PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 1
Participación del auditor en formación en el desarrollo de las auditorías internas del
sistema de gestión de calidad de cuatro procesos prioritarios de la Fundación
Cardiovascular de Colombia - Instituto Cardiovascular 2017
Claudia Patricia Alvarado Vélez
Liz Carolina Peña Marín
Universidad de Santander UDES
Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Servicios de Salud
Bucaramanga
2017
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 2
Participación del auditor en formación en el desarrollo de las auditorías internas del
sistema de gestión de calidad de cuatro procesos prioritarios de la Fundación
Cardiovascular de Colombia - Instituto Cardiovascular 2017
Claudia Patricia Alvarado Vélez - 17751047
Liz Carolina Peña Marín -17751045
Proyecto de Grado para optar por el título de: Especialista en Gerencia de la Calidad y
Auditoria en Servicios de Salud
Director:
Luz Amanda Bueno Balaguer
Universidad de Santander UDES
Facultad de Ciencias Económicas, Administrativas y Contables
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Servicios de Salud
Bucaramanga
2017
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ACTA DE APROBACIÓN
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 4
Dedicatoria
El esfuerzo y empeño consagrado en el desarrollo de esta etapa
profesional, lo dedicamos a Dios, facultador de habilidades y provisor de
triunfos.
A nuestros padres, hermanos, hijos y compañeros de vida quienes fueron
testigos y cómplices del proceso
A nuestros docentes quienes generaron la semilla en pro del crecimiento
profesional.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 5
Agradecimientos
Culminado el presente proyecto que de marca el inicio de una nueva etapa profesional,
agradecemos al padre celestial por habernos dado los medios para el logro de los objetivos
propuestos. Agradecemos a nuestra familia en quienes encontramos el apoyo incondicional, al
grupo de docentes y directivos de la universidad de quienes adquirimos las bases de conocimiento
necesarias para el crecimiento profesional, al equipo de auditores internos de la FCV-IC y a nuestra
coordinadora de área quien durante este tiempo fue nuestra mentora y guía.
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Contenido
Pág.
Introducción .................................................................................................................................. 15
1. Planteamiento del problema ...................................................................................................... 17
1.1 Pregunta Problema: ............................................................................................................. 18
2. Justificación .............................................................................................................................. 19
3. Objetivos ................................................................................................................................... 22
3.1 Objetivo General ................................................................................................................. 22
3.2 Objetivos Específicos .......................................................................................................... 22
4. Marco Referencial ..................................................................................................................... 23
4.1 Marco Contextual ................................................................................................................ 23
4.2 Marco Teórico ..................................................................................................................... 28
4.3 Marco Conceptual ............................................................................................................... 31
4.4 Marco Legal ........................................................................................................................ 36
4.4.1 Normatividad nacional .................................................................................................. 36
5. Metodología .............................................................................................................................. 40
5.1 Tipo de estudio .................................................................................................................... 40
5.2 Población y muestra ............................................................................................................ 40
5.2.1 Universo ........................................................................................................................ 40
5.2.2 Muestra ......................................................................................................................... 40
5.2.3 Criterios de selección .................................................................................................... 41
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 7
5.2.3.1 Criterios de inclusión .............................................................................................. 41
5.2.3.2 Criterios de exclusión ............................................................................................. 41
5.3 Procedimiento ...................................................................................................................... 42
5.3.1 Evaluadores ................................................................................................................... 42
5.3.2 Instrumento ................................................................................................................... 42
5.3.3 Trabajo de campo .......................................................................................................... 42
5.4 Consideraciones éticas ........................................................................................................ 44
5.5 Plan de análisis .................................................................................................................... 45
6. Resultados ................................................................................................................................. 46
6.1 Programa de auditoría ......................................................................................................... 47
6.2 Plan de auditoria .................................................................................................................. 47
6.3 Revisión documental ........................................................................................................... 47
6.4 Lista de verificación ............................................................................................................ 49
6.5 Ejecución de auditoria ......................................................................................................... 50
6.6 Informe ................................................................................................................................ 66
7. Discusión................................................................................................................................... 69
8. Conclusiones ............................................................................................................................. 71
Referencias Bibliográficas ............................................................................................................ 72
Apéndices ...................................................................................................................................... 75
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 8
Lista de Figuras
Pág.
Figura 1. Esquema de Mapa de Procesos FCV ............................................................................ 41
Figura 2. Esquema de desarrollo del proyecto ............................................................................. 43
Figura 3. Aspectos relevantes para la mejora ............................................................................... 67
Figura 4. Concepto de competencias............................................................................................ 70
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 9
Lista de Tablas
Pág.
Tabla 1. Normograma .................................................................................................................. 36
Tabla 2. Procedimiento de auditoría interna de calidad (ISO 19011) ......................................... 46
Tabla 3. Consolidado del informe de auditoria ........................................................................... 50
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 10
Lista de Apéndices
Pág.
Apéndice A. Programa de Auditoria FCV-IC............................................................................... 75
Apéndice B. Plan de Auditoria proceso de Hospitalización ......................................................... 78
Apéndice C. Plan de Auditoria Proceso de Hemodinamia ........................................................... 79
Apéndice D. Plan de Auditoria Proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrica
Cardiovascular .............................................................................................................................. 80
Apéndice E. Plan de Auditoria Proceso Experiencia del Paciente ............................................... 82
Apéndice F. Lista de verificación proceso de hospitalización ...................................................... 84
Apéndice G. Lista de Verificación Proceso de Hemodinamia ..................................................... 88
Apéndice H. Lista de Verificación Proceso de Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular
pediátrica ....................................................................................................................................... 94
Apéndice I. Lista de Verificación Proceso Experiencia del Paciente ......................................... 110
Apéndice J. Informe de Auditoria Proceso de Hospitalización .................................................. 119
Apéndice K. Informe de Auditoria Proceso de Hemodinamia ................................................... 121
Apéndice L. Informe de Auditoria Proceso de Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular
Pediátrica..................................................................................................................................... 125
Apéndice M. Informe de Auditoria Proceso Experiencia del Paciente ...................................... 134
Apéndice N. Cronograma ........................................................................................................... 138
Apéndice O. Presupuesto ............................................................................................................ 139
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Resumen
Título: Participación del auditor en formación en el desarrollo de las auditorías internas del
sistema de gestión de calidad de cuatro procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de
Colombia - Instituto Cardiovascular 2017.
Autores: Alvarado Vélez Claudia Patricia, Peña Marín Liz Carolina
Palabras Clave: Auditoría interna, Auditor en formación.
Descripción
En el proceso de formación del auditor, el aspecto teórico es de gran relevancia, sin embargo, tener
la oportunidad de participar activamente del proceso genera un valor agregado, que contribuye en
el crecimiento profesional y personal conllevando al aporte en la calidad de las empresas. Por
tanto, el presente proyecto tiene el objetivo de participar en el desarrollo de la auditoría interna del
sistema de gestión de calidad de cuatro procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de
Colombia - Instituto Cardiovascular 2017.
Para ello, se realizó un tipo de estudio descriptivo observacional, con caracterización de hechos en
los que fueron identificados el problema de investigación y el desarrollo de los procesos de
Hospitalización, Hemodinámia, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica y
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 12
experiencia del paciente, procesos de la Fundación Cardiovascular de Colombia – Instituto
Cardiovascular Floridablanca Santander, Colombia. Con respecto a resultados, se obtuvo que los
cuatros procesos auditados tienen en común fortalezas, que evidencian el nivel de calidad de la
institución, sin embargo, también se encontraron aspectos por mejorar y no conformidades en las
que se sugirió intervenir prioritariamente, pues generan un mayor impacto en la calidad de la
atención y seguridad del paciente. Adicional se obtuvo un resultado en el crecimiento profesional
como auditor en formación, fortaleciendo el liderazgo, la capacidad de observación, la objetividad
y el enriquecimiento de conocimientos sobre normativas en salud y técnicas de la auditoria. Todo
ello en pro de la mejora contínua, a fin de favorecer la atención del paciente, disminuyendo el
riesgo de errores y promoviendo la calidad por ambas partes tanto como prestador del servicio,
como evaluador del mismo.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 13
Abstract
Title: Participation of the auditor trainee in the development of the internal audits of the quality
management system of four priority processes of the Fundación Cardiovascular de Colombia -
Instituto Cardiovascular 2017.
Authors: Alvarado Vélez Claudia Patricia, Peña Marín Liz Carolina
Keywords: Internal audit, Auditor trainee
Description
In the process of auditor trainee, the theoretical aspect is of great relevance, having the opportunity
to participate actively in the process generates an added value, which contributes not only
professional and personal growth but also to enhance the quality processes in the companies.
Therefore, this project has the objective of participating in the development of the internal audit of
the quality management system of four priority processes of the Cardiovascular Foundation of
Colombia - Cardiovascular Institute 2017.
For this, a type of descriptive observational study was carried out, with characterization of the facts
in which the research problem and the development of the Hospitalization, Hemodynamics,
Pediatric Cardiovascular Intensive Care Unit and patient experience processes were identified.
Fundación Cardiovascular de Colombia – Instituto Cardiovascular. With respect to results, it was
obtained that the four audited processes have in common strengths, which show the level of quality
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 14
of the institution, however, aspects were also found to improve and non-conformities in which it
was suggested to intervene as a priority, as they generate a greater impact on the quality of patient
care and safety. In addition, a result was obtained in professional growth as auditor in training,
strengthening leadership, observing capacity, objectivity and enriching knowledge about health
regulations and auditing techniques. All this in favor of continuous improvement, in order to favor
patient care, reducing the risk of errors and promoting quality by both parties as a service provider,
as an evaluator of the same.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 15
Introducción
Un aspecto primordial del que dependen en gran medida el éxito de una auditoría interna son
las competencias y habilidades de sus auditores, esta figura ha venido con el paso del tiempo
fortaleciéndose hasta llegar hacer un pilar en las empresas encaminadas a la calidad, dado que las
mismas buscan especialistas capaces de desarrollar planes y programas que contribuyan al
mejoramiento continuo del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad y permitan optimizar el
uso de los recursos destinados a la atención en salud, la seguridad y a la satisfacción del usuario.
En el proceso de formación del auditor, el aspecto teórico es de gran relevancia, sin embargo,
tener la oportunidad de participar activamente del proceso genera un valor agregado, que
contribuye en el crecimiento profesional y personal conllevando al aporte en la calidad de las
empresas.
La fundación cardiovascular de Colombia ha sido facilitadora de dicho proceso en pro de la
formación, permitiendo integrarse en el programa de auditoría de cuatro de sus procesos
(hospitalización, hemodinámia, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica,
experiencia del paciente) recibiendo el aporte que desde el enfoque académico se puede generar y
así mismo propiciando el campo de trabajo para adquisición de habilidades y experiencia como
auditor.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 16
Año tras año las compañías definen sus objetivos estratégicos, en busca de desarrollar
procesos con calidad acorde con la globalización y avances tecnológicos, que les permita tener
aspectos diferenciadores que fidelicen a sus clientes. Así entonces, surge la necesidad de mantener
la continua evaluación de dichos procesos a través de un conjunto de actividades independientes
y objetivas de supervisión y consultoría que agreguen valor y mejoren las operaciones de una
organización; para ello el auditor debe tener una formación integral, donde se conjuguen los
conocimientos teóricos con la experiencia favoreciendo en la evolución a la par de su empresa
pasando de ser un inspector a un asesor de confianza.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 17
1. Planteamiento del problema
Actualmente, se ha generado un mayor interés por parte de las instituciones de salud, en
brindar una atención enfocada en la calidad, obteniendo mayores beneficios con menores riesgos
para el usuario en función de los recursos disponibles y de los valores sociales imperantes. Para
ello es clave la interacción entre la atención técnica, que es la aplicación de la ciencia y tecnología
para la resolución de un problema de salud y la relación interpersonal, haciendo referencia a la
interacción social, cultural y económica entre el profesional de la salud y el paciente.
Es así cómo se determinan diferentes estrategias para mejorar la calidad de los servicios de
salud, las cuales deben estar centradas en el ser humano, priorizando la salud sin dejar de lado la
cobertura. En pro de garantizar que dichos servicios sean brindados acorde a la calidad, han surgido
a lo largo de los años, mecanismos de evaluación que regulan el cumplimiento de criterios
necesarios para brindar un servicio de salud con calidad. Uno de estos es la a auditoría en salud
que tiene como fin primordial, garantizar la calidad de la atención en salud. (Cifuentes, 2015)
Ante esto, es fundamental dar continuidad al proceso evaluativo en las instituciones de salud,
por lo que formarse como especialista en gerencia de la calidad y auditoria en salud, favorece en
los profesionales el desarrollo del espíritu crítico e investigativo y el conocimiento científico y
técnico para asumir responsabilidades en la dirección, gestión y control de los procesos para el
mejoramiento continuo de los servicios de salud, los cuales cada vez son más competitivos y de
mayor exigencia llevándolos a la autoevaluación.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 18
La Fundación Cardiovascular de Colombia- Instituto del corazón FCV-IC es una entidad sin
ánimo de lucro que nace en el de 1986 y desde entonces recorre el camino del servicio de la
calidad con un alto nivel social, muestra de esto es el haber sido la primera institución acreditada
en salud en el país, la primera entidad hospitalaria en obtener la certificación ISO 9001 para todos
sus servicios del instituto cardiovascular e internacionalmente con los estándares de la Joint
commission (FCV, 2017). Por ello, se requiere la realización de auditorías periódicas, que
permitan evaluar el cumplimiento de los criterios establecidos por la normatividad vigente, y la
mejora continua mediante planes de acción que permitan estar a la vanguardia de los mejores
centros hospitalarios de Latinoamérica.
Para la FCV-IC es de gran importancia la mejora continua, por ello aplica auditorías internas,
ya que ésta puede mejorar la visualización de los riesgos que interfieren en la calidad de la
prestación servicio (Borges, Diel, & Fernandes, 2015), además de permitir identificar hallazgos
favorables, debilidades y no conformidades dentro de los procesos, permitiendo la participación
de auditores en formación académica con el fin de afianzar sus conocimientos teóricos generando
propuestas de mejora al sistema de gestión de la calidad.
1.1 Pregunta Problema:
¿Cómo se desarrolla la auditoria interna del sistema de gestión de calidad con la participación
del auditor en formación?
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 19
2. Justificación
Con el paso de los años y de acuerdo a los cambios que ha generado la globalización, las
instituciones prestadoras de servicios de salud, se han enfrentado a la demanda del consumidor
que exige la mejora continua de los productos, servicios y bienes que ofrece. Colombia no es la
excepción, contando actualmente con 37 instituciones prestadoras de servicios de salud acreditadas
por el instituto colombiano de normas técnicas y certificación ICONTEC (MINSALUD, 2017),
revela el resultado de un trabajo arduo y en equipo de una institución, implicando un gran esfuerzo
en estructura física, actualización tecnológica, cultura organizacional, seguridad clínica,
humanización de la atención y crecimiento de talento humano, demostrando así, el interés de
generar productos y servicios de calidad estando a la vanguardia internacional. Lo que asume un
reto en pro de la mejora continua, por lo que se debe estar en permanente evaluación para garantizar
la calidad de los mismos. Así entonces, es conveniente desarrollar un proyecto que muestre la
participación del auditor en formación en el desarrollo de las auditorías internas, determinando el
beneficio que se obtiene y el aporte que dicha participación genera.
Los auditores son defensores de los intereses sociales, en tanto buscan un equilibrio entre la
actuación y proyección de la organización para con el exterior; por tal motivo es necesario
reconocer todos los aspectos que repercuten en sus aportes al mejoramiento de la calidad de vida
incluyendo la calidad y diferenciación de los bienes y servicios, la auditoría se proyecta como un
campo de estudio que es asimilado por todas las disciplinas científicas y técnicas, en la actualidad
la preocupación por la calidad y la optimización de procesos en aras del mejoramiento continuo
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 20
hace que la sociedad y las organizaciones requieran de la verificación y garantía respecto a diversos
objetos de estudio, cada vez más especializados y detallados (Montilla Galvis, 2006). Aspectos
que al darse o entenderse tempranamente generan mayor valor a los auditores en formación y al
proceso de auditoría.
Con el fin de mantener la transparencia en el proceso de auditoría y dar veredictos confiables,
en las instituciones surgen diferentes empresas y normativas que establecen estándares basados en
la satisfacción y seguridad del usuario, requiriendo de expertos en el tema, que manejen una visión
clara y real de los procesos; Los auditores deben aplicar el conocimiento, aptitudes y experiencia
necesarios al desempeñar los servicios de auditoría, (Cifuentes, 2015) ejecutándolos conscientes
de la responsabilidad y el compromiso ético y moral que implica, manteniendo un criterio
analítico, creativo, una buena observación y sensatez al momento de generar juicios, con valores
frente a la dignidad humana, la solidaridad y el sentido de pertenencia, como también el de
conciencia social. Es así cómo se genera la experticia en los mismos, al tiempo que contribuyen a
mantener o encontrar oportunidades de mejoras que permitan un servicio de calidad.
Una de las instituciones pioneras en desarrollar estrategias basadas en altos estándares de
calidad y servicio social, es la Fundación Cardiovascular de Colombia, quien promueve la mejora
continua, adhiriéndose a los criterios exigidos por las organizaciones evaluadoras de calidad tanto
nacional como internacional, cumpliendo con el reto de este milenio en la atención de pacientes,
quienes acuden informados, empoderados y demandando una solución que restituya su salud. La
FCV ha logrado mantenerse en los últimos años entre las 10 primeras instituciones de salud a nivel
de Latinoamérica (América Economia, 2017). Dado a esto, el contexto que maneja esta institución
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 21
de tan alto nivel es el indicado para agregar y afianzar los conocimientos teóricos adquiridos en el
proceso de formación como especialista de la gestión de calidad y auditoria en salud, haciendo
parte activa del sistema evaluador de auditorías, programadas para un periodo determinado y
dirigidas hacia un propósito específico de dicha institución, conllevar a la búsqueda de
oportunidades de mejoras que permitan enfocar la calidad de la atención hacia la excelencia,
fomentando el crecimiento empresarial y la satisfacción y fidelización del usuario.
De acuerdo a lo anterior, es relevante indicar que la participación de auditores en formación
en el desarrollo de las auditorías internas de una institución con altos estándares de calidad como
la FCV instituto cardiovascular (IC), puede influenciar positivamente en la experticia de los
mismos y contribuir con un aporte productivo para la empresa, al aportar en el mejoramiento
continuo de cuatro de los procesos prioritarios en la institución: Hospitalización, experiencia del
usuario, hemodinámia y la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica,
incentivando al desarrollo de oportunidades de mejora que favorezcan la satisfacción del cliente.
Para aplicar adecuadamente los conocimientos adquiridos es importante contar con la
oportunidad de ponerlos en práctica, pues permite aumentar el nivel del auditor, pues la
academia ha de influir siempre positivamente en el desarrollo de la sociedad y las universidades
juegan un papel fundamental como instituciones dinamizadoras de la gestión del conocimiento en
el nivel territorial, a través de múltiples actividades de índole académico, investigativo, laboral y
social. (López & Cabrera, 2015) Pero es el que hacer el que logra consolidar lo anterior, además
de abrir la puerta en futuras investigaciones sobre el rol del auditor en formación.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 22
3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Participar en el desarrollo de la auditoría interna del sistema de gestión de calidad de cuatro
procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de Colombia - Instituto Cardiovascular 2017.
3.2 Objetivos Específicos
Determinar el cumplimiento de los criterios de calidad en los cuatro procesos a auditar, en
busca de oportunidades de mejora.
Identificar el aporte profesional para el auditor en formación en la participación en
programas de auditorías internas de gestión de calidad.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 23
4. Marco Referencial
4.1 Marco Contextual
La Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV)- Instituto Cardiovascular (IC), donde se
desarrolla el presente proyecto, es una institución de salud de cuarto nivel de atención, creada en
1986 en Bucaramanga, Colombia, que trabaja con criterios de excelencia, innovación tecnológica
y un alto sentido social, cuyo enfoque es darles a los usuarios la mejor atención y una garantía de
calidad en la prestación de los servicios de salud.
Es de resaltar que la FCV fue la primera institución con Acreditación en Salud en Colombia,
en ese entonces llamada Instituto del Corazón y actualmente se encuentra catalogado como uno de
los cinco mejores hospitales del país, en un nivel de excelencia. También fue la primera entidad
hospitalaria en obtener, en enero de 2001, la certificación ISO 9001 para todos sus servicios, se
encuentra certificada como ‘Hospital Sin Dolor’ por parte de la Asociación Colombiana para el
Alivio del Dolor y primera clínica con acreditación internacional del país otorgada por the Joint
Commission International. (FCV, 2017)
Dichos reconocimientos, se deben a las cualidades propias de la FCV, manejando altos
estándares de seguridad del paciente, oportunidad en la atención, destacados indicadores de
calidad, moderna infraestructura, trato humanizado y personal idóneo en el manejo de técnicas
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 24
avanzadas, que le permiten estar a la vanguardia de los mejores centros hospitalarios de Latino-
América.
La FCV cuenta con un amplio portafolio de servicios ambulatorios y hospitalarios centrados
en la persona, con atención médica especializada e integral, manejando equipos calificados y
transdisciplinarios con amplia trayectoria y experiencia. Además de servicios de apoyo diagnóstico
y terapéutico las 24 horas del día, en pro de generar la mejor experiencia de atención en cada
paciente y su familia tanto a nivel nacional como internacional.
Para mantener la calidad del servicio en estas unidades, la FCV cuenta con un Sistema de
Gestión de la Calidad, el cual contribuye al mejoramiento continuo de los procesos, promoviendo
la cultura de calidad orientada hacia la mejora, gestión del conocimiento y la gestión del riesgo;
contribuyendo con la gestión documental que apoya al cumplimiento de los objetivos estratégicos
con el fin de garantizar la satisfacción de los Grupos Estratégicos de Negocios, Líneas Estratégicas
de Negocio, Direcciones Corporativas y las partes interesadas como clientes, proveedores,
usuarios, contratistas e inversionistas.
Así entonces, el sistema de Gestión de la Calidad de la FCV anualmente genera una auditoría
interna a cada servicio, dentro de los cuales son relevantes cuatro unidades definidas como base
del presente proyecto: experiencia del paciente, hospitalización, hemodinámia y la Unidad de
Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 25
EXPERIENCIA DEL PACIENTE
Es un equipo humano con el que la FCV cuenta para brindar al paciente y su familia
información que permita un proceso de atención seguro y de calidad, identificando las necesidades
y expectativas, con el fin de generar un programa de mejoramiento continuo que incremente la
satisfacción conllevando a la fidelización de los mismos.
Este equipo, identifica las necesidades de los pacientes y sus familiares a través de encuestas
de satisfacción, con el fin de realizar una gestión integral de las mismas, para ello se desarrollan
programas de apoyo, que generan bienestar durante el proceso de atención. Todo ello para lograr
la mejor experiencia mediante el acompañamiento permanente, la atención de las necesidades e
inquietudes y la divulgación de sus derechos y deberes, entre otros temas de carácter institucional.
El equipo de experiencia del paciente, también ofrece apoyo psicológico y psiquiátrico y
cuenta con herramientas para facilitar la comunicación con todo tipo de pacientes, incluyendo
personal de la clínica que domina el idioma inglés, material escrito en Braile, vídeos en lengua de
señas y un directorio que brinda orientación de contactos en EPS, comunidades indígenas,
intérpretes en lengua de señas, guías religiosos, apoyo de autoridades, consulados y embajadas.
Así mismo, es el equipo encargado del acompañamiento y asesoría de trámites ante el
fallecimiento de un paciente, de igual modo en la gestión del Registro Civil de Nacimiento que
permite agilizar la afiliación al sistema de salud.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 26
Entre otras funciones, gestionan la posibilidad de alojamiento y alimentación gratuita para
pacientes procedentes de otras ciudades a través de la Fundación Montañas Azules, permiten la
escolarización de pacientes pediátricos, a través del trabajo pedagógico en el Aula Hospitalaria y
los espacios de educación y entretenimiento para padres y familiares de los pacientes, mediante
sesiones semanales con diversas temáticas de interés general. (FCV, Descripción del proceso de
Experiencia del paciente, 2017)
HOSPITALIZACIÓN
Es un servicio destinado a la atención de pacientes para diagnóstico, recuperación y/o
tratamiento y sus ambientes anexos para trabajo de enfermería. Se relacionan fundamentalmente
con los servicios de apoyo, complementación, diagnóstico y tratamiento, servicios quirúrgicos,
servicios de alimentación y de lavandería.
Este servicio presta atención integral de salud especializada las 24 horas del día con personal
multidisciplinario altamente calificado, eficaz y eficiente para atender pacientes estables para la
continuidad o realización de su tratamiento y bienestar seguro, considerando al paciente como un
ser único en sus necesidades bio-psico-social, con el fin de lograr su recuperación y reintegración
al medio familiar en el menor tiempo posible, utilizando los recursos humanos y materiales en
forma racional. (FCV, Descripción del proceso de Hospitalización, 2017)
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 27
HEMODINAMIA
Consiste en una unidad cuyo enfoque es generar un diagnóstico clínico y definición de
conducta y procedimientos intervencionistas mediante una técnica mínimamente invasiva que a
través de catéteres guiados por fluoroscopia y con adquisición de imágenes permanentes, permite
estudiar las patologías congénitas o adquiridas del corazón y del árbol vascular para tratarlas
adecuadamente, en pacientes con patologías cardiovasculares, arritmias, dolor crónico y hepáticas
disminuyendo la morbimortalidad y mejorando su calidad de vida a través de una atención
oportuna con criterios de accesibilidad, calidad, eficiencia y pertinencia. Cuenta con un equipo
humano formado por médico hemodinamista, neurointervencionista, médico electrofisiólogo,
hepatólogo y especialista en dolor, dentro de su infraestructura hay salas de procedimientos, sala
de recuperación y una dotación de equipos por especialidad. (FCV, Descripción del proceso de
Hemodinamia, 2017)
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOVASCULAR PEDIATRICA
Es un servicio especializado, destinado a la hospitalización de pacientes con cardiopatías
congénitas, cardiopatías adquiridas, postoperatorio de cirugía cardiovascular, postoperatorio de
cirugía general, pero con cardiopatía congénita de base, paciente con soporte ECMO respiratorio,
con alteraciones multisistémicas causadas por otras patologías, que se encuentren en estado crítico
que exigen monitoreo invasivo y no invasivo.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 28
La asistencia médica y de enfermería en esta unidad es permanente y cuentan con la ayuda de
equipos especializados, para brindar una atención oportuna, eficiente y eficaz acorde a las
necesidades específicas del paciente, mediante la implementación de un modelo de atención
integral que permite disminuir la morbimortalidad y la estancia hospitalaria, asegurando un
reintegro rápido a su entorno social. Esta unidad cuenta con un Jefe Médico, Médicos pediatras,
médicos intensivistas pediatras, cardiólogos, enfermeras y auxiliares de enfermería con
entrenamiento en cuidado crítico cardiovascular pediátrico, enfermeras con entrenamiento en
manejo de paciente sometidos a ECMO, terapeutas respiratorio, nutricionistas, secretarias, inter-
consultante: terapeutas física, ocupacional y de lenguaje, neumólogo, cirujano general y demás
médicos especialistas requeridos para suplir necesidades del paciente. (FCV, Descripción del
proceso de Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica, 2017)
4.2 Marco Teórico
La auditoría interna ha tenido una larga historia a través de los tiempos, tal como lo indicó el
padre de la auditoria interna Lawrence Saywe, quien mencionó que los inicios de la auditoria datan
en la antigua Roma, donde en la “audición de cuentas” un oficial comparaba los registros
conjuntamente con otro oficial, la verificación oral dio origen a la expresión “audit” que procede
de la palabra latina “auditus”- audición. (Maldonado, 2014)
El origen de la auditoría surge con el advenimiento de la actividad comercial y por la
incapacidad de intervenir en los procesos tanto productivos como comerciales de una empresa. Por
estas razones surge la necesidad de buscar personas capacitadas, de preferencia externas
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 29
(imparciales), para que se desarrollen mecanismos de supervisión, vigilancia y control de los
empleados que integran y desempeñan las funciones relativas a la actividad operacional de la
empresa. Con el transcurso del tiempo, las relaciones comerciales y operaciones de negocios
empezaron a crecer rápidamente, sobre todo a partir de la Revolución Industrial, en ese momento
el comerciante tuvo la necesidad de crear un nuevo sistema de supervisión mediante el cual el
dueño, o en su caso, el administrador extendiera su control y vigilancia. Este tipo de servicios era
provisto por una o más personas de la misma organización a quienes se les otorgaba la facultad de
revisión en relación a los procedimientos establecidos, el enfoque que se le daba a este tipo de
auditorías en su inicio era de carácter contable, debido a que se basaba principalmente en el
resguardo de los activos, la finalidad era verificar que los ingresos se administraban correctamente
por los responsables en cuestión. Las primeras auditorías se enfocaban básicamente en la
verificación de registros contables, protección de activos y, por tanto, en el descubrimiento y
prevención de fraudes. El auditor era considerado como un “Revisor de Cuentas”. A principios del
siglo XV, los parlamentos de algunos países europeos comenzaron a crear el denominado Tribunal
Mayor de Cuentas, cuya función específica era la de revisar las cuentas que presentaban los reyes
o monarquías gobernantes. Con el paso del tiempo se extendió esta revisión a aspectos tales como:
revisión de la eficiencia de los empleados, procedimientos administrativos, actualización de
políticas, este es el origen de la auditoria interna. (Morales, 2012)
Es así como en el siglo XIX, los propietarios de empresas delegan la gestión a terceros,
requiriendo de una evaluación independiente del funcionamiento de la organización, pues existían
mayores riesgos de cometer errores o fraude.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 30
Posteriormente ha evolucionado, generando la necesidad de implementar auditorías internas,
con un enfoque más allá de lo contable, acaparando todos los procesos de una organización,
fundamentándose como un proceso sistemático, independiente y documentado para obtener
evidencias y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen
los criterios de auditoría.
Las auditorías internas, denominadas en algunos casos como auditorías de primera parte, se
realizan por o en nombre de, la propia organización para fines internos y puede constituir la base
para auto declaración de conformidad de una organización. Las auditorías externas incluyen lo que
se denomina generalmente "auditorías de segunda o tercera parte". Las auditorías de segunda parte
se llevan a cabo por partes que tienen un interés en la organización, tal como los clientes, o por
otras personas en su nombre. Teorías que sustentan la base conceptual de la propuesta. Todo el
proceso de auditoría interna.
La Normas Internacionales ISO 9000 ponen énfasis en la importancia de las auditorías como
una herramienta de gestión para el seguimiento y la verificación de la implementación eficaz de
una política de organización para la gestión de la calidad. Las auditorías son también una parte
esencial de las actividades de evaluación de la conformidad, tal como la certificación/registro, y
de la evaluación y vigilancia de la cadena de suministro. Las auditorías internas, denominadas en
algunos casos como auditorías de primera parte, se realizan por, o en nombre de, la propia
organización, para la revisión por la dirección y con otros fines internos, y pueden constituir la
base para auto declaración de conformidad de una organización. (ISO, 2011)
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 31
El auditor es una persona con la competencia para llevar a cabo una auditoría (ISO, 2011),
dichos atributos personales y aptitud demostrada para aplicar conocimientos y habilidades se van
desarrollando continuamente en el entorno académico y práctico, para generar el perfil del auditor
en formación. Es de resaltar que el desarrollo profesional continuo está relacionado con el
mantenimiento y la mejora de los conocimientos, habilidades y atributos personales. Esto puede
lograrse a través de varios medios tales como experiencia laboral adicional, formación, estudios
particulares, entrenamiento asistido, asistencia a reuniones, seminarios y conferencias u otras
actividades pertinentes.
4.3 Marco Conceptual
Los siguientes conceptos fueron tomados textualmente en su mayoría de la NTC ISO 19011
de 2011. (ISO, 2011)
Acreditación: Es el cumplimiento de estándares superiores de calidad.
Alcance de la Auditoría: Extensión y límite de una auditoría, tales como ubicación, unidades,
procesos y actividades de la organización que van a ser auditados, así como el período de tiempo
cubierto por la auditoría.
Auditoría: La auditoría es el examen crítico y sistemático que realiza una persona o grupo de
personas independientes del sistema auditado, que puede ser una persona, organización, sistema,
proyecto o producto, con el objeto de emitir una opinión independiente y competente.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 32
Auditado: Organización o proceso que es objeto de la auditoría.
Auditor Interno: Auditor que participa en la ejecución de la auditoría Auditor
Líder: Auditor encargado del control, seguimiento y ejecución del programa de auditorías.
Auditor Observador: Auditor que realiza actividades de observación durante la ejecución de
la auditoría.
Auditorías Externas: Incluyen lo que se denomina generalmente auditorías de segunda o
tercera parte.
Auditorías Internas: Denominadas en algunos casos como auditorías de primera parte, se
realizan por, o en nombre de la propia organización, para fines internos y puede constituir la base
para la auto - declaración de no conformidad en una organización.
Calidad de la atención de salud. Se entiende como la provisión de servicios de salud a los
usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr
la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. (Colombia, Ministerio de Protección Social, 2006)
Competencia: Capacidad para aplicar conocimientos y habilidades para alcanzar los
resultados pretendidos.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 33
Conclusiones de la Auditoría: Resultado de una auditoria, que proporciona el equipo auditor
tras considerar los objetivos de la misma y todos los hallazgos de esta.
Conformidad: Cumplimiento de un requisito
No conformidad: Incumplimiento parcial o total de un requisito
Acción preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial
u otra situación potencialmente no deseable.
Acción correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u
otra situación no deseable.
Capacidad técnico científico: Dentro de este se encuentran los estándares básicos y de
procesos que deben cumplir los prestadores del servicio de salud y son los requeridos para reducir
los principales riesgos que amenazan la vida o la salud de los usuarios dentro del marco de
prestación de los servicios. Estos son:
● Recurso humano
● Infraestructura, instalaciones físicas, mantenimiento
● Dotación, mantenimiento
● Medicamentos y dispositivos médicos para uso humano y su gestión
● Procesos prioritarios asistenciales
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 34
● Historia clínica y registros asistenciales
● Interdependencia de servicios
● Referencia de pacientes
● Seguimiento a riesgos en la prestación de servicios de salud
Criterios de Auditoría: Conjunto de políticas, procedimientos, normas, leyes, reglamentos,
requisitos contractuales o requisitos del sistema de gestión utilizados como referencia para
verificar la evidencia de su cumplimiento.
Enfoque basado en evidencia: Método racional para alcanzar conclusiones de la auditoría
fiable y reproducible en un proceso de auditoría sistemática la cual debería ser verificable.
Equipo Auditor: Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría, con el apoyo, si es
necesario, de expertos técnicos.
Estándares de Calidad: Es la norma técnica que se utilizará como parámetro de evaluación
de la calidad.
Evidencia de la Auditoría: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información
que son pertinentes para los criterios de auditoría y que son verificables.
Experto Técnico: persona que aporta conocimientos o experiencia específicos (relacionados
con la organización, el proceso o la actividad a auditar) al equipo auditor.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 35
Gestión de la Calidad: Son herramientas que le permite a cualquier organización planear,
ejecutar y controlar las actividades necesarias para el desarrollo de la misión, a través de la
prestación de servicios con altos estándares de calidad.
Hallazgos de la Auditoria: resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría
recopilada frente a los criterios de auditoría (ISO, 2011).
Joint Commission International (JCI): Es un ente internacional que identifica, medidas, y
comparte las mejores prácticas en la calidad y seguridad del paciente con el mundo.
Mejora Continua: Es una filosofía que intenta optimizar y aumentar la calidad de un
producto, proceso o servicio continuamente.
Objetivo de Auditoría: Define cuál es el propósito de la evaluación.
PHVA: Es una herramienta de la mejora continua, presentada por Deming en el año 1950, la
cual se basa en un ciclo de 4 pasos: Planificar (Plan), Hacer (Do), Verificar (Check) y Actuar (Do).
(Moreno, 2017)
Plan de Auditoría: Descripción de las actividades a ejecutar en la auditoría.
Programa de Auditoría: Conjunto de una o más auditorias planificadas para un período de
tiempo determinado y dirigidas hacia un propósito específico.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 36
Sistema de Gestión de la Calidad: Sistema de conjuntos mutuamente relacionados que
interactúan para establecer la política y los objetivos, necesarios para dirigir y controlar la
organización con respecto a la calidad (ISO, 2015).
4.4 Marco Legal
4.4.1 Normatividad nacional
El presente normograma está referenciado por el Ministerio de Salud y Protección Social de
Colombia.
Tabla 1.
Normograma
Norma Fecha Descripción
Constitución
Política de
Colombia
1991
En el artículo 49 se establece que Colombia es un Estado Social
de Derecho, fundada en el respeto a la dignidad humana y
señala la atención de la salud como un servicio público a cargo
del Estado el cual establece las políticas para la prestación de
servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia
y control. (Colombia. Congreso de la Republica, 1991)
LEY 100 1993
Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se
dictan otras disposiciones. En el artículo 227 se establece que:
Es facultad del gobierno nacional expedir normas relativas al
sistema obligatorio de garantía de calidad de atención en salud,
incluyendo la auditoria médica; con el fin de garantizar
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 37
Norma Fecha Descripción
adecuada calidad en la prestación de los servicios de salud.
(Colombia. Congreso de la República , 1993)
LEY 715 2001
En su artículo 42, numeral 10, establece: definir en el primer
año de vigencia de la presente ley el Sistema Único de
Habilitación, el Sistema de Garantía de la Calidad y el Sistema
Único de Acreditación de Instituciones Prestadoras de Salud,
Entidades Promotoras de Salud y otras Instituciones que
manejan recursos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. (Colombia. Congreso de la República, 2001)
LEY 1438 2011
Art. 53 prohíbe cualquier limitación de acceso al servicio de
salud, o cualquier restricción en la continuidad, oportunidad,
calidad en la atención de los usuarios. Artículo 107, por el cual
se definirá e implementará un plan nacional de mejoramiento
de calidad orientado a la obtención de resultados y el artículo
108 que hace referencia a los indicadores de salud. Con el fin
de que los usuarios tengan información y la garantía a la libre
elección del prestador del servicio. (Colombia. Congreso de la
República, 2011)
LEY 1122 2007
Por la cual define el aseguramiento en salud, en cuanto a la
gestión del riesgo y la garantía de la calidad en la prestación de
los servicios de salud; a través de la creación del Sistema de
Inspección Vigilancia y Control (IVC); por medio de la
Superintendencia Nacional de Salud. (Colombia. Congreso de
la República, 2007)
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 38
Norma Fecha Descripción
DECRETO
1011 2006
Por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía de
calidad de la atención de salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SOGC). Definiendo como
componentes SOGCS.
En su Artículo 2, muestra la relevancia de la auditoría para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud como el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación y
mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad
esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.
(Colombia, Ministerio de Protección Social, 2006)
RESOLUCIÓN
1445 2006
Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora
y se adoptan otras disposiciones. (Colombia. Ministerio de
Protección Social, 2006)
RESOLUCIÓN
1446 2006
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad
y se adoptan los indicadores de monitoria del sistema
obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud.
En el Artículo 2 se definen los niveles de operación del sistema
de información para la calidad: monitoria del sistema,
monitoria externa y monitoria interna. (Ministerio de la
Protección Social, 2006)
RESOLUCIÓN
2003 2014
Por la cual, se definen los procedimientos y condiciones de
inscripción de los prestadores de servicios de salud y de
habilitación de servicios de salud. Dentro de las condiciones de
capacidad tecnológica y científica se exige el diseño e
implementación del PAMEC por parte de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). (Ministerio de Salud y
Protección Social, 2014)
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 39
Norma Fecha Descripción
ISO 19011 2012
Establece las directrices para la auditoría del sistema de gestión,
introduciendo el concepto del riesgo. Dada la directriz en la
planeación, competencias, objetivo, amplitud y responsabilidad
del mejoramiento de programas de auditorías. (ISO, 2012).
ISO 9001 2015
Determina los requisitos para un Sistema de Gestión de la
Calidad, que pueden utilizarse para su aplicación interna por
las organizaciones, sin tener relevancia si el producto o servicio
lo brinda una organización pública o empresa privada y el
tamaño de las mismas. Manejando un enfoque basado en
riesgos en los Sistemas de Gestión de la Calidad y de la gestión
del riesgo. (ISO, 2015)
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 40
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
El presente proyecto fue un estudio de tipo descriptivo observacional, con caracterización de
hechos en los que fueron identificados el problema de investigación y el desarrollo de los procesos
de Hospitalización, Hemodinámia, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica y
experiencia del paciente.
5.2 Población y muestra
5.2.1 Universo
Fundación Cardiovascular de Colombia – Instituto Cardiovascular Floridablanca Santander,
Colombia.
5.2.2 Muestra
Los servicios de hospitalización, hemodinámica, la Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovascular Pediátrica y experiencia del usuario de la Fundación Cardiovascular de Colombia
– Instituto cardiovascular.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 41
Figura 1. Esquema de Mapa de Procesos FCV
Fuente: Sistema de Gestión de Calidad FCV
5.2.3 Criterios de selección
5.2.3.1 Criterios de inclusión
Que sea un proceso prioritario de la FCV-IC.
Procesos auditables cuyas fechas planteadas por la oficina de calidad de la FCV coincidan
con el cronograma diseñado para desarrollo del presente proyecto.
5.2.3.2 Criterios de exclusión
No aplica.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 42
5.3 Procedimiento
5.3.1 Evaluadores
Claudia Patricia Alvarado Vélez. Profesional en Enfermería con 4 años 10 meses de
experiencia. Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, Instituto Cardiovascular, Fundación
Cardiovascular de Colombia.
Liz Carolina Peña Marín. Profesional en Enfermería. Con 6 años de experiencia. Unidad de
Cuidado Intensivo Neonatal, Instituto Cardiovascular, Fundación Cardiovascular de Colombia.
5.3.2 Instrumento
La FCV-IC cuenta con formatos propios de auditoría, los cuales se adaptan a cada proceso a
ser evaluado y fueron revisados por el líder de auditoría.
5.3.3 Trabajo de campo
Posterior a la elección de los procesos que cumplieron con los criterios de inclusión, fue
realizada la revisión documental necesaria (186 documentos propios de la institución y estándares
de auditoria) estableciendo la pertinencia para la ejecución de las auditorías, se adaptó y estableció
el plan de auditoría y preparada la lista de chequeo basada en los criterios de acreditación
internacional de hospitales de la Joint Commission International, manual único de acreditación
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 43
hospitalario y ambulatorio, Resolución 2003 Sistema Único de Habilitación, Norma Técnica
Colombiana ISO 9001:2015. Cada instrumento adaptado fue supervisado por el líder del proceso
de auditoría designado por la jefe de calidad de la institución responsable de los instrumentos.
La lista de chequeo de hospitalización fue construida con 37 ítems, la de hemodinámica con
38 ítems, la de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica con 42 ítems y la de
experiencia del paciente con 29 ítems.
Durante la búsqueda de información fueron obtenidos los hallazgos favorables, debilidades y
no conformidades, consolidados en el informe de auditoría.
Figura 2. Esquema de desarrollo del proyecto
Fuente: Creación propia
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 44
5.4 Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki de la AMM que
establece los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos (Asamblea
Médica Mundial, Helsinki., 2013), se considera resaltar el principio de comprender las causas,
evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las intervenciones preventivas, diagnósticas y
terapéuticas (métodos, procedimientos y tratamientos) en las investigaciones con seres humanos.
Incluso, las mejores intervenciones probadas deben ser evaluadas continuamente a través de la
investigación para que sean seguras, eficaces, efectivas, accesibles y de calidad. Así mismo al
generar nuevos conocimientos, nunca debe tener primacía sobre los derechos y los intereses de la
persona que participa en la investigación.
Durante el desarrollo del proyecto también se tuvo en cuenta la ley 14581 de 2012, por la cual
se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales (Colombia, Congreso de
la República, 2012), a resaltar los principios de legalidad en materia de Tratamiento de datos, el
principio de finalidad, el principio de libertad, de veracidad o calidad, el Principio de transparencia y el de
confidencialidad, favoreciendo que todas las personas que intervengan en el tratamiento de datos
personales que no tengan la naturaleza de públicos están obligadas a garantizar la reserva de la
información, inclusive después de finalizada su relación con alguna de las labores que comprende el
Tratamiento, pudiendo sólo realizar suministro o comunicación de datos personales cuando ello
corresponda al desarrollo de las actividades autorizadas en la presente ley y en los términos de la misma.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 45
5.5 Plan de análisis
Para el desarrollo del presente proyecto se realizó la revisión documental de cuatro procesos
prioritarios de la FCV-IC , estableciendo sus planes de auditoría según fechas del cronograma
interno del programa de mejora continua de la institución, durante la aplicación de las auditorías
establecidas se obtuvo la información de fuentes primarias mediante la observación, la entrevista
y la verificación de documentos a fin de obtener las evidencias de hallazgos, para la elaboración
del informe de auditoría. Posteriormente, fueron priorizados los hallazgos relevantes permitiendo
a los auditores en formación realizar un proceso sistemático y organizado que contribuyó con la
consolidación de los conocimientos adquiridos durante su proceso académico, todo lo anterior en
un tiempo comprendido entre Julio de 2017 y octubre de 2017. Durante el desarrollo del proyecto
se tuvo interacción con los colaboradores de la institución, incluidos desde personal
administrativos hasta médicos especialistas, sin dejar de lado los usuarios que son la razón de ser
una institución de salud, la cual vela por la calidad y seguridad de y para los mismos.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 46
6. Resultados
El desarrollo del presente proyecto se basó en la participación de las auditorías internas a
cuatro procesos prioritarios de la FCV IC favoreciendo la mejora continua y el aporte profesional,
para lo que se aplicó el ciclo PHVA durante la misma. Para ello se adaptaron los instrumentos
propios de la institución.
Tabla 2.
Procedimiento de auditoría interna de calidad (ISO 19011)
Fuente: Documento memorias- auditoría interna de calidad de los servicios de salud
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 47
6.1 Programa de auditoría
Inicialmente, fue revisado el programa de auditoría del presente año generado por la FCV IC,
para desarrollar en un periodo de tiempo específico, seleccionando los procesos a auditar que
cumplieran con los criterios de inclusión. (Ver anexo 1)
Se seleccionaron entonces los siguientes procesos:
Hospitalización, proceso misional
Hemodinámica, proceso misional
Unidad de cuidado intensivo pediátrico cardiovascular proceso misional
Experiencia del paciente, proceso estratégico
6.2 Plan de auditoria
Bajo dirección del líder de auditoria se desarrolló un plan de auditoria para cada proceso,
definiendo los objetivos específicos de la auditoria, el alcance, los criterios de calidad, el equipo
auditor, la documentación analizada y las actividades a desarrollar como son reunión de apertura,
recolección de evidencias y reunión de cierre. (Ver anexos 2, 3, 4 y 5)
6.3 Revisión documental
Se hizo la revisión documental de los documentos institucionales de cada proceso (guías,
protocolos y registros) en total 184 documentos divididos así: 45 documentos de hospitalización,
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 48
45 documentos de hemodinamia, 44 documentos de la unidad cardiovascular pediátrica y 52
documentos de experiencia del paciente. Además, se hizo la revisión del manual de acreditación
internacional de hospitales de la Joint Commission International, manual único de acreditación
hospitalario y ambulatorio, Resolución 2003 Sistema Único de Habilitación, Norma Técnica
Colombiana ISO 9001:2015 encontrando los siguientes aspectos:
Dudas de la revisión documental:
Con respecto al proceso de hospitalización, durante la revisión surgieron dudas con respecto
a algunas de las actividades realizadas en dicho proceso tal como la prueba de pañin en protocolo
de baño pre-quirúrgico y el programa del alta temprana. Estas dudas fueron llevadas a la
coordinadora del programa para su resolución.
En el proceso de hemodinamia las dudas se enfocaron en los insumos y equipos usados para
el desarrollo del proceso tales como dosímetro, inyector, implantes. Las dudas fueron resueltas por
coordinadora del servicio lo que favoreció el desarrollo de la auditoria.
En el proceso de la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrica Cardiovascular se generaron
dudas frente a la integración de los padres en la planeación del cuidado, esta duda fue expuesta a
la líder del proceso quien favoreció la fluidez en la entrevista a los padres.
En el caso del proceso de experiencia del paciente, por ser un proceso de carácter estratégico
y transversal, surgió una duda con respecto a la forma en que éste integra los servicios de gestión
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 49
contact center, gestión social del paciente y su familia, la voz del cliente, gestión del servicio y
servicios especiales buscando la mejor experiencia para el usuario en los diferentes grupos atareos.
Aspectos positivos de la revisión documental
Como aspecto positivo es de resaltar que los documentos revisados se encontraban
actualizados con vigencia menor a dos años, de fácil acceso a los colaboradores de la institución y
organizados en la plataforma de sistema de gestión de la calidad.
Aspectos negativos de la revisión documental
En la revisión documental no se encontraron aspectos negativos.
6.4 Lista de verificación
Basándose en los estándares seleccionados en la revisión documental, se generaron cuatro
listas de verificación una para cada proceso a fin evaluar el grado de cumplimiento que tiene cada
uno de ellos. (Ver anexo 6, 7, 8 y 9)
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 50
6.5 Ejecución de auditoria
Las listas fueron aplicadas según las fechas concretadas entre la auditora líder y los líderes del
proceso, generando una serie de hallazgos, los cuales son descritos a continuación.
Tabla 3.
Consolidado del informe de auditoria
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
Hospitalización
Fortaleza
Se identifica en la historia clínica la evaluación
inicial del paciente realizada a través de la
valoración de enfermería y valoración médica del
estado fisiológico.
En entrevista a pacientes se la presencia de
brazalete de identificación, así como la aplicación
de manillas de identificación de riesgos
Orientado hacia el trato humanizado, los
pacientes manifiestan que se les brinda atención
al llamado del timbre de los pacientes, horarios de
visita 24 horas y niveles bajo de ruido en la noche
que permiten el descanso nocturno
Se indica que la valoración de dolor se solicita a
través de interconsultas, diariamente se hace
ronda médica y de enfermería.
Se evidencia control mensual sobre el control de
entrega de pacientes entre servicios
Aspecto por
mejorar
Se revisa la historia clínica del paciente YN de
fecha de ingreso 26 jun/17, el cual no se evidencia
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 51
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
la aplicación de escala de riesgos el día 11 de
julio.
Se evidencia tarjeta de medicamentos
diligenciados a lápiz.
No se indica en la historia clínica que el día 8 de
julio 4 pm no se administró medicamento.
Se revisa la historia clínica del paciente KG fecha
de ingreso 22 jun/17, paciente con escala de caída
sin riesgo, pero se evidencia en el paciente el uso
del brazalete verde de riesgo de caídas.
No se evidencia examen físico el día 10 julio por
parte médica por el Dr. OFR – Medico Servicios
Internacionales.
Se revisa la historia clínica del paciente MMM de
fecha de ingreso 20 jun/17 evidenciando, no
corresponde la identificación de aislamiento en la
historia clínica a los señalizados, en la puerta de
la habitación del paciente, falta actualizar
aislamiento de contacto en la historia clínica y
retirar el aislamiento de respiratorio en la historia
clínica.
No se evidencia examen físico el día 8, 9,10 julio
por parte médica por la Dra MFN. En revisión de
administración de medicamentos se evidencia
Eritopoyetina x 2000 UI ampolla subcutánea, se
debería hacer observación en historia clínica que
es subcutánea y no intravenosa
No Conformidad No se generaron
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 52
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
HEMODINAMIA fortaleza
El Proceso de Métodos Diagnósticos Invasivos
tiene identificados 10 Riesgos inherentes 1 Alto 1
Moderado 3 Bajos y 5 Muy Bajos los cuales
después de controles para calcular el riesgo
residual
Los documentos del sistema de gestión de calidad
del servicio se encuentran en su gran mayoría
actualizados y los demás están en proceso.
Se realiza entrevista a 2 pacientes encontrando
Manilla de identificación con nombres, apellidos
y número de identificación.
Adecuada información y educación sobre el
procedimiento y los cuidados post operatorios.
Satisfacción en el trato y cuidados a la salud.
El proceso de lavado y esterilización del material
se realiza conforme al procedimiento Lavado de
dispositivos e instrumental quirúrgico I-DCS205-
03, De igual manera se realiza de forma adecuada
el Almacenamiento y manejo de instrumental
quirúrgico y elementos estériles de conformidad
al Instructivo P-MA610-19, posteriormente el
material se selecciona y se registra en la Solicitud
de Esterilización R-MA610-97y se lleva a la
central de esterilización por la persona encargada
de transporte.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 53
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
Se observa adecuado manejo de los residuos
hospitalarios y ruta de recolección, se tiene
establecida la ruta de recolección desde las salas
de procedimiento al cuarto temporal de residuos
del piso con una sola dirección de recolección
para impedir la contaminación.
Se evidencia organización en el lugar destinado
para el almacenamiento de insumos, los cuales
están adecuadamente marcados, y en condiciones
ambientales óptimas para conservación, además
cuentan con sticker rojo los que tienen fecha de
vencimiento menor de un mes, con el fin de
identificar los primeros en ser utilizados
Se evidenció adecuado diligenciamiento del
registro de temperatura R-MA610-110, y registro
de control de temperatura de las salas de
procedimientos. Los insumos que llegan a la
fecha de vencimiento sin ser utilizados se envían
nuevamente a esterilización.
Se maneja adecuado control de ruido, contando
con suaves señales auditivas que indican desde
una emergencia hasta la terminación del
procedimiento.
Los insumos que llegan a la fecha de vencimiento
sin ser utilizados se envían nuevamente a
esterilización.
El personal conoce el software de seguridad del
paciente y reporta los incidentes y eventos, se
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 54
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
pregunta a un colaborador sobre cómo realizar
estos reportes y se realiza el proceso
adecuadamente.
Se observa la doble verificación y la aplicación de
la lista de programación y tablero contra los datos
del usuario.
Todo el personal asistencial dispone y utiliza
adecuadamente los dosímetros y protectores
radiológicos según de acuerdo a los Cuidados y
Protección de los Rayos X - I- MA610 - 103.
Se evidencia un adecuado proceso de transición
del servicio anteriormente tercerizado y
actualmente prestado directamente por la FCV,
llevando a cabo el acople progresivo con respecto
a los lineamientos, protocolos y políticas internas.
Aspecto por
mejorar
Se observa retraso en la revisión por turno de los
medicamentos del carro de anestesia en una de las
salas de procedimientos.
Se observa falencia en la adherencia al 4 y 5
momento de la higienización de manos por parte
del equipo de salud. ( hemodinamista al 5
momento y auxiliar al 4 momento).
La sala de recuperación no se encuentra ubicada
contigua a la sala de procedimiento
El servicio no cuenta con un área exclusiva de
vestier que sirva de filtro para el personal.
No conformidad Se evidencia registro de carro de paro de la sala
de recuperación de pacientes con fecha del 15 de
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 55
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
septiembre del 2016 con diligenciamiento del
turno de la noche siendo las 11:00 am, así como
registro de carro abierto durante dos días
contiguos.
Se identifica inadecuado manejo del cuarto
temporal de residuos, las cuales permanecen
abiertas, se encuentran deterioradas afectando el
cierre completo por lo que se solicita arreglo de
las mismas e implementar medidas para
garantizar que permanezcan cerrada
UCI Cardiovascular
Pediátrica Fortaleza
Es de resaltar que el personal de la unidad
pediátrica cardiovascular, es cordial y amable, a
pesar de la complejidad del ambiente donde se
desenvuelven siempre tienen una sonrisa para con
ellos mismos, los familiares y demás visitantes.
Cuenta con un variado equipo interdisciplinario
(Médico general, Médico especialista, enfermera,
auxiliar de enfermería, auxiliar administrativa, y
terapeuta respiratoria). y una red de
interconsultantes (Terapia física, fonoaudiología,
infectología,) interconsulta oftalmología solo
para valoración. Ambulatorios (Dermatología,
Endocrinología, Oftalmología,
Gastroenterología, Otorrinolaringología).
El personal identifica los principales criterios de
admisión establecidos en el documento interno I-
MA306-07.
El personal de enfermería tiene claridad de las
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 56
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
estrategias aplicadas en la unidad para
identificación y valoración del riesgo.
El personal conoce e implementa las estrategias
para mantener una comunicación efectiva en el
servicio.
La utilización de la matriz de riesgo y su
respectivo mapa de calor, para la planeación, los
cuales está dividido en las tres etapas al ingreso
hay 9 riesgos, durante hay 14 y al egreso 11, todos
controlados según mapa en azul bajo.
Evidenciando seguimiento en marzo del presente
año.
Se evidencia plan de mejora con respecto a la
auditoría realizada en 2016, cuya no conformidad
fue la desactualización de las guías, se encuentran
en el momento actualizadas al igual que el
procedimiento.
El personal de la unidad identifica las estrategias
adoptadas por la institución para contribuir en la
política de calidad desde sus roles.
El servicio conoce y adopta el programa de
seguridad del paciente y un software, el cual es
coordinado por una enfermera profesional,
capacitada e idónea.
Mantienen un reglamento interno según normas
de control de IAS el cual se evidencia: I-MA-611-
31.
Los documentos solicitados del proceso y las
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 57
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
guías se encuentran actualizados.
El proceso de entrenamiento dura 4 semanas, 48
hr semanales en el servicio, el entrenamiento
semanal, incluye lecturas y actividades a realizar,
el cual se desarrolla a cabalidad, las lecturas se
ponen en práctica y se asigna un par como tutor y
ejemplo a seguir, aplican el acompañamiento
continuo, primero la observación y
posteriormente la práctica bajo supervisión.
Se genera un diagnóstico de necesidades de
capacitación cada año; El del presente año se
encuentra dividido en dos secciones: capacitación
técnica y del ser, las cuales se han cumplido hasta
el momento.
El servicio cuenta con los insumos para un
adecuado lavado e higienización de manos
permitiendo el fácil acceso a ellos por parte del
personal.
Se observan pasillos organizados, limpios y
despejados, y adecuado diligenciamiento del
formato de medición de condiciones ambientales
(R-MA606-12).
Familiares entrevistados refieren que el trato en la
unidad ha sido muy bueno y refieren sentirse
satisfechos con el servicio brindado.
Aspecto por
mejorar
La matriz de riesgo no es conocida claramente por
los colaboradores, se sugiere socializar en
reunión formal del equipo y a través de medios de
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 58
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
comunicación institucionales.
Se evidencia que desde el entrenamiento, todo el
personal conoce la documentación, sin embargo,
en el momento dicha documentación se encuentra
en transición de la página calidad y el personal no
tiene usuarios para el ingreso y desconoce su
funcionamiento, por lo que se recomienda
solicitar al departamento de calidad al correo
establecido de [email protected],
que genere el usuario de los nuevos
colaboradores; así como la información del paso
a paso del acceso a la nueva página para que
puedan consultar los documentos mientras se da
cumplimiento al curso virtual que existe en el
momento para entrenamiento de la página por
parte de todo el personal.
Se recomienda en los entrenamientos dejar escrito
en las observaciones lo que el colaborador debe
reforzar, esto facilita el seguimiento.
El personal médico entrevistado no tiene claridad
sobre las estrategias para valoración e
identificación del riesgo, se recomienda reforzar
sobre dichas estrategias.
Se recomienda reforzar al personal los tiempos de
transfusión para cada hemoderivado, ya que una
de las profesionales de enfermería entrevistada
desconoce el tiempo de transfusiones de los
diferentes hemoderivados.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 59
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
Se evidenció que no todo el personal conoce los
indicadores mensuales por lo que se recomienda
generar una estrategia mediante la cual el
personal tenga claridad con respecto al resultado
de los mismos.
Se observa ingreso de paciente con aislamiento de
contacto y gotas, donde el equipo acude a
recibirle sin el uso completo de las normas
básicas universales. (Bata, guantes) y el adecuado
lavado o higienización de manos, rompiendo las
normas universales de bioseguridad. Se
recomienda generar una estrategia de
sensibilización que agrupó el uso de normas de
bioseguridad y prevención de IAAS.
Se evidencian en el registro del mes actual
ausencia de dos momentos del formato de
impresión de tira del desfibrilador, se sugiere
generar mejoras en dicho hallazgo.
Durante el recorrido de la auditoría, se encontró a
la paciente ASSR manilla de identificación, se
recomienda reforzar al personal la importancia de
la identificación del paciente como medida para
reducir riesgos en la prestación del servicio.
Se evidenció en varias ocasiones al personal se
refiriéndose a los pacientes por número de cama
y no por sus nombres, se recomienda reforzar en
el personal que a los pacientes hay que referirse
por su nombre y apellidos y no por su número de
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 60
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
cama.
La unidad identifica a los pacientes que requieren
aislamiento con una señal visual en el cubículo y
una alerta en la historia clínica electrónica. Al
realizar la auditoría se encontraron seis pacientes
en aislamiento de los cuales dos pacientes no se
presentan relación estas señales de aislamiento.
Se sugiere realizar un chequeo diario con el apoyo
de la auxiliar observadora de la unidad.
Se recomienda hacer un mejor aprovechamiento
del software de seguridad del paciente para sacar
una estadística más fiable y oportuna, pues se
evidencia que la prevalencia de los eventos es
registrada en un cuaderno. existiendo una base de
datos que puede facilitar la consulta y disminuir
tiempos requeridos para tal ejercicio.
Familiares entrevistados refieren
desconocimiento de sus derechos y deberes por lo
que se recomienda mejorar los procesos
educativos con respecto a los mismos, a través del
apoyo de la oficina de experiencia del paciente.
En la entrevista con las madres de dos pacientes,
una de ellas refiere no haber recibido educación
por parte del personal, por otro lado, la segunda
madre indica que ha recibido información sobre
las manillas de identificación del riesgo y
educación general con respeto a las necesidades
de su hija. Se recomienda generar mayor énfasis
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 61
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
en la educación de familiares de acuerdo a las
necesidades del paciente y entorno sociocultural.
No Conformidad
En la unidad los medicamentos de bajo y alto
riesgo correspondientes a cada paciente se
almacenan en muebles ubicados en sus cubículos
bajo llave, sin embargo, no hay garantía de esta
custodia, ya que las llaves son ubicadas sobre el
mueble siendo de fácil acceso para familiares o
personal externo, así mismo se encuentra una
tarjeta de medicamentos con datos incompletos,
correspondiente a un fármaco que el paciente ya
no recibe, según lo referido por la enfermera a
cargo. Estos hallazgos se consideran no
conformidad, de acuerdo al estándar Intención
IPSG.3 Seguridad de medicamentos del alto
riesgo de la JOINT COMMISSION
INTERNATIONAL y Estándar 33 del manual de
acreditación en salud de Colombia.
Se realizó observación del lavado de manos a 7
colaboradores (un médico, tres enfermeras y tres
auxiliares de enfermería), identificando que, de
dicho personal, el 14,2% correspondiente a 1
persona (médico) cumple con el correcto lavado
de manos de acuerdo a los pasos basado en la
evidencia según la OMS y el estándar IPSG.5 de
la JOINT COMMISSION INTERNATIONAL,
5TA EDICIÓN y el estándar 39. del manual de
acreditación en salud de Colombia. Se
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Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
recomienda generar u en pro de minimizar riesgo
de infecciones.
Experiencia del
paciente Fortaleza
Existe un tiempo de inducción definido (4
semanas), organizado y evaluable aplicado al
nuevo colaborador, el cual se evidencia en el
formato A-EP401-02. Dicho periodo comprende
la primera semana para observación general del
proceso y atención y lecturas, la segunda semana
por la rotación de los diferentes servicios, la
tercera semana el proceso evaluativo y asignación
del tutor, la última semana es la práctica.
Es de resaltar que el personal de experiencia del
paciente vivencia la política de humanización
aplicando la estrategia implementada por la
organización que consiste en los 5 vitales:
saludar, generar empatía, gestionar y
promover(comprometerse), agradecer y sonreír,
los cuales desarrollan entre el equipo y con los
usuarios.
Se cuenta con una organización y sincronización
de las diferentes funciones que desempeña el
personal en pro de generar la satisfacción de los
usuarios.
La organización cuenta con servicios
complementarios que se encuentra integrados en
el proceso de experiencia del paciente y que
favorecen al usuario generando un trato más
humanizado, dentro de estos servicios se
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 63
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
encuentran el cuidado de las pertenencias del
paciente y familiar, el aula hospitalaria que
permite la continuidad educativa de niños
hospitalizados y educación a padres, el apoyo
espiritual a través de líderes religiosos, el
acompañamiento en los diferentes trámites
requeridos por el usuario.
El personal conoce el proceso de atención del
servicio y lo describe adecuadamente.
Los agentes de experiencia tienen claridad de las
estrategias aplicadas en la unidad para
identificación y valoración del riesgo y
generación de oportunidades.
Están definidas consideraciones especiales de
acompañamiento al paciente moribundo y apoyo
para el bien morir, además de contar con apoyo a
su familia durante este proceso, facilitando los
trámites que conllevan; como evidencia se
diligencia el formato I-EP401-04.
Se cuenta con personal encargado de gestión
social para el apoyo de comunidades vulnerables
y el abordaje respetuoso de sus tradiciones,
creencias y valores.
Se encuentran definidos los horarios de visita y se
informan a los usuarios de forma clara mediante
volantes entregados en la recepción.
Se tiene estandarizada la asignación de citas y
autorización de las mismas a los usuarios que
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Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
requieran.
Se cuenta con una estrategia definida para
realización de recordatorios de citas (mensaje de
texto, o correo electrónico un día antes del
cumplimiento), evitando así inasistencias.
Se cuenta con un proceso estandarizado que
monitoriza sistemática y periódicamente los
comentarios de los usuarios manifestados como
sugerencias, solicitudes personales,
felicitaciones, quejas y reclamos evidenciado por
los formatos P-EP301-01 Quejas, sugerencias y
felicitaciones. A-EP301-01 Queremos conocer tu
experiencia.
Se cuenta con un horario diario establecido para
la apertura de los buzones el cual se realiza en
acompañamiento de un externo, cumpliendo así
con lo establecido; Cuenta con el programa del
CRM donde ingresan las QSF para darle
respuesta al cliente en 5 días hábiles, ya sea por
correo electrónico o por teléfono dependiendo los
datos registrados por el usuario.
El personal aplica el programa SOL (Seleccionar,
organizar y limpiar), en sus diferentes puestos de
trabajo.
Los documentos solicitados del proceso se
encuentran actualizadas.
Aspecto por
mejorar
En el momento la documentación de los perfiles
de cargo se encuentra en transición de la página
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 65
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
calidad por lo que no se pueden evidenciar, se
sugiere la respectiva gestión de éste trámite.
El personal de experiencia del paciente no tiene
acceso a la página de calidad institucional donde
se encuentran los documentos del proceso, se
recomienda gestionar la creación de dichos
usuarios para favorecer el acceso y posterior
entrenamiento en la navegación de la misma,
garantizando el conocimiento del personal en la
fácil búsqueda de la documentación de su
proceso.
Se evidenció que no todos los agentes de
experiencia que realizan las encuestas de
satisfacción en los servicios designados, conocen
los resultados mensuales de las mismas, por ello
se recomienda generar una estrategia mediante la
cual el personal tenga claridad con respecto a
dichos indicadores.
Se realizaron tres llamadas aleatorias al contact
center, evidenciando que el 33% no se identificó
adecuadamente, por lo que se sugiere
retroalimentar a dicho personal, sobre la
importancia de continuar con el saludo
establecido por la institución favoreciendo la
empatía con el usuario.
Se observa que el espacio para la custodia de
pertenencias de familiares (servicio del maletero)
es estrecho, por lo que se sugiere organizarlo con
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 66
Resultados de auditoria
Proceso Tipo de hallazgo Hallazgo
rótulos que contribuya al mantenimiento del
orden.
Se observa que los agentes de experiencia que
tienen directa comunicación con pacientes,
realizan el lavado e higienización de manos
previo al ingreso a la unidad de forma incorrecta
con respecto a lo establecido por la institución,
por ello se recomienda capacitar al personal con
respecto al correcto lavado e higienización de
manos.
Se evidenció que no todos los agentes de
experiencia tienen claridad de ruta de salida en
caso de evacuación. Se recomienda reforzar
códigos de emergencia y sus estrategias.
Se encuentra de la alianza de usuarios actas y
registros de asistencia incompletas, se sugiere
generar mejoras en dicho hallazgo.
No Conformidad No se generaron no conformidades.
Fuente: Creación propia
6.6 Informe
A partir de los hallazgos obtenidos en la auditoria, se generó un informe para cada proceso en
los cuales se determinó una conclusión que inclina a la institución a generar un plan de mejora
donde se establezcan acciones preventivas, correctivas y de mejora. (Ver anexos 10, 11, 12 y 13)
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 67
Al agrupar los hallazgos por colecciones de interés para la institución se obtienen 6 grupos
relevantes, en los que se asocian la mayoría de oportunidades: Ambiente Físico, Gestión de la
tecnología (registros, documentos actualizados), Seguridad del paciente, Evaluación de las
necesidades del riesgo, Evaluación de la atención (satisfacción del cliente), Personal capacitado
(entrenamiento, comunicación efectiva, emergencias).
Figura 3. Aspectos relevantes para la mejora
Fuente: Creación propia
Tal como lo muestra la figura 3 aspectos relevantes para la mejora, los cuatros procesos
prioritarios auditados tienen en común fortalezas y aspectos por mejorar. Entre sus fortalezas más
relevantes están las del grupo de gestión de la tecnología con ocho hallazgos que muestran el
correcto diligenciamiento de la información y la actualización de los documentos propios del
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 68
proceso. Seguido de la evaluación de la gestión con siete fortalezas en lo que respecta a satisfacción
del cliente.
En lo que atañe a aspectos por mejorar encontramos el grupo de seguridad del paciente, que,
aunque cuenta con aspectos firmemente establecidos, se evidencio falencias en el correcto lavado
de manos, fallas en la custodia de medicamentos de alto riesgo, registro de los mismos, el no porte
de brazaletes de seguridad en algunos pacientes y falencia por parte de algunos colaboradores en
la ruta de reporte de eventos adversos en el software de seguridad.
Los aspectos antes mencionados son los que se sugiere intervenir prioritariamente, pues
generan un mayor impacto en la calidad de la atención y seguridad del paciente fortaleciendo las
barreras que disminuyen la posibilidad de la presencia de errores o eventos prevenibles en la
atención y por ende aumentando la calidad de la misma.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 69
7. Discusión
Una auditoría interna debe ser un aliado eficaz que contribuya a la calidad de una compañía,
para lo cual es vital que tanto la alta dirección como los departamentos de calidad tengan las
mismas prioridades, una forma de conseguir la consecución de estas, es permitir la participación
de auditores en formación, los cuales pueden aportar actualidad a las auditorías al tiempo que la
compañía prepara sus futuros colaboradores o asesores de confianza dando como resultado
auditorias de valor; Tal como lo señala Nagesh Pinge, Responsable de Auditoría Interna, TATA
Motors Limited, India. Ya no existe la tradicional separación entre “vosotros” y “nosotros”.
Auditoría Interna asume una importante responsabilidad como coach del negocio, impulsando
iniciativas que mejoran nuestros resultados y solucionando carencias en el ámbito de control
interno” han identificado oportunidades de mejora en diversas áreas, entre las que se incluyen la
capacidad de esta función para aportar el nivel de talento adecuado a la organización
(PricewaterhouseCoopers S.L., 2014).
Así mismo, la NTC ISO 19011 considera que los auditores desarrollan, mantienen y mejoran
su competencia a través del continuo desarrollo profesional y de la participación regular en
auditorías, lo que asume que el desarrollo profesional continuo está relacionado con el
mantenimiento y la mejora de los conocimientos, habilidades y atributos personales (Figura 4.
Concepto de competencias). (ISO, 2011)
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 70
El presente proyecto proporciona una importante contribución a la literatura desde el enfoque
de auditoria en formación, contribuyendo en disminuir así laguna existente.
Figura 4. Concepto de competencias
Fuente: Norma Técnica Colombiana NTC-ISO 19011
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 71
8. Conclusiones
La participación en el desarrollo de la auditoría interna del sistema de gestión de calidad de
cuatro procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de Colombia - Instituto
Cardiovascular 2017, permitió conocer a cabalidad el proceso de auditoria desde el enfoque
práctico, lo que impulsa a mejorar continuamente la formación como auditor, buscando convertirse
en un asesor para el mejoramiento continuo de la calidad.
Los procesos prioritarios de la Fundación Cardiovascular de Colombia auditados
(Hospitalización, hemodinámia, Unidad de cuidados Intensivos Cardiovascular Pediátrica y
experiencia del paciente) tienen un adecuado cumplimiento de los criterios de calidad basados en
acreditación internacional de hospitales de la Joint Commission International, manual único de
acreditación hospitalario y ambulatorio, Resolución 2003 Sistema Único de Habilitación, Norma
Técnica Colombiana ISO 9001:2015, generando oportunidades de mejora continua.
El aporte profesional para el auditor en formación como partícipe en programas de auditorías
internas de gestión de calidad, es de gran relevancia, evidenciándose durante el desarrollo de las
auditorias el crecimiento en habilidades como el liderazgo, la capacidad de observación, la
objetividad y el enriquecimiento de conocimientos sobre normativas en salud y técnicas de la
auditoria. Todo ello en pro de la mejora contínua, gracias a la experiencia en auditoria, la cual
sienta las bases para brindar una atención al paciente, con reducción del riesgo y promoción de la
calidad por ambas partes tanto como prestador del servicio, como evaluador del mismo.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 72
Referencias Bibliográficas
AméricaEconomia, R. (10 de 12 de 2017). Ranking de clinicas y hospitales instituciones detacan
experiencia del paciente Obtenido de https://clustersalud.americaeconomia.com/gestion-
hospitalaria/ranking-de-clinicas-y-hospitales-instituciones-destacan-experiencia-del-
paciente
Asamblea Médica Mundial, Helsinki. (10 de 2013). Declaración de Helsinki de la AMM -
Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Helsinki.
Borges, G. d., Diel, F. J., & Fernandes, F. C. (2015). A contribuição da auditoria interna de riscos
para o planejamento de organizações na área de saúde. Revista de Gestão em Sistemas de
Saúde - RGSS.
Cifuentes, B. P. (2015). Auditoria del servicio. CES Salud pública.
Colombia, Congreso de la República. (17 de 10 de 2012). Ley Estatutaria 1581 De 2012.
Colombia. Obtenido de
http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=49981
Colombia, Ministerio de Protección Social. (03 de 04 de 2006). Decreto 1011 de 2006. Colombia.
Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Decreto-
1011-de-2006.pdf
Colombia. Congreso de la República . (23 de 12 de 1993). Ley 100 de 1993. Colombia. Obtenido
de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-100-
de-1993.pdf
Colombia. Congreso de la República. (09 de 01 de 2007). Ley 1122 de 2007. Colombia. Obtenido
de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-1122-
de-2007.pdf
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 73
Colombia. Congreso de la República. (19 de 01 de 2011). Ley 1438 de 2011. Colombia. Obtenido
de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Ley-
1438-de-2011.pdf
Colombia. Congreso de la Republica. (20 de 07 de 1991). Constitución Política de Colombia 1991.
Colombia. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/paginas/freesearchresultsf.aspx?k=Constituci%C3
%B3n%20pol%C3%ADtica%20de%20Colombia%201991
Colombia. Congreso de la República. (21 de 12 de 2001). Ley 715 de 2001. Colombia. Obtenido
de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/ley-0715-
de-2001.pdf
Colombia. Ministerio de Protección Social. (08 de 05 de 2006). Resolución 1445 de 2006.
Colombia. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Paginas/freesearchresults.aspx?k=&k=1445
FCV. (01 de 12 de 2017). Descripción del proceso de Experiencia del paciente. Santander,
Floridablanca, Colombia: Sistema de Gestión de Calidad.
FCV. (01 de 12 de 2017). Descripción del proceso de Hemodinamia. Santander, Floridablanca,
Colombia: Sistema de Gestión de Calidad.
FCV. (01 de 12 de 2017). Descripción del proceso de Hospitalización. Santander, Floridablanca,
Colombia: Sistema de Gestión de Calidad.
FCV. (01 de 12 de 2017). Descripción del proceso de Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovascular Pediátrica. Santander, Floridablanca, Colombia: Sistema de Gestión de
Calidad.
FCV. (10 de 12 de 2017). Quienes somos Obtenido de http://www.fcv.org/site/instituto-
cardiovascular/quienes-somos/quienes-somos
ISO. (15 de 11 de 2011). NTC ISO 19011. Directrices para la auditoría de Sistemas de Gestión.
Bogotá D.C., Colombia: ICONTEC.
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 74
ISO. (23 de 09 de 2015). NTC-ISO 9001. Sistemas de gestión de la calidad. Bogotá D.C.,
Colombia: ICONTEC. Obtenido de
http://www.minvivienda.gov.co/Documents/Sobre%20el%20Ministerio/Sistemas-de-
Gestion/NTC_ISO_9001_2015.pdf
López, L. C., & Cabrera, M. E. (2015). La gestión universitaria en auditoría interna a estados
financieros. SciElo.
Maldonado, M. Y. (2014). Herramientas de control del inventario para la importadora de Cierres
Santy, de Atuntaqui provincia de Imbabura. Ecuador: Uniandes.
Ministerio de la Protección Social. (8 de mayo de 2006). Resolución 1446 de 2006. Colombia.
Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/paginas/freesearchresults.aspx?k=resoluci%C3%B
3n%201446&scope=Todos
Ministerio de Salud y Protección Social. (10 de 12 de 2017).. Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/Paginas/default.aspx
Ministerio de Salud y Protección Social. (28 de 05 de 2014). Resolución 2003 de 2014. Colombia.
Obtenido de
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/Resolucion-
Morales, H. S. (2012). Introducción a la auditoria. México: Red tercer milenio S.C.
Moreno, Y. p. (22 de 09 de 2017). gerencie.com. Obtenido de https://www.gerencie.com/ciclo-
phva.html
PricewaterhouseCoopers S.L. (2014). Estudio sobre el estado de la profesión de Auditoría Interna
de 2014. Mejorando el diseño y los resultados:. (PWC, Ed.) España. Obtenido de
https://www.pwc.es/es/publicaciones/auditoria/assets/informe-auditoria-interna-2014.pdf
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 75
Apéndices
Apéndice A. Programa de Auditoria FCV-IC
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 76
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 77
Fuente: Sistema Gestión de Calidad. FCV
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 78
Apéndice B. Plan de Auditoria proceso de Hospitalización
Fuente: Creación propia
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 79
Apéndice C. Plan de Auditoria Proceso de Hemodinamia
Fuente: Creación propia
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 80
Apéndice D. Plan de Auditoria Proceso de Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrica Cardiovascular
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Fuente: Creación propia
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Apéndice E. Plan de Auditoria Proceso Experiencia del Paciente
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 83
Fuente: Creación propia
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Apéndice F. Lista de verificación proceso de hospitalización
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PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 86
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 87
Fuente: Creación propia
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 88
Apéndice G. Lista de Verificación Proceso de Hemodinamia
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PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 93
Fuente: Creación propia
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Apéndice H. Lista de Verificación Proceso de Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovascular pediátrica
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Fuente: Creación propia
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 110
Apéndice I. Lista de Verificación Proceso Experiencia del Paciente
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PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 112
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PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 116
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PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 118
Fuente: Creación propia
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Apéndice J. Informe de Auditoria Proceso de Hospitalización
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PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 121
Apéndice K. Informe de Auditoria Proceso de Hemodinamia
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PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 124
Fuente: Creación propia
PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 125
Apéndice L. Informe de Auditoria Proceso de Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovascular Pediátrica
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Fuente: Creación propia
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Apéndice M. Informe de Auditoria Proceso Experiencia del Paciente
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PARTICIPACIÓN DEL AUDITOR EN FORMACIÓN | 136
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Fuente: Creación propia
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Apéndice N. Cronograma
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Apéndice O. Presupuesto
RUBROS TOTAL
Recurso humano 2000000
Equipos y software 20000
Transporte 50000
Materiales e insumos 100000
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