del hospital sin intervenciones especializadas
Por ej. Pacientes con:• IAM previo• Disfunción sistólica
del VI• Valvulopatía
asintomática
Por ej. Pacientes con:• Cardiopatía conocida• Disnea, fatiga o
tolerancia al ejercicio disminuida
Etapa AAlto riesgo para IC
pero sin enfermedad cardíaca estructural ó
síntomas de IC.
Etapa BEnfermedad
estructural cardíaca pero sin síntomas de
IC.
Etapa CEnfermedad estructural cardíaca con síntomas
previos o actuales de IC.
Etapa DIC refractaria que requiere intervención especializada
CHF-choice of pharmacological therapy in left
ventricular systolic dysfunction
Asymptomatic LV Indicated If ACE intolerant Not indicated Post MI Recent MI With atrial
dysfunction fibrillation
Symptomatic Indicated Indicated with Indicated if Indicated Recent MI (a) when atrial
HF (NYHA II) or without fluid retention fibrillation
ACE-inhibitor (b) when
improved
from more
severe HF in
sinus rhythm
Worsening HF Indicated Indicated with Indicated, Indicated (under Indicated Indicated
(NYHA II-IV) or without combination specialist care)
Ace-inhibitor of diuretics
End-stage HF Indicated Indicated with Indicated, Indicated (under Indicated Indicated
(NYHA IV) or without combination specialist care)
ACE-inhibitor of diuretics
ACE-inhibitor
Angiotensinreceptorblocker
Beta-blockerDiuretics
European Heart Journal, Vol. 26, June 2005:1115-1140
Aldosteroneantagonists
Cardiacglycosides
Pharmacological therapy of symptomatic CHF that is
equally systolic left ventricular dysfunction
NYHA I
Continue ACE inhibition / ARB if ACEinhibitor intolerant, continuealdosterone antagonist if post-MIadd beta-blocker if post-MI
Reduce / stop diuretic
NYHA II
ACE inhibitor as first-line treatment / ARBif ACE inhibitor intolerantadd beta-blockerand aldosterone antagonist if post MI
+ / - diuretic depend onfluid retention
NYHA III
ACE inhibitor plus ARB or ARBalone if ACE intolerantbeta-blockeradd aldosteroneantagonist
+ diuretics + digitalisif still symptomatic
NYHA IVContinue ACE inhibitor / ARBbeta - blockerAldosterone antagonist
+ diuretics + digitalis+ consider temporaryinotropic support
The algorithm should primarily be viewed as an example of how decisions on therapy can be made depending on the progression of heart failure severity. A patient in NYHA Class II can be followed with proposals of decision-making steps. Individual adjustments must be taken into considerstion.
Most frequent causes of worsening heart failure
Non - cardiac
• Non-compliance to the prescribe regimen (salt, liquid, medication)• Recently co-prescribed drugs (anti-arrhythmics other than amiodarone, beta-
blocker, NSAIDs, verapamil, diltiazem)
• Infection• Alcohol abuse• Renal dysfunction (excessive use of diuretics)• infection• Pulmonary embolism • Hypertension• Thyroid dysfunction (e.g. amiodarone)• AnemiaCardiac
• Atrail fibrillation• Other supraventricular or ventricular arrhythmias• Bradycardia• Myocardial ischaemia (frequently symptomless), including myocardial infraction• Appearance or worsening or mitral tricuspid regurgitation• Excessive preload reduction (e.g. due to diuretics + ACE-inhibitors / nitrates)
European Heart Journal, Vol. 26, June 2005:1115-1140
Recomendado Si existieran Síntomas de Retención de
Líquidos
Si permaneciera estable durante la
Recepción del Medicamento
Si permaneciera sintomático
mientras Recibe Triple Terapia óFibrilación atrial
Si permaneciera estable, Nivel de
Creatinina < 2.5 mg/dL y Nivel de Potasio <
5 mmol/L
Diuréticos
IECAs y/o ARA II
" -bloqueadores
Digoxina
Antagonistas de AldosteronaEjercicio/Drogas Hipolipemiantes
I II III IV
RESUMEN
Nuevos desarrollos en el tratamiento de la ICC
• Modulación neurohumoral
• Aparatos
• Nuevas terapias
• Intervenciones quirúrgicas
Experiencia en Costa Rica
• En 1998 se implanta en Costa Rica el primer Cardiodesfibrilador implantable (CDI).
• A noviembre del 2000 se publica la experiencia de 8 casos con un seguimiento promedio de 15 meses (5-31).
• 2 p (2/8) murieron, uno por IAM y otro por ICC. En el 38% de los p tuvieron terapias (descargas) del CDI apropiadas.
Cruz F., Araya V., Gutierrez O. Rev Costarr Cardiol 2001- 3;1:42-48.
Experiencia en Costa Rica
• En mayo 2002 se publica la primera experiencia en Costa Rica del implante de marcapasos para Terapia de resincronización cardíaca (TRC), en p con ICC refractaria.
• Cuatro p seguidos a 6 meses, 2 clase III y 2 clase IV, 3 de etiología isquémica, FEVI 25%, QRS 135 mseg, DDVI 63 mm, tiempo de implante 5.5 hs.
• Todos sobrevivieron, 3 clase II y 1 en clase I, a los 3 meses FEVI 33%.
Araya V., Calderón C. Rev Costarr Cardiol 2002- 4;2:16-20.
MADIT II (Multicenter Automatic Defibrilator Implantation Trial-II)
• EAC con 1 mes ó más post-IAM + FEVI 30% ó ó = 120 mseg. (155 ms), 70% BCRI• FEVI 35% o menos (22%)• Edad 66 años• BB: 67%, Espironolactona:55%, IECAs/ARA II:
89%.
J Card Fail. 2000;6:276-285.
COMPANION• Muerte u hosp.cualquier causa (12 meses):
Placebo 67.7%, con CRT se redujo 18.6% (p=0.015) y con CRT-D se redujo 19.3% (p=0.005)
• Muerte u hosp. por ICC (12 meses):Placebo 46 %, con CRT se redujo 35.8% (p=0.001) y con CRT-D se redujo 39.5% (p=0.001)
• Muerte (12 meses): Placebo 19%, con CRT (14.5%) se redujo 24% (p=0.12) y con CRT-D (10.8%) se redujo 43.4% (p=0.002)
ACC 52nd meeting, Chicago - USA, 2003.
El efecto de la resincronización cardíaca sobre la morbilidad y la mortalidad en
insuficiencia cardíaca
Cleland JG et al, N Engl J Med 2005; 352:1539-1549.
La TRC disminuye de manera significativa la mortalidad a largo plazo y las
hospitalizaciones por cualquier causa
RECIENTEMENTE
Qué podemos decir de la terapia con CDI?
• Mejora la sobrevida de pac. con EAC y FEVI < 30%.
• Mejora la sobrevida de pac. con EAC y FEVI 30%.• Su eficacia como prevención primaria en
pac. con enf. hereditarias con alto riesgo de MS (ej. QT largo, Miocardiopatías hipertróficas, Sind. de Brugada, etc..)
• Cuándo apagarlos en pac. con deterioro muy avanzado y terminal.
Qué podemos decir de la TRC?
• Reduce la hospitalización por ICC.
• Mejora la clase funcional, la caminata de 6 minutos en banda y la calidad de vida.
• Reduce el volumen de VI (remodelado reverso).
• Reduce el jet de la regurgitación mitral.
• Cuando se suman el CDI + TRC se necesitan tratar 12 pac. para salvar 1 vida por año.
• La resincronización cardíaca mejora la sobrevida.
Qué está pendiente por definirse con ésta terapia?
• Cuáles parámetros predicen su beneficio? (ritmo, ancho del QRS, BCRI / BCRD, función ventricular, doppler tisular)
• Cuál es el mejor método para resincronizar el corazón?
Nuevos desarrollos en el tratamiento de la ICC
• Modulación neurohumoral
• Aparatos
• Nuevas terapias
• Intervenciones quirúrgicas
Regeneración Cardíaca• Inyección de mioblastos esqueléticos dentro de las
cicatrices de corazones de pac. con ICC cr.• Inyección de células madre (progenitoras ó
precursoras) periféricas, en cicatrices para formar cardio-miocitos, células endoteliales y células de músculo liso vascular.
• Obtención de las células madre de factores que promueven la migración, división y diferenciación en áreas de IAM.
• Recolección de células progenitoras y la re-inyección temprana dentro del área infartada a través de las arterias coronarias.
Rouleau J. Worldwide Expert Update Meeting, nov.12-13, 2003 - Orlando.
Regeneración Cardíaca• Actualmente hay estudios pequeños, no
controlados, de seguridad, que demuestran que es una técnica factible y prometedora.
• Los principales temas están aún por resolverse: Qué tipo de células? Qué método de administración? Qué terapia conjunta?
• El principal problema son las arritmias ventriculares severas, al menos con algunas técnicas: Por lo que actualmente y en forma profiláctica se les implanta un CDI al mismo tiempo de la inyección de células.
Rouleau J. Worldwide Expert Update Meeting, nov.12-13, 2003 - Orlando.
CONCLUSIÓN FINAL
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