Prevención de infección en pacientetrasplantado
Viajes y Trasplante
Francesca Norman
Unidad de Referencia Nacional para Enfermedades Tropicales.Servicio de Enfermedades Infecciosas
Viajes y Trasplante Introducción Prevención de infección en viajero trasplantado
Enfermedades adquiridas por viajeros Consideraciones generales Características del viajero inmunodeprimido Vacunación Medidas de prevención específicas
Cribado pre-trasplante de infecciones Recursos en medicina del viajero Conclusiones
Introducción
Introducción Barómetro OMT del Turismo Mundial: en 2014 1.138 millones
llegadas de turistas internacionales (+ 4,7 % con respecto 2013)
Por regiones: Américas (+7 %) Asia-Pacífico (+5 %) Europa (+4 %), Oriente Medio (+4 %) África (+2 %)
Previsión de la OMT para 2015: aumento de 3-4 %
Infecciones con “restricción geográfica”
Infecciones con transmisión limitada fuera de zona endémica vector ausente, hospedador no susceptible, condiciones medio-
ambientales desfavorables…
Enfermedades emergentes por varios factores: características del agente, cambios en clima y temperaturas,
comercio internacional, importación de vectores, falta de recursos ymedidas de salud pública, viajes y migraciones
Globalización y trasplante: consideraciones
En occidente el número de inmigrantes procedentes dezonas endémicas ha incrementado Candidatos a trasplante y donantes nacidos en el
extranjero Posibilidad de transmisión o reactivación de
infecciones asintomáticas-latentes
Áreas con infecciones geográficamente restringidas tienenprogramas activos de trasplante Turismo médico: turismo de trasplante hasta un 10%
de todos los trasplantes a nivel global Posibilidad de complicaciones quirúrgicas,
infecciosas..
Auge de los viajes internacionales Exposición a infecciones con restricción
geográfica del paciente inmunodeprimido
International travel by persons with medical comorbidities:understanding risks and providing adviceHochberg et al, Mayo Clin Proc 2013
5 centros medicina del viajero en Boston, EEUU
n=15,440 viajeros 2769 viajeros de alto riesgo (17,9%)
644 (23,3%) inmunodeprimidos (VIH / trasplantados) 2056 (74,3%) patología médica/comorbilidades 69 (2,5%) embarazadas
Entre los viajeros de alto riesgo: 94% visitaron países de riesgo moderado-alto de fiebre tifoidea 86% visitaron países endémicos de malaria 22% visitaron países endémicos de fiebre amarilla (8 embarazadas y 64
inmunodeprimidos vacunados de fiebre amarilla…)
Las personas con condiciones médicas/ inmunosupresión viajan… y confrecuencia a destinos de riesgo…
Consulta de trasplante, Hospital General de Toronto (retrospectivo) n= 267 TOS
35% había realizado viaje internacional: casi un 50% a zonas tropicales Solo 66,3% consultaron pre-viaje: en el 77,8% consultaron al médico de Tp 63% viajaron a zonas endémicas de VHA: solamente 5% vacunados 50% viajaron a zonas endémicas de dengue/malaria: <25% medidas frente picaduras 10% exposición a sangre/fluidos: inyecciones, piercing, contacto sexual pareja no
habitual (3 pacientes recibieron vacunas vivas: fiebre amarilla, fiebre tifoidea, sarampión)
Los viajeros trasplantados a menudo no consultan antes del viaje, puedentener exposiciones de riesgo y pocos están adecuadamente protegidosfrente a infecciones entéricas, transmitidas por vectores y por víaparenteral…
International travel and exposure risks in solid-organ transplantrecipients, Uslan et al, Transplantation 2008
Clínica Mayo, EEUU n= 1130 TOS
303 (27%) habían realizado viaje internacional post-trasplante
49 trasplantados (16%) viajaron a zonas de mayor riesgo de exposición ainfecciones
24 (8%) precisaron asistencia médica por enfermedad mayor riesgo de enfermedad en viajeros a destinos de alto riesgo (18%) vs bajo
riesgo (6%) (p=0,004)
Los viajeros trasplantados pueden tener mayor riesgo de infeccionesen destinos de riesgo…
Prevención de infección en viajerotrasplantado
Enfermedades adquiridas por viajeros
Prevención: consideraciones generales
Consejo individualizado antesdel viaje:
Antecedentes personales Características del paciente
inmunodeprimido País de destino Duración viaje Tipo viaje/ exposición Vacunación previa Profilaxis malaria necesaria?
Situación epidemiológicaactualizada en país de destino
Características del paciente inmunodeprimido Valorar causa de inmunosupresión y si existe estabilidad clínica En relación con las medidas preventivas/vacunación se consideran varios grados de
inmunosupresión
Inmunosupresión no severa:
-Tratamiento corticoideo corto plazo o largoplazo con <20mg prednisona/día
-Tratamiento corticoideo sustitutivo, tópico(inhalado, cutáneo, intra-articular)
-Tratamiento corticoideo a dosis altassuspendido >1mes
-HIV sin inmunosupresión severa
-Oncológicos en remisión con última QT >3meses
->2años post TPH, sin inmunosupresores, sinEICH, estables
-Enf autoinmune sin inmunosupresores
-Asplenia, enf renal/hepática crónica…
Inmunosupresión severa:
-Trasplante órgano sólido
-Leucemia/linfoma
-<2años post TPH, con inmunosupresores
- EICH
-HIV
-Inmunodeficiencias congénitas
-Anemia aplásica
-Fármacos: corticoides altas dosis, ciclofosfamida,azatioprina, inhibidores calcineurina…
Vacunas vivas contraindicadas
Vacunas inactivadas permitidas
(pero pueden ser menos eficaces)
Viajeros Inmunodeprimidos
• Consejo 2 meses pre-viaje
• Centros especializados
• Información sobre:– Seguro de viaje y repatriación– Direcciones sanitarias donde acudir
• Informe médico traducido; medicación y recetas; posibles interacciones
• Post-trasplante: primeros 6- 12meses: evitar viaje a destinos de altoriesgo
• Oncológicos: evitar viajes hasta finalizado tto (QT/RT), parámetrosanalíticos estables, no se precisan transfusiones
Vacunas en viajeros
UNIVERSALESTriple víricaPolio
OBLIGATORIASFiebre amarillaMeningococo ACYW
GENERALMENTE INDICADASHepatitis AFiebre tifoidea
EXCEPCIONALMENTE INDICADASHepatitis BEncefalitis japonesaEncefalitis transmitida por garrapatasRabia
Valorar siempre:
- indicación- riesgo-beneficio- posiblescontraindicaciones
Vacunas en Inmunodeprimidos• VACUNAS VIVAS: CONTRAINDICADAS
– Polio oral– BCG– Fiebre tifoidea oral– Fiebre amarilla– Gripe intranasal– TV– Varicela
• VACUNAS INACTIVADAS: PERMITIDAS• Pautas similares a las administradas en inmunocompetentes (dosis de
refuerzo)• Difícil valorar respuesta: determinación títulos de anticuerpos no
disponible o difícil interpretación• Falta de datos y de recomendaciones específicas en inmunodeprimidos
Vacunas en Inmunodeprimidos: consideraciones especiales
Fiebre amarilla (vacuna viva atenuada): vacunación sujeta a reglamento internacional contraindicada en inmunosupresión severa certificado médico de exención, aunque NO
garantiza permiso de entrada en país de destino
Vacunas en Inmunodeprimidos: consideraciones especiales
Meningococo ACWY (vacunainactivada) Obligatoria dosis recibida en
últimos 3 años paraperegrinos a Arabia Saudí
Recomendable para viajerosa países del “cinturón de lameningitis” de Áfricasubsahariana en época seca(diciembre-junio)
Vacunas en Inmunodeprimidos: consideraciones especiales
Vacuna inactivadaEscasos datos en inmunodeprimidos
Encefalitis transmitida porgarrapatas(focos en Europa/Asia)
Vacuna inactivadaPre-exposición: evitar exposición; control Acs post-vacunaciónPost-exposición: usar pautas de 5 dosis en post-exposición en no-inmunizado (NO pautas 4 dosis)
Rabia
Utilización vacuna inactivada parenteral (NO usar vacuna oral)Fiebre tifoidea
Vacuna inactivadaEscasos datos en inmunodeprimidos
Encefalitis japonesa(focos en Asia-Pacífico)
Vacuna inactivadaValorar dosis refuerzo o profilaxis post-exposición con Ig si noseroconversión con 2 dosis vacuna
Hepatitis A(países menos desarrolladosesp zonas Africa, Asia…)
Utilización de vacuna inactivada parenteral (NO usar OPV)Polio(Nigeria, Pakistán,Afganistán)
NO usar: vacuna viva atenuadaViaje a zonas endémicas/ situación de brote: valorar Ig pre- o post-exposición en no-inmune
Sarampión
ComentariosVacuna
Prevención Infecciones Entéricas
Diarrea es frecuente en viajeros (hasta40% en países de riesgo); Salmonellaspp., Shigella spp. Campylobacter spp.,(Giardia spp., Cryptosporidium spp.)
Consejos para evitar infecciones (comida,bebida, lavado de manos)
Deshidratación mayor riesgo eninmunodeprimido; posible toxicidad defármacos
Auto-tratamiento si: diarrea >2 días, fiebre,sangre/ moco en heces
Se puede valorar: quinolona, azitromicina,rifaximina Resistencia a quinolonas en SEAsia
No datosPodría disminuir niveles inhC
Rifaximina
Pueden aumentar niveles inhCMacrólidos
Podría prolongar QT y aumentarniveles FQ
FQ
Inhibidores calcineurina inhC(tacrolimus, ciclosporina)
Fármaco
Prevención InfeccionesEntéricas
Polio: emergencia de saludpública internacional, OMS 5 demayo 2014
Endémica en Afganistán,Pakistán, Nigeria
En 2014: transmisión activa enotros países +/- exportación decasos
cVDPVs: cepas del virus que hanmutado a partir de cepas devacuna de polio oral (OPV).
En 2015: casos en Ucrania, Laos,Madagascar, Nigeria, Guinea
Valorar dosis de refuerzo con IPVsi viaje a zona de riesgo
Prevención InfeccionesRespiratorias
Gripe estacional: vacunar grupos de riesgo Países tropicales y subtropicales:
riesgo todo el año Hemisferio sur: riesgo de mayo-
octubre
Virus respiratorios emergentes: Gripe aviar A (H5N1) (Asia,
Egipto..) y Gripe aviar A(H7N9)(China): evitar contacto conaves, mercados…
MERS-CoV: enfermedad severaen inmunodeprimidos, síntomasatípicos (diarrea), evitar contactocon camellos, consumo de lechede camello o carne poco cocinada,evitar contacto con enfermos
Prevención Infecciones Respiratorias
Tuberculosis: Viajes de larga estancia zonas de
riesgo/actividades de riesgo(cooperación, contacto conenfermos),
valorar PPD pre y post viaje
Prevención Infecciones Respiratorias
Micosis endémicas: histoplasmosis,coccidioidomicosis, penicilliosis
Riesgo en paciente inmunodeprimido Posibilidad de reactivación Evitar exposición (visitas cuevas,
lugares en construcción...), medidasde protección (mascarillas)
Prevención Infecciones Transmitidas por Artrópodos
Mosquitos, garrapatas ymoscas …
Vectores de transmisión de:malaria, leishmaniasis,fiebre amarilla, dengue,tripanosomiasis… Anopheles gambiae
Glossina morsitansPhlebotomus perniciosusAedes aegypti
Ixodes spp.
Prevención Infecciones Transmitidas por Artrópodos
No medidas de prevención específicaspara muchas de estas enfermedades o nose pueden utilizar (vacuna FA)
Medidas para evitar picaduras: repelente (DEET y picaridina) ropa impregnada (permetrina) telas mosquiteras (permetrina)
Malaria y dengue son enfermedadestransmitidas por artrópodos másfrecuentes en viajeros
En general, la adherencia a la profilaxisanti-palúdica no es buena
Dengue Azevedo et al 2007: (Brasil) dengue en 27 Tp renales: 1 dengue severo; 8
hospitalizados; 1 fallecido Renaud et al 2007 (Singapur): dengue no complicado en 6 Tp renales Prasad et al 2012: (India) 8 Tp renales con dengue: 3 hemorragia y shock fallecen
(India) Costa et al 2015: (Brasil) 10 Tp renales con dengue: 50% hospitalización; 40% dengue
hemorrágico Presentaciones atípicas: sd hemofagocítico sin fiebre en Tp renal
(Tangnararatchakit et al 2012) ??...Menor riesgo de dengue severo en estos pacientes por inmunosupresión…??
Malaria Se desconoce si infección más grave en trasplantados (mayoría de
casos descritos en Tp por transmisión vía injerto o transfusióncontaminada)
Disfunción del injerto posible por consecuencias hemodinámicas deinfección por Plasmodium spp.
?Posibilidad de rechazo en TOS con malaria? ?Efecto protector de TMP/SMX?
Prevención de malaria
Riesgo de adquisición de malaria:
-Zona geográfica-Epoca del año-Especie predominante (P.
falciparum, P. vivax…)-Resistencia anti-palúdicos-Tipo de viajero (VFR)
Profilaxis anti-palúdica(valorar posiblescontraindicaciones-interacciones):
-mefloquina-atovacuona-proguanil-doxiciclina-(cloroquina)
Podría prolongar QT, +/- aumentar nivelesinhC
(Cloroquina)
Podría aumentar niveles inhCDoxiciclina
Datos escasos(Contraindicado si Acl Cr <30mL/min)Proguanil antagonista de folato(precaución si TMP/SMX)
Atovacuona-proguanil
Podría prolongar QT, podría aumentarniveles inhC
Mefloquina
Inhibidores calcineurina inhC (tacrolimus,ciclosporina)
Fármaco
Cribado pre-trasplante de infecciones endonantes y receptores
Donantes y receptores viajeros-inmigrantes
En España (ONT 2013): < 10% donantes nacidos en el extranjero < 8% de receptores residentes en España pero nacidos en otro países
Receptores de órganos pueden desarrollar infecciones con restriccióngeográfica Transmisión a través del injerto (p.ej. Plasmodium sp.) Infección de novo (p.ej. Leishmania sp.) Reactivación de infección latente (p.ej. Histoplasma capsulatum) Reinfección/reactivación en un injerto sano (p.ej. Trypanosoma cruzi)
Modificación de criterios de selección de donantes con estancias en zonasendémicas
Ampliación de cribado pre-trasplante de infecciones en donantes yreceptores
Medidas de seguimiento específicas en receptores
RevRev EspEsp de Trasplantesde Trasplantes volvol 12, 4: 25912, 4: 259--276276
Infecciones con restricción geográfica en el trasplante: VIRUS
SíMundial?
VLCM y nuevosarenavirus
SíTodos los continentes salvo Antártida.Rabia canina especialmente en partesde África, Asia, América central y sur
Rabia
Zonas tropicales de Asia, África,América, Caribe, Oriente Medio,Pacífico
Zonas templadas Europa-Américanorte. Casos en África, Oriente Medio,América central, Asia, Oceanía
Mundial; alta prevalencia en Américacentral-sur, Caribe, Japón
Distribución geográfica
SíDengue
SíVirus West Nile
SíHTLV-1/2
Casos asociados atrasplante
Agente infeccioso
Infecciones con restricción geográfica en el trasplante: HONGOS
Zonas del SE Asiático
Zonas de América del norte
América central y del sur
América, Caribe (partes OrienteMedio, África, Asia, Europa)
Zonas América norte, central y sur
Distribución geográfica
NoParacoccidioidesbrasiliensis(paracoccidioidomicosis)
(No)Blastomyces dermatitidis(blastomicosis)
(No)Penicillium marneffei(peniciliosis)
SíHistoplasma capsulatum(histoplasmosis)
SíCoccidioides immitis(coccidioidomicosis)
Casos asociados atrasplante
Agente infeccioso
Infecciones con restricción geográfica en el trasplante: PARÁSITOS
No (casos asociados atransfusión)
T. brucei gambiense: oeste y centrode ÁfricaT. brucei rhodesiense: este deÁfrica
Trypanosoma brucei(Enfermedad del sueño)
No (casos asociados atransfusión)
Zonas de América, Europa y AsiaBabesia sp.
SíClonorchis: zonas de AsiaSchistosoma: según especie,principalmente zonas de África yAsia
Clonorchis sp. ySchistosoma sp.
Según especie. Zonas de África,Asia y América
Especialmente regiones tropicalesy subtropicales
Continente americano: surEEUU/norte Méjico- Chile yArgentina
Según especie. Zonas de Europa,África, América, subcontinenteIndio
Según especie. Zonas de África,Asia, América
Distribución geográfica
SíTrypansoma cruzi(Enfermedad de Chagas)
SíStrongyloides spp.
SíFilarias
No (casos de reactivación oprimoinfección entrasplantados)
Leishmania spp.
SíPlasmodium spp.(Malaria)
Casos asociados atrasplante
Agente infeccioso
Recursos en medicina del viajero
http://wwwnc.cdc.gov/travel/page/yellowbook-home
Boletín enfermedades emergentes
Contactos en Madrid
Sanidad Exterior: C/ Francisco Silvela, 57 (91 272 9441) Centro de Vacunación Internacional: C/Montesa, 22 (91 588 5960) Unidad del Viajero, Hospital La Paz-Carlos III: C/Sinesio Delgado 10
(91 453 2672)
Unidad de Medicina Tropical, Hospital Ramón y Cajal91 3368108
Conclusiones
Conclusiones-perspectivas futuras
Aumento de los viajes internacionales (tropicales) Los riesgos del viajero dependen del itinerario, duración, estación
del año, propósito del viaje, estilo de vida y comorbilidades delviajero
Importancia de consejo individualizado al viajero Importancia de valoración adecuada tras el viaje con información
actualizada (alertas epidemiológicas/ enfermedades emergentes)
Gracias
Top Related