OftalmOlOgíaClínica y Experimental
Publicación científica del Consejo Argentino de Oftalmología • ISSN 1851-2658 • Volumen 3 • Número 2 • Octubre 2009
www.oftalmologos.org.ar/oftalclin/index.html
v3.2
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • � • a simple vista
Oftalmología Clínica y Experimental
Queratoplastia terapéutica en queratitis por AcantoamebaAunquelaqueratitisporacantoamebaesconsideradaunaenfermedadpoco
frecuente,enlosúltimosañossehaobservadounaumentoensuincidenciarela-cionadoconvariosfactoressiendounodelosmásimportanteselmalusodelassolucionesmultipropósitoporusuariosdelentesdecontacto.Apesardelospro-gresoseneldiagnósticoprecoz,unsignificativonúmerodecasosevolucionaaal-teracionesgravesdelacórneaquerequierenlarealizacióndequeratoplastia,lacualenmuchasocasionesesdemalpronóstico.EnestetrabajoelDr.D’Alessandroycolaboradorespresentansuexperienciacon9ojosoperadosyrevisanotraspubli-cacionessugiriendocriteriosdeindicacionesymanejodelaenfermedad.
página 46
Comparación del espesor corneal central entre paquimetría ultrasó-nica y Orbscan II
Enlosúltimosañoslosavancestecnológicoshanpermitidoeldesarrollodeequiposquepermitenobtenernumerososdatosdelacórneaysegmentoanterior.Laincorporacióndeestasnuevastécnicasdeevaluaciónrequieredesuvalidaciónparaelusoenlaprácticaoftalmológicahabitual.LadoctoraFedericoycolabora-doresrealizanunestudiocomparativodelespesorcornealcentralentrepaquime-tríaultrasónicayelOrbscanII.LosresultadosindicanquelasmedidasconambosprocedimientossonsimilaresusandounfactordecorrecciónparaelOrbscanII.
página 53
Incidencia de retratamiento en LASIK Apesarde losnuevosavances,seguridadyeficaciaqueofrece latécnicade
LASIK,lasubcorrecciónolaregresiónllevanalanecesidaddeunretratamien-to.LasdoctorasPravatoyAndreolipresentanlaincidenciaderetratamientoenpacientesoperadosdequeratomileusisinsituasistidaporláser(LASIK)conVisxexcimerláserenunaseriede585pacientes(1090ojos)consecutivos,operadosporprimeravez,entreseptiembrede2006yagostode2008.Laincidenciage-neralderetratamientosfue6,2%yelpromedioanual5,8%.Entrelosfactorespredisponentessedestacaeltipodeastigmatismopreoperatoriocomounodelosprincipalesfactoresderiesgo.
página 58
Ruptura intraoperatoria de la cápsula posterior en implante de IOL multifocal
Lascatarataspolaresposterioresrepresentanundesafíoparaelcirujanoporlosriesgosquirúrgicosqueellasimplican;másaúnsilospacientespresentanquera-tometríaselevadasyunaltointerésenelusodelentesintraocularesmultifocales.Por ello, cobra vital importancia la adecuada selección de los candidatos paracirugíaylametodologíaimplementadaalahoradecalcularelpoderdelaslentesseleccionadas.Enestacomunicaciónsedescribenlaresolucióndelascomplica-cionesintraoperatorias(rupturadecápsulaposterior,luxacióndelMIOL,cálculodepoderyrecambioporIOLmonofocal)ocurridasenunpacienteconcataratapolarposteriorquefuesometidoacirugíadefacoemulsificaciónconcolocacióndeunalenteintraocularmultifocal.
página 73
A s�mple v�sta…
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • �� • comité de redacción - consejo académico
Comité editorialEditor en jefe J.OscarCroxatto
Editores AsociadosDanielBadozaJavierCasiraghiJuanGalloVanC.LansinghRuthRozensteinFelisaShokida
Revisores editorialesJorgeMartinsRaúlEscandarJosefinaCadet
La publicación Oftalmología Clínica y Experimental tiene una frecuencia trimestral (cuatro números por año). Elobjetivoesbrindaraccesoamaterialcientíficoenespañolyeninglés.Contienetrabajosoriginalesdeinvestigaciónclí-nico-quirúrgicaybásica,comunicacionesbreves,informedecasosyseries,revisionessistemáticas,apuntesenmedicinabasadaenlaevidencia,bioestadísticayprevencióndelaceguera,comentariosderesúmenesdestacadosparalaprácticaoftalmológicapresentadosencongresosyreunionesdelaespecialidadyreferenciasapublicacionesdeotrasrevistas.Seestimulaelenvíodecorrespondenciapara laseccióndecartasde lectoresabiertaatodos losprofesionalesquedeseenexpresarsuscomentariossobrelostrabajospublicadosyobservacionespreliminaresimportantesparalaprácticaoftalmo-lógica.Lostrabajosrecibidossonevaluadosporprofesionalesconconocimientodeltematratadodeacuerdoconnormasinternacionales.Larevistacontaráconunsistemadeautoevaluaciónparacontabilizarcréditosdeeducaciónpermanente.Losartículospodránserlocalizadoseidentificadpsatravésdelosbuscadoresusualesdelawebabiertaybasesdedatosregionales.
ElComitéEditorialdelarevistaadhierealospincipiosestablecidosporelInternacionalCommitteeofMedicalJo-urnalEditorsyseajustaalosprincipiosdelaDeclaracióndeHelsinkiyalosprincipiosdecuidadosdeanimalesparaexperimentacióndelaAssociationforResearchinVisionandOphthalmology(ARVO).
RoqueMaffrand(Córdoba)
EnriqueS.Malbran(BuenosAires)
ArturoMaldonadoBas(Córdoba)
EduardoMayorgaArgañaraz(BuenosAires)
IvonneMistelli(Mendoza)
HugoDionisioNano(SanMiguel,provinciadeBuenosAires)
AlbertoNaveyra(LaPlata)
JavierOdorizPolo(Mendoza)
Consejo asesorCarlosArgento(BuenosAires)
MyriamBerman(Tucumán)
AlbertoCiancia(BuenosAires)
HugoDeVecchi(Corrientes)
ElbioDilascio(Tucumán)
RicardoDodds(BuenosAires)
JuanEduardoGalloBarraco(Acassuso,prov.deBuenosAires)
PabloLarrea(SanJuan)
JorgeLynch(LaPlata)
SusanaPuente(BuenosAires)
CarlosRemonda(Córdoba)
RobertoSampaolesi(BuenosAires)
DanielScorsetti(BuenosAires)
HoracioSoriano(BuenosAires)
AlfredoStone(Mendoza)
AlejoVercesi(Rosario)
JaimeYankelevich(BuenosAires)
Domicilio editorial:Lasinstruccionesparalosautoresseencuentranalfinaldelapublicación.Correspondenciaaleditor,[email protected]íaTte.Gral.J.D.Perón1479Piso2,Of.4(C1038AAO)CiudadAutónomadeBuenosAires-Argentina-(54-11)4374-5400líneasrotativas
Propiedad intelectual: Ningunapartedeestarevistapodráserreproducidaporningúnmedio,inclusoelectrónico,nitraducidaaotrosidiomassinautorizaciónescritadesuseditores.Loseditoresymiembrosdelcomitéasesornotieneninteréscomercial,nipatrocinanoacreditanningunodelosproductoscomercialesoprocedimientosdediagnósticootratamientomencionadosenlosartículospublicados.
Presidente:Dr.ErnestoFerrerVicepresidente ejecutivo:Dr.JulioManzittiVicepresidente:Dra.IsabelFernándezdeRomán
Consejo Argentino de Oftalmología • Comité ejecutivo 2008-2009
Secretario:Dr.GustavoBodinoSecretario adjunto:Dr.FernandoGuiñazúLemos
Tesorero:Dr.PabloDaponteProtesorero:Dr.GuillermoFridrichDirector ejecutivo:Dr.RobertoEbner
PublicacióncientíficadelConsejoArgentinodeOftalmología,conlaparticipacióndelaAsociacióndeInvestigaciónenVisiónyOftalmología
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • ��� • sumario
IIII
46
53
58
63
69
73
76
80
83
86
IV
Publicación científicadel Consejo Argentino
de Oftalmología
Sumar�o3.2
Volumen 3 Número 2
Octubre 2009
A s�mple v�sta…
Sumar�o
Trabajos orIgInales
Queratoplast�a terapéut�ca en querat�t�s por AcantoamebaLeonardo PabLo d’aLessandro, siLvia beatriz rossetti y Juan oscar croxatto
Therapeutic keratoplasty in acanthamoeba keratitis
Comparac�ón del espesor corneal central: Orbscan II versus paqu�metría ultrasón�ca
vaLeria Federico, María Lisa Pravato, PabLo creMonini, aLberto chiaLvo
Comparison of the central corneal thickness: Orbscan II versus ultrasonic pachymetry
Inc�denc�a de retratam�ento en LASIKMaría Lisa Pravato, María eugenia andreoLi, vaLeria Federico,
PabLo creMonini, aLberto chiaLvo, aLberto cánePa
Incidence of retreatment after LASIK
Tratam�ento de la oftalmopatía d�st�ro�dea con lanreót�doencarnación MenguaL verdú, Fernando aguirre baLsaLobre,
José raMón hueso abancéns, octavio cabaLLero carPena
Lanreotide in the treatment of thyroid orbitopathy
V�dr�os oscurec�dos en los automóv�les y sus efectos en la v�s�ón func�onal de los conductores
andrés Martín, Javier enrique santiLLán, PabLo aLeJandro barrionuevo
Automobile tinted films and its effects on the driver functional vision
ComunICaCIones breVes
Ruptura �ntraoperator�a de la cápsula poster�or en �mplante de LIO mult�focal: presentac�ón de caso clín�co
roberto zaLdivar, LiLiana Laurencio, virginia Piezzi, andrea bucceLLa, Lorena vaLLe, danieL Fernando sánchez oLguín
Intraoperative rupture of the posterior capsule after multifocal IOL implantation: a case report
M�croftalmos poster�or con pl�egue pap�lomacular: �nforme de un casoviviana WaisMan, PabLo Larrea
Posterior microphthalmos with papillomacular fold: a case report
Presentac�ón �ntraocular de enfermedad l�nfoprol�ferat�va postransplanteLiLiana Laurencio, ana aragó, eugenia erice, Lorena vaLLe, danieL sanchez oLguín
Intraocular posttransplant lymphoproliferative disorder
D�ferenc�a en la �nc�denc�a de la ret�nopatía del prematuro (ROP) después de la apl�cac�ón de las normas del grupo mult�céntr�co para la
adm�n�strac�ón del oxígeno en el Hosp�tal Dr. Humberto Nott� de MendozaLiLiana Laurencio, enrique barrio, Lis Mini
Changes in the incidence of retinopathy of prematurity (ROP) after the application of the norms of the multicentric group for administration of
oxygen in the Hospital Dr. Humberto Notti of Mendoza.
Hemorrag�a ret�nal en un lactante como presentac�ón de presunta toxocar�as�s ocular
LiLiana Laurencio, eugenia erice, ana aragó, Lorena vaLLe, danieL sanchez oLguin
Retinal haemorrhages after birth as manifestation of presumed toxocariasis
Instrucc�ones para los autores
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 46-52 • 46 • Queratoplastia terapéutica en Queratitis
La queratitis por Acanthamoeba sp. esunainfeccióncornealpocofrecuente,insidiosa,progresivay severa,produ-cidaporunprotozoocomúnalagua
ytierra,capazdegenerarquistesaltamentere-sistentesafactoresquímicos,físicosyterapéuti-cos,queafectamayormenteausuariosdelentesdecontacto.Enlosúltimosañossehavistounincrementoanivelmundialenelnúmerodeca-sosqueestaríaasociadoconelusoincorrectode
solucionesmultipropósitodelimpiezaydesin-feccióndelentesdecontacto;aunqueinformessmás recientesdestacanqueéste sería solounodelosfactoresresponsables1-2.
Estainfecciónesusualmentedifícildediag-nosticar inicialmente; suele confundirse conuna queratitis herpética. El diagnóstico tem-pranoesextremadamenteimportanteysebasaen la sospecha clínica acompañada si es posi-bleporscreeningconmicroscopíaconfocalyla
Resumen
ObjetivO:Evaluarlaevolucióndequeratoplastiasterapéuticasenqueratitisporacantoamebaquenorespondenaltratamientomédi-co.métOdOs:Revisióndequeratitisporacantoamebaprobadasporcultivo,PCRehistologíaqueprecisarondeunaqueratoplastiatera-péuticaparasuresolución.Seevaluóeltratamientomédico,tipodequeratoplastia,recurrencias,rechazosdefinitivos,complicaciones,nuevascirugíasyagudezavisualfinal,conunseguimientoclínicoyfotográfico.ResultadOs:Diezojosde9pacientesrecibieronqueratoplastiaspenetrantesterapéuticas.Ochopacientesfuerontratadosconclorhexi-dina,PHMBypropamidinaentreotrosmedicamentostópicosporlomenos3mesesantesdeoperarlos.Dosojosfueronoperadosdeurgenciaalasemanadeserrecibidospordescemetoceleyposibleendoftalmitis.OchodenuevebotonescornealespresentabanquistesdeAcanthamoebaenlahistología.Nohuborecurrenciasofallasterapéuticas.Sietede10queratoplastiaspermanecierontransparentesconunaagudezavisualde20/30a20/80.Tresevolucionaronaopacidadcornealconvisióncuentadedos.Cuatrocasosdesarrollaronglaucomayfueronsolucionadoscontrabeculectomíasy5casosfueronposteriormenteoperadosdecataratas.Ningúncasopresentóneovascularizacióncornealantesdesertratadoy9ojosdesarrollaronneovasosluegodeltratamiento.COnClusión:Laqueratoplastiapenetranteterapéuticafueexitosaeneltratamientodequeratitisporacantoamebaclínicamenteresis-tentes.Eldesarrollodeneovascularizacióncornealpuedeserusadoparaevaluarelmejormomentoquirúrgicoyellímitedetrepanacióncorneal.
PalabRas Clave:queratitisporacantoameba,queratoplastia,neovascularización.
Therapeut�c keratoplasty �n acanthamoeba kerat�t�sAbstrAct
PurPose:Toevaluate the evolutionof therapeutickeratoplasty inkeratitisbyacanthoamoeba thatdonot respond to themedicaltreatment.Methods:Reviewofkeratitisbyacanthoamoebaconfirmedbyculture,PCRandhistologythatunderwentatherapeutickeratoplastyfortheirresolution.Themedicaltreatmentwasevaluatedaswellastypeofkeratoplasty,recurrences,graftrejection,complications,newsurgeriesandfinalvisualacuity,withaphotographicandclinicalmonitoring.results:Teneyesof9patientsunderwenttherapeuticpenetratingkeratoplasty.Eightpatientsweretreatedwithclorhexidine,PHMBandpropamidineamongotherstopicalmedicationsatleast3monthsbeforesurgery.Twoeyeswereoperatedofurgencybecauseofdescemetoceleandpossibleendophthalmitisoneweekafterseeninconsultation.Eightofninecornealbuttonsshowedcystsofacan-thaamoebainthehistology.Norecurrencesorgraftfailureswereobserved.Sevenof10keratoplastiesremainedtransparentwithavisualacuityof20/30to20/80.Threeeyesevolvedtocornealopacitywithvisionofcountfingers.Fourcasesdevelopedglaucomaandtheywereresolvedwithtrabeculectomy,and6casessubsequentlywereoperatedofcataracts.Nocasepresentedneovascularizationatthetimeofinitialconsultation,and9eyesdevelopednewvesselsaftertopicalmedication.conclusion:Thetherapeuticpenetratingkeratoplastywassuccessfulinthemanagementofclinicallyresistantacanthaamoebakera-titis.Thedevelopmentofcornealneovascularizationmaybeusedtoevaluatethebesttimeforsurgeryandtodelinatethelimitofcornealtrepanation.
Key words:acanthaamoebakeratitis,keratoplasty,neovascularization.
Queratoplast�a terapéut�ca en querat�t�s por Acantoameba
leonardo Pablo d’alessandro, sIlVIa beaTrIz rosseTTI y juan osCar CroxaTTo
Autor reponsableDr. Leonardo P. D’Alessandro
Clínica Oftalmológica MalbranParera 164, Buenos [email protected]
Trabajo Original
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 46-52 • 47 • Queratoplastia terapéutica en Queratitis
confirmaciónnecesariaconelexamendirecto,Calcofluor-White, cultivo en medios de cultivo especiales, técnicasde biología molecular (PCR) y de ser necesario, biopsiaconanálisishistopatológico.Teniendolaconfirmaciónesposible iniciarymantenerel tratamientomédico,queespredominantementetópicoypuedesertóxicoparalases-tructurasoculares.Eltratamientosueleserdifícildereali-zarparaelpacientedebidoal intensodolorqueproducela queratitis por acantoameba, la ulceración crónica, lafrecuentedosificación inicial deunamedicación siempretóxicayalergizanteylanecesidaddeunaterapiaprolonga-daeneltiempo.
El tratamiento médico tópico se basa en la polihexa-metilbiguanida(PHMB),clorhexidinaydiamidinascomolapropamidina(Brolene®)yhexamidina(Desomedine®).Aestasdrogasbasesepuedenonoagregarotrassecundariascomolaneomicina,metronidazol,quetoconazol,flucona-zol,itraconazol,entreotros.Eltratamientomédicotópicocombinado,acompañadodeldebridamientoepitelial,sue-lesereficazenloscasosepitelialesyestromalesanterioreshastaenun86%delospacientes3.Enestoscasos,luegodecincomesesdetratamientoyotrostresmesesdedescanso,siquedanleucomascicatricialesresidualesqueafectenenformasignificativaa lavisión, sepodrá realizarunaque-ratoplastiaconfinalidadvisualenunojoyacuradoysininflamación. En esta situación quirúrgica la queratoplas-tia con finalidad óptica tiene un buen pronóstico comodestacanAwwadycolaboradores4.Sinembargo,cuandoeldiagnósticoestardíoysetratadecórneasprofundamenteafectadas,eltratamientomédicopuedeserinsuficiente.Enestoscasosquenoresuelvensóloconlamedicación,laque-ratoplastiatieneunafinalidadterapéutica5.
Algunosautoreshansugeridoacortarel tiempodees-peraquirúrgicoparaevitarlatoxicidadmedicamentosa,eldañoinflamatorioconsussecuelasyacelerarlacuración6.
Presentamos nuestra experiencia en diez casos proba-dos de queratitis por acantoameba de localización estro-malprofundaogradoV,quepresentanunpeorpronós-ticovisual segúnclasificaciones recientes3;que recibieronqueratoplastiasterapéuticaspenetrantesencaliente,luegodealmenostresmesesdetratamientoespecíficoconper-sistenciadeulceración,reaccióninflamatoriacornealydecámaraanterior.
MétodosSerealizóunestudioretrospectivodeloscasosdequera-
titisporacantoameba,demostradosporcultivo,histologíao biología molecular, que precisaron una queratoplastiaencalienteensutratamientoyquetuvieranalmenosunañodeseguimientoposquirúrgicoparasercontrolados.Seconsiderócomoqueratoplastiaencalienteaquellarealizadasobreunojorojo,inflamadoconpersistenciadequeratitis
yulceracióncorneal.Fueron seleccionados solamente loscasosoperadosporelmismocirujano(LD)paraunificarlos criterios terapéuticos tanto médicos como quirúrgi-cos.También sediseñóun seguimiento fotográficode lamayoría de los casos y se los comparó con los hallazgoshistopatológicosde losbotonescornealesextraídosde lasqueratoplastiaspenetrantes.Seevaluaronlosantecedentesy tratamientosprevios, losmétodosdiagnósticos, los tra-tamientos realizados,el tipo, tamañoymomentoenquese indicó la queratoplastia, así como las complicacionesintraoperatorias y posquirúrgicas, teniendo por objetivoevaluartantolacuracióncomolaagudezavisualfinal.
Lasmuestrasdecórneafueroninoculadasenagarsan-gre,agarchocolate,agarSabouraudymediosinnutrientesconEscherichia coli, e incubadosa la temperaturaycon-dicionesapropiadaspor7a21días.Se realizaronexten-didos para examen directo con coloraciones de Gram yCalcofluor-White.SeamplificaronregionesespecíficasdelARNr18SdeAcanthamoeba spp,utilizandoprimersoce-badorespreviamentedescritos7.LosproductosdelaPCRfueron separados en gel de agarosa al 2% y visualizadoscon bromuro de etidio. Se utilizaron las condiciones decicladoydeteccióndelosproductosdeamplificacióndes-critos7.Seintrodujeroncontrolespositivosynegativosentodaslasamplificaciones.Lostejidosdebiopsiadecórneayqueratoplastiasfueronincluidosenparafina.Loscorteshistológicossecolorearonconhematoxilinayeosina,PASyGrocottparasuexamenmicroscópico.
ResultadosFueronestudiadosdiezojosdenuevepacientes,seisva-
ronesytresmujeresdeentre24y68añosdeedad,todosusuarios de lentes de contacto. Cinco presentaban trata-mientospreviosconantiherpéticosyesteroides tópicosyuno,unabscesobacterianopreviotratado.Eltiempodes-deel iniciode la sintomatologíahasta eldiagnóstico fuedeaproximadamenteunmesyfueronvistospreviamenteporalmenoscincooftalmólogosantesdeldiagnóstico.Uncasohabía sidodiagnosticado y tratadopreviamenteporotroprofesionalconPHMBdurantecincomesesyconsul-tóporunarecurrenciaalinterrumpireltratamiento.EstafueconfirmadaconhistologíayPCRyluegotratada.OtrocasobilateraltratadoconPHMB,clorhexidinayneomici-naconsultóporunarecurrenciadeacantoamebaenunojo,luegodedosinjertosconsecutivosfallidos,unode8mmy el último de 9,5 mm realizados por otro cirujano quederivóalpaciente.
Todosloscasospresentabanulceraciónyqueratitises-tromalprofundaogradoVsegúnclasificacionesrecientes3conintensodolor,ojorojo,inyecciónperiqueráticaeinfla-mación intraocular.La agudeza visual en lapresentacióneramenoracuentadedosentodosloscasos.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 46-52 • 48 • Queratoplastia terapéutica en Queratitis
Eldiagnósticofuerealizadoyconfirmadoconalmenosdosdelossiguientesmétodosentodoslospacientes:cul-tivo para acantoameba en medios específicos, PCR paraacantoameba,histologíadelabiopsiacornealendoscasosyestudiohistopatológicodelbotóndelaqueratoplastiaenocho casos. Además se realizaron exámenes directos conCalcofluor-Whiteenseiscasosymicroscopíaconfocalendoscasos.
Loscultivosfueronpositivosenseisdenuevecasos.Cua-troraspadoscornealesydosfragmentosdetejidocorneal.LaPCRfuepositivaenlosnuevepacientes,sieteenmues-trasdesuperficiecornealydoseneltejido.ElCalcofluor-Whitefuepositivoentresdeseiscasosestudiados.Lasdosbiopsias fueron positivas tanto con la PCR como con lahistología.Serealizarondosmicroscopíasconfocales.Unafueparaconfirmarlarecurrenciasobreuninjertorecienteyelestudioquemostrónumerosísimoselementosredondea-doshiperreflectivosentodoelestromadonantevinculablesacélulasinflamatorias;elestudiohistopatológicodelbotóncornealdemostróquetodaslasestructurasvisualizadasenelestromacorrespondíanaquistesdeacantoameba.Elotroexamenserealizóparaevaluarelestadodelacórneaperi-férica postratamiento, donde se confirmó la presencia deacantoamebaperonopudoconfirmarodescartarsuubica-ciónperiférica.Enestecasoserealizóunabiopsiacornealperiféricapreviaaltransplanteparaasegurarunazonalibredeinfección.
La histología del botón corneal se pudo realizar ennueve casos mostrando quistes de acantoameba en ochodeellos.Otrohallazgofuelaatenuaciónendotelialento-dos los casos. Una biopsia con histología previa positivaparaacantoameba,presentóunahistologíanegativaluegodel tratamiento en el botón de queratoplastia. Por tantonuevedelosdiezcasostienenconfirmaciónhistológicayalmenosochopresentabanquistesdeacantoameba enelmomentodeseroperados.
Todos lospacientes fueron tratadosconpolihexametilbiguanida0,02%ydigluconatodeclorhexidina0,02%tó-picas.Enochoseadicionóisetionatodepropamidina0,1%yenunodisetionatodehexamidina0,1%.Ademásendoscasosseusóquetoconazoloral;endos,itraconazoloralyentres,fluconazoloral.Dospacientes recibieronneomicinaymoxifloxacina tópicasyunpaciente recibióganciclovirtópicoporunposibleHSVconcurrente.Sólodoscasosre-cibieroncorticoidestópicosduranteeltratamientoespecí-fico.Unocuróconlaqueratoplastia,aunquefinalizóopacopor rechazo endotelial y el otro esuna recurrencia sobreinjertoprevioqueestabasiendotratadasimultáneamenteconPHMB,clorhexidina,neomicinaycorticoidestópicosantesdeserderivado.
En cuanto a la medicación posquirúrgica inmediata.Todoslosinjertosrecibieronclorhexidina0,02%c/8horas
sólolaprimerasemanaysolamenteendoscasosseagrega-roncorticoidestópicosc/6horasdeinicio.Enelrestodeloscasosseesperósietedíasparacomenzarconloscorti-coidestópicos.
Los tratamientos prequirúrgicos para la acantoamebasemantuvierondurantetresacuatromesesyseindicólaqueratoplastiaantelapersistenciadequeratitisestromalyulceraciónconojorojoydolorosoentodosloscasos.Ade-máshuboalergiaeintoleranciaotoxicidadmedicamentosaen cinco casos.Uncasobilateral,quehabía sido tratadoconPHMB,clorhexidina,Brolene,neomicinaydexameta-sonatópicaspordosmeses,fueoperadoporotrocirujanodelOI.InicialmentelerealizaronunaprimeraQPTde8mmyantelarecidivaotrade9,5mmquetambiénsufrióunarecidiva,porloquefuederivado.Enestecasoserea-lizóinmediatamenteuninjertode11mmenelOIyalasemanaenelotroojo,unode10mm,pordescematoceleyescleritis.Estosúltimosafectaronambascórneasencasisutotalidad,fueronoperadosdeurgenciaconinjertosdegrandiámetroy sibienevolucionarona la curación,de-sarrollaron glaucoma posquirúrgico inmediato, sinequiasanterioresyposteriores,cataratasytambiénopacidaddelprimerinjertoporlaintensainflamaciónintraocular.
Se evaluaron 38 imágenes fotográficas correspondien-tes anueveojos, tomadasantesyduranteel tratamientomédicoespecíficoy luegode laqueratoplastia(figs.1-7).Elanálisisfotográficopermitecorroborarqueningúncasopresentóneovascularizacióncornealestromalantesdesertratadoespecíficamente.Uncasohabíasidotratadoante-riormente a ser examinado por nosotros y ya presentabaneovasos.Seiscasosdesarrollaronneovascularizacióncor-nealprofundaentreelsegundoycuartomesdetratamien-to. Estos neovasos fueron utilizados como límite demar-catoriopara realizar la queratoplastia penetrante librede
Figura 1. Caso 1. Queratitis por acantoameba con anillo immune.
Figura 2. Caso 1. Neovascularización corneal 3 meses después de iniciado el tratamiento.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 46-52 • 49 • Queratoplastia terapéutica en Queratitis
infección. Los tres casos sin neovasos recibieron antes odurante el tratamiento corticoides tópicos. Los neovasosretrogradaronluegoderealizadalaqueratoplastiaentodosloscasos.Elpacienteconacantoamebabilateralquereci-bióinjertosgigantesdeurgencianopresentabaneovascu-larizacióncornealprofundainicialapesardelaseveridaddelcuadroyunaevolucióndemásdedosmeses.Yestaban
siendo tratados con corticoides junto con la medicaciónespecífica.Luegodesarrollaronneovasossobrelosinjertosqueevolucionaronalacuraciónconopacidad.
Cuatro casos desarrollaron glaucoma posquirúrgico yprecisaron trabeculectomías convencionales que fueronexitosas con presiones menores a 20 mmHg y seis casosfueron posteriormente operados de cataratas sin compli-caciones.Todos lospacientespresentaban sinequiasperi-féricasyposterioresenelmomentodelaqueratoplastiayen seis casosmantuvieron sinequiasdevariada extensiónluegodelosinjertos.
No hubo recurrencias en las 10 queratoplastias pene-trantesterapéuticasrealizadas,queevolucionaronalacu-raciónentodosloscasos.Sietedelostransplantesseman-tuvierontransparentesconunaagudezavisualde20/30a20/80c/c.Nueveojospresentaroncataratas,endoscasoserannuclearespreviasalaacantoamebaycincopacientesun año después de la queratoplastia fueron operados sincomplicaciones. Cuatro desarrollaron glaucoma secunda-rioasinequiasposterioreseinflamaciónencamaraanterioryrecibierontrabeculectomiasquefueronexitosasmante-niendolapresionintraoculardebajode20mmHg.Endoscasosserealizóunaqueratotomíaarcuata,sincomplicacio-nes,manteniendolatransparenciacorneal.
Tresojosevolucionaronalaopacidaddelinjerto.Unaqueratoplastiade8mmoperadadecatarataprimeroyluegodeglaucomaalcanzóunavisiónde20/60perofinalmentedesarrolló un rechazo definitivo, que luego se repitió enunsegundoinjertoconfinesópticos(caso3).Losdosojosrestantescorrespondenalcasobilateralconcórneastotal-menteafectadas(caso9).Unocondescematoceleyescleri-tisrecibióuninjertode10mmyelotroconrecurrenciassobredosinjertospreviosyriesgodeendoftalmitisquefuesolucionadoconuninjertode11mm.Ambosdebieronseroperadosdeglaucomaa loscuatrodías,presentabanunainflamaciónintraocularmáximayseopacificaronensólounmessinrecidivainfecciosa.
Los datos clínicos más significativos para este estudiofueronresumidosenlatabla.
DiscusiónLa queratoplastia penetrante o lamelar es un recur-
so importante en la recuperaciónvisualdelpaciente conqueratitis por acantoameba. Awwad y colaboradores handemostradoque sepueden alcanzar excelentes resultadoscuandoéstaserealizaenunpacientetratadoporalmenoscincomesesconlamedicaciónadecuadayluegoesperandootros tresmeses sin tratamientoparaasegurarunojo sininflamaciónyenestadodecuracióntotal4.Susresultadoscontrastanconlosalcanzadospreviamenteporotrosauto-res,coninjertosdecórnearealizadosencalienteoconlaqueratitisenactividad8.
Figura 3. Caso 1. Queratoplastia terapéutica de 8,5 mm a la semana de realizada. Se observa catarata subcapsular posterior.
Figura 4. Caso 1. Al año y medio, injerto cristal con regresión neovascular, seudofaquia y AV 20/30.
Figura 5. Caso 6. Queratitis estromal profunda por acantoameba.
Figura 6. Caso 6. Neovascularización corneal a 3 meses de iniciado el tratamiento.
Figura 7. Caso 6. Trea años después de realizada la queratoplastia terapéutica de 8 mm, injerto cristal, catarata y AV 20/40.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 46-52 • 50 • Queratoplastia terapéutica en Queratitis
Sinembargo, la realidadnosmuestraqueaún la tera-piamédicamáximanosiempreeseficazycapazdeerra-dicar la infección,enespecialenloscasosdediagnósticotardíoconestromaprofundocolonizado.Estoseponede
manifiestoenunaseriedecincopacientesenucleadosconacantoamebapersistenteen lacórneayconojosciegosydolorososapesardel tratamientomédico,publicados re-cientementeporlosmismosautoresqueantesreportaran
Tabla
Caso Queratitis AV PreNeovascularización Tratamiento
(Duración)QPT
DiámetroHistología del botón corneal
Complicaciones y nuevas cirugías
AV ginal
Pre Post
1Estromal
profunda con anillo inmune
CD - 300°CLOR, PHMB,
PRO, FLU, MOXI (3 meses)
8,5 mmQuistes estromales
Atenuación endotelial
CatarataFACO 20/30
2 Estromal profunda CD - 90°
CLOR; PHMB, PRO, MOXI,
KETO (4 meses)
8,5 mm NRCatarata nuclear
previaFACO
20/40
3Estromal
profunda con anillo inmune
CD - 90°
CLOR, PHMB, HEXA, NEO, DEXA, KETO
(3 meses)
8mmQuistes estromales
Atenuación endotelial
Glaucoma, catarata, TRAB, FACO,
rechazo, QP óptica, nuevo rechazo
CD
4Estromal
profunda con anillo inmune
CD - 180°CLOR, PHMB,
PRO, ITRA (3 meses)
8,5 mmQuistes estromales
Atenuación endotelial
ninguna 20/40
5Estromal
profunda con anillo inmune
CD - 90°CLOR, PHMB,
PRO, FLU, (4 meses)
8,5 mmQuistes estromales
Atenuación endotelial
CatarataFACO 20/30
6 Estromal profunda Bultos - 300°
CLOR, PHMB, PRO, NEO, ITRA
(3 meses)8mm
Quistes estromalesAtenuación endotelial
Catarata 20/40
7Estromal
profunda con anillo inmune
Bultos - -CLOR, PHMB,
PRO, FLU, GAN (4 meses)
9 mmQuistes estromales
Atenuación endotelial
Catarata, glaucoma, TRAB, FACO 20/40
8Estromal profunda
recurrenteCD NA 90°
CLOR, PHMB, PRO
(3 meses)8,5 mm
Biopsia positivaBotón corneal
negativo
Catarata nuclear previa 20/80
9
OD Estromal profunda, escleritis,
descematocele
Bultos -180°
sobre el transplante
CLOR, PHMB, PRO
(2 meses)10 mm
Quistes estromalesAtenuación endotelial
Glaucoma, catarata, TRAB y limpieza de CA, opacificación
corneal
CD
OI recurrencia sobre dos
injertos previosBultos -
300° sobre el
transplante
CLOR, PHMB, PRO
(2 meses)11 mm Quistes estromales
Glaucoma, catarata, TRAB, opacifica-
ción cornealCD
CLOR: digluconato de clorhexidina 0,02%.PHMB: polihexametil biguanida 0,02%.PRO: Brolene: isetionato de propamidina al 0,1%.
NEO: Neomicina tópica.ITRA: Itraconazol oral.MOXI: Moxifloxacina tópica.KETO: Quetoconazol oral.HEXA: Desomedine: hexamidina disetionato 0,1% tópica.
DEXA: Dexametasona tópica.FLU: Fluconazol oral.GAN: Ganciclovir tópico.FACO: facoemulsificación.TRAB: trabeculectomía.CD: cuenta dedos.
NA: no aplicable.NR: no realizado.
Referencias
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 46-52 • 51 • Queratoplastia terapéutica en Queratitis
buenosresultados9.Esetrabajonosmuestraqueunaque-ratitisporacantoamebacrónicayprolongadaeneltiempopuedellevar,apesardeltratamiento,aunojociegoaúnsinserinvadidoporlaacantoameba.Además,tieneelvalordecorresponderalmismogrupodeinvestigadoresqueinicial-mentesugeríanesperaraobtenerunacuracióntotalantesderealizarunaqueratoplastiaenestospacientes.
Lafallaterapéuticaseexplicaporqueeltratamientodis-tadeserel ideal.Sibienesactivo,carecedepenetracióncorneal,estóxicoytambiénalergizante.Portantoesdifícilderealizaryfundamentalmentedemantenereneltiempopor períodos prolongados. Además el paciente sufre unapatologíaexquisitamentedolorosaeinvalidante.Tambiénse ha demostrado la capacidad de la acantoameba paragenerar resistencias y recurrencias con los medicamentosactualmente disponibles10-11. Uno de nuestros pacientesconsultó por una recurrencia al interrumpir cinco mesesdetratamientoconPHMBrealizadosporotrocolega.
Porúltimoquedanporanalizarlassecuelasdeunpro-ceso inflamatoriosevero,prolongadoenel tiempo,capazde producir neovascularización corneal, catarata, glauco-ma,escleritis,sinequiasposterioresyanterioreseinclusivepanuveitis,aúnsinlapresenciadeparásitosintraocularesyapesardeltratamiento5,6,9.
Existe un grupo de casos, usualmente de diagnósticotardío y localización estromal profunda, que constituyeun serio problema terapéutico no solucionable solo mé-dicamenteoconcapacidaddegenerarsecuelasinflamato-riasocularesirrecuperablessiprolongamosexcesivamenteunaterapiamédicaincapazdeesterilizaralacórneayqueademás agrega un intenso efecto tóxico o alergizante eneltiempo.Insistirenestoscasosynoadoptarunaactitudquirúrgicapuedesignificarllegaraunojociegoydolorosono recuperable, como en los casos descritos porAwwad,ademásdeprolongarelsufrimientocrónicodelpaciente9.
Unaopciónelegidaporalgunosautoresesladerealizarunaqueratectomíaprofundaconrecubrimientoconjunti-val12.Estaestrategiapuedecurarlainfeccióndelpaciente,aunquetambiénpuedefallary,porotrolado,nonospermi-teevaluarloquepasaenlacámaraanterior,especialmenteencasos severos.Tampocopodemosevaluareldesarrollodeglaucoma,queesfrecuenteentodaslasseriespublicadasyperjudicamos suposible tratamientodurante losmesesde tratamiento de la acantoameba así como los posiblesprocedimientosquirúrgicospara glaucomaquenecesitanuna conjuntiva sana.Tampoco hay seguimientos a largoplazodeunnúmerorazonabledecasossolucionadosconestatécnicayluegooperadosconqueratoplastiasconfinesópticosyconsusagudezasvisualesfinales.Ydeestamanerapoderapreciarlainfluenciaquetuvoonoelrecubrimientoconjuntivaltantoendificultareldiagnósticodeunposibleglaucoma como en empeorar el pronóstico a largoplazo
deunaqueratoplastiafinalconfinesópticos.Otraopciónes laqueratoplastia lamelarprofunda,peroconsideramosque no es una buena elección para queratitis estromalesprofundasy,además,lahistologíadelosbotonescornealesextraídosnosmuestraqueteníamoselendoteliolesionadoentodosloscasos.
No existe un consenso entre los autores sobre enquémomentodeltratamientouncasocomienzaacronificarse,serresistenteclínicamenteogeneracomplicaciones infla-matoriasseverascomoparaadoptarunaacciónquirúrgicamás allá de las indicaciones clásicas como descemetoceleopeligrodeperforación.Ennuestrocasotomamoscomolímitemínimotresmesesdetratamientosinelusodecor-ticoides.Sienunperíododetresacuatromesesdetrata-mientonoalcanzábamosunaevoluciónhacialacuraciónseindicabaunaqueratoplastiapenetrante.EsteperíododeesperaesmenorqueelsugeridoporAwwadyseenmarcadentrodelosugeridoporotrosinformesconelobjetodeminimizarcomplicaciones inflamatoriasytóxicomedica-mentosas6.Setratódeesperarquelacórneamostraraalgúnsignoclínicoderespuestacontra la infección.Ylamani-festaciónmásclarafueeldesarrollodeneovascularizacióncorneal.
Laexcepciónaestaconductafueuncasobilateralconambascórneasafectadasencasisutotalidadyconunojoyaoperadoporotrocirujanocondosinjertosfallidosporrecurrenciasdeacantoameba.Enestecasoaunojo se lehizoinmediatamenteuninjertode11mmconlimpiezadecámaraanteriorportemoralaevoluciónaunaendoftalmi-tis.Alotroojo,alasemana,selerealizóuninjertode10mmporundescematocele.Ambosojosnecesitaronalos4díasunatrabeculectomíaporglaucomayevolucionaronalacuraciónconpresionesocularesnormales,aunqueconopacidad de los injertos. Finalmente, ya curado, el peorojo fue operado por su cirujano inicial y alcanzó 20/60conunnuevotransplantede8mmquenoseincluyóenesteestudio.
Si bien todos los casos estudiados pueden calificarsecomoqueratoplastiasencaliente,tantoporlaclínicacomoporlahistologíaconquistespresentesenlosbotonescor-nealesdeochodelosnuevecasosestudiados,loscriteriosutilizadospara la indicaciónsondiametralmentediferen-tes a los criterios expuestos por Awwad para operar unaacantoamebayacurada4.Tambiénestáclaroqueesosdosúltimosojossondeunpronósticomuchopeoryobligaronauntratamientomásagresivoyurgentequetieneunim-pactonecesarioenlaviabilidaddelinjerto.Portantoestosúltimoscasosdebieranseragrupadosde formadiferente.Apesardeestoevolucionaronalacuraciónypermitieronmástardeotrosprocedimientosconfinesvisuales.
Loscorticoidessonotropuntodecontroversia.Algunosautores sugieren usarlos para evitar un posible enquista-
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 46-52 • 52 • Queratoplastia terapéutica en Queratitis
mientodelostrofozoitosydisminuirlosfenómenosinfla-matorios13.Otrossostienenquesefacilitalapropagaciónycolonizacióndelaacantoamebacomosucedeenmodelosexperimentales14. En nuestro caso optamos por no usar-losduranteeltratamientoexceptoenunpaciente,dondenohuborecurrencias infecciosas,yenlosotroscasosco-menzamossuusounasemanadespuésdeltransplantedecórnea.
Elseguimientofotográficonospermitiódemostrarquelaqueratitisporacantoamebanogenerainicialmenteunarespuestaneovascularcornealestromal,aúnencasosseve-ros como en esta serie.El tratamiento en cambiopareceinducirlalentaaparicióndeneovasoscornealesestromales,queseguramenteparticipanenlacuración.Estosneovasosestromalespuedenserutilizadoscomolímitedeseguridadpordondepasarpararealizarlaqueratoplastiaycomoin-dicadordelmomentoadecuadoapartirdelcualrealizarlaqueratoplastia.Finalmentelosneovasoscorneales,apesardeserintraestromales,retrogradancuandoserealizalaque-ratoplastiaatiempoyseretiranlosestímulosantigénicossinempeorarelpronósticoinmunológicodelosinjertosdemedianotamaño.
En esta serie de queratoplastias penetrantes terapéuti-cas en queratitis por acantoameba no hubo recurrenciasinfecciosasni fallas terapéuticasencontraposiciónconelúltimoreportedondelasrecidivasalcanzanhastaun40%5.Peroademás tuvimosunexcelente resultadoópticoe in-munológico,conunsoloinjertoquedesarrollóunrechazodefinitivo,dentrode lasqueratoplastiasdehasta9,0mm.Esdecir,excluyendosololosinjertosgigantesde10y11mmrealizadosenuncasobilateralmuyseverooperadodeurgencia.
Finalmenteestetrabajopretendemostrarquealrealizarunaqueratoplastiaterapéuticaenunaqueratitisporacan-toamebatodavíanocuradanoseestácondenadoatenerrecidivas.Peroesnecesariounadecuadoentendimientodelaevolucióndelaenfermedadydesurespuestaalamedi-cación.Consideramosqueel tratamientomédicocombi-nado, la correcta evaluación del momento quirúrgico, eldiámetro y ubicación de la trepanación, así como evitarloscorticoidesduranteeltratamientodelaacantoameba,fueronesencialesparaesteresultado.Tambiénfueimpor-tanteutilizarlaneovascularizacióncornealcuandoestuvopresenteparaelegirelmomentoquirúrgicoycomolímitedemarcatoriodecuraciónparalatrepanacióncorneal.Pro-longar más la duración del tratamiento médico en estoscasos hubiera significado generar mayor daño inflamato-riootóxicomedicamentosoylaimposibilidaddeevaluary actuar adecuadamente sobre complicaciones frecuentescomoglaucomaycataratas.Ademásdeprolongarinnece-sariamenteelpadecimientodelpacienteysurecuperaciónvisualfinal.
Referencias1.AcharzaNR,LietmanTM,MargolisTP.Parasiteson
therise:anewepidemicofAcanthamoebakeratitis.Am J Opthalmol2007;144:292-3.
2.D’AlessandroLP,RossettiSB.QueratitisporAcan-thamoeba enunpacienteusuariode soluciónmultipro-pósitodelimpiezadelentesdecontacto:primercasoenArgentina.Oftalmol Clin Exp 2007;1:29-31.
3.TuEY, JoslinCE,Sugar J, et al.Prognostic factorsaffectingvisualoutcomeinacanthamoebakeratitis. Oph-thalmology2008;115:1998-2003.
4.AwwadST,ParmarDN,HeilmanM,etal.Resultsofpenetratingkeratoplasty forvisual rehabilitationafteracanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol 2005; 140:1080-4.
5.KitzmannAS,GoinsKM,SutphinJE,etal.Kerato-plasty for treatmentofacanthamoebakeratitis. Ophthal-mology2009;116:864-9.
6.Ehlers N, Hjortdal J. Are cataract and iris atrophytoxiccomplicationsofmedicaltreatmentofacanthamoe-bakeratitis?Acta Ophthalmol Scand2004;82:228-31.
7.VodkinMH,HoweDK,VisvesvaraGS,McLaughlinGL.Identification of Acanthamoeba at the generic and specific levels using the polymerase chain reaction. J. Protozool 1992;39:378-385.
8.FickerLA,KirknessC,WrightP.Prognosis forke-ratoplasty in acanthamoeba keratitis. Ophthalmology 1993;100:105-10.
9.Awwad ST, Heilman M, Hogan RN, et al. Severereactiveischemicposteriorsegmentinflammationinacan-thamoebakeratitis.Ophthalmology 2007;114:313-20.
10.Pérez-Santonja JJ, Kilvington S, Hughes R, et al.Persistently culture positive acanthamoeba keratitis. Invivo resistance and in vitro sensitivity. Ophthalmology2003;110:1593-1600.
11.Gooi P, Lee-Wing M, Brownstein S, et al. Acan-thamoebakeratitis:persistentorganismswithoutinflam-mationafter1yearoftopicalchlorhexidine.Cornea2008;27:246-8.
12.CremonaG,CarrascoMA,TytiumAandCosen-tino MJ.Treatment of advanced acanthamoeba keratitiswith deep lamellar keratectomy and conjunctival flap.Cornea 2002;21:705-8.
13.ParkHP,PalayDA,DayaSM.Theroleoftopicalcorticosteroidsinthemanagementofacanthamoebakera-titis.Cornea 1997;16:277-83.
14.McClellanK,HowardK,NiederkornJYandAliza-dehH.Effectofsteroidsonacanthamoebacystsandtro-phozoites.Invest Ophthalmol Vis Sci2001;42:2885-93.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 53-57 • 53 • espesor corneal central
Estádemostradoqueelespesorcornealesunparámetroclínicorelevanteendos situaciones críticas del examenoftalmológico, ya sea en la toma de
presión intraocular (PIO) y en la evaluaciónprequirúrgica de una cirugía refractiva. En latomadePIO,unespesorcornealelevadosobre-estima los valores presurométricos y viceversaconespesorcornealfino.
Dependiendode los valoreshallados, el ci-rujanopuedeoptarporcirugíaLASIK,cirugíadesuperficie(PRK,LASEK,Epilasik)oende-finitivacontraindicarelcasosilaestimacióndellechoresidualfinalestromalesinsuficienteparaasegurarlaestabilidadbiomecánicadelacórnea
enellargoplazo.Diversosestudioshanestima-doqueelvalormínimodeseguridadseubicaentre las 250-300 micras de espesor corneal1.Actualmente el análisis del espesor corneal in vivo sepuederealizarempleandodiferentestéc-nicascomolapaquimetríaultrasónica,lapaqui-metríaóptica,lainterferometría,lapaquimetríaespeculary latomografíadecoherenciaóptica(OCT)decámaraanterior,ymediantediferen-testécnicasexperimentales.
La paquimetría ultrasónica es ciertamenteelmétodomásdifundidoenlaprácticadiaria,siendoconocidosloserroresprovocadosporlaindentacióncorneal.Encuantoalprocedimien-toensí,requieredeunaprendizajeexhaustivo,
Comparac�ón del espesor corneal central: Orbscan II versus paqu�metría ultrasón�ca
ValerIa FederICo, maría lIsa PraVaTo, Pablo CremonInI, alberTo ChIalVo
Resumen
ObjetivO:DeterminarlaequivalenciaentrelosvalorespaquimétricosobtenidosmedianteOrbscanII(OII)ypaquimetríaultrasó-nica(US)métOdO:Análisisretrospectivodelespesorcornealcentral(ECC)queincluye182ojosnormales(95pacientes)candidatosacirugíafotorrefractivautilizandoOIIseguidodeUSenlaClínicaPrivadadeOjos,MardelPlata,entrelosmesesdeseptiembreynoviembredelaño2008.Ambasmedicionesfueronrealizadaselmismodíaporelmismooperador.Seobtuvolamedia(MD),desvíoestándar(SD)decadamuestra.ElStudentTtestseutilizóparaidentificardiferenciassignificativasentreambastécnicas.ResultadOs: Losvaloresmedioshalladosfueronde545.25micras+-32.79(SD)paralatécnicadepaquimetriaultrasónicay546.51micras+-32.20(SD)paraelOrbscanII;ladiferenciaentreambosprocedimientosnopuedeconsiderarseestadísticamentesignificativa(p=0.7155).COnClusión: EsteestudiosugierequelosvaloresenelespesorcornealcentralobtenidosmedianteOIIyUSproporcionanlecturassimilaresenojosnormalescuandoseutilizaunfactordecorrecciónlineal(LCF).
PalabRas Clave:paquimetríaultrasónica,OrbscanII,espesorcorneal
Compar�son of the central corneal th�ckness: Orbscan II versus ultrason�c pachymetryAbstrAct
PurPose:ToanalyzethecorrelationbetweentheresultsofcentralcornealthicknessvaluesobtainedwithOrbscanII(OII)andultra-sonic(US)pachymetry.Method:Retrospectiveanalysisofthecentralcornealthickness(ECC)of182normaleyes(95patients)candidatestophorefractivesurgeryusingOIIfollowedbyUSinaprivateeyeclinicsettingbetweenthemonthsofSeptemberandNovemberoftheyear2008.Bothmeasurementswerecarriedoutthesamedaybythesameuser.Themeanandstandarddeviationsofeachsamplewereobtained.SignificantdifferenceswerestudiedwiththeStudentTtest.results:Themeanvaluesusingultrasonicpachymetrywereof545.25±32.79micronsand546,51microns+-32,20(SD)fortheOrbscanII;thedifferencebetweenbothprocedurescannotbeconsideredstatisticallysignificant(p0.7155).conclusion:ThisstudysuggeststhatthevaluesinthecentralcornealthicknessobtainedbyOIIandUSprovidesimilarreadingsinnormaleyeswhenalinearcorrectionfactorisused.
Key words: ultrasonicpachymetry,OrbscanII,centralcornealtickness
Recibido: 24 agosto 2009Aceptado 30 agosto 2009
Autor responsableDra. Valeria Federico
Clinica Privada de OjosSalta 1427, Mar del Plata,
Buenos [email protected]
Trabajo Original
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 53-57 • 54 • espesor corneal central
yaquelosexaminadoresdebensituarlasondaultrasónicaperpendicularalplanodelacórneaytomarelcentrodelapupilacomopuntodereferenciasinejercerpresiónsobreella ya que pueden surgir influencias en la medición. Alseruna técnicadecontactopuedegenerarmalestarenelpacienteyprovocaralteracionesdelepiteliocorneal2.
Elsistemadetopografíadeelevación(Orbscan,Bausch&Lomb)esunnuevoconceptoencuantoalaexploracióntridimensionaldelacórnea.ÉstesebasaenlacombinacióndelsistemadePlácidoylautilizacióndeunahendiduradeluzqueescanealacórneaydigitalizalainformaciónobteni-da.Brindainformaciónconfiabledelacaraanterioryposte-riorcornealypermiteconocerlapaquimetríacornealcom-pleta(medicióndelespesorcornealcentralyparacentral)3.
Elpropósitodenuestroestudiofuecompararlamedi-dadelespesorcornealmediantepaquimetriaultrasónicaytécnicasnoinvasivasOrbscanIIhaciendousodeunfactordecorrecciónacústicode0,92,siguiendolasindicacionesdelfabricante.
Pacientes y métodosNuestro estudio comprende 182 ojos de 95 pacientes
(58mujeresy37hombres)contandocon93ojosderechosy89ojosizquierdos.Laedadpromediofuede43,2años(rangoentrelos21y68años).Larecoleccióndedatosserealizóentrelosmesesdeagostoynoviembrede2008.Elespesorcornealcentralfuemedidoconparquímetroultra-sónico(AL-2000,Tomey)yOrbscanII(Bausch&Lomb)porelmismooperador.
Lospacientesconerroresrefractivosesféricosmayoresa-8.00y+4.00dioptrías,conastigmatismoqueratométrico+-4.00dioptríasuotrasanormalidadesdelsegmentoante-rior,fueronexcluidosdenuestroestudio.
ProcedimientoComo protocolo de nuestra institución se le instruye
a lospacientes,descansode sus lentesde contacto (LC),siendo7díasparalasLCblandasy10díasparaLCflexi-bles antes de la realizaciónde los estudios.Lasmedicio-nes se realizaronsecuencialmente,OrbscanII seguidodeUS.Adiferenciadelossistemasdetopografíaactualesqueescaneanlasuperficiedelojoenpuntosdeterminados,elOrbscanII(Bausch&Lomb)analizamásde9000puntosen1,5 segundosgenerandounmeticulosomapade todalasuperficiecorneal(11mm)yanalizalaelevaciónycur-vaturatantodelasuperficieanteriorcomodelaposteriordelacórnea.Entrelascapacidadesconlasquecuentaestesistemasehallan:1)tecnologíadeescaneoporhendiduracombinadaconunsistemadediscodePlácidoavanzado;2)elevaciónanterioryposteriorconsusrespectivascurva-turas;3)paquimetríacornealcompleta;4)medicióndelacórneablanco-blanco;5)profundidaddecámaraanterior;
y6)ánguloKappa4.Elsistemaofrecemedicionestantoanivelcornealcentralcomoenseislocalizacionesparacen-trales: nasal, superonasal, inferonasal, temporal, supero-temporaleinferotemporal;cadaunadeéstaslocalizadaa3mmdelejevisual.
Porserésteunsistemademediciónóptica,noejercien-docompresiónartificialalacórnea,yportenerencuentaalapelículaprecorneallagrimal,obtienemedicionesenelespesor corneal habitualmente entre 20 micras más queconelultrasonido(relaciónde0,92).
Paralarealizacióndelapaquimetríaóptica,previaca-libracióndelequipo,sesientaalpacientecómodoyselesolicitaquemantengaambosojosabiertosparasercentra-doenelblancoprovistoporeldispositivo.Acontinuaciónsepidequeparpadeeyluegofijelamiradaenunaluzrojaintermitente. El sistema capta 40 imágenes, 20 con luzhendidaproyectadadesde laderechay20 imágenespro-yectadasdesdelaizquierda.Lacaptacióndecadaimagendura 0.7 segundos5 .Seguidamente se instilan 2 gotas deanestésicolocalenfondodesacoconjuntival,proparacaí-naclorhidratoal0.5%(Anestalcon,LaboratoriosAlcon)ypasadosentredosytresminutosserealizalapaquimetríaultrasónica (US)auna frecuenciade50MHz, loque lohacemuchísimomássensibleparapodermedirlasdiferen-tescapasdelacórnea,adiferenciadeotrosparquímetrosqueutilizan20MHz6.
Comonormaennuestrainstituciónseefectúamedicióndelespesorcornealenlazonacentral,superioreinferior,obteniendolamediadecincomedicionesconsecutivasdelespesorcorneal.Resultaimprescindiblelacorrectacoloca-cióndelasondadelpaquímetroenlasuperficiecorneal.
EstadísticaLosresultadosdeesteestudiosepresentancomovalores
delamediayladesviaciónestándarparalasvariablescon-tinuas.Lascomparacionesdemediasserealizaronmedian-tetestsestadísticosparamétricos(pruebatdeStudentparamuestrasindependientes)cuandolosdatosdescritosmos-trabanunadistribuciónnormalycuandoexistíahomoge-neidaden lasvarianzas.Seconsideraronestadísticamentesignificativosvaloresmenoresdep0,05.ElanálisisdelasdiferenciaspromedioencontradasysusdesviacionesStan-dard permitió definir el Coeficiente de Acuerdo (COA).Esteseobtuvomultiplicando1.96porladesviaciónStan-darddelasdiferenciaspromedioencontradasentrelosmé-todos.ElcoeficientedeCOApermiteestimarelrangoenelcualseencontraráel95%delasdiferenciasencontradasentreambastécnicas.
ResultadosParalarealizacióndeesteestudiofueronanalizados182
ojos (95pacientes) conuna edadmediade43.221 años
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 53-57 • 55 • espesor corneal central
(rangoentre21y68años);representadospor58mujeresy37hombres(tabla1).
Los valores en el espesor corneal central han sido re-gistradosmedianteOrbscanII(OII)(Bausch&Lomb)ypaquimetría ultrasónica (US) (AL-2000, Tomey). No seencontrarondiferenciassignificativasenlosvaloresmediosobtenidosporcadaunadelastécnicas,siendoparaelOIIde546.51±32.20micras (SD)yen laUSde545.25±32.79micras(SD).Ladiferenciaentreambosmétodoshasido considerada como no significativa (p 0.7155), infi-riendo que los valores en el espesor corneal entre ambastécnicassecorrelacionan.
Mediante el mismo procedimiento se analizaron losvaloresenlamedicióndelespesorcornealconrelaciónalOD y OI. Los datos obtenidos fueron OD (muestra de93OD):espesorcornealcentralmediode544.99±30.32micras (SD)porUSy547.20±31.67 micras (SD)portecnologíadeOrbscanII;mientrasquelosdatosobtenidosapartirdelOI(89OI):US546.79±30.26micras(SD)yOII545.79±32.91micras(SD).Losresultadosdelosvaloresentrelasmedidasdeambosojosnofueronestadís-ticamentesignificativos.
DiscusiónElespesorcornealcentralesunodelosparámetrosmás
determinantesenlaseleccióndepacientescandidatosaci-rugíarefractiva.Elmétodomásfrecuentementeusadoparapaquimetríacornealeselultrasonido.Miglioretal.,comu-nicaronundesvioestándarinterobservadorde12micrasyunavariabilidadmenoral2%conestatécnica7.Hayvariasfuentes potenciales de variación en la paquimetría ultra-sónica. UnestudiorealizadoporAsensioetal.encontróunavariaciónenelespesorcornealde±10micrasdespuésdelainstilacióndelaanestesiatópica8-9.Unestudiosimi-larencontróquelamedicióndelgrosorcornealeramayorcuandodosgotasdeproparacaínaeraninstiladasenelojo.Las medidas más gruesas después de la instilación de laproparacaína eran probablemente el resultado del edemaepitelial producido por el agente anestésico tópico. Otravariable que puede llevar a la inexactitud es compresióndelacórneaporlapuntadelasondadurantelapruebayladislocaciónde lapelículapor erosión,que lleva aunamedidamásfinadelespesorcorneal.
Laprimeraobservacióneselamplio rangodenorma-lidadpaquimétricaqueseobservóenelgrupodeestudio,con valores extremos (ultrasonido) de 641-482 micrasde espesor corneal central, sin observarse rasgos de ano-malía topográfica.Estos resultados sonconcordantesconotros estudios, entre losquepodemoscitar aDoughtyycolaboradores10.Estosautoresrealizaronunextensometaanálisis que incluyó cerca de 700 publicaciones sobre eltema, identificándose 300 grupos de mediciones clínicassusceptiblesdesercomparados.Observaronqueelespesorcornealpresentaunadistribucióndevaloresquesigueunacurvagaussianaconunvalormediode536micrasyunadesviaciónestándarde31micras10.
Unaprimeraconclusión,entonces,esqueelvalorpa-quimétrico aisladono esmásqueun valor absolutoque
Tabla 1
SexoMujer
Hombre5837
Edad (años)Media ± SD
Rango 43.22 ± 12.57
21 - 68
Corrección (media ± DS)Miopía
Hipermetropía-4.28 ± 2.26 µm+3.36 ± 1.56 µm
Paquimetría (media ± DS)UltrasónicaOrbscan II
545.25 ± 32.79 µm546.51 ± 32.20 µm
Tabla 2. Estudios publicados empleando US y Orbscan II para la medición del espesor corneal .
Estudio Ojo (número) US (µm) Orbscan II (µm) Diferencia entre procedimientos (µm)
Doughty 50 523±-37 544±40 -21
Giraldez Fernandez 92 551.2±43.8 559.9±35.8 -9
Gherghel 137 550.5±37.2 546.4±48.1 4
Gonzalez-Méijome 24 545±40 515±45 30
Iskander 906 532.6±30 514.2±33 18
Kawana 203 478.8±41.9 445.6±60 33
Lackner 30 552±31.7 530±33.9 22
Suzuki 216 548.1±33 546.9±35.4 1
Presente trabajo 182 545±32.79 546.51±32.2 1.26
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 53-57 • 56 • espesor corneal central
sólopermitecalcularespesoresconfinesoperativos,peronoimplicanecesariamenteundiagnósticodenormalidadoanormalidaddesdeelpuntodevistadelabiomecánicacorneal.Losvalorescomparativosconotrasseriessemues-tranenlatabla2.
Conrespectodelniveldecorrelacionencontramosunalto valor entre ambasmediciones,Orbscan II-paquime-tríaultrasónica(r:1.26,p=0.7155).Elhallazgoesconcor-danteconotrasseriesydemuestraqueambasmedicionessedesplazanenelmismosentidocadavezquelacórneaesmásdelgadaomásgruesa.
Dentrodelasposiblescausasdelasdiferenciasencon-tradas sedebenprobablemente a la forma enque seob-tienenlasmediciones,yaqueenelcasodelUSlasondassonorassonreflejadaspordiferentesinterfasestisularesdediferenteimpedanciaacústica,quepuedenversealteradasfundamentalmeteporelcontenidodeaguayporloscam-biosenlamatrizextracelular11.
Giasson y Forthomme informaron diferencias signi-ficativas con respectode lamedicióndel espesor cornealizquierdo-derechomediantepaquimetríaultrasónica;asíelgrosorcornealizquierdoeraperceptiblementemayorme-didoporunexaminadorcolocadoaladerechadelpacien-te12.Estefenómenohasidodivulgadoenvariosestudiosyatribuidoalafaltadecolocaciónperpendiculardelasondaenlasuperficiecornealdurantelamedicion13.
Numerosos estudios han demostrado que en sujetosnormales la valoracióndel espesor cornealmedianteOr-bscanII(enelcualnoseutilizófactoracústico)arrojava-loresmayoresquelaUS14-16.Dehecho,elsofware deOIInoprohibeadefectodeunfactordecorreciónlinealdel8%enelvalorpaquimétrico.AlcompararOIIversusUS,Iskanderycol.encontraronquelasmedidaspaquimétricasdelosUSeranconstantementemásaltasalusarunfactoracústicode0.9217.
Enunestudiomásreciente,Fakhryycol.,sinembargo,encontraronquealusarelfactordecorrecciónlineal,losdatospaquimétricosdeOIIydeUSerancomparablesenojosnormales,nosiendoasíparaaquelloscondiversosgra-dosdealteracionesenlasuperficiecorneal18.
El estudio aquí presentado fue diseñado para demos-trarlacorrelaciónexistenteentrepaquimetríaOIIconlosvaloresobtenidosporUSenojosnormales;utilizandoelfactordecorreciónacústicode0.92(LCF),lasmedidasdeOIInofueronperceptiblementediferentesdelasobtenidasmedianteUS.Nuestrosresultadospara losojosnormalesusandoelLCFsonsimilaresa lospublicadosporFakhryycol.18,quienesencontraronunabuenacorrelaciónentrepaquimetríaporOIIyUSenojosnormales.Aunqueestosautoresutilizaronunnúmeromuchomenordeojosquelosincluidosennuestroestudio(20ojosnormalescompa-radoscon182denuestramuestra)yobservaronsolamente
lacorrelaciónclínicaentreellos,losresultadosentreambostrabajossonsimilares.
Utilizandométodosestadísticossehademostradoqueaunque ladiferenciano fuera significativa,enel95%decórneasnormales ladiferenciaentreambos instrumentospodríasertanaltocomo68micrascuandoelLCFfueuti-lizado.EstosresultadoshansidodivulgadosrecientementeporGonzález-Méijomeycoautores19.
Enconclusión,OIIobtienevalorescomparablesalaUSparalosojosnormalescuandoseaplicaelLCF.Enaquellosojos con queratocono, para obtener medidas del espesorcorneal, la utilización del LCF fue abandonado. El OIIproporcionamedidastopográficasypaquimétricasusandotécnicasdeproyeccióndeimagennoinvasivas,proporcio-nandounaalternativaclínicacomparablealapaquimetríaultrasónica.
Referencias1.TetsuroOshika,KotaroOki,IsaoSakabe,et al.Corne-
althicknessmeasurements:scanning-slitcornealtopogra-phyandnoncontactspecularmicroscopyversusultrasonicpachymetry.J Cataract Refract Surg 2003;29:1313-8.
2.WolfBuehl,DanijelaStojanac,et al.Comparasonofthreemethodsofmeasuringcorneal thickness andante-riorchamberdepth.Am J Ophthalmol 2006;141:7-12.
3.GherghelD,HoskingS.L,et al.Cornealpachymetryinnormalandkeratoconiceyes:OrbscanIIversusultra-sound.J Cataract Refract Surg 2004;30:1272-7.
4. Orbscan II [en línea]. Barcelona: OcularWeb.Disponible en: http://www.ocularweb.com/profesional/rincon%20tecno/a_ofta_rtec2.htm,consulta:oct.2009.
5.BoydBF,AgarwalA.Wavefront analysis: aberrómetros y topografia corneal.Panamá:HighlightsofOphthalmolo-gy,2003.
6.PaulT,LimM,StarrCE,et al.Centralcornealthick-ness measured by the Orbscan II system, contact ultra-soundpachymetry,andtheArtemis2system.J Caratact Surg 2008;34:1906-12.
7.Bechmann M, Thiel MJ, Neubauer AS, Ullrich S.Centralcornealthicknessmeasurementswitharetinalop-ticalcoherencetomographydeviceversusstandardultra-sonicpachymetry.Cornea2001;20:50-4.
8.AsesnsioI,RahhalSM,AlonsoL,Palanca-Sanfran-cisco JM, Sanchis-Gimeno JA. Corneal thickness valuesbefore and after oxybuprocaine0.4%eyedrops.Cornea 2003;22:527-32.
9.SolomonOD.Corneal indentationduringultraso-nicpachometry.Cornea1999;18:214-5.
10.DoughtyM,ZamanM.Humancornealthicknessanditsimpactonintraocularpressuremeasures:areviewandmeta-analysis approach.Surv Ophthalmol 2000;44:367-408.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 53-57 • 57 • espesor corneal central
11.HoT,ChengACK,RaoSK.Centralcornealthic-kness measurements using Orbscan II, Visante, ultra-sound,andPentacampachymetryafterlaserinsitukera-tomileusisformyopia.J Cataract Refract Surg2007;33:1177-82.
12.GiassonC,ForthommeD.Comparisonofcentralcorneal thicknessmeasurementsbetweenopticalandul-trasoundpachometers.Optom Vis Sci1992;69:236-41.
13.MarsichMM,BullimoreMA.Therepeatabilityofcornealthicknessmeasures.Cornea 2000;37:792-5.
14.YaylaliV, Kaufman SC, Thompson HW. Cornealthickness measurements with the Orbscan TopographySystemandultrasonicpachymetry.J Cataract Refract Surg 1997;23:1345-50.
15.ChakrabartiHS,CraigJP,BrahmaA,et al.Com-parison of corneal thickness measurements using ultra-soundandOrbscansslit-scanningtopographyinnormalandpost-LASIKeyes. J Cataract Refract Surg2001;27:1823-8.
16.Liu Z, Huang AJ, Pflugfelder SC. Evaluation ofcorneal thickness and topography in normal eyes usingtheOrbscancornealtopographysystem.Br J Ophthalmol 1999;83:774-8.
17.Iskander NG, Anderson Penno E, Peters NT, etal. Accuracy of Orbscan pachymetry measurements andDHGultrasoundpachymetryinprimarylaserinsituke-ratomileusisandLASIKenhancementprocedures.J Cata-ract Refract Surg 2001;27:681-5.
18.FakhryMA,ArtolaA,BeldaJI,et al.ComparisonofcornealpachymetryusingultrasoundandOrbscanII.J Cataract Refract Surg2002;28:248-52.
19.González-Méijome JM,CerviñoA,Yebra-Pimen-telE,ParafitaMA.Centralandperipheralcornealthick-ness measurement with Orbscan II and topographicalultrasoundpachymetry.J Cataract Refract Surg 2003;29:125-32.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 58-62 • 58 • incidencia de retratamiento en lasiK
Lacirugía refractivacontinúadesarro-llándose rápidamente con el avancede los procedimientos refractivos yel desarrollo de nuevas tecnologías.
Lamodernatécnicadequeratomileusisinsituasistidaporláser(LASIK)fueposiblegraciasalostrabajosdelprofesorJoséI.Barraquerafi-nesdel siglopasadoyaldesarrollodelprimermicroquerátomo.
ElStarS4láserdeVisxrepresentalatecno-logíamásavanzadaenláserexcímerdisponibleenlaactualidad.ReuniendodatoscaptadosporelSistemaWaveScanWaveFront,elStarS4IRpuede ofrecer un tratamiento individualizado.
Elláserexcímerutilizaunamezcladegasesdefluor y argón para generar un haz de energíaultravioletaquerompelasunionesmolecularesdelascélulas,ocasionandoasíunavaporizacióndeltejidocorneal1.
Apesarde losnuevos avances, seguridad yeficaciaqueofrecelatécnicadeLASIK2,lasub-correcciónolaregresiónllevanalanecesidaddeunretratamiento.Suincidenciaylosfactoresderiesgoasociados sonaúnuntemaenconstan-teestudio.La incidenciapublicadavaríaentreun5,5yun28%segúnlapoblaciónestudiadayeltiempodeseguimiento3-9.Elpropósitodeestetrabajofueanalizarlaincidenciageneralde
Recibido: 15 agosto 2009
Aceptado: 30 agosto 2009
Autores responsables: Dras. M. Lisa Pravato y
M. Eugenia AndreoliClínica Privada de Ojos,
Salta 1415, Mar del Plata (Buenos Aires).
Tel. (0223) [email protected]
Los autores no presentan interés financiero en los
productos mencionados en el trabajo.
Resumen
ObjetivO:Determinarlaincidenciaderetratamientoenpacientesoperadosdequeratomileusisinsituasistidaporláser(LASIK)conVisxexcimerláserenunaseriedecasosconsecutivos,operadosporprimeravezentreseptiembrede2006yagostode2008.métOdOs: Estudio retrospectivo descriptivo. Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas (HC) de 585 pacientes (1090ojos).ResultadOs:De los1090ojosoperados, se retrataron68ojos (6.2%),de los cuales fueron retratadospor segundavezcincoojos(0.45%deltotal)conunseguimientomínimode12meses.Laincidenciaderetratamientofuemenorcuandoelvicioderefracciónpreviofuemiopíapuraoconunastigmatismomiópiconomayora0.75dioptrías(0.8%);fuemuysimilaralageneralenelgrupodeastigmatismomiópico(6.1%)ehipermetropía(6.3%)yaumentócuandoelvicioderefracciónfueunastigmatismomixtoohiperme-trópico(13-15%).Laincidenciageneralderetratamientocontécnicapersonalizada(310ojos)fuede8%ycontécnicaconvencional(780ojos)fuede5.5%.COnClusión:Laincidenciageneral(6.2%)yanual(5.8%)deretratamientoennuestraseriedecasossonsimilaresalascomunicadasenotraspublicaciones.Eltipodeastigmatismoinicialpareceserundeterminantedelaincidenciaderetratamiento.Seránnecesariosotrosestudiosparadeterminarlocomofactorderiesgo.
PalabRas Clave: incidencia,retratamiento,LASIK.
Inc�dence of retreatment after LASIKAbstrAct
objective:Todeterminetheincidenceofretreatmentafterlaserinsitukeratomileusis(LASIK)withVisxexcimerlaserinaconsecutivecaseseries,thatunderwentinitialsurgerybetweenSeptember2006andAugust2008.Methods:Retrospectivedescriptivestudy.Medicalrecordsof585patients(1090eyes)wereretrospectivelyanalysed.Results:Sixtyeightof1090eyes(6,2%)wereretreatedand5eyeswereoperatedforasecondtime(0.45%oftotal).TheminimalfollowupfromtheinitialLASIKsurgerywas12months.Theincidencewaslowerwhenthepreviousrefractivedefectwaspuremyopiaormyopicastigmatismofnomorethan0.75dioptres(0.8%);itwassimilartothegeneralpopulationinmyopicastigmatism(6.1%)andpurehyperopia(6.3%)groups;anditincreasedwhenthetypeofrefractionwasmixedorhyperopicastigmatism(13-15%).Thegeneralincidenceofretreatmentwithapersonalizedtechnique(310eyes)was8%andwithaconventionaltechnique(780eyes)was5.5%.conclusion:Thegeneralincidenceofretreatment(6.2%)andtheannualrate(5.8%)inourconsecutivecaseseriesaresimilartothosereportedinotherspublications.Thetypeofinitialastigmatismmaybeadeterminantintheriskofretreatment.Furtherstudieswillbeneededtoconsiderinitialrefractionasariskfactor.
Key words:Incidence,retreatment,LASIK
Inc�denc�a de retratam�ento en LASIKmaría lIsa PraVaTo, maría eugenIa andreolI, ValerIa FederICo,
Pablo CremonInI, alberTo ChIalVo, alberTo CánePa
Trabajo Original
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 58-62 • 59 • incidencia de retratamiento en lasiK
retratamientodeLASIKeincidenciasespecíficassegúnelvicioderefracciónpreviocontécnicainicialpersonalizadaoconvencional.
Material y métodos
PacientesEnesteestudioretrospectivoseanalizaronlashistorias
clínicasdetodoslospacientesoperadosconVisxexcímerláser desde el 1º de septiembre de 2006 hasta el 31 deagostode2008enlaprimeraClínicaPrivadadeOjosdeMardelPlata.
Todoslospacientesoperadosfueronmayoresde18añosypresentabanhistoriaclínicacompletaconfeccionadaenla institución, incluyendo los estudios complementariospreviosalacirugíarefractiva:topografía(Orbscan),paqui-metría ultrasónica, microscopía especular y aberrometría(WaveScan).
SeseleccionaronlosojosoperadoscontécnicadeLA-SIKquenotuvierancirugíasocularesprevias:1090ojosde585pacientes.Seexcluyerondeestetrabajolospacientesconcirugíasrefractivasprevias,losprocedimientosdeque-ratectomíafotorrefractiva(PRK)yqueratectomíafototera-péutica(PTK).
DecadaHCsetomaronlosdatosde:edaddelpaciente,ojooperado,fechaquirúrgica,agudezavisualnocorregida(AVNC) y agudeza visual mejor corregida (AVMC) pre-quirúrgica, refracción manifiesta, refracción ciclopléjica(ciclopentolatoclorhidrato1%cada20minutos,tresco-locaciones), queratometría, tratamiento realizado, ajustes(enelcasodeprocedimientospersonalizados).TambiénseregistraronlosdatosdeAVNCalas24horasyalasemana,AVNCyAVMCalmes,3mesesy12meses.Todoslospa-cientesdelestudiocontabanconunseguimientomínimodedocemeses.
TécnicaLos procedimientos de LASIK fueron realizados por
cinco diferentes cirujanos y se realizaron con Visx StarS4IRExcimerLáserSystemconVariableSpotScanning(VSS™) en todos los casos, y ligado al WaveScan Wave-Front® System en los casos personalizados1, se utilizaronindistintamentedosmodelosdemicroquerátomos:MoriaM2yNidekMK2000.En lospacientes concirugíabi-lateral el primer ojo se operó un día y el otro, a las 48horas.Veintiseispacientesrecibierontratamientobilateralsimultáneo.Elprocedimientoquirúrgicoentodosloscasosse realizó con anestesia tópica (proparacaína clorhidrato0.5%,Anestalcon,Alcon).Eldíadelacirugíaelpacientefuepreparadoconungorroquirúrgicoyunagasasobreelladotemporaldelaregiónorbitaria.Cadapacienterecibiócomosedanteuncuartodedosisdemidazolam(Dormi-
cum7.5mg,Roche)ysecolocaronenelojoaoperardosgotas de anestesia tópica y 2 gotas de antibiótico moxi-floxacina (Vigamox, Alcon). Los fondos de saco fueronlavadosconsoluciónyodadayserealizólavadoexternodelospárpadosconsoluciónsalinabalanceada(BSS).
Enlasaladeláser,estandoelpacienteyaacostadoenlacamilla, sesepararonlaspestañasconcintaadhesivaqui-rúrgicaysecolocóelblefarostatoconcuidadodenotrau-matizarlasuperficieocular.Selepidióalpacientefijarlavistasobrelaluzdelmicroscopioysemarcólacórneaconvioletadegencianaparapermitirlarecolocacióndelcolga-joalfinaldelprocedimiento.SeirrigólasuperficieocularconabundanteBSS, luegose limpióconunaesponjadecelulosaysecolocóelanillodesucción.Elprocedimientopreciso para la creación del colgajo corneal varió depen-diendodelmicroquerátomoutilizado1.Luegoselevantóelflap,seactivóelláserycomenzóeltalladosobreellechocorneal.Serealizólamedicióndellechocornealremanenteconpaquimetríaultrasónica.Finalmentesevolvióelflapasulugarysesecaronlosbordesparamejorarsuadherencia.Finalizadalacirugíasecolocaron2gotasdeciprofloxaci-naydexametasona(Ciloxadex,Alcon)ygellubricante.Seretiróelblefarostato.Elpacienteabandonólasalaconunprotectorplásticoenelojooperadohastaelsiguientecon-trol.Elusodelprotectorocularplásticosóloseindicólaprimeranoche,luegoseleinstruyóalpacientedenotocar-senirefregarseelojo.
Elcontrolpostoperatoriovarióconsiderablemente, re-quiriendocontrolesmínimosdelamayoríadelospacien-tes2.Enlaclínica,elprimercontrolserealizódentrodelasprimeras24horas,dondeelpacienterecibió,además,lasindicacionesdelamedicaciónacolocarse.
Enelposquirúrgicode rutina seutilizaroncoliriosdemoxifloxacinacada4horasduranteunasemana,acetatodeprednisolona1%(Deltar,Phoenix),cada4horasdurante15días,reduciendoladosissegúnindicaciónmédicaylu-bricacióncada4horas(Systane,Alcon).
Los siguientes controles se realizarona la semanay almesconmedicióndeAVNCyAVMC,presiónintraocularyexamenbiomicroscópico.Lospacientesfueronreexami-nadosalostresydocemeses.Enaquellospacientesconcomplicaciones, el seguimiento se adaptó a cada caso enparticular,segúnelcriteriodelcirujano.
El algoritmo de tratamiento utilizado para la primeracirugíanofueestricto,sinoqueseadecuóacadapacientesegúnlaedad,refracciónsubjetivayciclopléjica,deacuer-do con el consensode la institución.En el casodepro-cedimientos de LASIK miópico convencional, hasta 2.5dioptríassecargóenelláserlarefracciónsubjetiva;de2.5a5.0dioptríassedisminuyóun10%ymayora5dioptríasseredujoun15%.EnlosdeLASIKpersonalizadosedejólamismarefracción,siemprequelarefraccióndelaberró-
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 58-62 • 60 • incidencia de retratamiento en lasiK
metrofuesesimilaraellaoseaproximabaa larefracciónsubjetivadelpaciente.Enlospacientesconastigmatismosecargólamismarefracción.Enlospacienteshipermétro-pes, tantoLASIKconvencionalcomopersonalizado,a larefracciónsubjetivadelpacienteseleagregó0.5dioptrías,quedandoelastigmatismoigual.
Los retratamientos en la mayoría de los casos fueronrealizadosutilizandolatécnicamanualenlámparadehen-diduraparalevantarelflaporiginal.
Análisis estadísticoLosdatosrecolectadosfueronintroducidosenunapla-
nilla de Excel para su posterior análisis (Microsoft, Inc.,Seattle,EstadosUnidos).Teniendoencuentalarefracciónsubjetiva,ciclopléjicayeltratamientorealizadoseclasifica-ronalospacientesencincogrupos:miopes (miopespurosoconastigmatismomiópico≤0.75D),astigmatismo miópico(simpleocompuesto),hipermétropes(hipermétropespurosoconastigmatismohipermetrópico≤0.75D),astigmatismo hipermetrópico(simpleocompuesto)yastigmatismo mixto.
Se calculó la incidencia de retratamiento general para laseriecompletadecasosylaespecíficaparacadagrupo.
ResultadosDelos1090ojosoperadosconsecutivamenteconLA-
SIKprimarioconVisxexcímer láserentre septiembrede2006 y agosto de 2008, 68 pacientes recibieron un pri-merretratamiento(6.2%)al31deagostode2009ycincoojos,un segundoretratamiento (0.45%del totaly7.3%de los retratados).Ningúnpaciente fue retratadomásdedosveces.
Elpromediodeedaddelospacientesfuede41.1años(20-68años).Lamedianadeagudezavisualprequirúrgicasincorrecciónfuede0.16(0.0125-0.9)yconcorrección,de0.89(0.05-1).Lamedianadeagudezavisualposquirúr-gicasincorrecciónalas24horasfuede0.75,alasemanade0.78yalmesfuede0.83.Almes,concorrección,fuede0.87(tabla1).
Delapoblaciónestudiada,256fueronmiopesconunaincidenciade retratamientode0.8%,327 astigmatismos
Tabla 1. Datos demográficos de la población estudiada (1090 ojos) y de la población con retratamiento (68 ojos).
Población total Población de retratados
EDAD (media y rango) 41.13 (20-68 años) 43.5 (20-65)
AVNC prequirúrgica inicial (mediana y rango) 0.16 (0.0125-0.9) 0.16 (0.013-0.4)
AVMC prequirúrgica inicial (mediana y rango) 0.89 (0.05-1) 0.83 (0.3-1)
AVNC 24 horas (median) 0.75 0.67
AVNC 1 semana 0.78 0.62
AVNC 1 mes (mediana) 0.83 0.63
AVMC al mes (mediana) 0.87 0.76
AVNC pre retratamiento (mediana) - 0.6
AVMC pre retratamiento (mediana) - 0.9
Tabla 2. Ojos operados con Visx Lasik entre setiembre 2006 y agosto 2008.
Vicio de refracción inicial
Ojos tratados
Ojos con única cirugía
Ojos retratados %
Ojos retratados con dos
procedimientos
% de los retratamientos
Miopía 256 254 2 0.8% 0 -
Astigmatismo miópico 327 307 20 6.1% 0 -
Hipermetropía 348 325 23 (-1) 22*
6.6%6.3% 2 8.7%
Astigmatismo hipermetrópico 107 91 16 14.9% 1 6.25%
Astigmatismo mixto 52 45 7 13.4% 2 28%
Total 1090 1022 68 6.2% 5 7.3%
*(-1) 1 paciente retratado por flap incompleto en la primera cirugía.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 58-62 • 61 • incidencia de retratamiento en lasiK
miópicos conuna incidenciade retratamientode6.1%,348 hipermétropes con una incidencia de retratamientode6.6%,107astigmatismoshipermetrópicosconunain-cidenciade retratamientode14.9%y52 astigmatismosmixtosconunaincidenciaderetratamientode13.4%.Uncasoderetratamientoenelgrupohipermétropesedebióaqueenlaprimeracirugíaelcortedelflapfueincompletoynopudorealizarseeltratamientoconláser,conlocuallaincidenciabajaa6.3%enestegruposiexcluimosesecaso(tabla2,figs.1y2).
De los1090ojos evaluados,310ojos fueron inter-venidos con técnica personalizada (28.5%) y 780 contécnicaconvencional(71.5%);enelprimergrupolain-cidenciaderetratamientofuede8%mientrasqueenelsegundofuede5.5%(tabla3).Esteporcentajegeneralmayorenelgrupointervenidocontécnicapersonaliza-daseobservótambiénenlosdistintosgrupos,salvoenel de los astigmatismos miópicos donde la incidenciade retratamiento fue mayor con técnica convencional(tabla4).
Figura 1. Retratamiento en pacientes operados con Visx LASIK primario entre setiembre 2006 y agosto 2008 en Clínica Privada de ojos, Mar del Plata, con un seguimiento de 36 a 12 meses.
Figura 2. Gráfico comparativo de los porcentajes de retratamiento de cada grupo con la incidencia general.
Tabla 3. Retratamiento de Visx Lasik según técnica.
Técnica Ojos operados Sin retratamiento Con retratamiento %
LASIK convencional 780 737 43 5.5%
LASIK personalizado 310 285 25 8%
Total 1090 1022 68 6.2%
Tabla 4. Retratamiento de Visx Lasik según vicio de refracción previo y técnica.
Vicio de refracción previo Técnica Total Sin retratamiento Con retratamiento %
MiopíaC 186 185 1 0.5%
P 70 69 1 1.4%
Astigmatismo MiópicoC 241 224 17 7%
P 86 83 3 3.5%
Hipermetropía C 246 234 12 / 11∗ 4.9% / 4.5%
P 102 91 11 11%
AstigmatismohipermetrópicoC 68 60 8 12%
P 39 31 8 21%
A. MixtoC 39 34 5 13%
P 13 11 2 15%
C (convencional) – P (personalizado)∗12 /11 12 pacientes retratados de los cuales uno se retrató por flap incompleto en la primera cirugía, por lo que son once al excluir a éste.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 58-62 • 62 • incidencia de retratamiento en lasiK
El 94%de los retratamientos se realizó en los prime-ros12mesesposterioresalLASIKinicial.Elpromedioenmesesfuede6,3.Dospacientesseretocaronenformabi-lateral, enel segundoañoporastigmatismoresidual levehipermetrópicoenuncasoymiópicoaltoenelsegundo.
DiscusiónNuestra incidencia global de retratamiento del 6.2%
(conunseguimientode12a36mesesposLASIKinicial)es favorable comparada con la publicada en la literaturacientífica.Laincidenciapublicadavaríadel5,5%al28%segúnelgruporefractivoestudiadoyeltiempodesegui-miento3-9.Bragheethycol.comunicaronunaincidenciade9.4%enungrupode360ojosmiopesy/oconastigmatis-momiópicoconunseguimientode12mesesposterioralLASIK inicial. Nosotros podemos informar en una seriede 585 ojos miopes y/o con astigmatismo miópico, unaincidenciade3.7%(22ojos).Enestegrupoderetratados,sóloseispacientes(27%)tuvieronunequivalenteesféricosuperiora6dioptrías(D),versusel71%delgruporetra-tadodelestudiocomparado,loquepuedeexplicarlagrandiferenciaenlasincidencias.Endocepacientesretratadosdenuestraserie(54%)seobservóuncilindronegativoini-cialsuperiora3.5D.
Laincidenciageneralderetratamientoanualinformadavarióde6a14%,mientrasquecuandoelseguimientofuemayoralañolaincidenciaalcanzóvaloresentre20-27%3-4.Ennuestraserie,el94%delosretratamientosserealizaronenlosprimerosdocemeses(64pacientes).Sisóloconsi-deramos los casos de retratamiento al año de la primeracirugía, nuestra incidencia de 6,2% baja a 5,8%, siendoinferioralapublicadaenotrosestudios.
El criterio para el retratamiento fue la insatisfacciónrefractiva del paciente y un error refractivo posquirúrgi-co estable corregible.Algunos retoques sehicieron luegodeunbuenresultadorefractivoparalejosocerca(mono-visión)cuandoelpacientenoestuvoconforme.Tambiénhubocasosenquenoserealizaronretoquesapesardeunerrorrefractivoposquirúrgicoestablecorregibleyaqueelpaciente estuvo satisfecho con su AVNC postoperatoria.Elobjetivoesencialdecualquierprocedimientorefractivoeslasatisfaccióndelpacienteynolaemetropíaensi,porloqueelcriteriousadoenesteestudioeselmismoqueseutilizaprobablementeentodaprácticaclínica.
Creemosimportantepoderidentificarquépacientessonlosquetienenmásprobabilidadesdeserretratadosluegode lacirugía inicial.Muchos informesconfirmanque loserrores refractivos elevados tienenuna incidencia elevadaderetratamiento3-4.Nuestroestudioreflejaqueeltipodeerrorrefractivoinicialpareceserimportanteparadetermi-narcuandoexisteunmayorriesgoderetratamientoluegodeunacirugíaprimariadeLASIK.Tambiénsedestacala
edadmayorde40añoscomofactorderiesgoenvariostra-bajos3,6-7,9.Lapérdidadeacomodaciónqueocurreapartirdeesaedadhacequelaemetropíaensínoseasatisfactoriaparamuchospacientes, tanto seanmiopesohipermétro-pes.Ennuestroestudiolaedadpromedioderetratamientofuede43.5años(rango20-65).
Encuantoalaincidenciasegúnlatécnicaempleadaennuestroestudiofuemayorenelgrupoenqueserealizóuntratamientopersonalizado.Detodosmodos,estosvaloressurgierondeunestudioretrospectivodondelaeleccióndelatécnicafuesugeridaporelcirujanoteniendoencuentaelerrorrefractivoylasaberracionesiniciales.Senecesitanestudiosprospectivosaleatoriosparaestablecersilanuevatecnologíaguiadaporfrentedeondatienemenorinciden-ciade retratamiento.Existenpublicacionesque aseguranunamayorseguridadymejoresresultadosconestatecno-logía.Aligualqueenotraspublicaciones3-4,encontramosenesteestudioquelosretratamientospuedenserllevadosacabosinproblemasusandolatécnicamanualdelevanta-mientodelflaporiginal.
De acuerdo con las observaciones realizadas en estetrabajo, sería necesario hacer un análisis estadístico másprecisoparadeterminar si esválidoconsiderarel tipodeastigmatismoademásdelmontodelmismocomounfac-torderiesgo.
Referencias1.StarS4ExcimerLaserSystem.Operator’s manual.2.SladeSG,ProbstLE,MachatJJ.El arte del LASIK.
2a.ed.Thorofare:Slack,1999.3.HershPS,FryKL,BishopDS.Incidenceandasso-
ciationsofretreatmentafterLASIK.Ophthalmology 2003;110:748-54.
4.BragheethMA,FaresU,DuaHS.Re-treatmentafterlaser in situkeratomileusis forcorrectionofmyopiaandmyopicastigmatism.Br J Ophthalmol2008;92:1506-10.
5.Bababeygy SR, Zoumalan CI, Chiin FY, MancheEE.Wavefront-guidedlaserinsitukeratomileusisretreat-mentforconsecutivehyperopiaandcompoundhyperopicastigmatism.J Cataract Refract Surg 2008;34:1260-6.
6.LyleWA,JinGJ.Retreatmentafterinitiallaserinsitukeratomileusis.J Cataract Refract Surg 2000;26:650-9.
7.PatelNP,ClinchTE,WeisJR,et al.Comparisonofvisualresultsininitialandre-treatmentlaserinsitukera-tomileusisproceduresformyopiaandastigmatism.Am J Ophthalmol 2000;130:1-11.
8.Pérez-SantonjaJJ,AyalaMJ,SaklaHF,et al.Retreat-ment after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology1999;106:21-8.
9.ZadokD,MaskalerisG,GarciaV,et al.Outcomesofretreatmentafterlaserinsitukeratomileusis.Ophthalmo-logy 1999;106:2391-4.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 63-68 • 63 • lanreótido en enfermedad de Graves
Laoftalmopatíatiroideaesuntrastor-noqueafectaa los tejidosblandosyalosmúsculosextraocularesdelasór-bitasoculares,ysedaprincipalmente
enpacientesafectadosdesíndromedeGraves,unadelascausasmásfrecuentesdehipertiroi-dismo.
La función tiroidea se encuentra reguladaporelhipotálamoylahipófisismediantelase-crecióndeTRHyTSH(tirotropina),respecti-vamente. LaTSH actúa sobre el tiroides esti-mulando la síntesis y liberación de hormonastiroideasT3yT4.Tambiénhayunmecanismode autorregulación en función del contenidoglandulardeyodoorgánicoyunmecanismodecontrolperiféricomediantelaconversióndela
tiroxina(T4)atriyodotironina(T3)oviceversa.Elhipertiroidismosecaracterizaporlapre-
senciadenivelesplasmáticos elevadosdehor-monastiroideas.Lossíntomasysignosclínicosquesepresentansedebenaunaexageracióndelas accionesfisiológicasde lashormonas tiroi-deas, produciéndose una aceleración generaldel metabolismo (hiperactividad, irritabilidad,intoleranciaalcalor,aumentodelasudoración,palpitaciones y pérdida de peso con aumentodelapetito).
La causa más frecuente de hipertiroidismoes la enfermedad de Graves-Basedow. Se tra-tadeuna enfermedadautoinmunequepuedellevar asociadas otras enfermedades comodia-betes, celiaquía, vitíligo o anemia perniciosa.
Resumen
ObjetivO:Revisarlostratamientosconanálogosdelasomatostatinaeneltratamientodelapatologíaocularporhipertiroidismo.Pre-sentardatosdelaevoluciónde20pacientestratadosconlanreótido.métOdOs:Revisiónde20casosdepacientesconoftalmopatíatiroideatratadosconlanreótidoenelHospitalUniversitariodeSanJuanentreoctubrede2004ymarzode2008.ResultadOs: Delos20pacientestratadosconlanreótido,17experimentaronmejoríaclínica.Unoodosciclosdetratamientocon8inyeccionesquincenalesde60mgsonsuficientesparaconseguirlaenlamayoríadeloscasos.Dichamejoríasemantuvoduranteelperíododeseguimiento(hasta16meses).Sóloseprodujeronreaccionesadversaslevesytransitoriasentrespacientes.Elcosteestimadoporpacienteesde8.238euros.COnClusiOnes:Lanreótidopareceefectivoyseguro,peroseríannecesariosestudiosprospectivos,comparativosyfarmacoeconómicosparaobtenerdatosmásconcluyentes.
PalabRas Clave: enfermedaddeGraves-Basedow,exoftalmos,hipertiroidismo,lanreótido,octreoscan,somatulina.
Lanreot�de �n the treatment of thyro�d orb�topathyAbstrAct
PurPose: Theinnovativetherapyusingsomatostatineanalogues(SSA)andradioactivemethodsofscreeninginpatientssufferingfromocularpathologysubsequenttohyperthyroidismarereviewed.Datafromthefollowupofsixteenpatientstreatedwithlanreotidearepresented.Methods: ClinicalrecordsofseventeenpatientswiththyroidophthalmopathytreatedwithlanreotideattheSanJuanUniversityHos-pitalbetweenOctober2004andMarch2008werereviewed.results:Fourteenoutof17patientstreatedwithlanreotideimprovedclinically.Onlyoneortwocyclesof6IMlanreotide60mginjectionswereenoughtoachievethisimprovementinmostofthepatients.Norecurrencehasbeenreportedduringthefollow-upperiod(upto16months).Onlymildandtransitoryadverseeventswerereportedin3subjects.Thetreatmentcostbypatientisabout8.238euros.conclusions: Thetreatmentwithlanreotideseemstobeeffectiveandsafealthoughprospectivestudies,includingclinicaltrialswouldbenecessarytoobtainmoreconclusivedata.
Keywords:Graves-Basedowdisease,exophthalmopathy,hyperthyroidism,lanreotide,octreoscan,somatulina.
Tratam�ento de la oftalmopatía d�st�ro�dea con lanreót�do
enCarnaCIón mengual Verdú, Fernando aguIrre balsalobre, josé ramón hueso abanCéns, oCTaVIo Caballero CarPena
Recibido: 12 agosto 2009
Aceptado: 30 agosto 09
Autor responsableDra. Encarnación
Mengual VerdúSección OftalmologíaHospital Universitario
San Juan de AlicanteCarretera Alicante,
Valencia s/n. 03550 Sant Joan d’Alacant
Trabajo Original
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 63-68 • 64 • lanreótido en enfermedad de Graves
Lospacientesconestaenfermedadpresentanbociodifusoyanticuerposestimulantesdel tiroides (TSHAcoTSAb)circulantes. Estos anticuerpos son los que se unen a losreceptoresdeTSHenlascélulasfolicularesdeltiroidesyestimulanlaproducciónexcesivadehormonastiroideas.
Altratarsedeunaenfermedadautoinmunehayactiva-ciónde linfocitosTque, ademásde reconocer antígenosdelacélulafoliculartiroidea,tambiénseunenaantígenossimilaresdeltejidoorbitario.EstoslinfocitosTorbitariosactivadosliberanunaseriedecitoquinasqueprovocanlosfenómenosinflamatoriosyedemamucinosoenelámbitodelaórbita.Laevolucióndeesteprocesooriginaproptosis,exoftalmos,alteracióndelamotilidad,fibrosis,congestiónvenosa,compresiónenelápexeinclusoneuropatía.
Paravalorar lagravedadde laorbitopatíayclasificarlasepuedenutilizarvariosmétodos.LaclasificaciónNOS-PECSfuepropuestaporlaAsociaciónAmericanadelTi-roidesyahoraespocoutilizada.Otrosautorespropusieronmás tarde el CAS (Clinical Activity Score)3 que clasificalaenfermedadentérminosdesuespectrodepresentaciónclínica.OtraclasificacionessonelSTI(SoftTissueInflam-mation)yelOI(OphthalmopathyIndex)4.
Loslinfocitosactivados,infiltradoseneltejidoorbital,presentan en su membrana receptores de somatostatinasstr5ysonladianafarmacológicadelosanálogosdelaso-matostatina,comoveremosmásadelante.
Estaorbitopatíaafectamayormenteamujeresyestáne-gativamenteinfluenciadaporfactorescomoeltabaquismoylaedad.Eltabaquismotambiénactúadisminuyendolaefectividaddeltratamiento6.
Sediscutesiexisteunantígenocomúnorbitalytiroideoylatendenciaesaceptarquesetratadeunprocesoinde-pendienteperosuperpuestoconlaenfermedaddeGraves.Esto implica que un satisfactorio control metabólico delhipertiroidismonoserelacionaconlamejoríadelaenfer-medadorbitariayexplicaloscasosdeorbitopatíaenenfer-moseutiroideosocontiroiditis.
Eltratamientodelaorbitopatíatiroideadependerádelgradodeafectaciónydelcompromisovisualdelpaciente.Silaorbitopatíaesactiva(estáenfaseinflamatoria)sedebeiniciar un tratamiento antiinflamatorio con esteroides y/o inmunosupresores. En pacientes con mala respuesta altratamiento esteroide o en los que se desee evitar el usodecorticoidespuedenutilizarsetratamientosalternativos.Setratadeotrostiposdeinmunosupresores(ciclosporina,azatioprina,metotrexatoociclofosfamida),inmunoglobu-linas, complementos minerales, antioxidantes, colchicinay losanálogosde la somatostatina,queseencuentranenfasedeestudioparaestaindicación.Losresultadosdees-tosestudiossonmuydisparesytodavíanohayresultadosdefinitivos,yaquenohaysuficientesensayosnipacientesenestudio.Algunosconcluyenquelosanálogosdelaso-
matostatinanotienenefectosterapéuticossignificativosenlaorbitopatíatiroideamoderadaosevera7,otrosobservanreduccionesenelgradodeproptosis8yotrosaseguranquesonfármacosefectivoseneltratamientodelaorbitopatíatiroidea9-10.
Lasomatostatinaesunahormonaqueinhibe lasecre-cióndehormonadelcrecimientoyessegregadaporelhi-potálamode formapulsátil. Sus funcionesprimarias sonlaregulacióndelasecrecióndehormonasycomounneu-rotransmisor cuyas actividades biológicas tienen efectossupresivos sobre el cerebro, hipófisis, intestino, páncreasexocrino y endocrino, glándulas adrenales, tiroides y ri-ñones. Estos efectos biológicos son mediados por unióna receptores específicos de la somatostatina; sus recepto-ressonglucoproteínasdemembranasquegeneralmenteseacoplanaproteínasGTPdeuniónyexhibenaltaafinidadporlasomatostatinaSehanidentificado5subtiposdere-ceptoresdelasomatostatina(sstr1asstr5)conefectoinhibi-dordelaadenilciclasa.Comosehadicho,lasomatostatinapresentafuncionesinhibidoras,entreellaslainhibicióndela liberación deTSH por reducción de su respuesta a laTRHhipotalámica.
Lacortavidamediadelasomatostatina(1-3min.)haestimuladolasíntesisdeanálogosconsemividamáspro-longada:eloctreótido(80-100min.)yel lanreótido(63-100min.).AmbospuedenpresentarseenformaLARin-corporadosamicroesferasdeunpolímerobiodegradable.El lanreótido, además, está disponible también en unanuevaformagalénica,autogel,cuyoefectoinhibidordura4semanastrasunaadministraciónintramuscular(Somatu-linaAutogelcomercializadoporIpsenPharma,España).
La primera indicación de estos análogos fue el trata-mientodelaacromegaliaencasosquemanteníannivelesaltosdehormonadelcrecimiento,inclusodespuésdeso-meterseacirugíaoradioterapia.EnsayosclínicoscomparanlaeficaciaentreeloctreótidoLARyellanreótidoautogeleneltratamientodelaacromegalia,concluyendoquesonigualmenteeficaces11.
Otras indicaciones son el tratamientode los síntomasclínicos asociados a tumores neuroendocrinos (síndromecarcinoide,lipoma,cáncerdeestómago,glucagonoma,in-sulinoma)yeltratamientodeadenomashipofisariospro-ductoresdetirotropinaresponsablesdehipotiroidismoenloscasosdondeesténcontraindicadasofracasenlacirugíaylaradioterapia.Estefármacotambiénescapazdeinhibirlasecrecióndediferentestumoresendocrinosquecontie-nen receptoresde somatostatina.Así, inhibe la secreciónypuededisminuireltamañodediversostumoreshipofi-sarios(adenomassecretoresdeTSH)ytumoresdeestirpeneuroendocrina(comoelcarcinomamedulardetiroides).Porúltimo,todavíaseencuentraenfasedeestudiosuindi-caciónenpacientesconoftalmopatíatiroidea.Porellopara
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 63-68 • 65 • lanreótido en enfermedad de Graves
suutilizaciónenestoscasosesnecesarialaautorizacióndeusocompasivo.
El octreoscan o [111In-DTPA-D-Phe1] octreótido esunradiofármacocompuestoporunamoléculadeoctreóti-do,análogodelasomatostatina,acopladoaDTPA(ácidodietilentriaminopentaacético) y marcado con un isótoporadiactivo,elIndio111.
Eloctreoscanseutilizaparaladetecciónin vivodere-ceptoresdesomatostatina(sstr)presentesenlamembranadeleucocitosactivados,puestoqueseuneaestosrecepto-res y permite localizar así algunos tumores endocrinos uotraspatologías,comolaorbitopatíatiroidea.
Aproximadamenteunas24horasdespuésde la admi-nistración intravenosadel radiofármaco se toman imáge-nesplanaresytomográficasmedianteSPECT(tomografíacomputarizadadeemisióndefotones)paraverdóndehahabidohipercaptacióndelmismo.
Esta prueba permite obtener imágenes gammagráficasdediversostumoresquecontienenreceptoressstr,asícomoimágenes de la captación orbitaria del octreoscan. En lafigura1seobservalacaptacióntiroideadeoctreoscanenunpacienteconenfermedaddeGraves.
OtroscompuestosrelacionadossonelIndio-111-pente-treótidoyel[111In-DTPA-D-Phe1]RC-160.Estructural-mentesediferenciandeloctreoscanenqueestánformadosporotrosanálogosdelasomatostatinadiferentes.Laven-tajadelpentetreótidoesquepuedehacerselaSPECTsólo4horasdespués.EncuantoalRC-160,tieneunamayorra-diactividadsanguínea(background),peropuedeserútilenladeteccióndetumoresqueexpresanciertossubtiposdelreceptorsstr,quenouneeloctreótidoysíesteanálogo12.
Lagammagrafíaorbitocranealconoctreoscanespositi-vaenlospacientesconenfermedaddeGraves,yaquelostejidosorbitalesytiroideosestáninfiltradosdeleucocitosactivados con receptores sstr en su membrana. Hay unacorrelación entre la captación orbital de octreoscan y lapuntuaciónCASenlospacientesconorbitopatíatiroidea(OT)13,esdecirconlapuntuacióndeactividadclínicadelaenfermedad.Variosestudiossugierenquetambiénhaycorrelaciónentrelacaptacióndeoctreoscanylarespuestaclínicaalosdiferentestratamientosdelaorbitopatía(cor-ticosteroides14-15,análogosdelasomatostatina15-17oradio-terapia18,pudiendoserunaayudaparapredecirlaeficaciadecadatratamientoencadapaciente.
Material y métodosApartirdelprogramaFarmasystydelregistrodesoli-
citudes de tratamientos de uso compasivo que mantieneelServiciodeFarmaciadelHospitalUniversitariodeSanJuan,seidentificaron20pacientestratadosconSomatuli-naAutogelentreoctubrede2004y11demarzode2008con la intenciónde realizar un estudioobservacional re-
trospectivo.Paralarecopilacióndelainformacióndecadapacientesediseñaronunashojasderecogidadedatosenlasque se registraba toda la información relevante: fechade las gammagrafías y resultados, dosis administradas delanreótidoyfechas,medidadelexoftalmosantesydespuésdeltratamiento,presiónintraocular(PIO),agudezavisualovisióncentral(AV/VC),resultadodeloctreoscan,mejo-ríaclínicaymedicaciónconcomitante.
Lavariablefinalelegidaparaevaluarlaeficaciadeltra-tamiento de Somatulina Autogel en la reducción de laexoftalmopatíaasociadaahipertiroidismosecundarioalaenfermedaddeGraves-Basedowfuelamejoríaclínica.Me-joríaclínicaesunavariablecombinadaresultantedelame-joradedosovariasdelassiguientesvariablesintermedias:
•Exoftalmometría(mm)•PIO(presiónintraocular)•Agudezavisual(AV)•Negativizacióndelosreceptoresdesomatostatinaanivel orbitario a través de la técnica de cribado OC-TREOSCAN.•Valoraciónsubjetivadelpaciente.
LosregistrosdelServiciodeMedicinaNuclearreflejanuntotalde38pacientesalosqueserealizóunagammagra-fíaporoftalmopatíatiroidea;deéstos20fueronpositivosparareceptoressstrorbitariosyseseleccionaroncomocan-didatosatratamientoconlanreótidotrasserautorizadoelusocompasivo.Atodoslospacientesseleshizounestudiogammagráficotraseltratamientoparavalorarlarespuestayconvenienciadecontinuación.
En todos los casos el tratamiento se realizó con la es-pecialidadSomatulinaautogel60mg,enadministracionesquincenalesporvíaIMenglúteo,exceptoenelcomienzodeltratamientodelpaciente14,alqueseleadministraronlasdosprimerasdosismensualesdeSomatulinaautogel90mg.Estepacienterecibiótreceadministracionesseguidas.Losdemásrecibieronunciclode6administracionesconundescansode1a3mesessieranecesariounsegundociclo.
Laventajadeestaformulacióndelanreótidoeslaposi-bilidaddeadministrarloquincenalmente.Enestudiosconotrosanálogosdelasomatostatina,comoeloctreótido,elfármaco tieneque administrarse varias veces al día, aun-quelaformaLARdeloctreótidopermiteadministracionesmensuales.Enlatabla2semuestranlaspautasdeadminis-tracióndeanálogosdelasomatostatinaenotrosestudios.
Tabla 1. Clasificación de la proptosis.
Proptosis (mm)
Leve 19-20
Moderada 21-23
Severa > 23
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 63-68 • 66 • lanreótido en enfermedad de Graves
En la tabla3 semuestran losdatos recogidosdecadapaciente.Unpacientenollegóarecibirlamedicaciónpor-que,apesardehabersidoautorizadoelusocompasivo,elexoftalmosresultónoserdeorigentiroideoenunasegun-daevaluaciónclínica.Estepacientenosehareflejadoenlatabla.
ResultadosSeobservómejoríade losparámetrosevaluadosen17
deveintepacientes.Unpaciente(5,88%)podríaconside-rarseunfracasoterapéutico(paciente15)yaquesefinalizó
eltratamientodebidoalanegativizacióndelosreceptoresdesomatostatinaanivelorbitario,peronoseprodujonin-gunamejoríaclínica.
En cuanto a la aparición de efectos secundarios, trespacientesrefirieronproblemasgastrointestinales,náuseasovisiónborrosatraslasprimerasadministraciones,quefue-rontransitorios.Enunodeellosdesaparecierontrasredu-cirladosisde90mga60mg.
Enlafigura1semuestralagammagrafíaorbitocranealantesdeltratamientoyenlafigura2,despuésde13admi-nistracionesdeSomatulinaautogeldelpaciente14;com-
Tabla 2. Resumen de dosis y pautas de los ensayos.
Caso Fármaco Dosis Pauta Duración
(7) Octreótido LAR 30 mg. Mensual -
(8) Octreótido LAR 30 mg. Mensual 4 meses
(17) Lanreótido 30 mg. Quincenal -
(19) Lanreótido 40 mg. Quincenal 3 meses
(9) Lanreótido 30 mg. Quincenal 3 meses
(10) Lanreótido 30 mg. Quincenal 3 meses
Tabla 3.
Número de
pacienteEdad Sexo Dosis
Exoftalmos OD/OI PIO (OD/OI) AV/VC (OD/OI)
Antes Después Antes Después Antes Después
1 25 M 18 24/21 22/20 20/19 12/14 1/0.7 1/0.9
2 48 M 6 21/23 21/20 18/16 16/17 0.4/0.4 0.6/0.4
3 42 V 4 22/23 21/22 20/20 18/18 0.1/0.8 0.2/0.8
4 47 M 12 23/20 21/20 21/20 19/18 0.8/0.8 0.8/0.8
5 59 M 8 23/20 21/19 23/21 20/18 0.16/0.4 0.4/0.3
6 41 M 6 18/25 18/21 18/17 13/16 0.2/0.5 0.2/0.5
7 51 V 6 19/21 18/19 17/18 12/14 0.5/0.6 0.6/0.6
8 31 M 18 18/23 18/21 16/15 17/18 0.9/0.8 1/0.7
9 25 M 6 20/22 9/21 16/18 12/14 1/1 1/1
10 27 M 6 22/24 19/22 21/20 18/18 0.9/0.8 1/0.9
11 41 M 6 20/23 18/20 14/16 14/12 1/1 0.9/1
12 36 M 8 22/23 20/20 18/20 16/16 1/1 1/1
13 44 M 15 23/26 23/25 18/14 14/12 0.7/0.8 1/1
14 46 V 13 25/24 21/22 21/20 18/18 0.9/0.9 1/1
15 38 M 6 24/24 26/23 21/20 17/18 1/1 1/1
16 55 M 8 21/22 19/20 17/17 17/17 0.9/1 0.9/1
17 32 M 6 20/26 20/24 18/21 18/21 1/1 1/1
18 32 M 6 20/26 20/24 12/18 12/16 1/1 1/1
19 32 M 6 20/26 20/24 17/19 17/19 0.9/1 0.9/1
20 32 M 6 20/26 20/24 19/19 19/19 0.8/0.8 0.9/0.9
Tabla 4. Precio del tratamiento con Somatulina.
Dosis Precio dosis Total
Octreoscan 59 541€ 31.919 €
Somatulina autogel 60 mg. 150 708 € 106.200 €
Somatulina autogel 90 mg. 2 964 € 1.928 €
140.047 €
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 63-68 • 67 • lanreótido en enfermedad de Graves
parandoambasimágenesseapreciaclaramenteunamenorcaptaciónorbitariadeoctreoscanenlasegunda.
Además,huboenestepacienteunamejoríaclínicaim-portante,yaquelareduccióndelexoftalmosfuede4mmenelojoderechoy2mmenelojoizquierdo.
Enlasfiguras3y4semuestraladiferenciadelexoftal-mosantesydespuésdel tratamiento.Todos lospacientestratados eran candidatos a cirugía para paliar las conse-cuenciasdelaexoftalmopatíayningunohasidointerveni-dohastaelmomentodebidoalamejoríaconseguidaconeltratamiento.
Ningunodelospacientestratadosqueconsiguiólame-joríaclínicahatenidorecidivaalguna,unavezsenegativi-zaronlosreceptoresdesomatostatinaanivelorbitario.Elmayorperíododeseguimientosinrecidivaafechadehoysesitúaen16meses.
Para calcular el coste económico del tratamiento conanálogosdelasomatostatinahayquetenerencuentatantoelpreciodelfármacoadministradocomodelradiofármacoutilizadoenelcribadodelospacientescandidatosaltrata-mientoyenloscontrolesdecadapacientetratado.Elcosteporpacienteesde8.238euros.
DiscusiónEltratamientohasidoefectivoen17delos20pacientes
estudiadosquehanfinalizadoeltratamientoyesseguroyaque los efectos adversos sondepoca gravedad.Estudiospreviosrealizadosconunnúmerolimitadísimodepacien-tesmostrarontendenciasdeeficaciasimilares19-20.
ElSPECTconoctreótidomarcadoradiactivamenteesunapruebadeimagenderealizaciónsencillaypocoinva-sivaquehasidoútilparaindicartratamientomédicoalospacientesafectosdeorbitopatíatiroideadebidaaenferme-daddeGraves,graciasaqueayudaadiferenciarlafaseac-tivadeestapatologíadelanoactiva10.Enelanálisisdeloscuatroprimeroscasos tratadosennuestrohospital20,que
tambiénsehanincluidoenestarevisióndecasos,sepusodemanifiestoque lospacientesconmásde15mesesdeevoluciónmostraronnegatividadenelSPECT,siendolospacientesdemenortiempodeevoluciónpositivos(2,4,y10meses).Porello,pasadoesetiempoparecequenoestanútilrealizarelSPECT.Lamayormejoríaylamásrá-pidaseobservóenlasmanifestacionesrelacionadasconlasuperficieocular,siendonecesarioúnicamentetratamientodemantenimientoconlágrimasartificiales.Elexoftalmosylaretracciónpalpebralmejoraronparcialmenteentodoslospacientesquelospresentaban.Encambio,lamiopatíanosealteróclínicamente,porloquepensamosqueesuntratamientoqueestáindicadoenlafaseactivadelaenfer-medadynoenladefibrosis.
Hastaelmomentoelefectoperduratraslasuspensióndeltratamiento,siendoelperíodomáximodeseguimien-tode16meses.PilarskayKuligcomunicaronefectosdu-raderosenseispacientestrasunperíododeseguimientode24meses, concluyendoque el efectodel tratamientocon lanreótido es persistente9. Son necesarios ensayosclínicos controlados y aleatorizados que incluyan mayornúmero de pacientes, así como estudios farmacoeconó-micosquepermitanvalorarlaeficaciayloscostestotalesdel tratamiento comparándolos con los costes totalesdelacirugía.
Figura 3. A. Fotografía del paciente 14 antes del tratamiento. B. Después del tratamiento.
Figura 1. Gammagrafía orbitocraneal pre-tratamiento. Figura 2. Gammagrafía orbitocraneal postratamiento.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 63-68 • 68 • lanreótido en enfermedad de Graves
Referencias1.Pérez Moreiras JV, Coloma Bockos JE, Prada Sán-
chezMCOrbitopatíatiroidea:fisiopatología,diagnósticoytratamiento.Arch Soc Esp Oftalmol2003;78:407-31.
2.Bartalena L, Marcocci C, Tanda ML, Pinchera A.Management of thyroid eye disease. Eur J Endocrinol 2002;29:458-65.
3.MouritsMP,PrummelMF,WiersingaWM,Koorn-neefL.Clinicalactivity scoreasaguide in themanage-mentofpatientswithGraves’opthalmopathy.Clin Endo-crinol 1997;47:9-14.
4.DonaldsonSS,BagshawMA,KrissJP.Supervoltageorbital radiotherapy for Graves’ ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab1973;37:276-85.
5.PasqualiD,NotaroA,BonavolontaG,VassalloP,Bel-lastellaA,SinisiAASomatostatinereceptorgenesareex-pressedinlymphocytesfromretroorbitaltissuesinGraves’disease.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:5125-9.
6.Eckstein A, Quadbeck B, Mueller G, RettenmeierAW,HoermannR,MannK,SteuhlP,EsserJImpactofsmokingontheresponsetotreatmentofthyroidassocia-tedophthalmopathy.Br J Ophthalmol2003;87:773-6.
7.Dickinson AJ, Vaidya B, Miller M, Coulthard A,PerrosP, et al.Double-blind,placebo-controlled trial ofoctreotide long-acting repeatable (LAR) in thyroid-asso-ciated ophthalmopathy. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:5910-5.
8.Wémeau JL, Caron P, Beckers A, Rohmer V, Or-giazzi J,Borson-ChazotF, et al.Octreotide (long-actingrelease formulation) treatment in patients with Graves’orbitopathy:clinicalresultsofafour-month,randomized,placebo-controlled,double-blindstudy.J Clin Endocrinol Metab2005;90:841-8.
9.PilarskaK,KuligG.Lanreotideinthetreatmentofthyroidorbitopathy.Przegl Lek 2004;61:845-7.
10.KrassasGE,DoumasA,KaltsasT,HalkiasA,Pon-tikidesN.Somatostatinreceptorscintigraphybeforeandafter treatment with somatostatin analogues in patientswiththyroideyedisease.Thyroid 1999;9:47-52.
11.VanThielSW,RomijnJA,BiermaszNR,BallieuxBEPM,FrölichM,SmitJWA,CorssmitEPM,RoelfsemaF,PereiraAMOctreotidelong-actingrepeatableandlan-reotideAutogelareequallyeffectiveincontrollinggrowthhormonesecretioninacromegalicpatients.Eur J Endocri-nol 2004;150:489-95.
12.Breeman WA, Hofland LJ, van der Pluijm M,vanKoetsveldPM,de JongM,Setyono-HanB,BakkerWH,KwekkeboomDJ,VisserTJ,LambertsSWAnewradiolabelled somatostatin analogue [111In-DTPA-D-Phe1]RC-160: preparation, biological activity, receptorscintigraphyinratsandcomparisonwith[111In-DTPA-D-Phe1]octreotide.Eur J Nucl Med 1994;21:328-35.
13.Postema PT, Krenning EP, Wijngaarde R, KooyPP, Oei HY, van den Bosch WA, Reubi JC, WiersingaWM,HooijkaasH,vanderLoosT,etal.[111In-DTPA-D-Phe1]octreotide scintigraphy in thyroidal and orbitalGraves’disease:aparameterfordiseaseactivity?J Clin En-docrinol Metab 1994;79:1845-51.
14.ColaoA,LastoriaS,FeroneD,PivonelloR,Mac-chia PE, Vassallo P, Bonavolonta G, Muto P, LombardiG,FenziG.Orbitalscintigraphywith[111In-DTPA-D-Phe1]octreotidepredictstheclinicalresponsetocorticos-teroidtherapyinpatientswithGraves’ophthalmopathy.J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3790-4.
15.Kabaly G, Diaz M, Hahn K, Beyer J, BockischA. Indium-111-pentetreotide scintigraphy in Graves’ophthalmopathy.J Nucl Med 1995;36:550-4.
16.KrassasGE,DumasA,PontikidesN,KaltsasT.So-matostatinreceptorscintigraphyandoctreotidetreatmentinpatientswiththyroideyedisease.Clin Endocrinol (Oxf ) 1995;42:571-80.
17.PichlerR,MaschekW,HolzingerC.Therapywithsomatostatinanalogsinpatientwithorbitopathyandpos-itiveOctreoscan.Acta Med Austriaca 2001;28:99-101.
18.Gerding MN, van der Zant FM, van Royen EA,KoornneefL,KrenningEP,WiersingaWM,PrummelMF.Octreotide-scintigraphyisadisease-activityparameterinGraves’ophthalmopathy.Clin endocrinol (Oxf ) 1999;50:373-9.
19.KrassasGE,KaltsasT,DumasA,PontikidesN,To-lisG.Lanreotideinthetreatmentofpatientswiththyroideyedisease.Eur J Endocrinol 1997;136:416-22.
20.Aguirre-Balsalobre F, Mengual-Verdu E, Muñoz-Acosta JM, et al.Gammagrafía conoctreótido en laor-bitopatía distiroidea. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82:133-9.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 69-72 • 69 • vidrios oscurecidos y visión funcional
Deacuerdo con las estadísticas, enArgentina los accidentesde trán-sito han mantenido un aumentoconstante en el transcursode los
añosyconstituyen,segúndatosdelaOrganiza-ciónPanamericanadelaSalud1,laterceracausademuerteenloshombresdespuésdelasenfer-medadescardiovascularesylasoncológicas.
Dentrodeesecontexto,eltemadelaproli-feraciónenelparqueautomotordevidriosalta-menteoscurecidosvienedesatandounintensodebateentornodelpapelquepodríanjugarlosmismosenlageneracióndeaccidentesdetrán-sito. Este aumento se debe principalmente alabaratamientodelaspelículasplásticasautoad-hesivasutilizadaspara reducir la transparencia
Recibido: 21 agosto 2009Aceptado: 30 agosto 2009
Autor responsable:Andrés Martin
Av. Independencia 1800 4000 Tucumán, Argentina.
Tel: +54 381 [email protected]
V�dr�os oscurec�dos en los automóv�les y sus efectos en la v�s�ón func�onal de los conductores
andrés marTín1,2, jaVIer enrIque sanTIllán1, 3, Pablo alejandro barrIonueVo1, 2
Resumen
PROPósitO:Evaluarmediantelafuncióndesensibilidadalcontraste(FSC)losefectosdeloscurecimientodelosvidriosautomotoressobrelavisiónfuncionaldelosconductores.Setomarándosnivelesdistintosdeoscurecimientocaracterizándolosporsusrespectivastransmitancias.métOdOs: Lastransmitanciasdelvidrioydelosvidriososcurecidosfueronmedidasenunbancoóptico.LaFSCseobtuvoempleandoredessinusoidalesconfrecuenciasespacialesde1,2,4,8,12y24c/grgeneradasconunequipocomputarizado.Participaron14perso-nasjóvenes(media=28,SD=6añosdeedad)todasconvisiónnormalocorregidaanormal.ResultadOs:LascurvasdeFSCobtenidasfueronconfrontadasconelrangodenormalidaddelequipoinformatizadoparapersonasde20a49añosdeedad.SeobservaquemientraslaFSCmedidaconlapelículadetonalidad“media”continúadentrodeláreadenormalidad,lacurvadelatonalidad“oscura”salefueraenlasfrecuenciasespacialesmediasyaltas,indicandounapérdidarelevanteenlavisiónfuncionalapartirdelos4c/gr.COnClusiOnes:Laspelículastonalizadasusadasparaoscurecerelinteriordelosautospuedendisminuirsignificativamentelavisibili-dad,puescuandosepasadelvidrioestándaralqueposeepelículaoscuraseproduceunacaídapromediodel59,3%enlavisiónfun-cionaldelosobservadores.Estollevaríaaunaumentoconsiderabledelriesgodeaccidentesespecialmentecuandolascondicionesdelmedioambientevisualnosonlasóptimas.
PalabRas Clave:sensibilidadalcontraste,visiónfuncional,conducción,percepciónespacial,automóvil
Automob�le t�nted films and �ts effects on the dr�ver funct�onal v�s�onAbstrAct
PurPose:Toevaluatewithcontrastsensitivityfunction(CSF)theeffectondriverfunctionalvisionofcarwindows(glasses)obscuredbytwoplastictintedfilms.Thetintedwindowswerecharacterizedusingtransmittancemeasurements.Methods: Theglassandthetintedfilmstransmittancesweremeasuredinanopticbench.TheCSFwasobtainedusingsinusoidalgratingswithspatialfrequenciesof1,2,4,8,12and24c/deggeneratedincomputerizedequipment.Theparticipantswere14youngadults(mean=28,SD=6years),allwithnormalorcorrectedtonormalvision.results:TheobtainedCSFcurveswereconfrontedwiththeequipment’snormalityrangeforpeoplebetween20and49yearsold.WhereastheCSFmeasuredwiththe‘medium’tintedfilmcontinueonthenormalityrange,itwasobservedthatthe‘dark’curvefalloffinthemediumandhighspatialfrequencies,showinganimportantlossinfunctionalvisionstartingfrom4c/deg.conclusions:Tintedfilmsused todarken theautomobileglassesdecrease thevisibilityofdrivers.Thetransition fromthe factorystandardtothedarkfilmconditionproducedameanreductionof59,3%indriverfunctionalvision.Thisobservationmayleadtoaconsiderableincreaseintheriskofaccidents,especiallywhentheconditionsonthevisualenvironmentarenotoptimal.
Key words:contrastsensitivity,functionalvision,driving,spaceperception,automobile
1DepartamentodeLuminotecnia,LuzyVisión,FacultaddeCienciasExactasyTecnología,UniversidadNacionaldeTucumán(UNT),2CONICET
3LaboratóriodePsicofisicaePercepção,Psicobiología.FFCLRP,UniversidadedeSãoPaulo(USP),CampusdeRibeirãoPreto,Brasil.
Trabajo Original
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 69-72 • 70 • vidrios oscurecidos y visión funcional
conlacualvienendefábricaloscristalesautomotores,mo-dificaciónconocidapopularmente—apesarde loerradodeltérmino—como“polarizado”.EstadísticasmanejadasporlasaseguradorasyporONGspreocupadasporlosac-cidentesviales indicanqueaproximadamenteel40%delparque automotor argentinopresenta este tipode altera-ción2-3.EnArgentinalalegislaciónnacionalsólohacerefe-renciaalatransparenciayalporcentajedeluztransmitidaaambosladosdelvidrio.Así,enelpuntof )delartículo30delaLeyNacionaldeTránsito24.449seconsideracomodispositivomínimoalos“vidriosdeseguridadoelementostransparentessimilares,normalizadosyconelgradodeto-nalidadadecuados”,exigiendounatransmitancialuminosamínimade75%paraelparabrisasyde70%paraelrestodelosvidrios,cuyascoloracionespuedenserverdesogri-sesconelobjetivodedisminuirlaincidenciadelsolenelinteriordelvehículo.
Aunquenohayunacuerdosobrelacifraexacta,delto-taldelainformaciónapartirdelacualelconductordebebasarseparatomarlasdecisionesaldirigirsuvehículo,seestimaquedel83%al96%provienedel sistemavisual4.Poresonosorprendeelhechoque,demanerasimilaraloqueocurreenotrospaíses,entodas lasprovinciasargen-tinas el examen de la visión es obligatorio en el procesoparaobtenerlalicenciadeconducir.Porotrolado,llamala atención la faltade fundamentaciónde lasnormas enestudiosespecializadossobre losefectosque laaplicacióndedichaspelículasoscurastienenenlapercepcióndelen-tornodesdeelinteriordelvehículo,especialmenteencon-dicionesqueproduzcanunareduccióndelainformacióndisponible.
Enunestudioexperimentaldirigidoaevaluarlosefec-tosdelatransmitanciadelosparabrisasencondicionesdebaja iluminación, Derkum encontró que los vidrios connivelesdetransmitanciainferioresal70%puedenafectarsignificativamente la visión del conductor5, conclusionessimilaresalasquehabíallegadoHaberen1955usandoso-lamente cálculos matemáticos6. Empleando proyeccionesenescalarealdeestímulosdediferentecontrasteymidien-dolostiemposparaladeteccióndelosmismos,Freedmanysuscolegasllegaronalaconclusiónquelacapacidadpararealizar maniobras en el tiempo adecuado se ve afectadacuandolatransmitanciadelosvidriosesreducidamásalládel53%7.Midiendolasensibilidadalcontraste,LaMotteycolaboradoresencontraronunareducciónimportanteenlavisióndeconductoresjóvenescuandolosmismosreali-zabanlasmedicionesatravésdevidrioscontransmitanciadel18%8.
Muchos de los trabajos especializados citados utilizancomofundamentopara susconclusiones lamedidade lafunción de sensibilidad al contraste (FSC), pues la mis-ma permite una evaluación pormenorizada de la visión
funcional (i.e. habilidad del sistema visual para recibir,transmitiryanalizarlainformación).Dichaevaluaciónesmáscompletaquelaelaboradaapartirdelamedidadelaagudezavisual9.DebidoaquelaFSCreflejalacapacidaddelsistemavisualhumanoparadetectarobjetosdediferen-testamañosycontrastes—especialmenteobjetosgrandesenfondosqueproducenunbajocontraste—estafunciónpermitepredecirdeformaadecuadacómosecomportaráel sistema al enfrentarse a condiciones de gran exigenciavisual,talescomolaconducciónnocturna10.Porestemo-tivoenestetrabajoevaluamoslosefectosproducidosporel oscurecimiento de los vidrios en la visión funcional atravésdelaFSC.
MétodosEl protocolo para este estudio sigue los principios de
laDeclaracióndeHelsinkiy losde laAsociaciónpara laInvestigación en Visión y Oftalmología (ARVO). Antesderealizarlosexámenesoftalmológicosylasconsecuentesmedicionespsicofísicascadaunodelossujetosdebióleeryfirmarunconsentimientoinformado.
La transmitanciadelvidrio,así comode losdos tiposdepelículaseleccionadas,fueronmedidasmedianteunsis-temaópticocompuestoporunequipoláserMellesGriotLHP-151 alineado con un fotosensor montado en unamesaópticaMellesGriot.Latransmitancia fuecalculadacomolarelaciónentrelamedidadelsensoralinterponerelvidrioconlaspelículasdediferentetonalidadylamedidadelsensordesnudo.
LaFSCseobtuvomedianteunequipocomputarizadodiseñadoyconstruidoenelDepartamentodeLuminotec-nia,LuzyVisióndelaUNTpararealizarevaluacionesdefuncionesvisualesdevalorclínico11.ParamedirlaFSCestedispositivoevalúalasrespuestasdelosobservadoresaredessinusoidalesdefrecuenciasespacialesde1,2,4,8,12y24ciclos por grado (c/gr) presentados en un monitor CRTde19”.Elequipoincorporaunprocesodecalibraciónloqueaseguralaadecuadareproduccióndelosestímulos.Lossujetossesituarona1,5mdelmonitor,distanciaalaquelosestímulossubtienden6.4grados.Losvidriosylosfilmsfueroninterpuestosentrelapantallaylalíneadevisióndelosobservadoresmedianteunsoporteespecial.ApartirdelasrespuestasdelobservadorelsistemacalculaelcontrasteumbralyconstruyelacurvadelaFSC.
Semidió laFSCde14personas jóvenes(media=28,SD=6años)entrescondiciones:“Control”,esdecir,conelvidriosinoscurecer;“Media”:vidrioconlapelículadetransmitanciaintermedia;“Oscura”:vidrioconlapelículadetransmitanciamínima.Todos lossujetosteníanvisiónnormalocorregidaanormal,nopresentabanningunapa-tologíaocularyrealizaronlapruebamonocularmenteparaquesusdatospudieranserconfrontadosconlascurvasde
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 69-72 • 71 • vidrios oscurecidos y visión funcional
normalidaddelequipo.Durantelasmedicionesseempleóunordenaleatoriodelascondicionesparaevitarsesgosynofuedadaninguna informaciónalobservadorsobresudesempeñoduranteeltest.Esimportanteremarcarquelasmedicionesfueronrealizadassiempreencondicionesfotó-picasdeiluminaciónconunaluminanciamediaenpanta-llade70cd/m2.
ResultadosLa medición de las transmitancias arrojó los siguien-
tesvalores:92,13%paralacondición“Control”;41,81%paralacondición“Media”;y6,90%parala“Oscura”.Parasimplificar,a lo largodel trabajoutilizaremoselvalorre-dondeado al enteromáspróximo, es decir, 92%,42%y7% respectivamente. Durante el proceso de selección delaspelículasplásticaspudoobservarsequenosiempresonbrindadoslosvaloresdesustransmitancias,sobretodoenlosmodelosmáseconómicos(quesuelenserlosmásven-didos)yqueenmuchoscasoslosvaloresindicadosdifierendelosvaloresmedidosenellaboratorio.
Los resultadosde lasFSCde los catorceparticipantes(medidosconelojodominante)fueronpromediadosparaobtenerlascurvasdelafigura1quesongraficadasconladesviaciónestándar.
Paracompararelefectodelatransmitanciaenlasdife-rentesfrecuenciasespacialesseutilizóelanálisisdevarian-za (ANOVA) de una vía para medidas repetidas, el cualmostrólossiguientesresultados:1c/gr:F(2,39)=2,94,p >0,05;2c/gr:F(2,39)=8,73,p<0,001;4c/gr:F(2,39)=20,91,p<0,001;8c/gr:F(2,39)=15,48,p<0,001;12c/gr:F(2,39)=14,88,p<0,001;24c/gr:F(2,23)=5,78,p < 0,01. Para determinar la causa de las discrepanciasseñaladasporelANOVAserealizóunanálisispost-hocuti-lizandoeltestdeDunnettconunap=0,05ylacondición“Control”comoreferencia.Lacomparaciónporparesin-dicóqueparalos2y4c/grladiferenciasedebealvidriodetonalidad“oscura”,mientrasqueen lasde8,12y24
c/gr tanto la tonalidad “media” como“oscura”presentandiferenciassignificativasrespectodelvidriosinningúntra-tamiento.
Enlafigura2segraficanlascurvasdeFSCconelerrorestándardelamediajuntoconelrangodenormalidaddelequipo informatizado para personas de 20 a 49 años deedad.Puedeobservarsequemientras laFSCmedidaconlapelículadetonalidad“media”continúadentrodeláreadenormalidad—sibienlasfrecuenciasespacialesaltasseencuentranprácticamente en el límite inferior—, la cur-vadelatonalidad“oscura”salefuerayaenlasfrecuenciasespaciales medias, indicando una pérdida relevante en lavisiónfuncionalapartirdelos4c/gr.
DiscusiónPuedeafirmarsequelaconduccióndeunvehículoau-
tomotor es una tarea sumamente compleja ya que invo-lucrauna compleja interaccióndeprocesosperceptuales,cognitivos y motores. Debido a las velocidades y masasnormalmente involucradas, los errores en algunode esosprocesospuedenacarrearconsecuenciasdrásticas.Dentrodel aspecto perceptual la visión es sin duda la fuente deinformaciónmásimportanteytodoaquelloquelaafecte,internao externamente,puede incidirde formanegativaenesteproceso.
Al evaluar la sensibilidad al contraste de conductoresjóvenes convisiónnormal encontramosque laspelículastonalizadasusadaspara oscurecer el interiorde los autospueden disminuir significativamente la visión funcional.Confrontadasconelrangodenormalidaddelinstrumentoparaesegrupoetariopuedeobservarsequelapérdidaoca-sionadaporlapelícula“oscura”con7%detransmitanciaproducedéficitsdeimportancia,pueslosmismospodríancompararseconpérdidasdeorigenpatológicoorefractivo.Enlafigura3segraficalacurvaparalacondición“oscura”junto con las curvas de FSC de dos de los observadoresemétropesmedidasconelvidriodelacondición“normal”
Figura 3. Curva de FSC para la condición “oscuro” vs. FSC de dos observadores emétropes medidos con el vidrio en la condición “normal” pero usando un desenfoque de +2D. El área rayada representa el rango de normalidad para personas de 20 a 49 años de edad.
Figura 2. Curvas de FSC para los tres niveles de transmitancia considerados vs. rango de normalidad para personas de 20 a 49 años de edad. Las barras verticales representan el error estándar de la media (SEM).
Figura 1. Curvas de FSC para los tres niveles de transmitancia considerados. Las barras verticales representan una desviación estándar.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 69-72 • 72 • vidrios oscurecidos y visión funcional
perousandounlentede+2D.Esteejemplodejaríaenevi-dencialasimilitudentrelapérdidadevisiónproducidaporel desenfoque y la ocasionadapor el oscurecimiento conesetipodepelículas.
Freedman,ZadoryStaplinencontraronquealpasardevidriosconunatransmitanciadel70%aotrocon25%laprobabilidaddedeteccióndeunobjetoconcontrastedel0,5caeenun40porciento7.Ennuestrocaso,alpasardelvidrio de 92% al de 7% de transmitancia, encontramosqueseproduceunacaídapromediodel59,3%enlavisiónfuncionalde losobservadores.Porotro lado, el compor-tamiento de las curvas se muestra similar a las presenta-das por LaMotte y colaboradores, quienes usaron en susmedicionespelículascontransmitanciasde37%y18porciento8.
Sibienlavisiónfuncionalfueevaluadaencondicionesdiurnas,losresultadosaquíobtenidosllevanasuponerqueencondicionesclimáticasadversas,talescomolluviaone-blina,odebajailuminación12,comoocurrealanoche,eldesempeñodelosconductorespuedaverseaúnmásafecta-doporlaaplicacióndedichaspelículas.Lagrandiferenciaconlosnivelesdeiluminaciónpresentesduranteeldía,asícomo lo complicado de las condiciones nocturnas, hacequelaprobabilidaddeaccidentesseadetresacuatrovecesmayor13,loquehallevadoaqueenalgunospaísessesugie-raun control oftalmológicoque simuledichas condicio-nes.Alanochelosobjetossituadosaloscostadosdelautopresentanuncontrasterelativamentebajo,puesalsituarselejosdelosfarosdelanteros,seencuentranpocoilumina-dos.Enesascircunstancias,aldisminuir la transmitanciade los cristales laterales yposterior se afectaría la capaci-daddedeteccióndelosobjetossituadosalosladosyenlaparte posterior del vehículo, produciendo una reduccióndelcampovisualefectivo,queesunodelosfactoresmásimportantesparaconseguiruncorrectodesempeñoalcon-ducir,inclusotratándosedejóvenesconbuenavisión14.
Quedaenevidenciaquelosvidriososcurecidosmásalládelosvaloresestablecidosporlasnormasafectannegativa-mentealavisiónfuncional,produciendoenalgunoscasoslimitacionescuyasconsecuenciaspuedenserconsideradascomosimilaresopeoresquealgunasdeorigenrefractivoo clínico, las cuales seguramente no pasarían un controloftalmológicopara licencia de conducir.Es fundamentalentonces insistirno sólo en el chequeooftalmológicodelosconductoressinotambiénenelcontroladecuadodelosvidriosdelosvehículos,puesestossonunapartecríticaenel sistemahombre-máquina.De losdatospresentados sededucequeelefectodeloscurecimientodelosvidrioslate-ralesytraseropuedellevaraunaumentoconsiderabledelriesgodeaccidentes,especialmentecuandolascondicionesdelmedioambientevisualnoseanlasóptimas.
Referencias1.OrganizaciónPanamericanadelaSalud.Salud en las
Américas 2007.Washington:OPS,2007.2.DeJorgeH.Vidrios polarizados: no lo vistas de luto
[en línea]. Buenos Aires: Centro de Experimentación ySeguridad Vial, 2008. Disponible en: http//:www.cesvi.com.ar
3.Luchemospor laVida (ONG).Vidrios polarizados[en línea]. Buenos Aires: Luchemos por la Vida, 2004.Disponibleen:http://www.luchemos.org.ar
4.SivakM.Theinformationthatdriversuse:isitin-deed90%visual?Perception 1996;25:1081-89.
5. Derkum H. Effects of various transmission levelsinwindshieldsonperception.En:GaleAG,Brown ID,HaslegraveCM,MooreheadI,TaylorS (eds.).Vision in vehicles.Amsterdam:Elsevier,1993.p.63-68.
6.HaberH.Safetyhazardoftintedautomobilewinds-hieldsatnight.J Opt Soc Am 1955;45:413-19.
7.FreedmanM,ZadorP,StaplinL.Effectsofreducedtransmittancefilmonautomobilerearwindowvisibility.Hum Factors 1993:535-50.
8.LaMotteJ,RidderW,YeungK,DeLandP.Effectofaftermarketautomobilewindowtintingfilmsondrivervision.Hum Factors 2000;42:327-36.
9.GinsburgAP.Contrastsensitivityandfunctionalvi-sion.Int Ophthalmol Clin 2003;43:5-15.
10.WoodJM,OwensDA.Standardmeasuresofvisualacuity do not predict drivers’ recognition performanceunderdayornightconditions.Optom Vis Sci 2005;82:698-705.
11. Colombo EM, Issolio LA, Santillán JE, AguirreRC. What characteristics a clinical CSF system has tohave?Optica Applicata 2009;39(2)[enprensa].
12.BarrionuevoPA,Santillán,JE,Martín,A.Efectodelatonalizacióndelosvidriosdeautomóvilessobrelavisiónencondicionesdeiluminaciónreducida.En:Memorias del IX Congreso Panamericano de Iluminación LuXAMéRICA 2008.
13.AndersonSJ,HollidayIE.Nightdriving:effectsofglarefromvehicleheadlightsonmotionperception.Oph-thalmic Physiol Opt1995;15:545-51.
14.BrooksJO,TyrrellRA,FrankTA.Theeffectsofse-verevisualchallengesonsteeringperformanceinvisuallyhealthyyoungdrivers.Optom Vis Sci 2005;82:689-97.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 73-75 • 73 • ruptura de cápsula posterior en implantes multifocales
Lascatarataspolaresposteriores repre-sentanundesafíoparaelcirujanoporlos riesgos quirúrgicos que ellas im-plican1;másaúnsi lospacientespre-
sentanqueratometríaselevadasyunaltointerésen el uso de lentes intraoculares multifocales(MIOL) debido al gran auge que han experi-mentadoestaslentesenlosúltimos5años2.Porello,cobravitalimportancialaadecuadaselec-ciónde loscandidatosparacirugíay lameto-dología implementada a lahorade calcular elpoderdelaslentesseleccionadas.
Elobjetivodeestapresentaciónescomuni-car sobre la resolución de las complicacionesintraoperatorias (ruptura de cápsula posterior,
luxación de la MIOL, cálculo de poder y re-cambioporIOLmonofocal)acontecidasenunpaciente con catarata polar posterior que fuesometido a cirugía de facoemulsificación concolocacióndeunalenteintraocularmultifocal.
Caso clínicoPaciente de sexo femenino de 57 años de
edadcondisminucióndelaagudezavisual(AV)ydiagnósticopreviodecataratasenambosojos.Lapaciente refirió estar interesada enmejorarsuAVtantodelejoscomodecerca,porloquealahoradelaconsultaexpresóaltasexpectativasenlosimplantesmultifocales.
Al examen oftalmológico presentaba una
Recibido: 15 agosto 2009Aceptado: 28 agosto 2009
Autor responsable: Dr. Daniel Fernando Sánchez
OlguínInstituto Zaldivar, MendozaDomicilio particular : Rioja
1712Teléfono celular : 0261155374901
Resumen
ObjetivO: Presentarlasdificultadesenlaresolucióndelascomplicacionesdelarupturacapsularposteriorenunpacienteconcataratapolarposterioreimplantedelenteintraocularmultifocal.CasO ClíniCO: Varónde57añosportadordecatarataspolaresposterioresbilateralesqueconsultóparamejorarsuagudezavisualme-diantelenteintraocular.SeimplantóLIOmultifocaldetrespiezasenunojoconrupturadecápsulaposteriorquefuereemplazadoporAcriLISA.EnbasealosucedidoparaelojocontralateralseutilizóunaLIORestorMA60AC.COnClusiOnes: ElmanejointraoperatoriodelascatarataspolaresposterioresimplicaextremaprecauciónporpartedelcirujanoporlamayorincidenciaderupturadecápsulaposteriorydificultadenelcálculodelaLIO.EnestoscasosnoserecomiendalacolocacióndeLIOmultifocalessiendofundamentallaadecuadaseleccióndelospacientesylainformacióntransmitida.
PalabRas Clave: cataratapolarposterior,rupturadelacápsulaposterior,lentesmultifocales
Intraoperat�ve rupture of the poster�or capsule after mult�focal IOL �mplantat�on: a case reportAbstrAct
objective: TopresentthedifficultiesintheresolutionofthecomplicationsofposteriorcapsuleruptureinapatientwithposteriorpolarcataractandimplantationofmultifocalIOL.clinicAl cAse: A57-year-oldmalewithbilateralposteriorpolarcataractsconsultedtoimprovehisvisualacuitybyintraocularlensimplantation.Athree-piecemultifocalIOLwasimplantedinoneeyewithruptureoftheposteriorcapsulethatwasreplacedbyAcriLisa.BasedonthiscomplicationaRestorMA60ACwasimplantedinthefelloweye.conclusions: PhakoemulsificationandIOL implantation inpatientswithposteriorpolarcataracts impliesextremeprecautiononthepartofthesurgeonbytheriskofposteriorlenscapsuleruptureanddifficultyinthecalculationoftheIOL.Inthesecases,theimplantationofmultifocalIOLisnotrecommended,beingfundamentaltheadequateselectionofthepatientsandtheinformationtransmitted.
Key words: posteriorpolarcataract,posteriorcapsulerupture,multifocalIOL.
Ruptura �ntraoperator�a de la cápsula poster�or en �mplante de LIO mult�focal: presentac�ón de caso clín�co
roberTo zaldIVar, lIlIana laurenCIo, VIrgInIa PIezzI, andrea buCCella, lorena Valle, danIel Fernando sánChez olguín
Comunicación Breve
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 73-75 • 74 • ruptura de cápsula posterior en implantes multifocales
agudezavisualsincorrección(AVSC)enojoderecho(OD)de 20/25 y en ojo izquierdo (OI) de 20/50, no eviden-ciandogananciade líneasdevisiónconcorrección,peromejorandoconagujeroestenopeicoa20/20y20/40,ODy OI, respectivamente. Biomicroscópicamente se consta-taroncatarataspolaresposteriores enambosojos (AO)apredominiodeOI.
La topografía corneal computarizada (Orbscan IIz,Bausch & Lomb, Feldkirchen, Alemania), arrojó valo-res queratométricos elevados constatándose en OD: K148.12D–K249.37D;OI:K1:47.87D–K2:49.62D;elvalor paquimétrico de OD fue de 562 µm y de OI fuede574µm;eltestdeencandilamiento(Glare testETDRSCSV-1000, Ohio, Estados Unidos) resultó positivo enambosojosytantolamicroscopíaespecular(TOP-CONSP3000P,Tokio, Japón) como el test de contraste (VIS-TECH, Dayton, Ohio, Estados Unidos) se encontrabandentrode los rangosacordespara laedadde lapaciente.TambiénsesolicitóestudioatravésdeIOLMaster(CarlZeissMeditecIOLMaster,V5.4,Jena,Alemania).Sedeci-diórealizarfacoemulsificaciónconimplantedeLIOmul-tifocal(LISAACRI.TecAG,CarlZeissMeditec,Hennigs-dorf,Alemania)enambosojos.
ResultadosPrimeramente se intervino OI, produciéndose la rup-
turadelacápsulaposteriorenformaintra-operatoria.Envirtudde ello, sedecidió colocarunaLIOmultifocaldetres piezas (RestorMN60D3, Alcon, Estados Unidos) de+23DacambiodelaAcriLISAcalculadaoportunamente.AlcontrolpostoperatoriodeldíasiguienteseconstatóunaAVSCdeOIde20/80quecorregíaa20/50conunaesferade-1.75Dyuncilindrode-1.00D@75º.Biomiscros-cópicamente se observaba edema de córnea con plieguesendoteliales.
Al momento de operar el OD se decidió implantarunalentemultifocalRestordebidoalosantecedentesdelOI,elcualseevidencialuxadoaldíasiguientedelaciru-gía(Figs.1y2).Porlotanto,seprocedióalrecambiodeambas MIOL a la siguiente semana, colocándose sendas
LIOmonofocales (MA60ACAlcon)de+22DenODy+21.50DenOI.
ElcontrolrealizadounmesdespuésdelacirugíamostróunaAVSCenODyOIde20/30y20/25,respectivamenteyunaAVCCde20/25(Esf-0.50D;Cil-0.50D@20º)y20/20(Cil-0.50D@45º)ODyOI,respectivamente.
DiscusiónElmanejointraoperatoriodelascatarataspolaresposte-
rioreshasidosiempreundesafío.Estascataratassepresen-tanhabitualmentecomoopacidadesdensasyblanquecinas,deformadiscoideylocalizadasenelcentrodelacápsulaposterior3.Suprevalenciaesbajaanivelmundialyseplan-teasuorigenapartirdeunaprobabledisplasiadelasfibrasdelcristalinoensumigraciónhaciaelecuador.Asuvez,se ha establecidounmecanismodeherencia autosómicodominante,habiéndosetambiénreportadorecientementecasos de mutaciones esporádicas en donde se ha encon-tradolamutaciónenelgenPITX3,elcualintervieneenelnormaldesarrollodelsegmentoanteriordelojo4-5.Porello,estascirugíasimplicanextremaprecauciónporpartedelcirujanoyaquesedebetenerencuentaelaltoriesgodelarupturadelacápsulaposteriordebidoalafragilidadcapsular6-8.
Otros factores a tener en cuenta son la elección delmodelo de LIO y el cálculo del poder de las lentes, yaque en estos casos suelen sermásdifíciles dedefinir.Enla actualidad, la disponibilidaddediferentesmodelos delentes multifocales ha ido aumentando en forma signifi-cativa, clasificándose según los principios ópticos en: di-fractivas, donde existedispersióny curvadode las ondascuandoencuentranunobstáculo,conmejorrecuperaciónencondicionesmesópicasyvisióndecercaindependientedeltamañopupilar;yrefractivas,cuandoexistecambiodedireccióndeunaondaalpasardeunmedioaotrocondis-tintoíndicederefracción,ypermiteobtenerbuenacalidaddevisiónamediadistanciaymejorrecuperaciónencon-dicionesfotópicas.LaslentesLISAdeAcri.TecAGdeunapiezapresentanuncentrohidrofílico-superficiehidrofóbi-ca,convexos,esféricooptimizado,deestructurarefractiva-
Figura 1. Lente intraocular multifocal luxada. Figura 2. Imagen de la LIO multifocal luxada mediante visualización con Visante.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 73-75 • 75 • ruptura de cápsula posterior en implantes multifocales
difractiva,65%paralargadistanciay35%paracerca.Laslentes Alcon Acrysoft Restor MN60D3 son de 3 piezas,deacrilato/metacrilato,biconvexas, conunazonacentralrefractivayzonaperiféricadifractiva(AggarwalR.ClinicaloutcomesofdifferentmultifocalIOLs.En:XXVCongressoftheESCRS2007;Stockholm,2007).
Debidoalaaltaexpectativadelapacientepormejorartantosuvisióndelejoscomodecercainicialmentesedeci-dióutilizarunimplantedelentemultifocal,cuyomodeloy cálculodepoder sebasó en lasmedidasobtenidasporelIOLMasteryenlaconstantedelcirujano(fórmuladeregresión).Alreinterveniralapacienteseeligióunmodeloconasasdebidoalantecedentedelalabilidaddelacápsulaposterioryelcálculoserealizóteniendoencuentaelerrorrefractivoresultanteprevio.
Debe recordarse que en pacientes con queratometríaselevadaslaprecisióndelcálculodelpoderesmásdifícildelograr9-10.Enestecasopuntual,alapacienteseledescartóeldiagnósticodequeratoconoenvirtuddesusvalorespa-quimétricos(OD:562µm-OI:574µm),lasmedidasdeldiferencialdelmapadeelevacióncornealposterior(OD:0,030 mm – OI: 0,044 mm) y por la regularidad de latopografía.
ConclusionesElmanejointraoperatoriodelascatarataspolarespos-
terioresimplicaextremaprecauciónporpartedelcirujano,yaseaporlamayorincidenciaenlarupturadelacápsulaposteriorcomoporladificultadenelcálculodelaLIOaimplantar,elcualseveincrementadoenaquellospacientesconqueratometríaselevadas.Porello,enestoscasosnoserecomiendalacolocacióndeLIOmultifocalesyesfunda-mentallaadecuadaseleccióndelospacientes,informándo-lessobrelasexpectativasyriesgosdelacirugía.
Referencias1.OsherRH,YuBC,KochDD.Posteriorpolarcata-
racts:apredispositiontointraoperativeposteriorcapsularrupture.J Cataract Refract Surg1990;16:157-62.
2.LeylondM,PringleE.Multifocalversusmonofocalintraocularlensesaftercataractextraction.CochraneDa-tabaseofSystematicReviews2006.
3.Duke-ElderS(ed).Posteriorpolarcataract.En:Sys-tem of ophthalmology. .St.Louis:C.V.Mosby,1964,v.3,pt2,p.723-726.
4.Addison PKF, Berry V, Ionides ACW, Francis PJ,BhattacharyaSS,MooreAT.PosteriorpolarcataractisthepredominantconsequenceofarecurrentmutationinthePITX3gene.Br J Ophthalmol2005;89:138-141.
5.Plechaty G. Posterior polar cataract: follow-up [enlínea].NewYork:Medscape,2007.Disponibleen:http://emedicine.medscape.com/article/1211609-followup[consulta:oct.2009].
6.HosseinA,MohammadR,RamónS.Bilateralspon-taneousruptureofposteriorcapsuleinposteriorpolarca-taract.Clin Exp Ophthalmol2008;36:798-800.
7.Ho SF, Ahmed S, Zaman AG. Spontaneous dislo-cationofposteriorpolarcataract.J Cataract Refract Surg2007;33:1471-3.
8.DasS,KhannaR,MohuddinSM.Surgicalandvi-sualoutcomesforposteriorpolarcataract.Br J Ophthal-mol2008;92:1476-8.
9.ThebpatiphatN,HammersmithKM,RapuanoCJ,Ayres BD, Cohen EJ. Cataract surgery in keratoconus.Eyes and Contact Lens 2007;33:244-6.
10.DrewsRC.Results inpatientswithhighand lowpower intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 1986;12:154-7.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 76-79 • 76 • microftalmos posterior
Microftalmos es el términoutili-zadoparadefiniraunojoquees“congénitamentemáspeque-ño que lo normal”, tomando
comolímitedemedidadosdesviacionesestán-dar debajo de lo esperado para la edad1 o undiámetroántero-posteriormenorde20mmenadultos2-3.Estamalformaciónconcompromisotisularvariablepuedeserproducidapornume-rosascausas.Sereconoecentrestiposbásicosdemicrooftalmia4.
1.Pura (o nanoftalmos): habitualmentebilateral, con globo ocular pequeño quecontiene un cristalino de tamaño normal,propenso al cierre angular y a efusionesuveales.
2. Simple:ojopequeñoydeestructuranor-maluniobilateral,asociadoconanomalíassistémicaen50%deloscasos(rubéolacon-génita,síndromealcohólicofetal).3.Compleja: ojo pequeño y malformado(coloboma, persistencia de la vasculaturafetal,anomalíadePeters)conimpedimentovisualvariableensuseveridad(deleveanovisióndeluz).
En1983sepublicóunaseriede5casosconunaformaespecialdemicroftalmosenojosdeaspectonormalporconservarseeldiámetrocor-nealyeltamañodetodoelsegmentoanteriordentro de los rangos poblacionales promedio,peroconunacavidadvítreaanormalmentepe-
Autor responsable:Dra. Viviana Waisman
Cátedra de Oftalmología Facultad de Medicina,
Universidad Católica de [email protected]
Resumen
ObjetivO:Describiruncasodemicroftalmosposteriorconplieguepapilomacular,cuadropocofrecuentequepuedeencontrarseenpacientesconaltahipermetropía.métOdOs: Presentamoselcasodeunpacientevarónde7años,incluyendo:historiaclínica,examenoftalmológico,ecometría,quera-tometría,ecografía,fondodeojoyOCT.ResultadOs: Laagudezavisualcorregidaera20/160AO.Refracción:AO+14(altahipermetropía).PIO:12mmHgAO.Elsegmen-toanterioreranormalAO.Queratometríapromedio:AO50,5D.Largoaxial:OD:16,66mm,OI:16,72mm.EcografíaB,AO:segmentoanteriornormal,cavidadvítrea“corta”.Fondodeojo:pliegueretinalmacular.OCT:plieguedeneuroepitelioretinalconpequeñosquistesderetina.COnClusiOnes: Elmicroftamosposterioresunaentidadquedebesospecharseyreconocerseenpacientesconaltahipermetropía.Seconfirmamediantebiometríaocular.Suadecuadomanejoesfundamentalparamejorarymantenerlavisióndeestospacientes.
PalabRas Clave:miopíaalta,microftalmosposterior,plieguefalciformepapilomacular.
Poster�or m�crophthalmos w�th pap�llomacular fold: a case reportAbstrAct
PurPose:Todescribeacaseofposteriormicrophthalmoswithpapillomacularfold.Thisisarareconditionthatcanbefoundinhighlyhyperopicpatients.Methods:Thisocularsyndromeisdescribedina7-year-oldboy.Wepresenthismedicalhistory,ophthalmicexamination,andthefollowingstudiesresults:biometryandB-scanultrasonography,keratometricreadings,fundusimages,andOCTexamination.results:Bestcorrectedvisualacuitywas:20/160OU.Refraction:+14OU(highhyperopia).IOP:12mmHgOU.Biomicroscopy:NormalanteriorsegmentOU.Meankeratometricreadings:50,2DOU.Axiallength:OD:16.66mm;OS:16.72mm.B-scanultraso-nography:normalanteriorsegmentwith“short”vitreouscavity.Fundoscopy:papillomacularfold.OCTexamination:neuroepithelialretinalfold,withafewsmallretinalcysts.conclusions:Posteriormicorphthalmosisarareocularconditionthatshouldbeconsideredinhighlyhyperopicpatientsandconfir-medbyocularbiometry.Thecorrectdiagnosisiscrucialfortheestablishmentoftheappropriatemanagementtoimproveormaintainvisualacuityinthesepatients.
Key words: Highhyperopia,posteriormicrophthalmos,papillomacularretinalfold.
M�croftalmos poster�or con pl�egue pap�lomacular: �nforme de un caso
VIVIana WaIsman, Pablo larrea
Comunicación Breve
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 76-79 • 77 • microftalmos posterior
queña,conaltahipermetropíayconunplieguevisibleeneláreamacular.Fuedenominado“microftalmosposteriorconplieguepapilomacularyaltahipermetropía”5,dandoentidadpropiaaestecuadrodescritoantesen1975comoun caso de “microftalmos bilateral sin microcórnea conplieguepapilomacularinusual”6.Lamayorseriedecasosrecopilada hasta el momento se publicó en el 20027. Eltrabajopresentaba18casos,diezhermanos entre síde5familiasdistintasy8casosesporádicos7.Labúsquedarea-lizadaenPubMedrevelóotrosdiezcasosdescritosenotrassietepublicaciones8-13,15.
Elobjetivodeestetrabajoespresentaruncasodemi-croftalmosposteriorconpliegueretinalyaltahipermetro-pía, describiendo sus características clínicas y exámenescomplementarios y se analizan los casos publicados pre-viamente.
Material y métodosInformedelcasodeunpacientealqueselerealizóexa-
men oftalmológico completo y los siguientes exámenescomplementarios: retinografía, ecografía, tomografía decoherenciaópticaybiometría(queratometríayecometría).Las características del caso aquí comunicado se comparócon las manifestaciones y resultados de estudios comple-mentariosenlaspublicacionespreviasdeestaenfermedad.
Informe del casoPacientevarónde7añosdeedadalquesumaestrade
escuelaledetectóunaseveradificultadvisual.Elniñonoteníaantecedenteshereditariosdeimportancianihistoriadeconsanguinidadpaterna.
Alexamenoftalmológicoexternoambosojosseencon-trabanalineadosconmotilidadocularconservadayaspec-
tonormal.Suagudezavisualerabultosenambosojosymejorabaa20/160conesférico+14,00.Elexamenbiomi-croscópicomostróunsegmentoanteriordeaspectototal-mentenormalenambosojos.Lapresiónintraocularerade12mmHgenambosojos.Laqueratometríapromedioerade50,5dioptríasenambosojos.
Enelfondodeambosojosseobservópapilacongestiva,vasosdilatadosytortuososyunpliegueeneláreamaculardecoloramarillento(“plieguepapilomacular”).
Figura 1. Retinografía del ojo derecho.
Figura 2. Retinografía del ojo izquierdo.
Figura 3. Ecometría (modo A) de ambos ojos.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 76-79 • 78 • microftalmos posterior
Examen ultrasonográficoLos resultadosde la ecometría (modoA) reveló:OD,
largoaxial16,66mm,profundidaddecámaraanterior2,7mm,diámetroanteroposteriordelcristalino4,3mm;OI,largo axial 16,72 mm, profundidad cámara anterior 2,7mm;diámetroanteroposteriordelcristalino4,5mm.
MedianteecografíamodoBseobservóenambosojosungloboocularpequeñoaexpensasdelacavidadvítrea,segmentoanteriordemedidasnormalesyengrosamientoesclerocoroideo(odelaparedocularenelsegmentopos-terior)difuso.
Tomografía de coherencia óptica (OCT)Enambosojosseobservóunengrosamientoretinaldi-
fusoconunespesorretinalpromediode390micronesenlos 6 mm centrales, mucho más severo en el área foveal(OD=463±23micrones,OI=497±30micrones).Enlazonacentralseidentificóunplieguemacularhorizontalquecomprometíaalaretinaneurosensorial,respetandoelepitelio pigmentario. Además se evidencian algunos pe-queñosquistesderetina.
DiscusiónElcasopresentadoenestetrabajotienetodaslascarac-
terísticasoriginalmentemanifestadasparael“microftalmosposteriorconplieguepapilomacularyaltahipermetropía”descritoporSpitznasen19835.
Nuestropacientenopresentabaantecedentesfamiliaresdeimportancianisepudocomprobarconsanguinidadpa-terna.Sinembargo,encasospublicadosanteriormentesesospechóherenciaautosómicarecesiva5,7yporserésteuncasoaislado,lamismanopuededescartarse.
Enelexamenexternoestospacientesnollamanlaaten-ciónporeltamañodesusojos,yaqueeldiámetrocorneal,tamañoyaspectodelsegmentoanteriorsonnormales10.
Esprobablequedesarrollenunaprofundaambliopíasiesta alta ametropíapasa inadvertida en laprimera infan-cia,comoenestecaso.Elpacienteaquípresentadoteníasusojosalineadosyalnorecibircontrolesoftalmológicostempranosderutina,reciénsedetectósudisminuciónvi-sualalcomenzarsuescolarización.Lapobreagudezavisualmejorcorregidalogradaporestepacientedeberíaexplicar-seenparteporambliopía,perotambiénporlaalteraciónanatómicapresenteenlamáculadeambosojosreveladayconfirmadaporelOCT5,7,9.
Lacaracterísticadelmicroftalmosposterioresladespro-porciónentreelsegmentoanterioryelposterior.Enestecasoobservamoscórneasdediámetronormal,muycurvas(queratometríapromedio50,5Denambosojos)quepo-dría representarunmecanismodecompensacióndel lar-go axial posterior no desarrollado. Las longitudes axialesdecadaunodelosglobosoculares(OD,16,66mmyOI16,72mm)estánmuypordebajodelpromedioemetró-pico (23,37 mm) 5, 7, 10, 14. Esta disminución está dada a
Figura 4. Ecografía (modo B) del ojo derecho. Figura 5. Ecografía (modo B) del ojo izquierdo. Figura 6. Ecografía (modo B) de la pared ocular engrosada OD.
Figura 7. OCT de ambos ojos. Imagen mapa macular.
Figura 10. OCT corte vertical (90º) del ojo izquierdo.
Figura 11. OCT corte 330º del ojo izquierdo.
Figura 8. OCT corte vertical (90º) del ojo derecho.
Figura 9. OCT corte 30º del ojo derecho.
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 76-79 • 79 • microftalmos posterior
expensasdelacavidadvítrea,cuyolargofueenelOD9,66mmy9,52mmen elOIparaunpromedio emetrópicode15,26mm5,7,10,14.Elestudioultrasonográficodeestosojos(ecografíamodoB)permitemostrarconclaridadestadesproporción y revela también un engrosamiento de laparedposteriordelglobo(engrosamientoesclerocoroideo)habitualenestoscasos7.
Elexamendelfondodeojomuestraelclásicoaspectocongestivodelaretinahipermétrope,aloquesesumalapresencia en ambosojosdeunpliegue amarillentohori-zontal en el área macular correspondiente al pliegue pa-pilomaculardescritoparaestaentidad5-13.Noseencontróninguna otra anomalía de las descritas en la bibliografíatalescomoáreasdeisquemia,cambiospigmentarios,reti-nosquisis,agujerosyefusiónuveal3,7.
Latomografíadecoherenciaópticademostróenambosojosunaretinadifusamenteengrosadaenlaqueseidenti-ficóunplieguehorizontaleneláreamacularqueincluyósolo a la retina neurosensorial sin afectar al epitelio pig-mentarioretinal.Eneláreadelpliegueseobservaronade-másalgunospequeñosquistesenlaretina.Estoshallazgossonsimilaresalospreviamentedescritosenlaliteratura14.
Ensíntesis,elmicroftalmosposteriorconplieguepapi-lomacularyaltahipermetropíaesunaentidadmuypocofrecuente,queesfácilmentepasadaporaltoporelaspec-tonormaldel segmentoanteriordeestospacientes.Paradescubrirlaseladebesospecharyconfirmarconexámenescomplementarios que deben incluir la biometría ocular.Eldiagnósticoadecuadoy temprano, estricto seguimien-toymanejoapropiado,sonindispensablesparamejoraromantenerlavisióndeestospacientes.Sedeberealizartra-tamientodelaambliopíayestaratentodeposiblescompli-cacionesalargoplazocomolasefusionesuvealesdescritasenlaliteratura.
Referencias1.ElderMJ.Aetiologyofseverevisualimpairmentand
blindnessinmicrophthalmos.Br J Ophthalmol 1994;78:332-4.
2.Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J.Simple microphthalmos. Arch Ophthalmol 1989; 107:1625-30.
3. Ayala-Ramírez R, Graue-Wiechers F, Robredo V,Amato-Almanza M, Horta-Diez I, Zenteno JC. A newautosomalrecessivesyndromeconsistingofposteriormi-crophthalmos,retinitispigmentosa,foveoschisis,andop-ticdiscdruseniscausedbyaMFRPgenemutation.Mol Vis.2006;12:1483-9.
4.OlitskyS,NelsonL.Oculardevelopmentalanoma-lies. En: Duane’s Ophthalmology. Philadelphia: Lippin-cottWilliams&Wilkins,2000.Foundationsof clinicalophthalmology,v.3,cap.53.
5.SpitznasM,GerheE,BatemanJB.Hereditarypos-teriormicrophthalmoswithpapillomacularfoldandhighhyperopia.Arch Ophthalmol1983;101:413-7.
6.BoyntonJR,PurnellEW.Bitaleralmicrophthalmoswithoutmicrocorneaassociatedwithunusualpapilloma-cular retinal fold andhighhyperopia.Am J Ophthalmol1975;79:820-6.
7.KhairallahM,MessaoudR,ZaoualiS,BenYahiaS,Ladjimi A, Jenzri S. Posterior segment changes associa-tedwithposteriormicrophthalmos.Ophthalmology2002;109:569-74.
8.RyckewaertM,ZanlonghiX,Bertrand-CuignetH,Constantinides G. High hyperopia with papillomacularfold.Ophthalmologica1992;204:49-53.
9. Kida Y, Kurome H, Hayasaka S. Bilateral micro-phthalmos with poor visual acuity, high hyperopia, andpapillomacularretinalfoldsinsiblings.Jpn J Ophthalmol.1995;39:177-9.
10.GoldblumD,MojonDS.Posteriormicrophthal-mosassociatedwithpapillomacularfoldandhighhypero-pia.J Pediatric Ophthalmol Strabismus1999;36:351-2.
11. Kiratli H,Tümer B, Kadayifçilar S. Bilateral pa-pillomacularretinalfoldsandposteriormicrophthalmus:newfeaturesofarecentlyestablisheddisease.Ophthalmic Genet2000;21:181-4.
12.KimJW,BoesDA,KinyounJL.Opticalcoherencetomography of bilateral posterior microphthalmos withpapillomacularfoldandnovelfeaturesofretinoschisisanddialysis.Am J Ophthalmol2004;138:480-1.
13.TnacheriOuazzaniB,GuediraK,CherkaouiLO,Ibrahimy W, Daoudi R, Mohcine Z. Bilateral posteriormicrophthalmosassociatedwithpapillomacularfoldandseverehyperopia.J Fr Ophtalmol2006;29:e9
14.FrancoisJ,GoesF:Ultrasonographicstudyof100emmetropiceyes.Ophthalmologica1977;175:321-7.
15.ArasC,OzdamarA,UstundagC,OzkanS:Opti-calcoherencetomographicfeaturesofpapillomacularfoldinposteriormicrophthalmos.Retina2005;25:665-7.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 80-82 • 80 • enfermedad linfoproliferativa intraocular
El trastorno linfoproliferativo pos-transplante(PTLD)esunararacom-plicación que se observa en pacien-tes transplantados. Esta enfermedad
consisteenunaproliferacióndescontroladadecélulas B y está vinculado con el tratamientoinmunosupresor al que son sometidos dichospacientesparaevitarelrechazodeltransplante1.SecreequeelvirusEpsteinBar(EBV)juegaunpapel importante en lapatogénesisdePTLD.Elvirusescapazde ingresara los linfocitosBeinducirsuproliferación,quenormalmenteseencuentra reguladapordiferentesmecanismosinmunológicos2.
Estetranstornolinfoproliferativoesmásfre-cuenteenniños.Esto sedeberíaaque lama-yoríadeellosnohaestadoexpuestoal (EBV)previoaltransplante.Porlotantolaseroconver-siónluegodelmismoesunfactorderiesgoquedebesertenidoencuenta2.
Laslocalizacionesmásfrecuentesenlascua-lessepresentaelPTLDson:ganglioslinfáticos(59%),hígado (31%),pulmón (25%),médu-la ósea (25%), intestino delgado (22%), bazo(21%), SNC (19%), intestino grueso (14%),amígdalas(10%)yglándulassalivares(4%)3.
Elcompromisooftálmicoesmásraroyesta-dísticamenteeslaórbitaelasientodepreferen-cia.EstalocalizaciónestambiénlapredilectadeloslinfomasnoHodgkin.Alalocalizaciónór-bitalesiguenenfrecuencialaglándulalagrimal,la conjuntiva, los párpados y la carúncula. Elescasocompromisoocularseatribuyedetejidoreticuloendotelial4.
Existendiversasmodalidadesdetratamientoqueincluyensuspensióndelaterapiainmuno-supresora, control de la replicación del EBV,terapiaantineoplásicaconvencional(radiotera-pia,quimioterapiaycirugía)einmunoterapia.Sin embargo, la mortalidad continúa siendo
Presentac�ón �ntraocular de enfermedad l�nfoprol�ferat�va postransplante
lIlIana laurenCIo, ana aragó, eugenIa erICe, lorena Valle, danIel sanChez olguín
Recibido: 3 agosto 2009
Aceptado: 18 agosto 2009
Autor responsable:Dra. Ana Laura Aragó
Instituto Zaldivar, MendozaSan Martín 4256,
Luján de Cuyo, [email protected]
Resumen ObjetivO: Describiruncasoclínicoqueinformalapresentaciónintraoculardeunsíndromelinfoproliferativopostransplantehepático.infORme de CasO:Pacientede11mesesdeedadcondiagnósticodeinsuficienciahepáticafulminantedecausaindeterminadamotivoporelcualrecibiótransplantehepático.Dentrodelos8mesespostransplantepresentóleucocoriayesotropíadeojoderecho,conco-mitantementecondiagnósticodeneumonía.Alfondodeojoseconstatódesprendimientototalderetinayunaimagenecográficadebajareflectividad.Latomografíaaxialcomputadadecerebroyórbitasinformóresultadosnormales.Almesdeevolucióndeestecuadromediantebiopsiapulmonaracieloabiertosearribóaldiagnósticodeenfermedadlinfoproliferativapostrasplante.Lapacientefalleció18mesesdespuésdeltransplantehepático.COnClusión: SibienlalocalizaciónintraoculardelPTLDesinfrecuente,sesugierecomoposiblediagnósticodiferencialantelapre-senciadesintomatologíaocularenpacientestransplantados,principalmenteenedadespediátricas.
PalabRas Clave:enfermedadlinfoproliferativapostransplanteintraocular,virusEpsteinBar,transplantehepático.
Intraocular posttransplant lymphoprol�ferat�ve d�sorderAbstrAct
PurPose: Todescribeacasewithaintraocularinvolvementbypostransplantlymphoproliferativedisorder(PTLD)afterlivertrans-plantation.cAse rePort: An11-month-oldgirlunderwentalivertransplantbecauseofundeterminedhepaticinsufficiency.Eightmonthslatershedevelopedleukocoriaandesotropiainrighteye.Fundoscopicexaminationshowedtotalretinaldetachmentandultrasonographystudyshowedanintraocularlow-reflectiveimage.Theresultsofbrainandorbitalcomputertomographywerenormal.OnemonthlaterapulmonarybiopsyconfirmedthediagnosticofPTLD.Thepatientdied18monthaftertransplant.discussion:IntraocularPTLDisanunusuallocationofthedisease.However,PTLDshouldbeconsideredinpatientswithocularsymptomsaftertransplantation,particularlyinpediatricpatients.
Key words:posttransplantlymphoproliferativedisorder,PTLD,intraocular,EpsteinBarvirus,transplant.
Comunicación Breve
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 80-82 • 81 • enfermedad linfoproliferativa intraocular
elevadavariandodeacuerdoconlosfactorespronósticosyalaterapéuticainstaurada2.
En este trabajo se comunica un caso clínico con unapresentaciónpoco frecuente intraoculardePTLD.En laliteraturaseencuentranescasosreportesdecasosconestalocalización4-7.
Informe de casoPaciente de sexo femenino de 11 meses de edad que
fuederivadaacentrodetransplante(FundaciónFavaloro)por presentar insuficiencia hepática fulminante de causaindeterminada.Serealizótransplantededonantevivore-lacionado(padre)conbuenaevoluciónpostoperatoriayalaltaseindicótratamientoprolongadoconprednisona(0,6mg/kg/día)yTracrolimus(inmunosupresor,inhibelaacti-vacióndeloslinfocitosT).
Ochomesesdespuésdel transplante fue vista en con-sulta debido a la presencia de leucocoria y esotropía deojoderecho(fig.1)concomitantementecondiagnóstico,mediantelavadobroncoalveolar(BAL),deneumoníaporChlamydias. Al examen oftalmológico de ojo derecho seconstatóesotropía,labiomicroscopíarevelóleucocoriayalfondodeojoseobservódesprendimientototalderetina.
Se realizó ecografía ocular con la cual se confirmó eldesprendimientoderetina,ademásdeobservarseecosdebaja reflectividadcompatibles conmembranas enhumorvítreo.La tomografía axial computada (TAC)decerebroyórbitasresultónormal.Almesdeevoluciónpresentóuncuadro compatible con síndrome de distress respiratorio.SeestudiócargaviralparaEBV=1024copias.Serealizóbiopsiapulmonaracieloabiertocuyo informeanatomo-patológico describió un parénquima pulmonar con dis-torsiónmultifocal,conformadopornódulosqueincluíancentrocitos,centroblastos,inmunoblastosaisladosycélulascondiferenciaciónplasmocitoide,sinreconocerseáreasdenecrosis.Laperiferiaevidenciófocosdeedema,hemorra-giayatelectasia.
Lainmunomarcaciónresultópositivaparaanticuerposde la línea B, CD20 y CD79a, y de la líneaT, CD43,CD3yCD7.Conloquesearribóaldiagnósticodesín-dromelinfoproliferativoposttrasplantetipopolimórfico.Se suspendió la inmunosupresión y se practicó punciónaspirativademédulaóseaconcitometríadeflujonormal.Loscultivosdetejidopulmonarymédulaóseafueronne-gativos.
Debido a la presencia de fiebre persistente asociada aPTLD y a movilización de enzimas hepáticas se derivónuevamente al centrode transplantepara evaluación, endondesecorroborarontodoslosresultadosobtenidospre-viamente en Mendoza. Al año desarrolló un cuadro defiebre,leucocitosisasociadoamovilizacióndeenzimashe-páticas.Sedecidió suspender inmunosupresióny realizartratamiento antibiótico. El cuadro oftalmológico en esemomentoseencontrabasincambios.Lapunciónaspira-tivademedulaóseaycentellografíaóseafueronnormales.LacargaviralendosdeterminacionesparaEBV=256ymayora4096.
Se inició tratamiento con anticuerpo anti CD20 (Ri-tuximab375mg/m2/díadosissemanales,4dosisentotal).
Alos15mesesseelevaronnuevamentelasenzimashe-páticasconcargaviralmenora1copia.Serealizóbiopsiahepática que informó hallazgos compatibles con rechazocelularagudo.
El hepatograma se normalizó sin tratamiento 15 díasdespuésdelabiopsia.Enesemomentocontinuabasinin-munosupresión.Lapacientefallecióalos18mesesacausadebronconeumonía.
ComentariosElPTLDesunacondiciónpotencialmentefatal,carac-
terizadaporlaproliferacióndelinfocitosB.Sufrecuenciavaríasegúnelórganotransplantadoylaedaddelpaciente,siendomás frecuenteen los transplantesdehígadoyco-razónyenedadespediátricas.Estáfuertementevinculado
Figura 1. Esotropía de ojo derecho
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 80-82 • 82 • enfermedad linfoproliferativa intraocular
coneltratamientoinmunosupresoryconlaseronegativi-dadpretransplanteparaelEBV.
Las localizaciones más frecuentes son ganglios linfáti-cos,hígado,pulmón,riñón,médulaósea,entreotros.
Labibliografíanohace referencia a la localización in-traocular de PTLD; sin embargo, éste y otros informesdemuestran locontrario4-7.Sibiennoesuna localizaciónfrecuente,sesugierecomoposiblediagnósticoantelapre-senciadesintomatologíaocularluegodeuntransplante,enespecialsisetratadepacientespediátricos.
Referencias1. Dharnidharka VR. Posttransplant lymphoproli-
ferative disease [en línea]. New York: eMedicine, 2008.Disponible en: http://emedicine.medscape.com/arti-cle/1013758-overview[consulta:oct.2009]
2.PêgoFernandesPM,AzekaE,OdoniV,etal.Post-transplantation lymphoproliferative disorder in a pedia-tricpatient.Arq Bras Cardiol2006;87:e108-11.
3. Mukherjee S.. Posttransplant lymphoproliferativedisease[enlínea].NewYork:eMedicine,2008.Disponi-ble en: http://emedicine.medscape.com/article/431364-overview[consulta:oct.2009]
4.DouglasRS.Orbitalpresentationofposttransplan-tation lymphoproliferative disorder: a small case series.Ophthalmology 2002;109:2347-50.
5. O’hara M, Lloyd WC 3rd, Scribbick FW, GulleyML.LatentintracellularEpstein-BarrvirusDNAdemon-stratedinocularposttransplantlymphoproliferativedisor-dermimickinggranulomatousuveitiswithirisnodulesinachild.J AAPOS 2001; 5: 62-3.
6.DemolsPF,CochauxPM,VeluT,Caspers-VeluL.Chorioretinal post-transplant lymphoproliferative disor-der induced by the Epstein-Barr virus. Br J Ophthalmol 2001;85:93-5.
7. Cho AS, Holland GN, Glasgow BJ, Isenberg SJ,George BL, McDiarmid SV. Ocular involvement in pa-tients with posttransplant lymphoproliferative disorder.Arch Ophthalmol 2001; 119: 183-9.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 83-85 • 83 • retinopatía del prematuro
Laretinopatíadelprematuro(ROP)esunaenfermedadqueocurreenlosbe-bésprematurosydebajopesodondeseproduceundesarrolloanormalde
losvasosqueirriganalaretina.Estaretinopatíavasoproliferativaocurreporladetencióntransi-toriadeldesarrollovascularnormalseguidopormaduraciónanormalyneovascularizaciónintray extra retinal. La ROP constituye la primeracausadeceguerainfantilenlaArgentina.
Eldesarrollovasculardelaretinaseproduce
apartirdelas16semanasdegestaciónapartirdeuntallomesenquimáticoenelnervioópticoyseextiendehacialaperiferiaprogresandomesames.Debidoaqueelnervioópticoestádes-centradohaciael ladonasal, lavascularizacióndelaretinaperiféricanasalsecompletaaproxi-madamentea los32semanasdegestación,noasíenelladotemporalquesecompletaentrelas38y40semanas.Porlotanto,cuantomáspre-maturossonlosbebés,dependiendodecuántassemanasantesdeloprevistohayanacido,vamos
Autor responsable: Dra. Liliana Laurencio
Servicio de Oftalmología del Hospital Dr. H. Notti, Cátedra
de Oftalmología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de Cuyo.Ozamis 309
5515 Maipú (Mendoza) Tel. (0261) 4975050
lililaurenciohotmail.com
Resumen
ObjetivO:DemostrarladiferenciaenlaincidenciadelaROPentrelosaños1999-2003y2003a2009luegodelcontroldelasatura-cióndeoxígenoestablecidoporelgrupomulticéntricodelMinisteriodeSaluddelaNaciónyUnicef.métOdOs:Secompararonlosdatosdelospacientestratadosantesydespuésdelaaplicacióndelasnormas.Setuvoencuentaelpesoalnacer,otrapatologíaqueacompañaraalcuadroyelestadiodelaROPenqueseencontraban.ResultadOs:Durantelosaños1999a2003,de109pacientesestudiados,62manifestaronROP.Luegodelaño2003disminuyólaincidenciaun20%.Estasobservacionesdemuestranunadescensoen la incidenciade laROPentodos losgradosde lospacientestratados.COnClusiOnes:ConelbuenmanejoycontroldeoxígenosuministradoenlasunidadesdeneonatologíaselograunadisminuciónenloscasosdeROP.
PalabRas Clave:retinopatíadelprematuro,pesoalnacer,edadgestacional,prevencióndeceguera
Changes �n the �nc�dence of ret�nopathy of prematur�ty (ROP) after the appl�cat�on of the norms of the mult�centr�c group for adm�n�strat�on of oxygen �n the Hosp�tal Dr. Humberto Nott� of Mendoza.AbstrAct
PurPose:ToevaluatethedifferenceinROPoccurrencebetweenyears1999-2003and2003-2009inrelationshiptotheapplicationofoxygensaturationcontrolestablishedbythemulticentricstudygroup,NacionalHealthDeparmentandUnicef.Methods: Wecompareddatafrompatientsbeforeandafterapplicationoftherules.Thefollowingvariableswereassessed:birthweig-ht,associatedconditions,andROPstaging.results:AdeclineintheoccurrenceofROPofanystagewasobservedaftertheapplicationoftheprotocolforoxygencontrol.Bet-weentheyears1999and2003outof109patientstreated,62peoplemanifestedROP.Aftertheyear2003theoccurrencedroppedto40%.conclusions:AnadequatemanagementandcontroloftheoxygendeliveredinneonatalunitsleadstoadeclineofROPcases.
Key words: Retinopathyofprematurity,birthweight,post-conceptionalage,ROPscreening,blindnessprevention.
D�ferenc�a en la �nc�denc�a de la ret�nopatía del prematuro (ROP) después de la apl�cac�ón de las normas del grupo mult�céntr�co para la adm�n�strac�ón del oxígeno en el Hosp�tal Dr. Humberto Nott� de Mendoza
lIlIana laurenCIo, enrIque barrIo, lIs mInI
Comunicación Breve
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 83-85 • 84 • retinopatía del prematuro
aencontrarsudesarrollovascularmásincipienteymayorsuperficiedelaretinavaaquedarporvascularizar.
ElgrupocolaborativomulticéntricoyelMinisteriodelaNacióndesarrollaronpara la prevenciónde la cegueraporROPenoctubredel2003unasnormasparaelcumpli-mientodelaadministracióndeoxígenoalosreciénnacidospretérmino1.Entodaslasunidadesdecuidadosneonatalesdel país se determinó que los pacientes de menos de 32semanasy1200grdebentenerunasaturacióndeoxígenodeseadade88-92%,conlaalarmamínimadelsaturómetrode85%yalarmamáximadel93%.Lospacientesdemásde32semanasyde1200grdebentenerunasaturaciónde-seadade88-94%,conunaalarmamínimadesaturómetrode85%ymáximade95%.Cualquierasealaadministra-cióndeoxígeno:ARM,CPAP,haloobigotera(tabla1).
Debidoalosavancesenelcuidadointensivodenacidosprematuros de muy bajo peso consideramos importanteanalizarlosresultadosobtenidosdespuésdelacorrectaad-ministracióndeoxígenoenlosreciénnacidospretérminoenlassalasdecuidadosintensivosneonatales.
Material y métodosSe examinaron 160 pacientes desde el año 2003 a la
fechaysecomparóconotraseriede109pacientesentre1999 y 2003.Todos los bebés fueron examinados en launidaddeneonatologíadelHospitalDr.HumbertoNottiyotros,derivadosde loshospitalesperiféricosPerrupato,ParoissiensyShestakowdelaprovinciadeMendoza,Ar-gentina.
Se evaluaron recién nacidos de menos de 33 semanasy/o1500gr,menosde35semanasy/o2000gr,hipooxige-nadosgraves,reciénnacidospretérminoconcursoclínicoinestableygemelaresdealgúnbebeconestascaracterísti-cas.Elexamenmédicoserealizósegúnelsiguienteproto-colo:a lascuatrosemanasdenacidoserealizóelexamende fondodeojopreviaanestesia tópicaypupiladilatada(tropicamida-fenilefrina) mediante oftalmoscopía bino-cularindirectaylupade28Dutilizandounseparadordepárpadostipomosquitoodeprematuros.Serevisóelpoloposterioryperiferiadelgloboocular.
Elprimerexamenserealizóalasdossemanasdenaci-doyelseguimientoengrado0a1,cadadossemanas;engrado2,semanalmente,yengrado3,cada72horas.Entodos loscasosparaesquemadeseguimientoseaplicóelcriteriodelobservadordependiendotambiéndelalocali-
zacióndelaenfermadadylaedadcorregidadelpaciente.Luegodelaltadelaneonatologíaloscontrolescontinuaronpor consultorio externo.El cual incluyóexamenhasta elañodevidaparadescartarsecuelas,incluyendoerroresderefracción,estrabismo,etc.,yluegocontrolessemestralesoanualessegúnelcaso.
ResultadosEn el primer grupo examinado entre los años 1999 y
2003 larelaciónROP-pesoen la seriedepacientesestu-diados,el34%presentabaunpesodeentre800y1000gr,25%entre1100y1300gr,25%entre1400y1500gr,10%entre1500y1700gry6%entre1700y1800gr(fig.1).LaasociacióndeROPconotrosdiagnósticosfue:51%delospacientespresentabaenfermedaddelamembranahialina,el síndromededistrés respiratorio; el 16%, sepsis, el 5%hipoxia,el6%apneayel3%malformaciones(fig.2).
Lasaturacióndeoxígenoantesdelaaplicaciónestrictadelasnormasenelaño2003ennuestrohospitalsuperabaenmuchoscasosel95%yporlotantoenestaseriede109
pacientes,elporcentajedeellosquepresentabaROPfueel60%,siendolarelaciónporgradosdelaenfermedadlasiguiente:Grado1:15%,Grado2:27%,Grado3:13%,Grado4:3%,Grado5:2%(fig.3).
Tabla 1. Normas de saturación de oxígeno en prematuros.
Edad y peso Saturación deseada Saturación mínima Saturación máxima
< 32 semanas y 1200 gr. 88-92% 85% 93%
> 32 semanas y 1200 gr. 88-94% 85% 95%
Figura 1. Relación pacientes-peso (gr) (1999-2003).
Figura 2. Relación ROP con otros diagnósticos (EMH, enfermedad de membrana hialina, SDR, distrés respiratorio, MALF, malformaciones).
Figura 3. Relación pacientes con grados de la enfermedad (RD, desprendimiento de retina).
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 83-85 • 85 • retinopatía del prematuro
Dentro de esta serie de pacientes, los que requirierondetratamientofueel16%,queesunporcentajealtoperodebeconsiderarsequemuchospacientesfueronderivadossóloparaeltratamientoyademásésteserealizaenlaac-tualidadmásprecozmente.Determinando lacantidaddepacientesquefuerontratadosversuslasaturacióndeoxí-genoencontramosqueel40%delostratadospresentaronunasaturacióndeoxígenomayordel94%,el30%menordel94%yun30%noteníandatos(fig.4).
En lospacientesdel segundogrupo (2003a2009) seregistrósinROPel60%yconROPel40%.Deestosúl-timosel70%pesabaentre700y1200gr,el28%pesabaentre1200y1500gr.yel2%,másde1500gr(fig.5).Fuetratadoconláserel9%delospacientes.
ConclusionesSibienlaretinopatíadelprematuronecesitaparasude-
sarrollodevarioselementos,eloxígenojuegaunpapelre-levanteyesunavariablequepuedemanejarse,adiferenciadeotrascomola inmadurezde la retinaalmomentodelnacimiento u otras patologías agregadas que constituyenfactoresderiesgo.
Lacorrectaeducaciónytomadeconcienciaentodoelpersonalqueatiendeaestospacientesde lanecesidaddeadministrareloxígenonecesarioparaelnormaldesarrolloy crecimiento —logrando saturaciones adecuadas— per-mitiríadisminuirlaincidenciaen20%comoseobservóenestetrabajo.
Referencia1. Grupo de trabajo colaborativo multicéntrico. Mi-
nisterio de Salud y Medio Ambiente de la Nación. Re-tinopatía del prematuro en servicios de neonatología deArgentina.Arch Arg Pediatr2006;104:69-74.
Figura 4. Relación pacientes con saturación (SAT) de oxígeno.
Figura 5. Relación pacientes-peso (2003 a 2009).
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 86-87 • 86 • HemorraGia retinal
Latoxocariasisesunainfecciónzoonó-tica cosmopolita causadapor los gu-sanos nematodos parásitos Toxocara canis y Toxocara cati, proveniente de
perros y gatos respectivamente. Debido a queelhombrenoeselhuéspeddefinitivodelgusa-no,laslarvassonincapacesdemadurarenél,loquehacequemigrenerráticamenteportodoelcuerpocausandoreaccionesinflamatorias1.
Clínicamente sedescriben tres cuadrosdis-tintos de toxocariasis: larva migrante visceral(LMV), larvamigranteocular (LMO)y toxo-cariasisoculta.Losniñosentre1y4añoscons-tituyenelgrupoetariodemayorcontactoconhuevosdeToxocara canis,porloqueLMVestípicamenteunaenfermedaddelactantesypre-escolares.
Latoxocariasisocularcasisiempreesunila-teralylaformaclínicamásgravedeestainfec-ción;enellalaslarvasalcanzanlaretinaporvíaarterialocasionandomuchasveceslapérdidadevisión.Lasformasocularesmásfrecuentessongranulomaperiférico,endoftalmitisygranulo-maposterior.Generalmente los afectadospre-sentan eosinofilia e hipergammaglobulinemia.
La clínica comienza por pérdida de visión,dolor ocular, estrabismo, diplopía, leucocoriaouveítis.La lesiónocularmás frecuente es laaparicióndeungranuloma subretinal o vitre-orretinal,localizadopreferentementeenperife-riaqueenocasionespuedeconfundirseconunretinoblastoma.Frecuentementeproducenunaendoftalmitis exudativa indolora y desprendi-mientoserosodelaretina.Esbastantefrecuentelapresenciadehemorragiavítrea.
Eldiagnósticodelaenfermedadsebasaenlaclínicaylaepidemiologíaquepresentanlospa-cientes(niñosconhistoriadeexposiciónaani-malesinfectados).Laeosinofíliaeseldatoquenosorientaráhaciaunainfecciónporparásitos.Elagenteetiológicosedemuestraporlaserolo-gíapositivamediantelatécnicaELISA.
Enelpresentetrabajoseinformaelcasodeunaniñade5mesesdeedad,prematura,geme-lar,quepresentó:hemorragiasretinalesatípicasyserologíapositivaparatoxocaracanis.Eldiag-nósticopresuntofuedetoxocariasiscongénita.En la literatura hay un solo caso descrito detoxocariasis en reciénnacidoprematuro,enelaño20062.
Resumen
ObjetivO:Presentaruncasodeprobabletoxocariasiscongénitaconafecciónoculardescribiendosusdiagnósticosdiferenciales.infORme de CasO: Lactantede5mesesnacidaalas35semanasdeedadgestacional.Elexamendelfondodeojoderechorevelóhemorragiafoveolaratípica.Laserologíafuepositivaparatoxocariasis.COnClusión: Antelapresenciadehemorragiaretinalatípicaenunreciénnacidoysinotrosantecedentessedeberíaincluiralatoxo-cariasisentrelosdiagnósticosdiferenciales.
PalabRas Clave: diagnósticodiferencial,hemorragiaatípicaretinal,toxocariasiscongénita,serología.
Ret�nal haemorrhages after b�rth as man�festat�on of presumed toxocar�as�s AbstrAct PurPose: Todescribeaprobablecongenitaltoxocariasiswithocularaffection,describingthemaindifferentialdiagnosis.cAse rePort: A5-month-oldgirlborninthe35weeksofgestation,presentedanatypicalretinalhaemorrhagewithpositiveserologyfortoxocariasis.conclusions: Inthepresenceofanatypicalretinalhaemorrhageinanewborn,toxoplasmosismaybeconsideredamongthedifferen-tialdiagnosis.
Key words:diferencialdiagnosis,retinalatypicalhaemorrhage,congenitaltoxocariasis
Recibido: 12 agosto 2009
Aceptado:27 agosto 2009
Autor responsable:Dra Maria Eugenia Erice
Instituto ZaldivarDirección:
Manuel A. Saez 385, [email protected]
Hemorrag�a ret�nal en un lactante como presentac�ón de presunta toxocar�as�s ocular
lIlIana laurenCIo, eugenIa erICe, ana aragó, lorena Valle, danIel sanChez olguIn
Comunicación Breve
Oftalmología Clínica y Experimental
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) 2009: 3(2): 86-87 • 87 • HemorraGia retinal
Informe de casoLactantedesexofemeninode5mesesdeedadconante-
cedentesdeprematurez(nacidaalas35semanas)ypesoalnacerde1850kg.FueinternadadesdesunacimientohastaelprimermesdevidaenelServiciodeNeonatologíadelHospitalLuisC.Lagomaggiore.Enelserviciodeneona-tologíapermanecióconoxigenoterapiapor3días(CPAP).Durante su internación fue evaluada por cardiología, yaquelapacientepresentabatendenciaalabradicardia,diag-nosticándoseinsuficienciamitralleve.
Almesdenacida laniñapresentóhemorragiasvítreasenojoderechoconserologíapositivaparatoxocariasis.AloscincomesesdevidalaniñafueevaluadaenelServiciodeOftalmologíadondeseobservóenojoderechoimagenvítreadeaspectoquístico,cicatrizmacular,noevidencián-dose lesión en ojo izquierdo. Se solicitó test de miradapreferencial ,TORCH y serología para toxocariasis. Losresultadosdelosexámenesfueronnormales,exceptoparalaserologíadetoxocariasis,positivo,dondeseconstatarontítulos1/256IgMenlaniñamientrasqueparalamadrefuede1/512.
Discusión Latoxocariasises lahelmintiasisdemayorprevalencia
enpaísesindustrializados.Sibienlatoxocariasiscongénita
conafecciónocularnoesunapresentaciónclínicafrecuen-tedeestahelmintiasis,sugerimostenerlaencuentacomoposiblediagnósticodiferencialanteunreciénnacidoconhemorragias vitreorretinales atípicas, sin causa aparanteluegodehaberdescartadootrasetiologíascausalesdeestecuadrocomoser:retinopatíadelprematuro,hemorragiaenreciénnacidoporesfuerzodeltrabajodeparto,persistenciadevítreoprimariohiperplásico,retinoblastomaysíndromedeniñoapaleado3.Agradecimiento:ElDr.Barrioscolaboróconlaobtencióndelasimágenesdelfondodeojo.
Referencias 1.FontenlaJR,GrauM,PitaP.Alteracionesocularesen
lasenfermedadescausadasporhelmintos[enlínea].[Bar-celona: Oftalmocom, 2009. Disponible en:http://www.oftalmocom.com/Temas/Infecciosas/Helmintos/Toxoca-riasis.htm[consultado:oct.2009]
2.MaffrandR,Avila-VazquezM,PrincichD.AlasiaP.Toxocariasisocularcongénitaenunreciénnacidoprema-turo.AnPediatr(Barcelona)2006;64:599-600.
3.LimZ,TehraniN,LevinAV.Retinalhaemorrhagesin apreterm infant following screening examination forretinopathyofprematurity.Brit J Ophthalmol.2006;90:799-800.
Figura 1. Imagen de cicatriz macular.
Figura 2. Quiste en vítreo.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • �v • instrucciones para autores
Oftalmología Clínica y Experimental
Instrucciones generalesTodoslostrabajosdebenseescritosconelpro-
gramaWord(MicrosoftOffice)enpáginastipocarta21,6x26,9cmdejando2,5cmdeespacioen los cuatro márgenes y utilizando el tipo deletraTimesNewRoman,tamañodecuerpo12,en formato “normal” (sin negrita ni cursiva) yconrenglonesadobleespacio.Cadapáginadebesernumeradaconsecutivamentedesdelaprimerahastalaúltimaconuntítuloabreviadodeltraba-joynúmeroscorrelativosautomáticos.Aunquelasextensióndelostrabajosoriginalestienenunlímitevariable engeneralnodeben superar las6.000palabras.
El formato básico incluye:a) Páginainicial:títuloenespañolyeninglés,
autoresyfiliaciónacadémica,direcciónyemaildelautorresponsable;palabrasclavesenespañoly en inglés. Se debe incluir toda institución oindustriaquehayafinanciadoeltrabajoenparteoensutotalidad.b)Resumenenespañolquenoocupemásde
unapáginao250palabrasydeberáserestructu-rado,esdecirquetienequeincluirlossubtítulos:Propósito/Objetivo,Métodos,Resultados,Con-clusiones.c)Abstract(inglés)delamismaextensiónalre-
sumenyestructuradotambiénsegúnestosítem:Purpose,Methods,ResultsyConclusions.Noseaceptarántraduccionesautomáticascon
procesadoresdetexto.
Instrucc�ones para los autores
d)Cuerpodel trabajodivididoen:Introduc-ción,Material y métodos*,ResultadosyDis-cusión.
*Lostrabajosdepoblacionesyestudioscompa-rativosdebenseguirloslineamientosdelosensa-yosclínicos(verConsortE-ChecklistandE-Flo-wchart. Acceso: http://www.consort-statement.org/[últimaconsulta:19deoctubrede2009]).Aquellos manuscritos con análisis estadísticosdebenmencionar losprocedimientosutilizadosyenlacartadepresentaciónaclararquiénrealizóelanálisisestadístico.Lasabreviaturasdebenseraquellasdeusofre-
cuenteyutilizandolassiglasgeneralmentemen-cionadasenpublicacionesdelaespecialidad.Sedesaconsejalacreacióndenuevasabreviaturasdeusocomún.Laprimeravezqueaparecelaabre-viatura debe estar precedida por la/s palabra/soriginales. La unidades de medida deben ade-cuarsealsistemainternacionaldeunidadesmé-tricas(SI).Paralasaclaracionessedebeutilizarelsiguienteordendesignos:*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡e)Lasreferenciasbibliográficasdeacuerdocon
formatodelaspublicacionesmédicas.Numera-dasenformaconsecutivasegúnordendemen-cióneneltexto.
Ejemplos:• Artículo en revista: HalpernSD,UbelPA,CaplanAL.Solid-organtransplantationinHIV-infected
La publicación Oftalmolo-gía Clínica y Experimentalaceptatrabajosoriginalesdeinvestigaciónclínica,proce-
dimientosquirúrgicoseinvestigaciónbásica; informes de series de casos,reportes de casos, comunicacionesbreves,cartasde lectores, trabajosderevisionessistemáticasycasosenfor-matodeateneo.Lostrabajosorigina-lespuedenserenviadosenespañoloeninglés.
El Comité Editorial de la revistaadhiere a los principios establecidospor el Internacional Committee ofMedical Journal Editors, se ajusta a
los principios de la Declaración deHelsinkiyalosprincipiosdecuidadodeanimalesparaexperimentacióndelaAssociationforResearchinVisionandOphthalmology.
Losmanuscritosylasimágenesde-benserenviadosporcorreoelectróni-coalasiguientedirección:
ñadoporunacarta indicandolaori-ginalidaddel trabajoenviado,con laconformidaddetodoslosautoresparaqueeltrabajoseapublicadoypuestoenelsitioweb.Encasosdemásde5(cinco)autoresparatrabajosorigina-
les y 3 (tres) autores para los demástiposdetrabajossedebejustificarporescritolaparticipacióndelosautoresylatareaquerealizócadauno.
Los trabajos que incluyan sujetosexperimentales debenmencionarha-ber leído y estar de acuerdo con losprincipiosestablecidosenlasdeclara-cionesparaelusodeindividuosyani-malesenproyectosexperimentales.
Los trabajos con intervención enpacientes o con información epide-miológicade individuosdeben tenerunacartadeaprobaciónporelComi-tédeEticadelainstitucióndondeserealizóeltrabajo.
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • v • instrucciones para autores
Oftalmología Clínica y Experimental
patients.N Engl J Med2002;347:284-7.• Libro: MurrayPR,RosenthalKS,KobayashiGS,PfallerMA.Medical microbiology.4thed.St.Louis:Mosby,2002.• Texto electrónico en CD:AndersonSC,PoulsenKB.Anderson’s electronic atlas of hematology[CD-ROM].Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins;2002.• Sitios web en intenet:Cancer-Pain.org[sitioeninternet].NewYork:AssociationofCancerOnlineResources,Inc.;c2000-01[actualizado2002May16;citado2002Jul9].Seobtienede:http://www.cancer-pain.org/.†‡Estalistaessolounamencióndelasmáscomunes.
f )Tabla/sescritasenWordconespaciosentrecolumnasrealizadosconeltabulador.Cadatabladebeteneruntítulobreve.NocopiartablasdeExceloPowerPoint.Cadatabladebesernume-radasenformaconsecutivasegúnmencióneneltexto.Incluirlastablasalfinaldelmanuscritonoentrelospárrafosdeltexto.g)Leyendasdelasilustraciones(figurasygrá-
ficos). Numerada en forma consecutiva segúnmencióneneltexto.
IlustracionesFiguras.Debenserenblancoynegro(escalade
grisesdealtocontraste).Laresolucióndecaptu-rainicialdelasimágenesnodebesermenorde300dpiyeltamañomínimoes10cmdeancho.DebenserenviadasenformatoTIFFoJEPGsincomprimir.EncasodehabersidoretocadasconPhotoshopdebeseraclaradoenquéconsistiólamodificaciónenlacartaqueacompañaalenvíodelmanuscrito.Lasfiguras en color tienenuncostoadicionalacargodelautor/es.LasfigurascombinadasdebenrealizarseenPhotoshop.Lasletrasotextosdentrodelasfigurastienenquete-neruntamañotalquealreducirlaimagena10cmdeancholasletrasnoseanmáschicasque3mmdealto.Usarletrasdetrazosllenos.No usar figuras extraídas de presentaciones en Power Point.Ningunafiguradebecontener informa-cióndelpacientenipoderreconocerseelpacien-teatravésdelaimagenexceptoqueéstedésuconsentimientoporescritoparahacerlo.Todaslas imágenesdeben ser originales ynopuedenser obtenidas de ningún medio digital que no
sea del propio autor. En caso de imágenes ce-didasporotroautorestodebeestarclaramentemencionadoentreparéntesisenlaleyendadelafigura.Gráficos.Losgráficosdebenserrealizadosenprogramas
destinadosaesefinyguardadosenformaTIFFoJPEGconresolucióninicialde1200dpi.Nose deben enviar gráficos realizados con Excelo Power Point. Los gráficos serán impresos enblancoynegroaconsejándoseelusodetramasclaramentedefinidasparadistintassuperficies.
Instrucciones particulares para los distin-tos formatosTrabajos originales.Puedenserdeinvestigación
clínica aplicada, técnicas quirúrgicas, procedi-mientos diagnósticos y de investigación oftal-mológica experimental básica. Se seguirán loslineamientosmencionadospreviamenteen tér-minosgenerales.Comunicaciones breves.Seránhallazgosdiagnós-
ticos,observacionesepidemiológicas,resultadosterapéuticosoefectosadversos,maniobrasqui-rúrgicasyotroseventosqueporsuimportanciaenelmanejodiariodelaprácticaoftalmológicarequierendeunacomunicaciónrápidahacialosmédicosoftalmólogos.Series y casos.Seestructuraránen:Introducción,
Informe de Caso, Comentarios. El resumenconsistirádeunabrevedescripciónnoestructu-radaque incluya elporquéde lapresentación,la información más destacada de lo observadoyunaconclusión.Eltextotendráunaextensiónmáximade1000palabrasincluyendonomásde5a7referenciasbibliográficasyhasta4fotogra-fíasrepresentativas.Cartas de lectores.Serándirigidasaleditorysu
textonopodráexcederlas500palabras.Puedentratarsobredichosypublicacionesenlamismarevistaocomentariossobreotraspublicacionesocomunicacioneseneventoscientíficosmédicos.Revisiones sistemáticas. Deben actualizar un
temadeinterésrenovadoydeberealizarsebasa-dasenunaprecisarevisión,lecturayanálisisdelabibliografía.Debeincluiruníndicedelossubte-masdesarrollados,lasbasesdedatosbibliográfi-casutilizadas(tradicionalesynotradicionales)yunadescripcióndecómoserealizólabúsquedaycriteriosdeseleccióndelaspublicaciones.Casos en formato de ateneo.Losmanuscritosde-
ben incluir: 1)página inicial (igualque en los
InsTruCCIones
oftalmol clin exp (issn 1851-2658) • v� • instrucciones para autores
Oftalmología Clínica y Experimental
demástrabajos),2)presentacióndelcasoconlainformaciónnecesariapararealizarundiagnósti-copresuntivo,3)discusiónincluyendodiagnós-ticosdiferencialesyprocedimientosquepuedencolaborar en la realización del diagnóstico, 4)resultados de los procedimientos diagnósticos,5)diagnóstico,6)seguimiento,7)comentariosy8)bibliografía.Enlugarderesumenalfinaldelmanuscritoserealizaráunasíntesissumariadelcasopresentado.Imágenes en oftalmología.Serecibiránunaodos
figurasqueilustrenenformaexcepcionalmenteclara una enfermedad, evolución o resoluciónquirúrgica.Lasimágenesseguiránlasnormasre-queridasparailustraciones.Eltexto—excluyen-doeltítulo,autoresybibliografía—nodeberáexceder las 250palabras. Sepodrán incluirnomásde3referenciasbibliográficas.
Información suplementaria: Internacional Committee of Medical Journal
Editors. uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication.Seobtienedehttp//www.icmje.org.[actualizadofebrero2006,ultimoacceso19denoviembrede2007].Nota: El objetivo del Comité Editorial es al-
canzar un nivel de excelencia en los trabajosaceptadosparasupublicaciónconelfinaccedera bases de datos de información médica inter-nacionales.TantoelComitéEditorialcomolasautoridadesdelConsejoArgentinodeOftalmo-logíasonconcientesdelasdificultadesquetie-neunoftalmólogodeatenciónprimariaparalarealizacióndetrabajos,esporesoqueatravésdelasecretaríadelarevistaseapoyaráconlosme-dios técnicos adecuados a aquellos autoresquelossoliciten.
Si necesita más información comuníquesecon el teléfono (011) 4374-5400 o envíe unmaila:[email protected]
L�sta de cotejo
Antesdeenviarelmanuscritosugerimoscotejarymarcarquecadaunadelassiguientespautassehayanverificado,incluirestalistadecotejoenpáginaapartealfinaldelacartadesolicituddepu-blicación)
Manuscritoconeltextocompletoenarchivoelectrónico(WorddeMicrosofOffice,letraTimesnewroman,tamaño12,espaciadodoble,indentadoelprincipiodelpárrafo,alineadosóloalaizquierda).
Texto organizado con cada una de las siguientes secciones comenzando en página aparte(crtl+enter):1)páginadetítulo,2)resumen,3)abstract,4)texto(introducción,métodos,re-sultadosydiscusión,5)bibliografía,6)tablas,7)leyendasdefiguras(incluyendográficos).
Bibliografíacitadaenformaconsecutivadeacuerdoconelordendemencióneneltexto.Tablascadaunacontítuloynumeradasenformaconsecutivadeacuerdoconordendemencióneneltexto.Figurascadaunaconsuleyendaenformaconsecutivadeacuerdoconelordendemencióneneltexto.Titulodenomásde120caracteresysinabreviaturas,enespañolyeninglés.Nombreyapellidocompletodetodoslosautoresyfiliaciónacadémicadecadauno.Nombrecompleto,institución,direccióndecorreo,teléfonoyemaildelautoraquiendebeserdirigidalacorrespondencia.Resúmenesenespañolyeninglésdenomásde250palabras,estructuradosdeacuerdoconlasinstruccionesparalosautores.Cadafigura(fotos,dibujos,gráficosydiagramas)estánenelformatoytamañosolicitadoyseenvíancadaunoenarchivosindependientes.Cadaarchivoelectrónicoporseparadoynombradoconelnombredelprimerautor,títulobre-ve, texto/carta (depresentación)/fig#.Ejemplo: raggio.mixomaconjuntiva.fig1.xxx (extensiónautomáticadelarchivo,yasea.doc,.tiff,etc).
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Top Related