Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugía
Tratamiento Multidisciplinar de la carcinomatosis peritoneal
Cirugía Radical + QuimiohipertermiaCirugía Radical + Quimiohipertermia
Programa de Carcinomatosis Peritoneal de CataluñaPrograma de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Pedro Barrios
Valencia. Junio 2012
Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugíaIntroducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugíaConsideraciones generales
Los sistemas sanitarios se enfrentan a cambios detendencias estructurales de tipo:tendencias estructurales de tipo:
social (envejecimiento, cronicidad...)
tecnológico (nuevos procedimientos, tratamientos,medicamentos...)
económico (aumento sobre la presión de losrecursos...))
Riesgo del sistema actual
Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugíaIntroducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugíaConsideraciones generales
El cáncer agrupa un número importante deenfermedades de frecuencia, presentación, complejidad,tratamiento, pronóstico y resultados muy diversos
Constituye un problema de salud de primer orden a nivelsocial, epidemiológico, científico, económico y del ifi ió it iplanificación sanitaria...
Introducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugíaIntroducción y utilización de nuevas tecnologías en cirugíaConsideraciones generales
Existen neoplasias poco prevalentes/complejas querequieren de procedimientos y tratamientos de altaespecialización, consumidoras de importantes recursos.
En estos casos la concentración de conocimientosEn estos casos, la concentración de conocimientos,medios y de un volúmen mínimo de casos tratadosgarantiza resultados coste-eficaciagarantiza resultados coste eficacia.
La identificación de este tipo de neoplasias, la formaciónde profesionales especializados la identificación dede profesionales especializados, la identificación decentros de referencia que favorezcan su concentración,así como la coordinación de los actores y de lasyacciones involucradas, deberían de ser contempladasen los planes regionales/estatales de salud.
Características de los procedimientos yCaracterísticas de los procedimientos ytratamientos de alta especialización(terciarismo)
• Baja frecuencia de procedimientos
• Expertesa profesional y equipos multidisciplinares (complejidad• Expertesa profesional y equipos multidisciplinares (complejidadorganizativa)
• Elevado requerimiento tecnológicoElevado requerimiento tecnológico
• Cirugías de complejidad y riesgo elevado
• Elevada especificidad (baja prevalencia/procedimientos muyElevada especificidad (baja prevalencia/procedimientos muyespecíficos)
• Dificultad en la medición de los resultados de salud
Reordenación estructural
C t í ti d l t i iCaracterísticas del terciarismo:
Coste considerable para el sistema sanitario
Concentración de procedimientos complejos en unidadesde referencia: Unidades de Alta Especializaciónp
Calidad ( ligada a la n tratada)
Eficiencia
Requerimientos de las Unidades de AltaqEspecialización:
• Volúmen suficiente de casos
• Establecimiento de una red asistencial con centros del territorio
• Recursos tecnológicos y de soporte adecuados
• Profesionales altamente cualificados
• Constitución multidisciplinar del trabajo
• Protocolos asistenciales validados y consensuados
• Investigación incluida en el proceso integral
• Evaluación externa de los resultados
• Responsable único del proceso
Planificación estratégica enPlanificación estratégica enCataluña de una unidad de altaCataluña de una unidad de altaespecialización del tratamientoradical (CR+HIPEC) de la
Carcinomatosis peritoneal
Plan de ordenación de las Unidades de AltaEspecialización (Pla de salut de Cataluña 2011‐2015.Departament de Salut)
Planificación de la reordenación de los procedimientos terciarios:• Cardiopatías congénitas
• Hipertensión pulmonar arterial
• Implantes cocleares
• Codigo politrauma
• Oncopediatria• Oncopediatria
• …
• …
• Cirugia oncológica compleja
* Instrucción de carácter organizativo y de ordenación de los servicios del CatSalut. Noclínico
Plan de ordenación de las Unidades de Alta Especialización(Pla de salut de Cataluña 2011‐2015. Departament deSalut)
Procedimientos quirúrgicos oncológicos complejos:
Desarrollo en unidades de alta especialización
Centros hospitalarios de referencia
Volúmen mínimo de casos
Abordajes con criterio radicales/curativos
En Programas compartidos (dos o más centros):En Programas compartidos (dos o más centros):
Comites multidisciplinares de tumores, equipos quirúrgicos y de apoyo especializados y únicos; preferentemente desplazables y sujetos a un acuerdo p y ; p p y jentre los centros implicados
Listado de procedimientos de cirugía oncológicap g gcompleja (Pla de salut de Cataluña 2011‐2015.Departament de Salut):Departament de Salut):
• Neoplasias de páncreas, esófago, estómago (gastrectomías totales), recto, pulmón y SNC. Metastasis hepáticas y ...
• Tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal
l ó d d d dImplementación de una unidad dealta especialización del tratamientoalta especialización del tratamientoradical (CR+HIPEC) de la( )
C i t i it lCarcinomatosis peritoneal
Pla de salut de Cataluña 2001‐2004:a de sa ut de Cata u a 00 00
D ll d l O l í Q i ú iDesarrollo de la Oncología Quirúrgica.Formación de cirujanos de alta
i li ióespecialización
• Formación especializada en cirugía radical en la CP.Washington Cancer Center (Dr P. Sugarbaker)
Pla de salut de Cataluña 2004‐2008:a de sa ut de Cata u a 00 008
C t ió t i ió d lConcentración y sectorización de laspatologías quirúrgicas oncológicas complejas
/ l ty/o poco prevalentes
C ió d l U id d d Ci í O ló i (H it l G l d H it l t• Creación de la Unidad de Cirugía Oncológica (Hospital General de Hospitalet.Nivel 2)
• Desarrollo de las técnicas de cirugía radical (peritonectomías).• Constitución equipo multidisciplinar y formación equipo quirúrgico (diversas
estancias en centros especializados de referencia internacional)• Aplicación clínica de la quimioterapia intraperitoneal (EPIC)p q p p ( )
Experiencia asistencial acumulada: más de 300 pacientes tratados en el periodo2001-20052001 2005
Enero 2006. Hospital de Sant Pau. Barcelona:e o 006 osp ta de Sa t au a ce o a
C lt l A i d E l ió dConsulta a la Agencia de Evaluación deTecnologías Médicas de Cataluña (AATRM):
Informe sobre la valoración del tratamiento radical de lacarcinomatosis peritoneal y la creación de una unidadespecializada. Necesidades y oportunidades derealización en un hospital de tercer nivel y de altarealización en un hospital de tercer nivel y de altacomplejidad oncológica
Mayo 2006. AATRMayo 006
C l i d l lt té iConclusiones de la consulta técnica:
• El tratamiento radical de la CP ha de ser considerado en elámbito de la investigación clínica con todos los
di i t éti i tífi i t i l tcondicionantes éticos, científicos y asistenciales que estocomporta
• Este tratamiento se ha de realizar en un mínimo de• Este tratamiento se ha de realizar en un mínimo decentros especializados (máximo 2) y bajo protocolos deinvestigación únicos y comunesinvestigación únicos y comunes
• El Pla Director d’Oncologia habría de confirmar los centrosidóneos para proveer este tratamiento y monitorizar losp p yresultados
Junio 2006. Hospital de Sant Pau. Barcelona:Ju o 006 osp ta de Sa t au a ce o a
C ió d l U id d d Ci íCreación de la Unidad de CirugíaOncológica Peritoneal dentro del Programa deC i t i P it l d C t l ñCarcinomatosis Peritoneal de Cataluña:
Junio a Agosto 2006:• Constitución del equipo multidisciplinar y del Comité deq p p y
tumores peritoneales (Servicios clínicos y de soporte asistencial)
• Elaboración de las medidas de salud laboral (S. Prev. R. Lab.)
• Elaboración de los protocolos asistenciales (CEIC)
• Creación circuitos asistenciales intra/extra (Dirección, PDO)
• Promoción e información hospitalaria del Programa deCarcinomatosis
Septiembre 2006. Hospital de Sant Pau.Sept e b e 006 osp ta de Sa t auBarcelona:
Realización del primer tratamiento radical (CR+HIPEC)
Septiembre 2007…Sept e b e 00
P bli ió d l R i ió i á i d l iPublicación de la Revisión sistemática del tratamientoradical (Ministerio de Sanidad, AATRM y la Cochrane), y del
M l d P ió (S i i d P ió dManual de Prevención (Servicio de Prevención deRiesgos Laborales)
Diciembre 2007…Creación de el Registro Nacional de Carcinomatosis Peritoneal en colaboración con elCreación de el Registro Nacional de Carcinomatosis Peritoneal en colaboración con el
Grupo Español de Cirugía Oncológica Peritoneal (GECOP) y la Sociedad Española deOncología Quirúrgica (SEOQ)
SPANISH REGISTRY OF PERITONEAL CARCINOMATOSIS. SEPTEMBER 2010 RESULTSSPANISH REGISTRY OF PERITONEAL CARCINOMATOSIS. SEPTEMBER 2010 RESULTS
Barrios P., Ramos I., Moreno-Gonzalez S., Gomez-Portilla A., Muñoz C., Rufián S., Gonzalez-Bayón L., Ortega Gl., Farré J., Bretcha P., Bustamante F. and Sabia D.
HOSPITAL DE SANT PAU. BARCELONA. UNIDAD DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL. GRUPO ESPAÑOL DE CIRUGIA ONCOLOGICA PERITONEAL (GECOP)
Enero 2009…e o 009
Primera evaluación de resultados del Programa deCarcinomatosis de Cataluña sobre los 100 primeros pacientes tratados deforma radical (CR+HIPEC). AATRM( )
Enero 2010:
Traslado del Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Unidad de Cirugía Oncológica PeritonealHospital de la Santa Creu i Sant Pau.BarcelonaBarcelona.Director: Dr P. Barrios
Ubicación actual:Programa de Carcinomatosis PeritonealHospital Sant Joan Despí Moisès BroggiHospital Sant Joan Despí. Moisès Broggi Consorci Sanitari Integral. Barcelona. Director: Dr. P. Barrios
Q lQue es la
Carcinomatosis peritoneal ?
Carcinomatosis peritoneal (Diseminación tumoral intrabdominal)(Diseminación tumoral intrabdominal)
Orígen tumoral muy diverso
Primaria: mesotelioma peritoneal, carcinoma seroso peritoneal,psammocarcinomas, tumores desmoplásicos,…
Secundaria: cáncer colorrectal, apéndice (+/‐ pseudomixoma peritoneal),ovario, estómago, sarcomatosis peritoneal…
Estadio IVb de la clasificación tumoral (enfermedad generalizada)( g )
I di ió t é ti tá d li ti / d t l d í tIndicación terapéutica estándar: paliativa y/o de control de síntomas.No curativa
Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (microscopía)Patofisiología (microscopía)
Carcinomatosis peritoneal Patofisiología (manifestación macroscópica)Patofisiología (manifestación macroscópica)
Carcinomatosis peritoneal Incidencia de la CP
Difícil de establecer. Relacionada con el origen del tumor primario
Incidencia de la CP
Globalmente alta
• Cáncer gástrico: 10-50% en el momento del diagnóstico
Cáncer colorrectal: 10% momento del diagnóstico• Cáncer colorrectal: 10% momento del diagnóstico40-70% de los pacientes recidivan(10-35% recidiva exclusiva peritoneal)
• Cáncer de ovario: 70-75% en el momento del diagnóstico
• Mesotelioma peritoneal maligno: 250-500 casos anuales USA • Pseudomixoma peritoneal: 350-400 casos anuales USA • Sarcomatosis peritoneal: 160-200 casos anuales USA
Carcinomatosis peritoneal Supervivencia tratamientos estándarSupervivencia tratamientos estándar(Quimioterapia +/‐ cirugía paliativa)
• Cáncer de páncreas: 3,1 meses• Cáncer gástrico: 2 1 meses• Cáncer gástrico: 2,1 meses• Cáncer colorrectal: 5,2 meses
5 - 9 meses21,5 - 24 meses
• Cáncer de ovario: 14-24 meses
• Mesotelioma Peritoneal: 7-11 meses• Pseudomixoma peritoneal: 50% a 5 a y 20% a 10 a • Pseudomixoma peritoneal: 50% a 5 a. y 20% a 10 a. • Sarcomatosis peritoneal: 9-21 meses
No hay supervivencia descrita a 5 años con este tratamiento
E t d t l d l t t i t d lEstado actual del tratamiento de la
Carcinomatosis peritoneal
Carcinomatosis peritoneal Novedades conceptuales y terapéuticasNovedades conceptuales y terapéuticas
1998. Enfermedad tumoral no diseminada
OPORTUNIDAD DE TRATAMIENTO RADICAL/CURATIVO
CIRUGÍA RADICAL+ QUIMIOHIPERTERMIA PERITONEAL
Carcinomatosis peritoneal
Cirugía Radical
FASES DEL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR
Cirugía Radical
Eliminación completa de la
Selección pacientes QT efectivaErradicación de completa de la
enfermedad macroscópica
o
la enfermedad microscópica
oResiduo tumoral
=/< 2,5 mm Condiciones l d l
Ruta Momento Fármacosgenerales del
paciente
C t í ti bi ló iEPIC (“early posoperative
Procedimientos de
Caraterísticas biológicasdel tumor y de la carcinomatosis
(tipo grado volumen )
intraperitoneal chemotherapy”)
HIPECProcedimientos de Peritonectomías
(tipo, grado, volumen,...) HIPEC (“hyperthermicintaperitoneal chemotherapy”)
PROCEDIMIENTOS DE PERITONECTOMCIRUGIA RADICAL (Peritonectomías)
33
22
1111
Sugarbaker PH. Ann Surg 1995Barrios P. Oncologia 2000
Barrios P. J Gynecol Oncol 2004
CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías)
44
55
6666
Sugarbaker PH. Ann Surg 1995Barrios P. Oncologia 2000
Barrios P. J Gynecol Oncol 2004
CIRUGIA RADICAL (Peritonectomías)
CITORREDUCCION RADICAL (Peritonectomías)
Especímenes quirúrgicos tras CR mediante peritonectomías
Citorreducción Quirúrgica “Completa” (CRS)CC0: Ausencia completa tumor macroscópico)CC0: Ausencia completa tumor macroscópico)CC1 : Relacionado con el origen, tipo y grado histológico
del tumor (0 1 a 0 5 cm)del tumor (0.1 a 0.5 cm)
Quimiohipertermia intraperitoneal (HIPEC)
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar(Técnica de Sugarbaker)
• RESULTADOS DE LA SERIE DE SUGARBAKER NO• RESULTADOS DE LA SERIE DE SUGARBAKER NO REPRODUCIBLES
• EVIDENCIA CIENTIFICA LIMITADA
• MORBI‐MORTALIDAD EXCESIVA
• TECNICA COMPLEJA Y DE COSTE ELEVADO
• REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD DE VIDAREPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD DE VIDA
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar(Técnica de Sugarbaker)
• No reproductibilidad ???
2012: Actualmente, existen más de 225 centros especializados en America, Europa y Oceanía. USA: 41, Francia 23…
España: 11 centros + GECOP+ Registro Nacional
Reino Unido, Holanda, Australia, Francia y España (Cataluña), disponen de Programas Nacionales de Carcinomatosisp g
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar(Técnica de Sugarbaker)
• Importante agresividad terapéutica. Coste elevado ???
Complejidad técnica no superior o equivalente a otrosComplejidad técnica no superior o equivalente a otros procedimientos quirúrgicos avanzados (cirugías multidisciplinares: reconstrucciones complejas,multidisciplinares: reconstrucciones complejas, trasplantes de órganos…)
Estudios coste‐eficiencia positivos
(similares al trastuzumab en cáncer de mama y al trasplante hepático)
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar(Técnica de Sugarbaker)
• Morbi‐mortalidad excesiva ???
Morbilidad global: 30‐65% (m35%)
Morbilidad quirúrgica específica: 30% (m18%)
Reintervenciones: 3‐15% (m10%)( )
Mortalidad: 0‐19% (m4%)
(no superior a la descrita en la cirugía mayor digestiva: lá i d óf á )neoplásia de esófago, páncreas…)
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar(Técnica de Sugarbaker)
Las tasas descritas de complicaciones se correlacionan con la complejidad
técnica del procedimiento el tipo de patología y las características clínicas detécnica del procedimiento, el tipo de patología y las características clínicas de
los pacientes (pacientes frágiles y multitratados):
Estos resultados recomiendan la practica de este tratamiento en centros
especializados por equipos multidisciplinares con amplia expertesaespecializados, por equipos multidisciplinares con amplia expertesa
médico-quirúrgica y en el contexto de ensayos clínicos
Witkamp AJ. Br J Surg 2001Moran BJ . Surg Oncol Clin N Am 2003Glehem O Ann Surg Oncol 2003
Gonzalez-Bayón L. Surg Oncol Clin North Am 2003Cavaliere F. Suppl Tumori 2005Moran B. EJSO 2006Glehem O. Ann Surg Oncol 2003
Younan R. Ann Surg Oncol 2005Sugarbaker PH. Ann Surg Oncol 2006Yan TD. Ann Surg Oncol 2007
Yan TD. Ann Surg Oncol 2007Piso P. Int J Colorectal Dis 2007
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar(Té i d S b k )
• Falta de evidencia científica ???
(Técnica de Sugarbaker)• Falta de evidencia científica ???
Solo en la CP colorrectal:
Más de 600 publicaciones ( desde 2004…)
3 revisiones sistemáticas
1 revisión sistemática mas meta‐análisis
2 estudios randomizados controlados
2 estudios observacionales controlados2 estudios observacionales controlados
3 estudios multiinstitucionales
43 series de casos clínicos…• Resultados SV (trabajos nivel de evidencia 1b‐2b): 22 a 63 meses
• Resultados SV a 5 años (centros con experiencia): 32 a 51%
• Todos los estudios ofrecenmejores tasas de SV en la CR+HIPEC• Todos los estudios ofrecen mejores tasas de SV en la CR+HIPEC
• Resultados similares a los logrados en el trat. radical de las M.Hep.
Objeciones al Tratamiento Multidisciplinar(Técnica de Sugarbaker)
• Repercusión sobre la calidad de vida ???
Varios estudios específicos por patologías tumoralesVarios estudios específicos por patologías tumorales positivos(Todos los pacientes encuestados no cuestionaron los(Todos los pacientes encuestados no cuestionaron los beneficios del tratamiento)
Guías Clínicas sobre Carcinomatosis Peritoneal
Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinar
Guide sur le traitement de la carcinomatose péritonéale par cytoréduction chirurgicale et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire.Comité de l´evolution des práctques en oncologie (CËPO), Direction de la lutte contra le cancer (Québec).www. msss.gouv.qc.ca/sujets/prob_sante/cancer/download.php?id=584134,214,2
Guías Clínicas sobre Carcinomatosis Peritoneal
National Institute for Clinical Excellence (NICE) Intervencioal Procedures Programme. Interventional procedures overview of complete cytoreduction and heated intraoperative inraperioneal chemotherapy (Sugarbaker technique) in patients with peritoneal carcinomatosis. www.nice.org.uk/download.aspx?o=ip256overview
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Cirurgia citorreductora en la carcinomatosi. Necessitats i oportunitats de realitzaciò en un hospital de tercer nivell Pons JMV Barcelona Des 2006hospital de tercer nivell. Pons JMV. Barcelona. Des 2006
Barrios P, Roqué M, Lozano JM, Ramos I, Bianchi A, Bonfill X. Revisión sistemática del tratamiento combinado multidisciplinar en las enfermedades malignas del peritoneo. Citorreducción quirúrgica radical + quimioterapia intraperitoneal +/- hipertermia (técnica de Sugarbaker). Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació deTecnologia i Recerca MèdiquesMadrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d Avaluació deTecnologia i Recerca Mèdiquesde Cataluña; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2007/19.www.aatrm.net
Barrios P, Ramos I, Escayola C, Martin M.Implementación y desarrollo de un programa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en Cataluña. Indicaciones y resultados clínicos con la técnica de S b kSugarbaker. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2009.www.aatrm.net
This audit support accompanies the interventional procedure: ‘Cytoreduction surgery followed by hyperthermic
intraoperative peritoneal chemotherapy’available online at
www nice org uk/IPG331www.nice.org.uk/IPG331Issue date: 2010
Justificaciones terapéuticas del trat. multidisciplinarReuniones de consenso entre expertos
• Fourth International Workshop on Peritoneal Surface Malignancy. Madrid, diciembre 2004.
• Peritoneal Surface Malignancy. Workshop Consensus Statement. Milán, noviembre 2006.
• Primera Jornada Internacional sobre Carcinomatosis Peritoneal. Barcelona, noviembre 2007.
• Journée Nationale du Traitement des Carcinoses Peritonéales par Chirurgie et Chimiothérapie Intrapéritoneale. París, mayo 2008, 2009
• 7º Congreso Internacional de Carcinomatosis Peritoneal. Upsala, sept 2010
Indicaciones clínicas del trat. multidisciplinar (2011)
Tratamiento estándar : pseudomixoma peritoneal, mesotelioma peritoneal y carcinomatosis secundarias a los tumores apendiculares y colorrectales
M d d R idi it l d á d iMuy recomendado : Recidiva peritoneal de cáncer de ovario
Amplio consenso : Algunos casos de sarcomatosis peritoneal (no GIST). Tratamiento de inicio del cáncer de ovario avanzado ???Tratamiento de inicio del cáncer de ovario avanzado ???.
En curso de evaluación : (en Europa), a pesar del buen nivel de evidencia existente,en la carcinomatosis de origen gástrico
Motivo de discusión : en los tumores primarios del peritoneo, psammocarcinomas y en los tumores desmoplásticos de células pequeñas de pacientes jóvenes.
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
Series internacionales publicadas
Carcinomatosis colorrectal
Tratamiento estandar paliativo: SM 5 2 – 24 m Tratamiento estandar paliativo: SM 5 2 – 24 m
Carcinomatosis colorrectal
Tratamiento estandar paliativo: SM 5,2 – 24 m Tratamiento estandar paliativo: SM 5,2 – 24 m
Tratamiento radical. Estudios fase II‐III (CR+HIPEC):
25 - 47% SM a 3 a.48% a 5 a.
Glehen O. J Clin Oncol. 2003 Elias D. JCO 2008Sugarbaker PH. J Clin Oncol. 2003 Elias D. JCO 2009Elias D. Br J Surg. 2004 Verwaal VJ. Annals Surg Oncol 2008Glehen O Scand J Surg 2003 Franko J Cancer 2010Glehen O. Scand J Surg. 2003 Franko J. Cancer 2010Glehen O. J Clin Oncol. 2004Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006Verwaal VJ J Clin Oncol 2003
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
Pseudomixoma peritonealSeries internacionales publicadas
Tratamiento estandar paliativo: SM 20-50% a los 5 a Tratamiento estandar paliativo: SM 20-50% a los 5 a
Pseudomixoma peritoneal
Tratamiento estandar paliativo: SM 20 50% a los 5 a. Tratamiento estandar paliativo: SM 20 50% a los 5 a.
Tratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC):
65% - 100% SM a 5 a.28-65% (Tipo 3)SM a 20 años
Witkamp N. Eur J Cancer. 2001 Sugarbaker PH. British Journal of Surgery 2002p g g ySugarbaker PH. J Clin Oncol. 2003 Gomez-Portilla A, Barrios P. et al J Clin Oncol 2006Yan TD. Ann Surg oncol 2007 Levine E J Am Coll Surg 2007Van Leeuwen B. Ann Surg Oncol 2008 Bruin SC. Ann Surg Oncol 2010
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
Series internacionales publicadas
Carcinomatosis gástricaCarcinomatosis gástricaTratamiento estandar paliativo: SM 2,1 meses Tratamiento radical. Estudios fase II‐III (CR+HIPEC):
25% - 30% SM a 5 a.
Fujimoto S. Cancer 1997Sugarbaker PH. Surg Oncol Clin N Am 2003Yonemura Y et al. Surg Oncol Clin N Am 2003Glehen O. Acta Chir Belg 2006Levine E J Am Coll Surg 2007Yan TD. Ann Surg Oncol 2007Yan TD. Ann Surg Oncol 2007Scaringi S. Eur J Surg Oncol 2008Yonemura Y Ann Surg Oncol 2010
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
Series internacionales publicadas
Carcinomatosis ováricaCarcinomatosis ovárica
Tratamiento estandar paliativo: SM 14-24 meses pTratamiento radical. Estudios fase II (CR+HIPEC):
54 – 65% a 5 años
Barrios P. Oncologia (Supp 5). 2000 Loggie B. Am Surg. 2000Piso P Eur J Surg Oncol. 2001 Rufián S. et al. J Surg Oncol 2006Ryu KS. Gynecol Oncol 2004 Di Giorgio A. Cancer 2008y y g
Bijeli L. Ann Oncol 2007 Helm CW. Gynecol Oncol 2007Bae JH. Gynecol Oncol 2007 DeBree E. Ann Surg Oncol 2008
Resultados clínicos del tratamiento radical (2011)
S i i t i l bli d
Estudios fase II:
Series internacionales publicadas
Mesotelioma peritoneal (trat. estandar): SM 7-12 mMesotelioma peritoneal (trat. estandar): SM 7-12 m
60% SM a 3 a.59% SM a 5 a.
Sarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 9-21 mSarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 9-21 m
59% S a 5 a
Sarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 9 21 mSarcomatosis peritoneal (trat. estandar): SM 9 21 m
25% - 30% SM a 5 a
B j t AC A ti R 1999
25% - 30% SM a 5 a.
Beaujart AC. Anticancer Res 1999Deraco M. Ann Surg Oncol 2006 Rossi CR Cancer 2004 Yan TD. Ann Oncol 2007 Bonvalot S. Eur J Surg Oncol 2005Elias D. Gastroenterol Clin Biol 2007 Lim SJ. Ann Surg Oncol 2007
Resultados del Programa deC i i P i l dCarcinomatosis Peritoneal deCataluñaCataluña
Mayo 2012
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Registro y Filiación. Sept 2006‐Mayo2012
310 pacientes (327 tratamientos CR+HIPEC) 116 hombres116 hombres
194 mujeres
Edad Media: 53 5 años (D E 11 1) entre 26 y 76 añosEdad Media: 53,5 años (D.E. 11,1), entre 26 y 76 años
ASA II: 62 2% ASA III: 36 7%ASA II: 62.2% ASA III: 36.7%
Ascitis: 40% Regiones anatómicas afectadas ( total de 13): mediana de 6.7
(D.E.: 4.5)
M di d PCI 12 5 ( ) M di 12 0Media de PCI: 12.5 (D.E.: 8.8). Mediana 12.0
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
• Estancia media en UCI: 2 díasEstancia media en UCI: 2 días
• Estancia media hospitalaria: 13 días• Estancia media hospitalaria: 13 días
N t i ió t l t t l (91 % ) 8 8• Nutrición parenteral total (91 % p.): 8,8 días (D.E. 4,0)
• Inicio ingesta oral: 6 7 días (D E 4 1)• Inicio ingesta oral: 6,7 días (D.E. 4,1)
• Antibioterápia: 7 1 días (D E 3 4)Antibioterápia: 7,1 días (D.E. 3,4)
• Tiempo quirúrgico medio: 368 minutos (rango 180 845 m)• Tiempo quirúrgico medio: 368 minutos (rango 180‐845 m).
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
• Complicaciones postquirúrgicas: 29%
Morbilidad
Complicaciones postquirúrgicas: 29%
Hemoperitoneo: 9/310p (3%)p / p ( )Colección intrabdominal: 8 (2.9%)Peritonitis difusa: 1 (0.3%)
• Reintervenciones (10/310 p.) 3% (1 pac en dos ocasiones)( / p ) ( p )
5 p: hemoperitoneo 3 p : colecciones abdominales3 p.: colecciones abdominales 1 p: fístula intestinal 1 p: peritonitis/oclusión
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
• Mortalidad: 0%Mortalidad 30 días. Reingresos
Mortalidad: 0%• Mortalidad hospitalaria: 1/310 (0.3%)
• Readmisiones en UCI: 9 p.Readmisiones en UCI: 9 p.6 hemoperitoneos1 fallo respiratorio1 hemorragia digestiva alta1 absceso abdominal
• Readmisiones hospitalarias no programadas: 6 p. 3 fiebre neutropénica2 absceso/flemón abdominal1 fístula urinaria
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Seguimiento
• Mediana de seguimiento: 19,5 meses ( 1 a 63.5 meses)
• Status Vital al último control:
Vivos sin enfermedad: 56.7%Vivos con enfermedad: 22 2% 78.9%Vivos con enfermedad: 22.2%
Muertos con enfermedad: 17 %Muertos con enfermedad: 17 %Muertos sin enfermedad: 4%
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Recidivas
• Recidivas al seguimiento: 113 en 77 p.60 R idi it l60 p. Recidiva peritoneal26 p. Metastasis extrabdominales19 p. Enfermedad tumoral diseminadap8 p. Enfermedad retroperitoneal
35• Reintervenciones por recidiva tumoral: 35 p.
Nueva CR+HIPEC in 17 pacNueva CR+HIPEC in 17 pac.
CR + QT i.v. en 12 pacientes Ci í li ti 4 i tCirugía paliativa en 4 paciente
Cumplimentación de la Citorreducción Completa
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
CC2 (incompleta)2,8%
CC3 (incompleta)2,2%
Cumplimentación de la Citorreducción Completa
CC1 (completa)8,9%
,
CC0 (completa)86 1%86,1%
CC0+CC1= 95%
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de CataluñaCurva de supervivencia global estimada por el método de Kaplan‐Meier
Probabilidad acumulada de supervivencia a 12 meses: 93,9% (E.E. 1,1%)M di d i i 43 8 (I C 95% 36 9 50 8 )Mediana de supervivencia: 43.8 meses (I.C. 95%: 36.9-50.8 meses)
A áli i d i i ú l t i iResultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Análisis de supervivencia según el tumor primario
Apéndice
Peritoneo
Ovario
Colon
Gá t iGástrico
Las curvas de supervivencia fueron significativamente distintas entre los tumoresLas curvas de supervivencia fueron significativamente distintas entre los tumores primarios en los que se disponía de suficientes casos para realizar la comparación (test de log-rank p<0,00005).
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
Coste del procedimiento (CR+HIPEC)
COST UNITARI MITJÀ
QUIRÒFAN 8.896,87
3 Cirurgians 10 hores ocupació quiròfan 51,77 1.553,142 Anestesistes 10 hores ocupació quiròfan 52,98 1.059,554 DUI Quirùrgiques (2 instrumentació + 1 circulant + 1 perfussió) 10 hores ocupació quiròfan 30,64 1.225,44
Equipament específic Equip perfomer 817,00Material especific Kit bomba perfussió i drenatges 1.836,08 1.224,05
Bloc Quirúrgic 12 hores sessió quirúrgica 251,47 3.017,69
HOSPITALITZACIÓ 7 191 49HOSPITALITZACIÓ 7.191,49
UCIPO / UCI GENERAL 72 hores estada (3 dies) 51,17 3.684,05Hospitalització Convencional 18 dies estada 194,86 3.507,44
FÀRMACS 2.982,00
Tractament Oxiloplatino 2.637,00Tractament Altres 345,00
TOTAL COST DIRECTE (1) 19.070,36
COSTOS INDIRECTES I ALTRES 2.860,55
TOTAL COST UNITARI 21.930,92
(1): Cost relatiu al procés hospitalització per Cirurgia Hipertèmica. No inclou cost consulta externa (pre i postoperatori), analítiques i proves complementàries. En Fàrmacs s'ha considerat que el 50% dels tractaments siguin ambOxiloplatino.
Resultados Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña
USA Washington Cancer Center: 125 000 Ds
Coste publicado del procedimiento (CR+HIPEC)
USA. Washington Cancer Center: 125.000 DsReino Unido. NHS: 145.146 L (63.298‐161.269)
Australia: 28.700‐59.400 Euli C d ( il ) 36 000 0 000Italia. Centro de Tumores (Milan): 36.000‐50.000 Eu
Francia (coste medio global): 39.358 Eu (28 d)
Francia (estudio STIC‐CHIP): 39 000 y < 45% ( 34 000 Eu)Francia (estudio STIC‐CHIP): 39.000 y < 45% ( 34.000 Eu)Francia. Montpeller: 19.697‐24.294 Eu (según patología)
Barcelona. PCPC: 21.931 Eu (todas las patologías y con EMiniciales de 18 d). Actualmente, EM de 12.3 díasBonastre J. Value Health. 2008
Bryant J. Br J Surg. 2005
Perspectivas futuras en la cirugía de la CP
La CRS with HIPEC is becoming standard practice
p g
La CRS with HIPEC is becoming standard practice
The number of cancer centers offering this combined modality therapy is rapidly increasing
CRS and HIPEC has undergone a few changes in the technical aspects in contrast to the significant changes associated with the selection criteria utilized
Surgical teams aimed for complete cytoreduction even in patients with extensive disease and/or small bowel involvement.
Thi l d t hi h bidit t i l d t t i t ti l li tiThis led to a high morbidity rate, mainly due to gastrointestinal complications caused by extensive adhesiolysis, small bowel trauma, and multiple anastomoses.
Selection criteria have become refined to exclude patients with no expected benefitSe ect o c te a a e beco e e ed to e c ude pat e ts t o e pected be e t
Better outcomes and decreased complications have been reported
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