MODELO DE PAGO A
PRESTADORES
EN EL SISTEMA DE
SALUD
OBJETIVOS CONSIDERAR QUE LA REMUNERACIÓN A PRESTADORES
PUEDE SER UNA HERRAMIENTA DE GERENCIAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
QUE LOS INCENTIVOS PARA ADMINISTRAR CORRECTAMENTE LOS RECURSOS NO ES SINÓNIMO DE INCENTIVAR LA RESTRICCIÓN DE SERVICIOS
QUE SE PUEDEN DESARROLLAR ASOCIACIONES WIN-WIN ENTRE PRESTADORES Y FINANCIADORES SIN DESCUIDAR LOS INTERESES DE LOS PACIENTES
QUE SE DEBE Y SE PUEDEN IMPLEMENTAR ACCIONES PARA DESARROLLAR A LOS PROVEEDORES DE SERVICIOS
QUE UN MEDICO EN LA ACTUALIDAD DEBE SER TAMBIÉN UN EXPERTO EN LA ADMINISTRACIÓN DE SU PRÁCTICA
QUE SON MAS VÁLIDOS LOS MODELOS PROACTIVOS QUE LOS REACTIVOS
RASGOS CARACTERÍSTICOS
DEMANDAS INFINITAS CON RECURSOS LIMITADOS
FRAGMENTACIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD
QUIEN CONSUME NO DECIDE Y QUIEN DECIDE NO PAGA
LA TOMA DE DECISIÓN ESTA DESCENTRALIZADA
MODELOS REMUNERATIVOS
PARA PROFESIONALES
PAGO POR PRESTACIÓN
SALARIO
CAPITACIÓN
PAGO POR PRESTACIÓN
PAGO POR ACTO MEDICO FIJO O VINCULADO AL DESEMPEÑO
ESCALAS DE VALOR RELATIVO (RVS) TABLA DE VALORES PACTADA PAGO POR PRESTACIÓN PRESUPUESTADO SLIDING FEE
CONSULTA VESTIDA MODULOS APG’s ACG’s
PAGO POR PRESTACIÓN
OPORTUNIDADES
CUANTO MÁS SE HACE MÁS SE COBRA
LA DISTRIBUCIÓN DEL PAGO SE REALIZA SOBRE EL CONSUMO DE RECURSOS.
PAGO POR PRESTACIÓN
PROBLEMAS NO HAY ALINEACIÓN DE INTERESES INCERTIDUMBRE EN EL PAGO INGRESOS VARIABLES SOBREPRESTACIÓN
UPCODING SOBRECODIFICACIÓN CHURNING
CASTIGA LA CAPACIDAD COGNITIVA Y LA COORDINACIÓN DE CUIDADOS
FEEDING FRENZY NO GENERA COSTOCONCIENCIA NO FAVORECE LA EDUCACIÓN Y PREVENCIÓN MAYOR CARGA ADMINISTRATIVA
SALARIO
PLANO
INCENTIVOS
• RETENCIONES• BONIFICACIONES• REMUNERACIONES NO MONETARIAS
SALARIO
OPORTUNIDADES
INGRESOS ESTABLES MAYOR OPORTUNIDAD DE BENEFICIOS ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL MÁS
ACORDE A LA CULTURA DE LOS MEDICOS
DESARROLLO DE UNA CARRERA DENTRO DE LA INSTITUCIÓN
SALARIO
PROBLEMAS
AUSENCIA DE INCENTIVOS PRODUCTIVIDAD AUSENCIA DE VÍNCULO ENTRE CONDUCTA
CLÍNICA Y RESULTADOS GENERALES DE LA PRACTICA (no hay competencia)
DESINTERES POR LOS PACIENTES MÁS COMPLICADOS
AUMENTO DEL COSTO DE ESTRUCTURA
CAPITACIÓN
ASPECTOS TÉCNICOS
ASPECTOS LEGALES
APECTOS ÉTICOS
CAPITACIÓN
ASPECTOS TÉCNICOS CÁLCULO
PRESTACIÓN, POR SU UTILIZACIÓN ANUAL, POR SU VALOR, DIVIDIDO 12, MENOS LOS COPAGOS PERCIBIDOS AJUSTES POR SEXO Y EDAD AJUSTES POR RIESGO DE LA POBLACIÓN (CASE MIX)
CAPITACIÓN
5.75VALOR CAPITA PMPM
69000TOTAL
3600030120SANATORIO
54001025360DOMICILIO
600000203000VISITAS
TOTALCOPAGOCOSTO
PROMEDIO POR
SERVICIO
UTILIZACIÓN ANUAL POR MIL
TIPO DE SERVICIO
CAPITACIÓN
1.989 11.44 $
2.278 13.10 $
65+
1.692 9.73 $
1.490 8.57 $
50-64
1.373 7.90 $
0.747 4.29 $
35-49
FACTOR VALOR
FACTOR VALOR
EDAD
Fuente : Milliman and Robertson, Seattle
1.256 7.22 $
0.492 2.83 $
20-34
0.388 2.23 $
0.388 2.23 $
15-19
0.376 2.16 $
0.376 2.16 $
5-14
0.572 3.29 $
0.572 3.29 $
0-4
MUJERESVARONESCATEGORÍAS
CAPITACIÓN
ASPECTOS LEGALES
• DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS CUBIERTOS
• TIEMPOS DE PAGO• STOP LOSS• POOLS DE RIESGO• POSIBILIDAD DE CERRAR LA ADMISIÓN DE
NUEVOS PACIENTES• FONDOS DE ESTABILIZACIÓN DEL RIESGO
CAPITACIÓN
ASPECTOS ÉTICOS
LAS PRESTACIONES MÉDICAS DEBEN SER COSTO EFECTIVAS Y COSTO CONSCIENTES SIN COMPROMENTER LA INTEGRIDAD DE LAS DECISIONES RESPECTO AL CUIDADO INDIVIDUAL DE LOS PACIENTES
CAPITACIÓN OPORTUNIDADES
• INGRESOS ESTABLES (CASH POSITIVO)• PREDICTIBILIDAD DE LOS COSTOS• ORIENTACIÓN A PRÁCTICAS PREVENTIVAS Y
EDUCACIÓN PARA LA SALUD• DESARROLLO DE NUEVAS FORMAS DE
ADMINISTRAR EL TIEMPO• ELIMINA LA SOBREUTILIZACIÓN• EL MEDICO ES QUIEN MANEJA LA FRECUENCIA E
INTENSIDAD DE LOS RECURSOS• DESARROLLO DE NUEVAS HABILIDADES Y MANERA
DE PENSAR• PARTICIPACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD• SIMPLIFICACIÓN ADMINISTRATIVA• SE TIENDE A MAXIMIZAR EL VALOR –MAYOR
CALIDAD Y SATISFACCIÓN MINIMIZANDO EL COSTO
CAPITACIÓN
PROBLEMAS
• LIMITACIÓN DEL ACCESO A LOS SERVICIOS (SUBPRESTACIÓN)
• DETERIORO DE LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE
• PÉRDIDA DE LA CONFIANZA EN LOS MÉDICOS• FORMA DE NEGAR COBERTURAS A TRAVÉS
DEL MEDICO• SELECCIÓN ADVERSA (CASE MIX)• BAJO NUMERO DE PACIENTES• ASUNCIÓN DE RIESGOS NO CONTROLABLES
MODELOS MODELOS REMUNERATIVOSREMUNERATIVOSPARA HOSPITALESPARA HOSPITALES
POR PRESTACIÓN POR PRESTACIÓN BASADO EN EL
DESEMPEÑO POR DÍA MÓDULO CASO MÓDULO DÍA DESCUENTO POR VOLUMEN DRG CAPITACIÓN
QUIEN ASUME EL QUIEN ASUME EL RIESGO?RIESGO?
PPPPCAPITACIÓN
P: PRESTADORF: FINANCIADOR
FFPPDRG
PFFPLEASING DE CAMAS
PFFPPER DIEM
F o PFPPPOR PRESTACIÓN BASADO EN DESEMPEÑO
FFPPMÓDULO CASO
FFFPMÓDULO DÍA
FFFFDESCUENTO POR VOLUMEN
FFFFPOR PRESTACIÓN
RIESGO POR CASE MIX
RIESGO POR NUMERO DE INGRESOS
RIESGO POR DURACIÓN
DE INTERNACIÓ
N
RIESGO POR INTENSIDAD
MODALIDAD DE PAGO
INCENTIVOS
TODO MODELO DE PAGO A PROFESIONALES DE LA SALUD INVOLUCRA INCENTIVOS QUE INFLUENCIAN EL JUICIO CLÍNICO
ES NECESARIO DISEÑAR MECANISMOS QUE MINIMICEN LOS POTENCIALES CONFLICTOS
CONFLICTO DE INTERESES
LA TRANSFERENCIA PARCIAL LA TRANSFERENCIA PARCIAL
DEL RIESGO A LOS DEL RIESGO A LOS
PROFESIONALES PUEDE SER PROFESIONALES PUEDE SER
UN MÉTODO APTO PARA UN MÉTODO APTO PARA
ALINEAR LOS INTERESES DE ALINEAR LOS INTERESES DE
LOS DIFERENTES LOS DIFERENTES
PROTAGONISTAS DEL SISTEMAPROTAGONISTAS DEL SISTEMA
EN QUE MARCO LA EN QUE MARCO LA
TRANSFERENCIA DE RIESGO TRANSFERENCIA DE RIESGO
PUEDE SER EFECTIVA CON EL PUEDE SER EFECTIVA CON EL
MENOR NIVEL DE CONFLICTO MENOR NIVEL DE CONFLICTO
DE INTERESESDE INTERESES
MECANISMOS PARA MINIMIZAR CONFLICTOS
BALANCE DE LOS INCENTIVOS
ALCANCE DE LOS SERVICIOS INCLUIDOS LAS CANTIDADES EN JUEGO PARA GANAR O
PERDER EN FORMA DE BONUS O RETENCIONES
PROTECCIÓN A TRAVÉS DE STOP LOSS LAS RETENCONES Y BONUS DEBEN PAGARSE
EN CUOTAS Y NO AL FINAL DEL EJERCICIO EL NUMERO DE PACIENTES POR MEDICO INCENTIVOS VINCULADOS A LA CALIDAD DE
ATENCIÓN
MECANISMOS PARA MINIMIZAR CONFLICTOS
BALANCE DE LOS INCENTIVOS EVITAR LS SUBUTILIZACIÓN
Encuestas de SatisfacciónAccesibilidadTurnover de Pacientes
AJUSTE DE RIESGODe lo contrario los médicos buscan
pacientes sanos (Es inaceptable desalentar a lo médicos a tratar pacientes que más lo necesitan)
MECANISMOS PARA MINIMIZAR CONFLICTOS
JUSTICIA DE LOS INCENTIVOS
LOS INCENTIVOS ALINEADOS A LA UTILIZACIÓN DEBEN ACOMPAÑARSE DE GUÍAS DE PRÁCTICA BASADAS EN LA EVIDENCIA.
LOS INCENTIVOS DEBEN SER JUSTOS, DE LO CONTRARIO SE CORRE EL RIESGO DE DESALENTAR A LOS MEDICOS A TRATAR PACIENTES QUE MÁS LO NECESITAN.
CAMBIANDO LOS INCENTIVOS
PORQUE PAGAR POR DESEMPEÑO (NO MÁS DINERO, SI DIFERENTES FORMAS DE PAGAR)
– PARA EL CUIDADO DE PACIENTES CRÓNICOS
– PARA INDUCIR UNA MEJORA EN LA CALIDAD DE LOS
CUIDADOS
– PARA PAGAR EN FUNCIÓN DE LA ALTA CALIDAD
– PARA PROMOVER LAS MEJORES PRÁCTCAS, NO LA
VARIACIÓN DE LAS MISMAS
– PARA MEJORAR LA COOPERACIÓN Y DISMINUIR LA
FRAGMENTACIÓN
– INTRODUCCIÓN DE LA H. CL.. ELECTRÓNICA
TIPOS DE INCENTIVOS
VINCULADOS A CALIDAD
Estructura
Procesos
Resultados
TIPOS DE INCENTIVOS
VINCULADOS A CALIDAD
ESTRUCRURA
CAPACIDAD CIENTÍFICO TÉCNICA ACCESO A LOS SERVICIOS PLANES DE MEJORA CONTÍNUA EDUCACIÓN CONTÍNUA PERSONAL PARAMEDICO
TIPOS DE INCENTIVOS
VINCULADOS A CALIDAD
PROCESOS
H. CLÍNICA ORIENTRADA POR PROBLEMAS H. CLINICA ELECTRÓNICA USO DE EDI USO DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA COMPLIANCE CON LOS PROCESOS
ADMINISTRATIVOS SISTEMA DE RECEPCIÓN Y RESPUESTA DE QUEJAS
TIPOS DE INCENTIVOS
VINCULADOS A CALIDAD
RESULTADOS SATISFACCIÓN DEL USUSARIO INDICADORES CLÍNICOS DE CALIDAD
SCREENING DE CÁNCER DE MAMA SCREENING DE CÁNCER DE CUELLO, COLON,
PROSTATA NIVEL DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA REINTERNACIONES, INFECCIONES POSQUIRURGICAS NIVEL DE COLESTEROL LDL BETABLOQUEANTE POR ACCIDENTYE CORONARUIO
AGUDO
TIPOS DE INCENTIVOSVINCULADOS A PRODUCTIVIDAD
CANTIDAD DE CONSULTAS POR UNIDAD DE TIEMPO
MIX DE PACIENTES ATENDIDOS DESARROLLO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS RESPONSABILIDAD FRENTE A COLEGAS
(COORDINACIÓN ETC)
VINCULADOS A UTILIZACIÓN
PERFILAMIENTO
ESQUEMA DE TRABAJO
PRESTACION
+
FACTOR DE CALIDAD
+
DESEMPEÑO
+
AJUSTE POR SEXO EDAD Y MIX
REMUNERACION FINAL
CADA 4 A 6 MESES
SE AJUSTA EL VALOR DE LA CONSULTA
CALIDAD
UTILIZACION
ESTANDARES PARA P4PMedidas Preventivas
Screening para cáncer mamario Screening para cáncer colorectal Screening para cáncer cervical Programas antitabaco Vacunación para prevenir gripe Vacunación para prevenir neumonia por
neumococo Enfermedad Coronaria (CAD)
Terapia para bajar el nivel de colesterol LDL
Tratamiento con Beta-bloqueantes despues de un episodio coronario agudo
Insuficiencia Cardíaca Uso de inhibidores ECA Evaluación de la insuficiencia ventricular izquierda
Ambulatory Care Quality Alliance, the American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, America's Health Insurance Plans, and the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
ESTANDARES PARA P4PMedidas Preventivas Diabetes
Evaluación y control de HbA1c Evaluación y control de la presión arterial Evaluación de lipidos en sangre Nivel de colesterol LDL (<130mg/dL) Exámen ocular
Asma Uso apropiado de medicación antiasmatica Tratamiento farmacológico
Depresión Control de la medicación antidepresiva
Cuidado Prenatal Screening de HIV Anti-D immuno globulina
Ambulatory Care Quality Alliance, the American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, America's Health Insurance Plans, and the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
ESTANDARES PARA P4PMedidas de Calidad que Monitorean Sobreutilización o Malautilización
Tratamiento apropiado en niños con infección del tracto respiratorio superior
Porcentaje de pacientes con diagnóstico de infección del tracto respitratorio superior que no se le prescribieron antibioticos durante los tres primeros días.
Testeo apropiado de niños con faringitis Porcentaje de pacientes con diagnóstico de faringitis a
los que se les realizó un test para estreptococo grupo A y se le administraron antibióticos
Ambulatory Care Quality Alliance, the American Academy of Family Physicians, American College of Physicians, America's Health Insurance Plans, and the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
ESTANDARES PARA P4PESTANDARES PARA P4P
PARA HOSPITALES In July 2003, CMS and Premier, Inc., a nationwide
organization of not-for-profit hospitals, announced a demonstration project to provide quality bonuses for hospitals based on performance related to treatment in five clinical areas that are particularly critical for Medicare’s elderly population: heart attack, heart failure, pneumonia, coronary artery bypass surgery, and hip and knee replacements
For example, the set of measures for coronary artery bypass surgery includes rates of aspirin prescribed at discharge, inpatient mortality, and post-operative hemorrhage or hematoma. Hospitals are scored and ranked on the measures condition by condition and any hospital in the top 10 percent for a given condition will receive a 2 percent bonus on their Medicare payments; hospitals in the next 10 percent will receive a bonus of 1 percent. In the third and final year of the demonstration, the hospitals with the worst performance (those that fall below a predetermined threshold) will be financially penalized.
APENDICEAPENDICE
RETENCIONESPARTE DE LA CAPITA SE RETIENE Y SE DEVUELVE SI PARTE DE LA CAPITA SE RETIENE Y SE DEVUELVE SI SE DIERON LAS CONDICIONES ECONOMICAS AL SE DIERON LAS CONDICIONES ECONOMICAS AL FINAL DEL EJERCICIOFINAL DEL EJERCICIO
BONUSES UN PLUS AL FINAL DEL PERIODO, SI EL ES UN PLUS AL FINAL DEL PERIODO, SI EL DESMPEÑO FUE EXCELENTE, GENERALMENTE ESTAN DESMPEÑO FUE EXCELENTE, GENERALMENTE ESTAN BASADOS EN INDICADORES DE CALIDAD Y NO DEBEN BASADOS EN INDICADORES DE CALIDAD Y NO DEBEN AFECTAR LAS DECISIONES CLINICAS INDIVIDUALESAFECTAR LAS DECISIONES CLINICAS INDIVIDUALES
STOP LOSSREASEGURO PARA CASOS CATASTROFICOSREASEGURO PARA CASOS CATASTROFICOS
POOLS DE RIESGOES LO PREVISTO QUE SE IBA A GASTAR EN LOS ES LO PREVISTO QUE SE IBA A GASTAR EN LOS DIFERENTES RUBROS (AMBULATORIO, INTERNACION, DIFERENTES RUBROS (AMBULATORIO, INTERNACION, EXAMENES COMPLEMENTARIOS ETC)EXAMENES COMPLEMENTARIOS ETC)
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